Presentasi Sungsang 1

BAB I

ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. E K

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Kebon Nanas Utara

No. RM : 128.98.63

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Pasien dirujuk dari Puskesmas dengn keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 1 jam

SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengaku hamil 9 bulan. HPHT 12 Oktober 2011 (pasien tak yakin), Taksiran

Persalinan 19 Juli 2012. Pasien juga mengaku mules-mules sejak 1 hari SMRS. Mules-

mules dirasakan hilang timbul, keluar air-air (+) jernih, lendir (-), demam (-), pusing (-),

pandangan kabur (-). Pasien datang ke IGD RS. Persahabatan dirujuk dari Puskesmas

karena keluar air-air dari kemaluan sejak 1 jam SMRS. ANC rutin ke Puskesmas, USG 1x,

USG terakhir saat usia kehamilan pasien 8 bulan, dikatakan janin sehat. Selama hamil

tekanan darah tinggi (-), demam (-), keputihan (+) sedikit, gerak janin (+) aktif, pusing (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-), Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

HT (-), DM (+) Ibu Pasien, Asma (-), Alergi (-), Peny. Jantung (-), Peny. Paru (-).

Riwayat Menstruasi :

Menarche 13 tahun, teratur, lama haid 7 hari, keluhan saat haid (-), ganti pembalut 2x.

Presentasi Sungsang 2

Riwayat Obstetri :

G2A1 1. Keguguran tahun 2010, usia kehamilan 3 bulan, kuret di RS. Budi Asih

2. Kehamilan sekarang

Riwayat Pernikahan :

Menikah 1 kali, tahun 2010.

Riwayat Sosial :

Suami : Swasta

Istri : IRT

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : baik, kesadaran CM

Tanda-Tanda Vital : TD : 140/90 mmHg, N : 86 x/mnt, RR : 18x/mnt, S : 36,7°C

Status Generalisata :

Kepala : normocephal

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

THT : NCH -/-, otorhea -/-, rinorhea -/-

Leher : thyroid tidak teraba besar, KGB (N)

Dada : simetris statis-dinamis, retraksi (-)

Jantung : BJ I&II (N) reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : buncit sesuai kehamilan, BU (+) N

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, oedema (-), varises (-)

Status Obstetri :

TFU : 32 cm, letak bokong, DJJ 153 dpm, TBJ 3160 gr, his 1-2x/10’/20”

I : V/U tenang, perdarahan (-)

VT : Portio kenyal, aksial, Ѳ 2 cm, t 2cm, bokong H I, ketuban (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

DPL : 12.100/12,5/40/222.000

UL : protein (-), eritrosit 20-30/lpb, leukosit 10-15/lpb, bakteri (-)

GDS : 79 g/dl

Presentasi Sungsang 3

CTG

Kesan : reasuring

USG

BPD : 9,59 mm HC : 32,98mm AC : 32,35 mm FL : 7,03 cm

TBJ 3160 gr ICA : 5,72 Plasenta di fundus

E. DIAGNOSIS

G2A1 hamil aterm JPBoTH PK I laten, primi tua, infertil primer 2 tahun, air ketuban

berkurang, hipertensi dalam kehamilan dd pre eklamsia ringan.

F. PENATALAKSANAAN

R dx/ Obs. TTV, His, DJJ

Rth/ Rencana SC cito, Antihipertensi Nifedipin 4 x 10 mg PO, Jika Prot +1 ; NAC 3 x 600mg PO

Presentasi Sungsang 4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 LATAR BELAKANG

Letak sungsang merupakan keadaan dimana bokong janin atau kaki berada di bagian

bawah kavum uteri (rongga rahim). Persalinan bokong memiliki insidensi 3-4% dari seluruh

kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (>37 minggu), presentasi bokong

merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai. Sebelum umur kehamilan 28 minggu,

kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-30% dan sebagian besar akan berubah

menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu.1

Manajemen presentasi bokong mengalami perubahan yang mengarah kepada

semakin dipilihnya cara persalinan bedah sesar dibandingkan vaginal. Pada tahun 1990

sebanyak 90% kasus presentasi bokong dilahirkan secara bedah sesar, sedangkan pada

tahun 1970 hanya sebanyak 11,6%. Kecenderungan tersebut sangat berkaitan dengan bukti-

bukti yang menunjukkan hubungan cara persalinan dengan risiko kematian atau morbiditas

perinatal. Meskipun nilai ambang dilakukannya bedah sesar pada kasus presentasi bokong

semakin rendah, keterampilan melakukan persalinan pervaginam masih tetap diperlukan.

Kontroversi masih terjadi dalam pilihan cara persalinan pada presentasi bokong.1,2

2.2 DEFINISI

Presentasi bokong (sungsang) adalah janin letak memanjang dengan bagian

terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Atau dengan kata lain kehamilan

sungsang atau posisi sungsang ialah posisi dimana bayi di dalam rahim berada dengan

kepala di atas sehingga pada saat persalinan normal, pantat atau kaki janin yang akan keluar

terlebih dahulu dibandingkan dengan kepala pada posisi normal. Ada 3 tipe letak sungsang,

yaitu:1,3

Gambar Kelainan Letak Sungsang.

Presentasi Sungsang 5

1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat

ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat

setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya

dapat diraba bokong.

2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi

bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.

3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling )

( 10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di

samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki

bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding

kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.3

2.3 ETIOLOGI4

Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa

faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:

Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong,

Air ketuban masih banyak dan kepala janin relatif besar

Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.

Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai

dengan bentuk pintu atas panggul.

Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul

sempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.

Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion, multipara

Gemeli (kehamilan ganda)

Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.

Janin sudah lama mati.

Sebab yang tidak diketahui.

2.4 PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan

dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif

lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian

Presentasi Sungsang 6

janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif

berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka

bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala

berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat

dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih

tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam

presentasi kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada

dalam posisi sungsang.1

2.5 DIAGNOSIS

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Pada pemeriksaan luar, di

bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan

kepala teraba di fundus uteri. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi

kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Seringkali

wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada kehamilannya yang

terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian

bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi

daripada umbilikus.1

Apabila diagnosis letak sungsang dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat,

karena misalnya dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya air

ketuban, maka diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dalam. Apabila masih ada

keragu-raguan, harus dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau

M.R.I. ( Magnetic Resonance Imaging ).1

Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan

adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus

dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu

jari yang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama

dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong janin mengalami edema,

sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.1

Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena jari yang

akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan

ke dalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan. Pada

Presentasi Sungsang 7

presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan

pada presentasi bokong kaki tidak sempurna, hanya teraba satu kaki di samping bokong.1

2.6 MEKANISME PERSALINAN

Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala,

apabila kepala dapat dilahirkan, maka bagian janin lainnya relatif mudah dilahirkan. Tidak

demikian halnya pada presentasi bokong. Hal inilah yang menjadikan persalinan vaginal

pada presentasi bokong lebih beresiko. Pemahaman tentang mekanisme persalinannya akan

membantu dalam memberikan upaya pertolongan persalinan yang berhasil.1

Bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent) dengan diameter

bitrokanter dalam posisi oblik. Pinggul janin bagian depan (anterior) mengalami penurunan

lebih cepat dibanding pinggul belakangnya (posterior). Dengan demikian, pinggul depan

akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu. Kombinasi antara tahanan dinding

panggul dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran paksi

dalam yang membawa sakrum ke arah transversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi diameter

bitrokanter di pintu bawah panggul menjadi anteroposterior.1

Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam.

Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu.

Pada saat itu, tubuh janin mengalami putaran paksi dalam dan penurunan, sehingga

mendorong pinggul bawah menekan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan

posisi diameter bitrokanter anteropoterior, diikuti putaran paksi luar. Putaran paksi luar

akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi transversal.

Kelahiran bagian tubuh lain akan terjadi kemudian baik secara spontan maupun dengan

bantuan (manual aid).1

2.7 PENATALAKSANAAN

2.7.1 Penatalaksanaan dalam Kehamilan

Mengingat bahaya-bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang

dihindarkan. Untuk itu bila pada waktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang,

terutama pada primigravida, hendaknya diusahakan melakukan versi luar menjadi

presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu.

Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke-34 belum perlu dilakukan, karena

kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke-38

Presentasi Sungsang 8

versi luar sulit untuk berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif

berkurang.6

Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti, sedangkan denyut

jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih

dahulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan

penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Kalau bokong tidak

dapat dikeluarkan dari panggul, usaha untuk melakukan versi luar tidak ada gunanya.

Setelah bokong keluar dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan

yang lain mendorong kepala ke bawah sedemikian rupa, sehingga fleksi tubuh bertambah.

Selanjutnya kedua tangan bekerjasama untuk melaksanakan putaran janin untuk

menjadi presentasi kepala. Selama versi dilakukan dan setelah versi berhasil denyut jantung

janin harus selalu diawasi. Sesudah janin berada keadaan presentasi kepala, kepala didorong

masuk ke rongga panggul. Versi luar hendaknya dilakukan dengan kekuatan yang ringan

tanpa mengadakan paksaan. Versi luar tidak ada gunanya dicoba bila air ketuban terlalu

sedikit, karena usaha tersebut tidak akan berhasil.5

Kontraindikasi lain untuk melakukan versi luar ialah:

1) panggul sempit;

2) perdarahan antepartum;

3) hipertensi;

4) hamil kembar;

5) plasenta previa.

Pada panggul sempit tidak ada gunanya melakukan versi luar, karena meskipun

berhasil menjadi presentasi kepala, akhirnya perlu dilakukan seksio sesarea. Tetapi bila

kesempitan panggul hanya ringan, versi luar harus diusahakan karena kalau berhasil akan

memungkinkan dilakukan partus percobaan. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak

boleh dilakukan, karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Pada

penderita hipertensi, usaha versi luar dapat menyebabkan solusio plasenta; sedangkan pada

kehamilan kembar, selain janin yang lain dapat menghalangi usaha versi luar tersebut, yang

lebih berbahaya ialah bila janin berada dalam satu kantong amnion kemungkinan tali pusat

kedua janin akan saling melilit.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,

penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan. Kerugian penggunaan narkosis untuk versi

luar antara lain: narkosis harus dalam, sebab dengan narkosis ringan versi laur jauh lebih

Presentasi Sungsang 9

sulit dibandingkan bila penderita tetap dalam keadaan sadar. Disamping itu, karena

penderita tidak merasakan sakit ada bahaya kemungkinan digunakan tenaga berlebihan dan

dapat mengakibatkan lepasnya plasenta. Mengingat bahayanya, sebaiknya tidak melakukan

versi luar dengan menggunakan narkosis.1

Versi

Versi atau pemutaran, merupakan tindakan untuk mengubah presentasi janin secara

artifisial, baik melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal,

atau konversi letak oblik atau letak lintang menjadi letak longitudinal. Tergantung pada

bagian presentasi janin (kepala atau bokong), dapat dilakukan versi sefalik atau podalik.

Jenis versi ini juga diberi nama menurut metode yang dipakai. Jadi, versi luar merupakan

tindakan manipulasi yang dilakukan lewat dinding abdomen ; sementara pada versi dalam,

seluruh tangan operator dimasukkan ke dalam kavum uteri.1

A. Versi Sefalik Luar

Tujuan prosedur ini adalah untuk mengubah presentasi yang kurang menguntungkan

menjadi presentasi verteks atau presentasi belakang kepala.

Indikasi

Jika presentasi bokong atau bahu (letak lintang) didiagnosis pada minggu-minggu

terakhir kehamilan, pengubahannya menjadi presentasi verteks dapat dicoba lewat

manuver luar asalkan tidak terdapat disproporsi nyata antara besar janin dan ukuran

panggul. Versi sefalik dianggap oleh sebagian dokter kebidanan sebagai teknik yang sering

berhasil baik dengan morbiditas yang kecil, sehingga harus dicoba untuk menghindari

peningkatan angka mortalitas yang menyertai persalinan sungsang. Jika letak janin

melintang, perubahan presentasi tersebut merupakan satu-satunya alternatif bagi tindakan

seksio sesarea, kecuali bila janin itu berukuran sangat kecil dan biasanya belum viabel.

Menurut Fortunato dkk. (1998), versi sefalik luar lebih besar kemungkinannya untuk

berhasil jika : (1) bagian presentasi belum turun ke dalam panggul; (2) cairan ketuban masih

terdapat dalam jumlah yang normal; (3) posisi punggung bayi tidak menghadap ke belakang;

(4) pasien tidak gemuk. Denyut jantung janin harus dimonitor terus-menerus, sehingga

dokter bisa mendengar suara denyut jantung tersebut selama melakukan tindakan. Kalau

ada, alat sonografi akan bermanfaat. Jangan menggunakan anestesi, karena akan

mengakibatkan pemakaian tenaga yang tidak semestinya.

Dalam stadium awal persalinan, sebelum ketuban pecah, berlaku inidikasi yang

sama. Indikasi tersebut kemudian bisa diperluas sampai pada letak bayi yang tidak stabil

Presentasi Sungsang 10

biasanya masih bisa berubah secara spontan menjadi letak longitudinal ketika proses

persalinan berlangsung. Akan tetapi versi sefalik luar jarang berhasil kalau serviks sudah

mengadakan dilatasi penuh atau kalau ketuban sudah pecah.5

B. Versi Podalik Dalam

Perasat ini terdiri dari pemutaran janin oleh dokter kebidanan yang memasukkan

tangannya ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki janin, dan

menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan janin didorong ke arah yang

berlawanan secara trans abdomen. Tindakan ini kemudian diikuti oleh ekstraksi bokong.

Indikasi.

Kecuali pada persalinan bayi kedua dalam kehamilan kembar, hanya ada beberapa

indikasi untuk dilakukannya versi podalik dalam. Terkadang prosedur ini bisa dibenarkan

kalau serviks sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh dan janin yang berada dalam

letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati. Kemungkinan trauma yang serius pada

janin dan ibu pada waktu dilakukan versi podalik dalam dari suatu presentasi kepala.5

2.7.2 Penatalaksanaan Dalam persalinan

Jenis pimpinan persalinan sungsang

1. Persalinan pervaginam

Laporan penelitian multisenter Term Breech Trial menunjukkan manfaat

bedah sesar elektif dalam menurunkan risiko kematian perinatal atau morbiditas

neonatal yang serius dibandingkan persalinan vaginal. Meskipun demikian,

persalinan vaginal masih memiliki tempat sepanjang dipenuhi persyaratan untuk

dilakukannya. Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin

pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu:

a) Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan

dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.

b) Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery). Janin

dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi

dengan tenaga penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya

dengan memakai tenaga penolong.

2. Persalinan per abdominam ( seksio sesarea)6

Presentasi Sungsang 11

A. Prosedur Pertolongan Persalinan Spontan

Tahapan

1. Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat (skapula

depan ). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu

bagian yang tidak begitu berbahaya.

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut.

Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul,

sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera

diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat

bernafas lewat mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi

(uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus

dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra

kranial (adanya ruptur tentorium serebelli).6,7

Teknik

1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5

cm.

2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 1–2 his berikutnya fase

cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan.

3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin

dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian

belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin.

4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu

( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir .

5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari

sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada

pada pinggang janin.

6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak

mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan

sesuai dengan posisi punggung anak.

7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-

dahi dan seluruh kepala anak.

Presentasi Sungsang 12

8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan

lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin

9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada

persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.1,6,7

Gambar : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht

Gambar : Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht

Keuntungan

a. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya

infeksi.

b. Cara ini adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi

trauma pada janin.6,7

Kerugian

a. 5-10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua

persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.

b. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul

sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan

menjungkit atau menunjuk.6

Presentasi Sungsang 13

B. Prosedur Manual Aid

Indikasi

1. Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, misalnya bila terjadi kemacetan baik

pada waktu melahirkan bahu atau kepala.

2. Dari semula memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di Negara

Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang

secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase

yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam

pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit diantara kepala janin

dan pintu atas panggul.1,5,7

Tahapan

1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan tenaga ibu

sendiri.

2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara atau

teknik untuk melahirkan bahu dan lengan adalah secara:

a. Melahirkan bahu dengan cara Klasik

Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER.

Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan

dibawah simfisis.

Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul.

Prinsip :

Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul

sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan)

dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis .

Teknik :

Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong

berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin

dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu.

1) Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk

tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian

dengan gerakan “mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak

dilahirkan.

2) Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah.

Presentasi Sungsang 14

Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan

sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan

punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan

dengan cara yang sama.

Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk

dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara:

o Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan

penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak

dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-

jari lain didepan dada.

o Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga

lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang

sudah dijelaskan pada no 2

Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu

Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko

infeksi. 6,7

Gambar : Melahirkan lengan belakang pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

Gambar Melahirkan lengan depan pada tehnik melahirkan bahu cara KLASIK

b. Melahirkan bahu dengan cara Mueller

Presentasi Sungsang 15

Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui

ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum )

Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul

Gambar (kiri) Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi pada bokong dan bila perlu

dibantu dengan telunjuk jari tangan kanan untuk mengeluarkan lengan depan

Gambar (kanan) Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas dengan

telunjuk jari tangan kiri penolong).

Teknik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER:

1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”.

2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin

sampai bahu depan lahir (gambar kiri) dibawah arcus pubis dan selanjutnya

lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah.

3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan

kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar kanan), traksi dan

elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya.

Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan

lengan belakang anak.

Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk

terlalu jauh kedalam jalan lahir maka resiko infeksi berkurang.7,8

Melahirkan Lengan Menunjuk

Presentasi Sungsang 16

Nuchal Arm

Yang dimaksud dengan keadaan ini adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu

lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu.

Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum lengan yang

bersangkutan dirubah menjadi didepan dada.7

Gambar Lengan menunjuk ( “ nuchal arm”)

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum)

Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada

dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan

dada.

Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang

leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi

lengan depan).

Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK.

Presentasi Sungsang 17

Gambar Lengan kiri menunjuk kekanan

Gambar Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan)

Gambar Menurunkan lengan

Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan sinfisis) maka :

Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaan terletak pada cara

memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada

didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin.7,8

Melahirkan Lengan Menjungkit

Presentasi Sungsang 18

Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana

pada persalinan sungsang pervaginam lengan anak lurus disamping kepala.

Keadaan ini menyulitkan terjadinya persalinan spontan pervaginam.

Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan

cara LOVSET.

Gambar Melahirkan lengan menjungkit

Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan

persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk

memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang

menjungkit.

c. Melahirkan bahu dengan cara Lovset

Prinsip :

Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah

jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula

dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis).

Hal tersebut dapat terjadi oleh karena :

Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu

panggul)

Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang

dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang

Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah

dibandingkan posisi bahu anterior.9

Teknik :

Presentasi Sungsang 19

Gambar tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik.

Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu

belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan

sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Gambar tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang

kembali menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan

Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset :

Presentasi Sungsang 20

Tehnik sederhana.

Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin.

Kemungkinan infeksi intrauterin minimal.

3. Tahap ketiga, lahirnya kepala.

Kepala dapat dilahirkan dengan cara:

a. Teknik Mauriceau

Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin,

jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis

diletakkan pada fosa canina.

1. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”.

2. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang

lain.

3. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk

mempertahankan posisi fleksi kepala janin.

4. Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher.

Gambar Tehnik Mouriceau

b. Teknik Wigan Martin-Winckel

Presentasi Sungsang 21

c. Teknik Prague terbalik

Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin

menghadap simfisis. Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan

punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut.

Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas

sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak

mendekati perut ibu. Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan.

Gambar Persalinan kepala dengan tehnik Prague terbalik

C. Prosedur Ekstraksi Sungsang

Teknik Ekstraksi Kaki

1. Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin

dimasukkan secara obstetrik ke dalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka

labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal

paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga

kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah.

Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga

dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

2. Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di

belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan

pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.

3. Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi muingkin dengan kedua ibu jari di

belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.

Presentasi Sungsang 22

4. Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokanter depan lahir. Kemudian

pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokanter

belakang lahir. Bila kedua trokanter telah lahir berarti bokong telah lahir.

5. Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih

dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal

paha ditarik terus curam ke bawah.

6. Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik

pegangan femuro-pelviks. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah

sampai pusar lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara

persalinan yang sama seperti pada manual aid.8,9

Gambar Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa

poplitea

Gambar Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin

Presentasi Sungsang 23

Gambar C, D, E Rangkaian langkah mencari dan menurunkan kaki pada persalinan

sungsang (maneuver Pinard)

Teknik Ekstraksi Bokong

1. Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank

breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk

menurunkan kaki.

2. Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke

dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini,

pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan

ini, maka tangan penolong yang lain mencengkeram pergelangan tangan tadi, dan

turut menarik curam ke bawah.

3. Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari

telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah

sampai bokong lahir.

4. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks, kemudian janin dapat

dilahirkan dengan cara manual aid (bedah kebidanan).

Presentasi Sungsang 24

Gambar Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan

Gambar : Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua

tangan seperti terlihat pada gambar.

Gambar Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong

Penyulit persalinan pervaginam

1. Sufokasi.

Bila sebagian besar badan janin telah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi

gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang

janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan

diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada

diluar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.

2. Asfiksia fetalis.

Presentasi Sungsang 25

Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan

anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada

waktu kepala masuk panggul (fase cepat).

3. Kerusakan jaringan otak.

Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya

diproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang

dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.

4. Fraktur pada tulang-tulang janin.

Kerusakkan pada tulang janin dapat berupa:

a. Fraktur tulang-tulang kepala.

b. Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (extended).

c. Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.

d. Paralisis brakialis

e. Fraktur femur.

f. Dislokasi bahu.

g.Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (fleksi

maksimal).

h. Hematoma otot-otot.

Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka

perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan

janin secara pervaginam. Bila sudah diputuskan melahirkan janin pervaginam, maka

penolong dituntut untuk menguasai teknik persalinannya secara terampil. Cara persalinan

secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin

yang sangat nburuk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan.

Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup.

Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5

kali lebih banyak.8,9

BAB III

Presentasi Sungsang 26

PEMBAHASAN

Pasien Ny. 40 tahun dengan diagnosis G2A1 hamil aterm JPBoTH PK I laten, primi

tua, infertil primer 2 tahun, air ketuban berkurang, hipertensi dalam kehamilan dd pre

eklamsia ringan. Dari anamnesis didapatkan keluhan keluar air-air berwarna jernih yang

menurut pasien baru sejak 1 jam SMRS, dan juga didapatkan adanya mules-mules sejak 1

hari SMRS, ia juga pernah mengalami abortus sebanyak satu kali serta belum mempunyai

anak.

Pasien tidak pernah melakukan versi luar saat kehamilan untuk merubah posisi

janinnya. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya tekanan darah tinggi 140/90 mmHg,

namun pasien menyangkal bahwa pernah mengalami tekananan darah tinggi pada

kehamilan sebelumnya ataupun saat tidak hamil, status obstetri kesan PK I laten, bokong

pada H I. Pasien direncanakan lahir secara per abdominam dengan sectio cesarea. Lahir bayi

perempuan 3400 gram AS 8/9, LTP tak ada, perdarahan selama operasi 400 cc.

Dari ilustrasi kasus tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien dengan kondisi

tersebut memiliki indikasi kontra untuk dilakukan persalinan pervaginam. Penyebab

terjadinya sungsang pada pasien ini tidak dapat dipastikan.

DAFTAR PUSTAKA

Presentasi Sungsang 27

1. Wiknjosastro H. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-

4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2008.588-597.

2. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan, edisi ke-4. Jakarta:

Yayasan Bina Pustaka, 2002: 104-122.

3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom KD. Breech

Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition. New York: Mc Graw Hill

Company, 2001: 509-535.

4. Prawirohardjo, Sarwono;2002.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

Neonatal.Jakarta,JNPKKR_POGI.

5. Sarifudin, Bari Abdul. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Edisi Pertama. Cetaka 12. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka, 2010. M-66-68.

6. Departement of Reproductive Health and Reseacrh. Managing complication in

pregnancy and childbirth : a guide for midewives and doctors. WHO : 2000.

7. WHO. Safe Motherhood, modul persalinan macet – Materi pendidikan kebidanan, edisi

bahasa Indonesia. Jakarta : EGC; 1998.

8. Bowes WA, Throp JM. Clinical aspect for normal and abnormal labor. In : Creasy RK,

Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine principles and practice, 5th ed. Philadelphia :

Saunders; 2005 : 688.

9. Prof. DR. dr. Sastroasmoro, Sudigdo. Panduan Pelayanan Medis Departemen Obstetri

dan Ginekologi. RSUP Ciptomangunkusumo. Jakarta : 2007.