1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Letak lintang adalah suatu keadaan di mana sumbu panjang janin

melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong

berada pada sisi yang lain. Sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan

sumbu panjang tubuh ibu. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi

daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.1 Kelainan

letak pada janin ini termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam

persalinan (distosia). Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip

disebut letak lintang oblique. Hanya terjadi sementara karena kemudian akan

berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang saat persalinan.

Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul,

sedangkan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka

yang lain. Keadaan ini disebut presentasi bahu,arah akromion yang menghadap

sisi tubuh ibu. Menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan.

Pada kedua posisi tersebut punggung dapat mengarah ke anterior atau posterior,

ke superior atau inferior yaitu letak lintang dorsoanterior dan dorsoposterior.

Angka kejadian letak lintang sebesar 1 dalam 300 persalinan. Hal ini dapat

terjadi karena penegakkan diagnosis letak lintang dapat dilihat pada kehamilan

muda dengan menggunakan ultrasonografi.3 Pemeriksaan USG juga bermanfaat

dalam menegakkan adanya plasenta previa.6

Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak

lintang antara lain: RSUP Dr. Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan sadikin, Bandung

1,9%; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1% dari 12827

persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3% dan Holland 0,5 – 0,6%.1

2

Dengan ditemukannya letak lintang pada pemeriksaan antenatal, sebaiknya

diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Persalinan

letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun

janinnya. Faktor – faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang di

samping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering

akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk

melahirkan janin.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI

Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu

panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila

janin dalam posisi oblique). Letak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin

tidak dapat didorong ke atas tanpa merobekkan uterus.4

3

Letak lintang (transverse lie) adalah bila sumbu memanjang janin

menyilang sumbu memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90°. Jika

sudut yang dibentuk kedua sumbu ini tajam disebut oblique lie, yang terdiri dari

deviated head presentasion (letak kepala mengolak) dan deviated breech

presentation (letak bokong mengolak). Karena biasanya yang paling rendah

adalah bahu, maka dalam hal ini disebut juga shoulder presentation.

Pada letak lintang, biasanya bahu berada di pintu atas panggul sedangkan

kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain.

KeadaaN seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion.

Arah akromion menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak

akromion kiri atau kanan. Lebih lanjut, karena pada kedua posisi tersebut

punggung dapat mengarah ke anterior atau posterior, ke superior atau ke inferior,

biasanya jenis letak lintang ini dapat dibedakan lagi menjadi letak lintang

dorsoanterior dan dorsoposterior.

II.2. INSIDENSI

Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 – 2 %. Dari beberapa

rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6 %, Jakarta 0,1 %

(1948), Bandung 1,9 %. Grenhill melaporkan 0,3 %.5 Letak lintang terjadi pada

satu dari 322 kelahiran tunggal (0,3%) baik dari Mayo Clinic maupun di

University of Town Hospital. Di Parkland Hospital ,dijumpai ;etak lintang pada 1

dari 355 janin tunggal yang lahir selama lebih dari 4 tahun.

II.3. ETIOLOGI

Penyebab utama letak lintang adalah :

1. Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi.

2. Janin yang premature.

3. Plasenta previa.

4

4. Uterus abnormal.

5. Cairan amnion berlebih

6. Panggul sempit.

7. Bayi yang hidrosefalus.

8. Bayi yang terlalu kecil atau sudah mati.

9. Lumbal scoliosis.

Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai

faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor – faktor

tersebut adalah :

⁂ Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis.

⁂ Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.

⁂ Gemelli (kehamilan ganda)

⁂ Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum

⁂ Lumbal skoliosis

⁂ Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.

Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai dinding

uterus dan perut yang lembek.1 Wanita dengan paritas 4 atau lebih memiliki

insiden letak lintang 10 kali lipat dibanding wanita multipara. Relaksasi dinding

abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga

menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang

menyebabkan terjadi nya posisi oblique atau melintang. plasenta previa dan

5

panggul sempit menyebabkan keadaan serupa letak lintang atau letak oblique

kadang-kadang terjadi dalam persalinan dari posisi awal longitudinal.

II.4. PEMBAGIAN LETAK LINTANG6

A. Menurut letak kepala terbagi atas :

LLi I : Apabila posisi kepala janin berada pada sebelah kiri.

LLi II : Apabila posisi kepala janin berada pada sebelah kanan.

B. Menurut posisi punggung terbagi atas:

Dorso anterior (didepan)

Dorso posterior (di belakang)

Dorso superior (di atas)

Dorso inferior ( di bawah)

II. 5. PATOFISIOLOGI

Distosia bahu disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk

melipat ke dalam panggul yang disebabkan fase aktif dan fase persalinan kala II

yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat

menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah

melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum

bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.

Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung menyebabkan

uterus beralih ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu memanjang bayi

menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi longitudinal atau

melintang, letak lintang atau letak miring kadang-kadang dalam persalinan terjadi

dari posisi longitudinal yang semula, dengan berpindahnya kepala atau bokong ke

salah satu fossa iliaka yang lain.

6

Pada proses persalinan, setelah ketuban pecah apabila ibu dibiarkan

bersalin sendiri, bahu bayi akan dipaksa masuk ke dalam panggul dan tangan yang

sesuai sering menumbung. Setelah penurunan, bah beerhenti sebatas pintu atas

panggul dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka

yang lain.

Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit di bagian atas panggul.

Uterus kemudian berkontraksi dengan kuat dalam upayanya yang sia-sia untuk

mengatasi halangan tersebut. Setelah beberapa saat akan terjadi cincin retraksi

yang semakin lama semakin tinggi dan semakin nyata. Keadaam seperti ini

disebut sebagai letak lintang kasep. Jika tidak cepat diatasi, dan ditangani secara

benar, uterus akan mengalami rupture dan baik ibu maupun janin dapat

meninggal.

II.6. DIAGNOSIS5

Diagnosis letak lintang biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya

dengan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang

hingga sedikit di atas umbilicus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan

balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka

yang lain. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui. Bila

punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian

depan perut ibu, bila punggungnya di posterior, teraba perut ibu, bila

punggungnya di posteriror, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan bagian-

bagian kecil janin dapat ditemukan tempat yang sama.

Pada pemeriksaan dalam, pada tahap awal [ersalinan, bagian dada bayi,

jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya “rasa bergerigi” dari tulang rusuk.

Bila dilatasi bertambah, scapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain akan

dapat dibedakan. Posisi aksila menunjukkan sisi tubuh ibu tempat bahu bayi

menghadap. Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di ronggga

7

panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina

dan melewati vulva.

Pada anamnesis :

1. Teraba bagian atas atau bawah kosong.

2. Gerak janin terasa di bagian lateral kanan atau kiri.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

1. Inspeksi

Perut membuncit ke samping, tampak melebar ke samping

dibandingkan pembesarannya ke atas.

2. Palpasi

Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan.

Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu

sudah masuk ke dalam pintu atas panggul

Pada leopod 2 akan teraba kepala (ballotement) di kanan atau kiri

dan ekstremitas teraba berlawanan dengan tempat kepala.

Sebelah bawah di atas simfisis tidak teraba bagian besar,

sedangkan kepala anak dapat diraba di samping kiri atau kanan.

Teraba jelas bagian kecil, jika punggung anak terletak di sebelah

3. Auskultasi

Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiriatau di bawah

umbilicus.

4. Pemeriksaan dalam (vaginal toucher)

8

Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba

tangan. Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan

cara bersalaman.

Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri.

Bila kepala terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.

Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada

dengan klavikula.

Scapula menunjukkan letak panggung dan tertutupnya ketiak

menunjukkan letak kepala.

Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan

ketuban intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat

pecah.

5. Pada pemeriksaan alat bantu, USG akan tampak kepala kanan atau kiri

dengan punggung bagian atas atau bagian bawah.

6. Foto rontgen

Tampak janin dalam letak lintang.

9

10

II.7. MEKANISME PERSALINAN

Ada kalanya anak yang pada permulaan persalinan dalam letak lintang,

bias berputar sendiri dan menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio

spontanea. Tanda-tanda pada persalinan letak lintang biasanya ketuban cepat

pecah, pembukaan berjalan lambat, partus menjadi lebih lama, tangan

menumbung (20%- 50%), tali pusat menumbung 10%.

Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan,

tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan dibiarkan tanpa

pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan rupture uteri. Bahu masuk ke

dalam panggul, sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan bagian-

bagian tubuh lainnya.

Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul.

Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan

beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas

antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi

patologik, keadaan demikian disebut letak lintang kasep, sedangkan janin akan

meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan akan terjadi rupture uteri,

sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan

masuk ke dalam rongga perut. Ibu berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat

pendarahan dan infeksi dan sering meninggal pula.

Kalau janin kecil, sudah mati dan menjadi lembek, kadang-kadang

persalinan dapat berlangsung psontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui

jalan lahir atau lahir dengan evolusio spontanea menurut Denman atau Douglas.

Anak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam

letak lintang. Janin hanya dapat lahir spontan, bila kecil (prematur), sudah mati

dan menjadi lembek atau bila panggul luas.

11

Beberapa cara janin lahir spontan

A. Evolutio spontanea

1. Menurut DENMAN

Bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian

bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki

turun di rongga panggul dan lahir, kemudia disusul badan atas dan

kepala.

2. Menurut DOUGLAS

Bahu masuk ke dalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh

bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir,

selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut

merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak

lintang akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.

B. Conduplicatio corpore

Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki panggul.

Kadang – kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil

bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun

hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke

dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi

sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR

meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie

Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri

mengancam bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin

dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin.

12

Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin

sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.

Pada letak lintang biasanya :

• Ketuban cepat pecah

• Pembukaan lambat jalannya

• Partus jadi lebih lama

• Tangan menumbung (20-50%)

• Tali pusat menumbung (10%)

13

Keterangan :

VL : Versi Luar

VE : Versi Ekstraksi

14

II.8. KOMPLIKASI

Cedera tali pusat

Timbul sepsis setelah ketuban pecah

Lengan meumbung melalui vagina

Kematian janin

Ruptura uteri

II.9. PROGNOSIS

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan –

kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor

panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada

persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik

terhadap ibu maupun janinnya.1

♦ Bagi ibu

Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi

dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi

infeksi intrapartum.5

♦ Bagi janin

Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :

(1) Prolapsus funiculi

(2) Trauma partus

(3) Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

(4) Ketuban pecah dini5

15

II.10. PENATALAKSANAAN

A. Pada kehamilan

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan

posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau

gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan.

Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut

dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi

lutut dada sampai persalinan.4

B. Pada persalinan

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan

kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada

primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati,

tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada

multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi

ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang

kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi.4

Secara umum dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak

lintang sudah merupakan indikasi sekasio sesarea. Percobaan untuk

mengubah posisi menjadi letak longitudinal dengan manipulasi abdomen

tidak mungkin berhasil. Sebelum persalinan atau pada awal persalinan,

dengan ketuban yang masih utuh upaya versi luar layak dicoba bila tidak

ada komplikasi obstetric lainyang merupakan indikasi dilakukannua seksio

sesarea. Upaya tersebut dilakukan hanya setelah kehamilan berusia 39

minggu karena tingginya frekuensi spontan menjadi letak longitudinal.

Jika selama awal persalinan, kepala bayi dapat diputar dengan manipulasi

abdomen hingga masuk ke panggul, posisi kepala tersebut harus

dipertahankan di dalam panggul selama beberapa kontraksi berikutnya

16

untuk mencoba memfiksasi kepala bayi di dalam panggul. Bila tindakan

ini gagal, tindakan seksio sesarea harus segera dilakukan.

Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati segmen bawah

uterus, insisi melintang bawah pada uterus mungkin dapat menyulitkan

kontraksi bayi, yang terjebak dalam korpus uteri di atas garis insisi.

Karena itu, insisi vertikal umumnya lebih disukai.

KESIMPULAN

Letak lintang adalah suatu keadaan di mana janin melintang di dalam

uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang

lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin,

sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul.1 Kelainan letak pada janin ini

termasuk dalam macam-macam bentuk kelainan dalam persalinan (distosia).

Distosia adalah kelambatan atau kesulitan persalinan. Dapat disebabkan kelainan

tenaga (his), kelainan letak dan bentuk janin, serta kelainan jalan lahir.2

17

Beberapa rumah sakit di Indonesia melaporkan angka kejadian letak

lintang antara lain: RSUP Dr. Pirngadi, Medan 0,6%; RS Hasan sadikin, Bandung

1,9%; RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun 0,1% dari 12827

persalinan; sedangkan Greenhill menyebut angka 0,3% dan Holland 0,5 – 0,6%.1

Etiologi :

Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai

faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor –

faktor tersebut adalah :

Fiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus,

anensefalus, plasenta previa, dan tumor – tumor pelvis.

Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil,

atau sudah mati.

Gemelli (kehamilan ganda)

Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum

Lumbar skoliosis

Monster

Pelvic kidney dan kandung kemih serta rektum yang penuh.

Sebab terpenting terjadinya letak lintang ialah multiparitas disertai

dinding uterus dan perut yang lembek.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Martohoesodo, S dan Hariadi, R. 1999. Distosia karena Kelainan Letak serta

Bentuk Janin dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka sarwono

Prawirohardjo. Jakarta

2. Mansjoer, A dkk. 2001. Kelaianan pada Persalinan dalam Kapita Selekta

Kedokteran 3th eds, jilid pertama. Media Aesculapius FKUI. Jakarta

18

3. Bowes, W. 2006. Management of The Fetus in Transverse Lie. www.

Uptodate.com

4. Dasuki, D. 2000. Distokia dalam Standar Pelayanan Medis RSUP Dr. Sardjito

2nd eds, cetakan 1. Medika FK UGM. Yogyakarta.

5. Mochtar, D. 1998. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri :

Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi 2ndeds. EGC. Jakarta.

6. Llweilyn. Jones, D. 2001. Kelainan Presentasi Janin dalam Dasar – dasar

Obsteri & Ginekologi. Hipokrates. Jakarta