Letak Lintang disertai Plasenta Previa

Pembimbing:dr. FX Widiarso, SpOG

oleh:Reyhan Radythia Ratawinata11.2013.035

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAKEPANITERAAN KLINIK OBSTETRIK & GINEKOLOGIRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS24 Februari 2014 3 Mei 2014

LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS KANDUNGAN DAN KEBIDANANFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF KANDUNGAN DAN KEBIDANANRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama:Reyhan Radythia RatawinataTanda TanganNIM: 11.2013.035Dr. Pembimbing/Penguji: dr. FX. Widiarso, Sp.OG

IDENTITAS PASIENNama lengkap: Ny. HPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jenis kelamin : PerempuanPendidikan : SMA

Suku bangsa : JawaNo. registrasi : 376617

Tanggal lahir : 7 Maret 1975Tanggal masuk : 24 Maret, 10.35 WIB

Alamat : Kancilan RT 05/RW 07,Kancilan, Kembang, JeparaDokter yang memeriksa : dr.FX.Widiarso,Sp.OG

Agama : IslamStatus perkawinan : Menikah

Nama Suami : Tn. B

A. ANAMNESISDiambil dari: AutoanamnesisTanggal: 24 Maret 2014 Jam: 10.35 WIB

Keluhan utama : Perut terasa kenceng-kenceng Keluhan tambahan :-Riwayat Penyakit Sekarang :Os datang dengan keluhan perut terasa kencang-kencang 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan mual muntah, dan keluar cairan/darah/lendir dari jalan lahirdisangkal oleh pasien. Os tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, asma, dan gula. Tidak ada keluhan pada kandungan selama hamil yang keempat ini.Pasien saat ini hamil anak keempat dengan usia kehamilan 40 minggu. Anak pertama dilahirkan di dukun, anak kedua dilahirkan di dukun namun beberapa hari kemudian meninggal dunia, lalu anak ketiga dilahirkan di bidan. HPHT os adalah tanggal 15 Juni 2013.Riwayat HaidMenarche: 15 tahunSiklus haid : 28 hari Lamanya : 7 hariBanyaknya : banyak ( 5 kotek/hari)Haid terakhir (HPHT): 15 Juni 2013Taksiran partus (HPL): 23 Maret 2014

Riwayat PerkawinanMenikah 1 kali pada usia 19 tahun, selama 20 tahun

Riwayat Kehamilan dan KelahiranAnak keTahun PersalinanJenis KelaminUmur KehamilanJenis PersalinanPenolong Hidup / MatiRiwayat NifasMenetek s/d umur

11996PAtermNormalDukunHidup--

22000PAtermNormalDukunHidup(+)--

32006PAterm NormalbidanHidup--

Sekarang

Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)-Penyakit Dahulu ( ) Cacar( ) Malaria( ) Batu ginjal/saluran kemih( ) Cacar air( ) Disentri( ) Burut ( hernia )( ) Difteri( ) Hepatitis( ) Batuk rejan( - ) Tifus abdominalis( ) Wasir( ) Campak( ) Diabetes( ) Sifilis ( ) Alergi( ) Tonsilitis( ) Gonore( ) Tumor( ) Hipertensi( ) Penyakit pembuluh( ) Demam rematik akut( - ) Ulkus ventrikuli( ) Pendarahan otak( ) Pneumonia( ) Ulkus duodeni( ) Psikosis( - ) Gastritis( ) Neurosis( ) Tuberkulosis( ) Batu empedu( ) Jantung( ) Operasi ( ) Kecelakaan B. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan Umum: Sakit sedangKesadaran: Compos mentisTekanan Darah: 130/90 mmHgNadi: 74 x/ menit ( kuat angkat, teratur)Suhu: 36,60CPernafasaan: 22x/ menit. Abdominal-torakal

KulitWarna : sawo matangEffloresensi : tidak adaJaringan parut : tidak adaPigmentasi : tidak adaPertumbuhan rambut : normalPembuluh darah : tidak menonjol dan melebarSuhu raba : normal, kulit LembabKeringat : setempat yaitu di kepala dan leherTurgor : baikLapisan lemak : tebalIkterus : tidak adaEdema : ada (kaki kanan dan kiri)

KepalaNormocephali, Rambut hitam, distribusi merataMata Pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Udem palpebra (-/-)TelingaSelaput pendengaran utuh, Serumen (-), Perdarahan (-)HidungSekret (-), Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-)MulutLidah dalam batas normal, Pursed Lips breathing (-)LeherTiroid dan KGB tidak teraba, Deviasi trakea (-), Hipertrofi otot pernapasan tambahan (-), Retraksi suprasternal (-), JVP 5-2 cm H2ODada (Thorax)Inpeksi Bentuk : Normal, pernafasan abdomino-torakal. Buah dada: Simetris, tidak ada massa, hiperpigmentasi areolla mamae (+), ASI (-)Paru-paru (Pulmo)Inspeksi Bentuk dada simetris, kanan = kiri Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris Palpasi Fremitus taktil kanan-kiri samaPerkusi Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi Pernafasan vesikuler pada kedua lapang paru, ronkhi (-), wheezing (-)Jantung (Cor)Inspeksi ictus cordis tidak tampakPalpasi ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial dari linea midclavicularis sinistraPerkusi Batas atas :Pada sela iga II garis parasternal kiri Batas kiri : Pada sela iga V, 2 cm medial dari garis midclavicularis kiri Batas kanan : Pada sela iga V, pada garis parasternal kiri.Auskultasi Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur dan gallop pada ke 4 katup jantung

Perut (Abdomen)Inspeksi Bentuk : membuncit, Simetris lesi luka post operasi (-)

Palpasi Nyeri tekan ( - ), massa ( - ), Defans muskuler (-) Hati: tidak dapat dinilai Limpa: tidak dapat dinilai Ginjal: ballotement ( - ), CVA (-)Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus normal

Anggota gerak : Lengan KananKiriOtotTonus :NormotonusNormotonusMassa :EutrofiEutrofiSendi:Tidak ada kelainanTidak ada kelainanGerakan:AktifAktifKekuatan:+5+5Oedem:Tidak adaTidak ada

TanganWarna:Sawo matangSawo matangTremor:Tidak adaTidak adaKelainan jari:Tidak adaTidak ada

Tungkai dan KakiKananKiriLuka:Tidak adaTidak adaOtot Tonus :NormotonusNormotonusMassa : EutrofiEutrofiSendi:NormalNormalGerakan:AktifAktifKekuatan :+5+5Oedema:--Ikterus:--

C. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIPemeriksaan Luar InspeksiWajah: Chloasma gravidarum (-)Payudara: pembesara payudara (+), puting susu menonjol, cairan dari mammae (-)Abdomen : pembesaran abdomen (+), striae nigra (-), striae livide (-), striae albicans (+), linea nigra (+)bekas operasi (-) Palpasi : Leopold I :Teraba bagian kecil TFU = 3 jari dibawah xiphoideus (30 cm) Leopold II :Teraba kepala sebelah kanan itu Leopold III : Bagian memanjangLeopold IV : Belum masuk pintu atas panggulAuskultasi : Denyut jantung janin = 12-12-13 (148 x/menit)HIS = (+) 2 kali dalam 10 menit/20

Pemeriksaan DalamVaginal Toucher VT : (-), KK (+), portio tebalBagian bawah punggung janin

Pemeriksaan PenunjangTanggal : 24 Maret 2014 USGPada pemeriksaan USG tampak terlihat didapatkan plasenta previa letak rendah .HematologiHasilSatuanBatas normal

Darah rutinHemoglobinLeukositEosinofilBasofilNeutrofilLimfositMonositLuc%MCVMCHMCHCHematokritTrombositEritrositRDWPDWMPVLED

Golongan darah / RhWaktu perdarahan / BTWaktu pembekuan / CT

11.1 8.24 1.8 0.271.6 20.4 4.31.870.8 22.4 31.735.12114.96 15.5 14.30819/42

O / +25g/dLribu%%%%%%fLpg%%ribujuta%fLmikro m3mm/jam

menitmenit11.7 15.53.6 11.01 30 150 7025 402 81 480 10026 3432 3630 43150 4403.8 5.211.5 14.510 186.8 100 20

1 32 6

D. RINGKASAN (RESUME)Os wanita, GIVPIII(+1)A0 berumur 39 tahun, datang dengan keluhan perut terasa kencang-kencang sejak 1 hari SMRS. (10 menit 2 kali @ 20 detik).Haid terakhir (HPHT): 15 Juni 2013Taksiran partus (HPL): 23 Maret 2014

Pemeriksaan FISIKKU : Sakit ringanTekanan darah : 130/90 mmHgNadi : 74x/menitRR: 20 x/menitSuhu: 36,6oCMata: CA -/- SI -/-Thorax: Vesikuler Rh -/- wh -/- BJ I/II reguler , murmur (-), gallop (-)Abdomen: membesar, BU (+), nyeri tekan suprapubik (+) TFU = 3 jari dibawah procesus xiphoideus (30 cm) Linea nigra (+) Palpasi : Leopold I: teraba bagian kecilLeopold II:teraba bagian kepala disebelah kananLeopold III: bagian memanjangLeopold IV: belum masuk bagian pintu atas panggalHIS = (+) 2 kali dalam 10 menit/20DJJ = 12-12-13 (148 x/menit)Extremitas : kaki edem -/-, sianosis -/-, akral hangat

Pemeriksaan DalamVaginal Toucher (-), KK (+), portio tebalBagian bawah punggung janin

DJJ: (12-12-13) = 148 x/menit, teraturE. DIAGNOSISDiagnosis kerja dan dasar diagnosisDiagnosis kerja: GIVPIII(+1)A0 Umur 39 tahun, Hamil 40 mingguAnak I hidup intrauterinePresentasi letak lintang ( kepala di sisi kanan Ibu )Belum inpartuPlasenta PreviaDasar diagnosis: HPHT : 15 Juni 2013 Pemeriksaan Obsetri (Luar dan Dalam (VT)) Hasil pemeriksaan USG

F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKANPemeriksan Laboratorium CT/BT untuk persiaan operasi

G. PENGELOLAAN:Medika Mentosa:Sebelum Operasi D5/ RL 500cc 20 tetes per menit Zegavit 1 x 1 tablet Bactesyn 2 x 1 tablet

Non Medika Mentosa : Bed rest Cek Hb post opH. PROGNOSIS :Passage: ad bonamPassanger: ad bonamPower: ad bonam

Laporan Operasi24 Maret 2014 jam 15.05 wib dilakukan operasi Secio Cesarea Insisi linea mediana sepanjang 10 cm diatas simpisis. Insisi diperdalam lapis demi lapis sehingga peritoneum terbuka. Tampak uterus sesuai umur hamil aterm. Pika vesika uterian dibuka. Insisi pada segmen bawah rahim 10cm. Dilakukan versi ektraksi, kaki bayi dilahirkan terlebih dahulu lalu kepala. Bayi dilahirkan, perempuan, BB 3400gram, APGAR 10, panjang badan 47 cm. Plasenta terletak pada korpus luteum meluas pada SBR, terletak di pinggir Ostium Uteri Internum, plasenta previa marginalis. Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap. Jahit uterus dengan benang Chromic catgut no I Jelujur. Jahit overhecting dengan benang Chromic Catgut no I jelujur. Kontrol perdarahan, perdarahan (-). Jahit lapisan peritoneum dengan benang plain cat gut no 10 jelujur. Jahit otot dengan benang plain cat gut no 10 jelujur. Jahit fascia dengan polysorb no 1. Jahit subkutan dengan benang plain cat gut no 10 jelujur. Jahit kulit dengan jahitan subkutikuler,dengan benang safir 4-0. Tindakan selesai.Diagnosis Post Op GIVPIV(+1)AO Post Sc atas indikasi letak kintang dengan plasenta previa marginalisPengobatan Post Sc Infus D5/RL ( 2 botol dg 1 botol induksi 20 tetes per menit ) Texagram 2 x 1 gram Pospagrin 2 x 1 amp IV Tramal 3 x 1 amp Vit C 1 x 1 IV Alinamin 2 x 1 IV Cek HbHasil LAboratorium Post SC Hb 11,4 g/dL

Follow Up Tanggal 25 Maret 2014, Jam 15.45 WIB S : os merasakan nyeri post operasi dan sedikit pusingO : Keadaan umum : CM Tekanan Darah: 100/60 mmHg Nadi: 84x/menit Pernapasan: 20 x/menit Suhu: 36,5oC Cor/pulmo : BJ I n II regular,wh -/-, rhnk -/- Mammae : ASI (-),putting menonjol TFU : I jari di bawah pusat BU + Kontraksi baik PPV lochea Edema (-)A : PIV(+1)A0 post Ss Hari pertama atas indikasi posisi letak lintang dan plasenta previa marginalisP : Puasa dan tirah baringHasil Lab Urine tgl 25 Maret 2014 Post OPPemeriksaanHasilNilai Normal

Albumin++Negatif

ReduksiNegatifNegatif

BilirubinNegatifNegatif

Reaksi Ph5.14.8-7.4

UrobilinogenNormalNormal

Benda KetonNegatifNegatif

NitritNegatifNegatif

Berat Jenis1.0301.015-1.025

Darah samar +++Negatif

Leukosit+Negatif

EritrositPenuh0-1

Leukosit15-203-5

ParasitNegatifNegatif

BakteriNegatifNegatif

JamurNegatif

KristalNegatif

Tanggal 26 Maret 2014 Jam 07.22 WIBS : os masih merasakan nyeri post opO : Keadaan umum : CM Tekanan Darah: 120/70 mmHg Nadi: 84x/menit Pernapasan: 18 x/menit Suhu: 36,5oC Cor/pulmo : BJ I n II regular,wh -/-, rhnk -/- Mammae : ASI (-),putting menonjol TFU : I jari di bawah pusat BU + Kontraksi baik PPV lochea Edema (-)A : PIV(+1)A0 post Sc Hari kedua atas indikasi posisi letak lintang dan plasenta previa marginalisP : Duduk,mobilisasi, aff DC

Tanggal 27 MAret 2014, Jam 07.30 WIBS : os masih merasakan sedikit sakit post operasiO : Keadaan umum : CM Tekanan Darah: 110/70 mmHg Nadi: 80x/menit Pernapasan: 18 x/menit Suhu: 36,5oC Cor/pulmo : BJ I n II regular,wh -/-, rhnk -/- Mammae : ASI (-),putting menonjol TFU : I jari di bawah pusat BU + Kontraksi baik PPV lochea Edema (-)A : PIV(+1)A0 post Sc Hari ketiga atas indikasi posisi letak lintang dan plasenta previa marginalisP : mobilisasi

Tanggal 27 Maret 2014, jam 16.45 pasien pulang.

TINJAUAN PUSTAKALetak lintangLetak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.1,2DiagnosisUntuk dapat menegakkan diagnosis letak lintang dapat dilakukan dengan : AnamnesisTerasa bagian atas atau bawah kosong, gerak janin terasa di bagian lateral kanan atau kiri. Inspeksi abdomen, tampak melebur ke samping dibandingkan pembesarannya ke atas. Palpasi pada Leopold II akan teraba: kepala kanan atau kiri, ekstremitas teraba berlawanan dengan tempat kepala. Pemeriksaan auskultasi, detak jantung janin terdengar di bawah umbilikus. Pemeriksaan alat bantu, ultrasonografi akan tampak kepala kanan atau kiri dengan punggung di bagian atas atau di bagian bawah. Persalinan letak lintangPersalinan letak lintang pada anak hidup aterm tidak mungkin lahir spontan dan selalu memerlukan intervensi operatif. Bahaya persalinan letak lintang dapat terjadi pada bayi maupun pada maternal, yaitu:a. Bayi Prolapsus tali pusat atau tangan saat ketuban pecah. Kontraksi uterus lebih lanjut akan menimbulkan janin yang terdesak di segmen bawah rahim yang makin menipis sehingga mencapai rupture uteri iminen, retraksi otot uterus yang semakin pendek dapat menimbulkan gangguan sirkulasi retroplasenta dan menyebabkan asfiksia intrauteri hingga kematian janin. b. MaternalRetraksi otot uterus yang semakin pendek dan menyebabkan semakin tipisnya segmen bawah rahim sehingga dapat terjadi rupture uteri iminen, terjadi kematian perinatal yang tinggi, karena plasenta lepas saat janin terlempar ke dalam kavum abdominal, serta kematian maternal yang disebabkan karena perdarahan, syok, infeksi atau sepsis. Penatalaksanaan letak lintanga. Versi luarVersi luar adalah upaya yang dilakukan dari luar untuk dapat mengubah kedudukan janin menjadi kedudukan lebih menguntungkan dalam persalinan pervaginam. Berdasarkan ketetapan tersebut dikenal bentuk versi luar :3 Versi Sefalik : melakukan perubahan kedudukan janin bagian terendahnya menjadi letak kepala.a. Letak lintangb. Letak sungsang Versi podalik : perubahan kedudukan janin bagian terendahnya menjadi letak bokong (sungsang).a. Letak lintangb. Presentasi kepala dengan tali pusat terkemukac. Presentasi kepala dengan tangan terkemukad. Presentasi dahiUntuk dapat melaksanakan versi luar perlu diperhatikan beberapa pertimbangan. Ada beberapa kontraindikasi pada versi luar, yaitu :3 Perdarahan antepartum.Bila pada perdarahan antepartum (plasenta previa atau plasenta letak rendah) dilakukan pemutaran janin, ditakutkan plasenta akan terlepas dari insersinya sehingga perdarahan bertambah banyak. Penderita mempunyai hipertensi. Cacat rahim Primigravida tua Terdapat faktor resiko tinggi kehamilan: kasus infertilitas, sering mengalami keguguran, persalinan prematuritas atau kelahiran mati, tinggi badan kurang dari 150 cm, mempunyai deformitas pada tulang panggul/ belakang. Pada kehamilan kembar. Insufisiensi palsenta.Syarat versi luar dapat berhasil dengan baik :3 Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas eluar pintu atas panggul. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak gemuk) dan rileks, agar penolong dapat memeang bagian-bagian janin. Janin harus dapat lahir pervaginam. Selaput ketuban harus masih utuh. Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks kurang dari 4 cm. Saat menegerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu): Pada primigravida umur kehamilan 34-36 minggu. Multigravida dapat pada umur kehamilan lebih dari dari 38 minggu.Versi luar pada letak lintang3Hanya terdiri 2 tahap yaitu tahap rotasi dan tahap fiksasi, dengan teknik sama seperti diterangkan di atas.Kriteria versi luar dianggap gagal Ibu mengeluh nyeri. Ditakutkan bila diteruskan akan terjadi akan terjadi rupture uteri. Timbul gawat janin. Bagian janin tidak dapat dipegang dengan baik. Ketika diakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat.Sebab-sebab versi luar gagal Syarat versi luar tidak dipenuhi dengan baik, misalnya : Dinding perut tebal. His yang sering. Tetania uteri. Hidramnion. Tali pusat pendek Kaki janin ekstensi maksimal ke atas ( extended legs ).Kompikasi Solution plasenta Lilitan tali pusat Ketuban pecah Ruputura uterib. Versi ekstraksi3Versi yang dilakukan dengan satu tangan penolong di dinding perut ibu, dan yang lain di dalam kavum uterus, serta segera disusul dengan ekstraksi kaki untuk melahirkan janin.Pada versi ekstraksi ada 2 tahap tindakan, yaitu Melakukan versi sehingga presentasi janin diubah menjadi letak kaki. Setelah versi berhasil, janin segera dilahirkan dengan ekstraksi kaki.Indikasia. Letak lintang, khususnya pada letak lintang gemeli anak ke 2.b. Letak kepala dengan prolaps tali pusat.c. Presentasi dahi.Kontraindikasia. Ruptura uteri membakarb. Cacat rahimSyarata. Janin dapat lahir pervaginam, tidak ada disproporsi fetopelvik.b. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas.c. Pembukaan serviks harus lengkap.d. Selaput ketuban dipecahkan atau baru pecah.e. Dinding rahim harus cukup rileks, oleh karena itu pada tindakan versi ekstraksi diperlukan narcosis umum.

KomplikasiIbua. Perdarahan pasca persalinan, karena : Atonia uteri Robekan jalan lahirb. Trauma jalan lahirc. InfeksiBayia. Asfiksiab. Perdarahan intracranialc. Fraktur/luksasi anggota gerak bayic. Seksio sesarea3Suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gr.IndikasiIbua. Panggul sempit absoluteb. Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi.c. Stenosis serviks.d. Plasenta previae. Disproporsi sefalopelvikf. Rupture uteri membakar.Janina. Kelainan letakb. Gawat janin.PrognosisPrognosis pertolongan persalinan letak lintang sangat buruk. Oleh karena itu, pemeriksaan antenatal sangat penting dilakukan sehingga dapat menegakkan diagnosis letak lintang saat dini. Pada antenatal masih dapat diupayakan agar terjadi versi spontan sehingga dapat mencapai letak kepala atau letak sungsang. Plasenta Previa4,5Plasenta merupakan bagian dari kehamilan yang penting, mempunyai bentuk bundar atau hampir bundar dengan ukuran 15 x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm dan beratnya 500 gram. . Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas.Plasenta merupakan organ yang sangat aktif dan memiliki mekanisme khusus untuk menunjang pertumbuhan dan ketahanan hidup janin. Hal ini termasuk pertukaran gas yang efisien, transport aktif zat-zat energi, toleransi imunologis terhadap imunitas ibu pada alograft dan akuisisi janin. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast. Fungsi Plasenta : Sebagai alat yang memberi makanan pada janin. Sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme. Sebagai alat yang memberi zat asam dan mengeluarkan CO2. Sebagai alat pembentuk hormone. Sebagai alat penyalur antibodi ke janin. Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Salah satu kelainan pada plasenta adalah kelainan implantasi atau disebut dengan plasenta previa. Plaesenta PreviaAdalah suatu plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum.Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim kea rah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bias mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal.Klasifikasi4,51. Plasenta previa totalisPlasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum2. Plasenta previa parsialisPlasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum3. Plasenta previa marginalisPlasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum4. Plasenta letak rendahPlasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sedemikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

Gambar 1 Implantasi plasenta normal

Gambar 2 Plasenta previa letak rendahGambar 3 Plasenta previa parsialisGambar 4 Plasenta previa totalis

EpidemiologiPlasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi danpada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Dari semua klasifikasi plasenta previa, frekuensi plasenta previa totalis sebesar 20-45%, plasenta previa parsialis sekitar 30% dan plasenta previa marginalis sebesar 25-50%Patofisiologi4,5Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang bersasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervilus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi. Perdarahan di tempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak kan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbnetuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya,pada plasenta previa pasrsialis atau letak rendah, perdarah baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadinya pada umur 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan lebih dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.4,5Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus.Gambaran KlinikCiri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solutio plasenta. Perdarahan diperhebat berhubung segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi sekuat segmen atas rahim. Dengan demikian, perdarahan bias berlangsung sampai pasca persalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta.4,5Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.Faktor ResikoPlasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin dan plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum . Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu tempat rendah dekat ostium uteri internum . Keadaan ini bisa ditemukan pada :a. Multipara , terutama jika jarak antara kehamilannya pendek.b. Mioma uteric. Kuretasi yang berulangd. Umur lanjute. Bekas seksio sesareaf. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari).g. Kehamilan kembar. PenatalaksanaanPengobatan plasenta previa dibagi dalam 2 golongan , yaitu :4,5,61. Terminasi / AktifKriteria Umur kehamilan >/ = 37 minggu BB janin >/ = 2500 gram. Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. Ada tanda-tanda persalinan. Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%. Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut. Umumnya hal ini dapat terjadi pada keadaan : Perdarahan banyak Keadaan umum anak dan ibu jelek Sudah syok Anak masih preterm Kehamilan cukup bulan Parturien Anak mati ( tidak selalu ) Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika: Infus/transfusi telah terpasang, kamar dan Tim operasi telah siap Kehamilan 37 minggu (berat badan 2500 gram) dan inpartu, atau: Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor ( misal: anensefali) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar). Penanganan secara terminasi / aktif dapat dilakukan dengan cara :a. Cara vaginal Bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka ( tamponade pada plasenta ). Cara-cara vaginal terdiri dari : Pemecahan ketuban , dapat menghentikan perdarahan karena : Setelah pemecahan ketuban dengan menggunakan kokcher, uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta. Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Versi Braxton Hicks Tujuan : untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan untuk menghentikan perdarahan daram rangka menyelamatkan ibu. Bahayanya, robekan pada serviks dan segmen bawah rahim ; sekarang sudah jarang sekali digunakan di kota besar, tapi di daerah terpencil yang tidak bisa dilakukan seksio sesarea dapat dipertimbangkan perasat ini. Syarat untk melakukannya adalah : pembukaan yang harus dapat dilalui oleh 2 jari supaya dapat menurunkan kaki. Tehniknya adalah setelah ketuban dipecahkan atau setelah plasenta ditembus tangan yang sepihak dengan bagian-bagian yang kecil masuk. Setelah labia dibeberkan, satu tangan masuk secara obstetri dan 2 jari ( telunjuk dan jari tengah )masuk ke dalam kavum uteri. Tangan satunya menahan fundus. Kepala anak ditolak ke samping yaitu ke pihak punggung anak. Tangan luar mendekatkan bokong kepada jari yang mencari kaki. Setelah kaki didapatkan oleh tangan dalam, tangan luar menolak kepala anak ke fundus dan kaki dibawa ke luar. Pada kaki ini digantung timbangan yang seringan-ringannya, tetapi cukup berat untuk menghentikan perdarahan. Jika beratnya berlebihan ,mungkin terjadi robekan serviks. Selanjutnya kita tunggu sampai anak lahir sendiri. Sekali-kali jangan melakukan ekstraksi walau pembukaan sudah lengkap, mengingat mudahnya terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim5. Cunan Willett GaussTujuannya untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunam Willett-Gauss dan diberati dengan timbangan 500 gr. Perasat ini hampir tidak pernah dilakukan lagi. 5b. Seksio Sesarea Mempersingkat lamanya perdarahan Mencegah terjadinya robekan cervix dan segmen bawah rahim. Robekan mudah terjadi, karena cervix dan segmen bawah rahim pada placenta previa banyak maengandung pembuluh pembuluh darah. Dilakukan pada placenta previa totalis dan pada placenta previa lainnya kalau perdarahan hebat.Indikasi Seksio Sesarea Plasenta previa totalis. Plasenta previa pada primigravida. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang Anak berharga dan fetal distres Plasenta previa lateralis,jika didapatkan : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 2. Terapi ekspektatif4,5,6 Tujuannya adalah apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di luar baginya kecil sekali. Syarat terapi ekspektatif Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. Belum ada tanda inpartu Keadaan umum ibu cukup baik ( kadar Hb dalam batas normal ) Janin masih hidup dan keadaan umunya baik. Baru perdarahan pertama kali Anak prematur Belum pernah dilakukan VT / pemeriksaan dalam Rawat inap , tirah baring dan diberikan antibiotika profilaksis Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin. Berikan tokolitik bila ada kontraksi: MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jamNifedipin 3 x 20 mg/hariBetamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil amniosentesis. Perbaiki anemia dengan pemberian sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan. Pastikan tersedianya sarana untk melakukan transfusi. Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat rawat jalan ( kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit ) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan. Jenis persalinan apa yang kita pilih, untuk pengobatan plasenta previa dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut : Perdarahan banyak atau sedikit Keadaan ibu dan anak Besarnya pembukaan Tingkat plasenta previa Paritas KomplikasiAda beberapa komplikasi utama yang bias terjadi pada ibu yang sedang hamil dan menderita pleasenta previa. Diantaranya adalah dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak.Komplikasi pada ibu Dapat terjadi anemia bahkan syok Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh. Infeksi karena perdarahan yang banyak.Komplikasi pada janin Kelainan letak janin. Prematuritas dengan morbiditas dan mortalitas tinggi. Asfiksia intra uterin sampai dengan kematian.PrognosisPrognosis ibu dengan plasenta previa sekarang ini lebih baik jika dibandingkan dengan dahulu. Hal ini dikarenakan diagnosa yang lebih dini, ketersediaan transfusi darah, dan infus cairan yang telah ada hampir di semua rumah sakit. Demikian juga dengan kesakitan dan kematian anak mengalami penurunan, namun masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran prematur baik yang lahir spontan maupun karena intervensi seksio cesarea.

Daftar Pustaka1. Letak lintang. Diunduh dari http://www.docstoc.com/docs/123625042/KEHAMILAN-DENGAN-LETAK-LINTANG.Diunduh tanggal 28 Maret 2014.2. Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., & Wenstrom, K. D. (2006). Obstetri William (21 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC.3. Wiknjosastro,Hanifa,Prof dr.Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2010.123-34.4. Wiknjosastro, H.Ilmu Kebidanan (kesembilan ed.). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2007.5. Wiknjosastro, H.Ilmu Kebidanan (keempat ed.). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2011.6. Cunningham F, Garry, dkk. Penyakit dan kelainan plasenta, Obstetri William. Jakarta: penerbit ECG; 2005. h.921-48.

14