I. Pasien No.Rm Nama

IDENTIFIKASI KASUS suami : 01379907 : ny.O Tn. AB

Usia Alamat

: 43 thn : kp. Sindang wangi kp/Ds/kec./kab : karang pawitan

48 thn kp.sindang wangi kp/Ds/kec./kab karang

pawitan pendidikan terakhir Pekerjaan Suku Tanggal masuk RS Jam masuk RS Tanggal keluar RS Ruangan : SD : ibu rumah tangga. : sunda : 28 februari 2011. : 22.00 WIB : 4 maret 2011. : Jade SD Buruh sunda

1

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF) A. Keluhan utama : keluar air-air. B. Anamnesa khusus : G5P4A0 mengaku hamil 8 bulan mengeluh keluar air-air sejak 3 hari SMRS. Ibu telah dipimpin persalinan oleh paraji sejak 2 jam SMRS. Ibu mengaku janin sudah tidak ada sejak sebelum datang ke paraji.mules-mules (-). C. Riwayat obstetric Kehamilan tempat ke I Rumah II III IV V Rumah Rumah Rumah penolong Cara Cara BB kehamilan persalinan lahir paraji 9 bulan Spontan 3500gr paraji paraji paraji 9 bulan 9 bulan 9 bulan Spontan Spontan Spontan 3400gr 3500gr 3500gr Jenis kelamin Laki-laki usia Keadaan hidup/mati M H H H

4 bulan perempuan 17 thn Laki-laki 14 thn

perempuan 6 thn

Hamil saat ini

D. RIWAYAT PERKAWINAN : Status Usia saat menikah :Menikah pertama kali : istri : 20 thn, pendidikan terakhir SD,pekerjaan Ibu rumah tangga Suami : usia nikah 25 thn, pendidikan terakhir SD,pekerjaan Buruh

E. HAID : HPHT : tgl 8 juni 2010 Siklus : teratur lama : 7 haari Banyaknya darah : biasa nyeri haid : (-) menarch : 20 tahun. F. RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR PIL Akseptor KB sejak tahun 2010 s/D 2010 Alasan berhenti KB penyakit Hipertensi

2

G. PRENATAL CARE PUSKESMAS Jumlah kunjungan PNC 8 kali terakhir PNC 2 hari yang lalu.

H. KELUHAN SELAMA KEHAMILAN Tidak ada I. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU HIPERTENSI

III.

PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF)

STATUS PRAESENS Keadaan umum : Compos mentis Tekanan darah : 140/100 mmHg nadi : 80x/menit respirasi : 28x/menit suhu : Afebris Kepala : Conjungtiva anemis : -/Sklera ikterik : -/Leher : tiroid : tidak ada kelainan ,kelj.gwtah bening : tidak ada kelainan Thorak : Cor : BJ I-II murni regular Pulmo : VBS ka=ki Abdomen : cembung lembut Hepar : sulit dinilai Lien : sulit dinilai Ekstremitas : Edema : -/varises :-/-

3

STATUS OBSTETRIK Pemeriksaan luar : Tinggi fundus uteri / lingkar perut : 29cm / 98cm Letak anak : Lintang His : (-) Djj : (-)

Pemeriksaan dalam : Vulva : tampak tangan sudah membiru. Vagina : tampak tangan sudah membiru. Portio : tebal lunak Pembukaan :5-6 cm Ketuban : (-) Bag. Terendah : teraba tangan.

IV.

Diagnosis (assesment) :

G5P4A0 parturient aterm kala I fase aktif dengan letak lintang + IUFD

V. y y y y y y

Rencana pengelolaan : Infuse, crossmatch, sedia darah. Rencana section cesarean atas indikasi letak lintang Informed consent Konsul Hubungi OK emergency dan perinatalogi Observasi KU, T,N,R,S,perdarahan

4

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM HEMATOLOGI Masa perdarahan/BT Masa pembekuan/CT DARAH RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit

Tanggal 28 februari 20011

2 menit 7 menit

12.5 g/dL 39% 27.600 /mm 178.000/mm 4.58 juta/mm

LABORATORIUM HEMATOLOGI Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit 10.3 g/dL 34 % 22.200/mm 152.000/mm 4.00 juta/mm

01 maret 2011

5

VII.

LAPORAN OPERASI

Tanggal 1 maret 2011 jam operasi mulai jam operasi selesa Lama operasi Kategori operasi Operator Asisten I Ahli anestesi Asisten anestesi Perawat instrumen Jenis anestesi Diagnosa pra bedah lintang + IUFD Indikasi operasi Diagnosa pra bedah letak lintang + stillbirth. Jenis operasi Kategori operasi Disinfeksi kulit dengan : 00.10 : 00.50 :40 menit. : Besar : dr.Rizky SN , sp.OG : Dm.medina : dr.Hj Hayati usman ,sp.An : erly : Zr. Ajat : Narkose umum. : G5P3A0 parturien kala I fase aktif dengan letak : letak lintang + IUFD : G5P3A0 partus maturus dengan SC atas indikasi : SCTP + sterilisasi pomeroy. : Besar . : Betadine 10 %

PROSEDUR OPERASI : Pasien dalam posisi berbaring Dilakukan tindakan a dan antiseptic di daerah abdomen dan sekitarnya. Dilakukan inisi phanensteel 10 cm Setelah perineum dibuka, kandung kemih disisihkan oleh refraktor abdomen. SBR disayat konkaf dengan daerah ligamentum rotundum, bagian tengahnya di tembus denan klem dan diperlebar oleh jari penolong ke kiri dn ke kanan. 00.15 Lahir bayi laki-laki dengan meluksir kaki o BB : 2500 gr PB : 47 cm o AS : 0 o Disuntikan oksitosin 10 iu intramural,kontraksi baik. 00.18 lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat. o B : 500 gr UK : 20x20x2 cm

6

SBR dijahit lapis demi lapis. Lapisan pertama dijahit secara jelujur interloking. Kemudian lapisan ke dua dijahit secara overhecting matras Dilakukan sterilisasi pomeroy Perdarahan dirawat Setelah yakin tidak ada perdarahan dilakukan reperitonelisasi peritoneum kandung kemih. Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Fascia dijahit dengan surgifit no.1 Kulit dijahit secara overhecting matras Perdarahan selama operasi 500cc Dieresis selama operasi 100cc

7

FOLLOW UP DOKTER Tanggal Jam 1 maret 2011 CATATAN T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit R : 21 x/menit S : 36 c Kel : (-) Ku : Compos mentis Mata : CA : -/,SI :-/ASI : -/Abdomen : datar lembut TFU : 2 jari dibawah pusat NT : (+) DM : (-) PS/PP : -/BAB/BAK : -/+ PP : + D/ P5A0 partus matures dengan SC a/i letak lintang + Still birth. INSTRUKSI y y y y y Test feeding cefotaxime 2x 1gr metronidazole 3x 500mg ketorolac 3x 1 amp Mobilisasi dini.

Dr.Rizky sp.OG

2 maret 2011

POD I

T : 120/70 mmHg N : 84 x/menit R : 18 x/menit S : 36 c Kel : (-) Ku : compos mentis Mata : CA -/,SI: -/ASI : +/+ Abdomen : datar lembut TFU : 2 jari di bawah pusat. NT : (-) DM : (-) PS/PP : -/Kontraksi : Baik LO : tertutup verband. BAB/BAK : -/+ PP : (+) sedikit D/ P5A0 partus matures dengan SC a/i letak lintang + Still birth

y y y y y

Cefotaxime 2 x 1 gr i.v Metronidazole 3 x 500 mg i.v Kaltrofen 2x 1supp Bromokiptin 2x 1 tab Mobilisasi Obs KU,T,N,R,S

dr. Rio

8

3 maret 2011

POD II

T : 120/70 mmHg N : 80 x/menit R : 20 x/ menit S : 36,3 c Kel : (-) Ku : compos mentis Mata : CA : -/,SI : -/Asi : Abdomen : datar lembut NT : (-) Dm : (-) TFU :? Kontraksi : baik LO : kering terawat PP :(+) Sedikit. Lokia : Rubra. BAB/BAK : -/+

y y y y y y yPS/PP : -/-

Cefotaxime 2x 1 gr iv Cefadroxil 3x 500 mg Metronidazole 3 x 500mg As. Mefenamat 3 x 500 mg Bromokiptin 2 x 1 tab Mobilisasi Obs. KU ,T,N,R,S

D/ P5A0 partus matures dengan SC a/i letak lintang + Still birth.

dr. Rio

4 maret 2011

POD III

T : 130/80 mmHg. N : 81 x/menit R : 21 x/menit S : 36,5 c Kel : (-) Ku : compose mentis Mata : CA: -/,SI : -/Asi : -/Abd : datar lembut NT : (-) Dm : (-) TFU : tidak teraba Kontraksi : baik LO : kering terawatt. PP : (+) sedikit Lokia : BAB/BAK : -/+

PS/PP : -/-

Cefadroxil 2x 500 mg Metronidazole 3x 500 mg As. Mefenamat 3 x 500 mg Bromokiptin 2 x1 tab Mobilisasi Obs KU, T,N,R,S Rencana pulang

dr. Rio

D/ P5A0 partus matures dengan SC a/i letak lintang + stillbirth.

9

PERMASALAHAN 1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar? 2. Apakah penatalaksanaan pasien sudah sesuai dengan standar pelayanan ? 3. Bagaimana prognosis pasien ini ? PEMBAHASAN 1. apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar? LETAK LINTANG Letak lintang adalah suatu keadaan dimana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu (janin melintang di dalam uterus) dengan kepala terletak di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul 1,2. Pada letak lintang bahu menjadi bagian terendah yang juga disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi acromnion dimana arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan 1,4.

Klasifikasi 1. Menurut letak kepala terbagi atas : a. Lli I : kepala di kiri b. Lli II : kepala di kanan 2. Menurut posisi punggung terbagi atas : a. dorso anterior ( di depan ) b. dorso posterior ( di belakang ) c. dorso superior ( di atas ) d. dorso inferior ( di bawah )5

10

Etiologi Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar Keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul sempit, tumor daerah panggul dan plasenta previa. Kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus atau uterus subseptus.

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara. Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (pendulous abdomen) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir. Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

DIAGNOSIS Adanya letak lintang sering sudah dapat diduga hanya dengan 1. inspeksi. Uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus sehingga lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya 1,2. 2. palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisiss juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun kedalam panggul. Apabila bahu sudah masuk kedalam panggul, pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketiak dapat diraba, arah menutupnya mrnunjukkan letak dimana kepala janin berada. Kalau ketiak menutup kekiri, kepala berada di sebelah kiri, sebaliknya kalau ketiak menutup ke kanan, kepala berada di sebelah kanan.

11

Palpasi abdomen pada letak lintang . A. Leopold I , B Leopold II C. Leopold III dan D Leopold IV

3. Auskultasi Denyut jantung janin ditemukan disekitar umbilikus. Pada saat yang sama, posisi punggung mudah diketahui. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, sedangkan dada dengan terabanya klavikula. 4. pemeriksaan dalam (vaginal thoucher) pada tahap awal persalinan, bagian dada bayi, jika dapat diraba, dapat dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi thoraks yang lain akan dapat dibedakan. Bila punggungnya terletak di anterior, suatu dataran yang keras membentang di bagian depan perut ibu; bila punggungnya di posterior, teraba nodulasi ireguler yang menggambarkan bagian-bagian kecil janin dapat ditemukan pada tempat yang sama. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung 1,2. Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul dan salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva 2. Diagnosa pada kasus ini sudah tepat, karena : Pada inspeksi tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasa,yang seharusnya pada kehamilan 8 bulan (36-37 minggu) tinngi fundus uteri berkisar antara 36-37 cm (setinggi tiga jari di bawah processus xyphoideus). Sedangkan pada pasien ini fundus uterinya hanya 29 cm. Palpasi Dimana sudah dilakukan pemeriksaan luar yaitu pada pemeriksaan leopold. Dan pada pemeriksaan leopold II dimana untuk menentukan letak punggung janin namun pada pasien ini yang teraba bokong dan kepala pada kedua sisi kanan dan kiri.

12

Auskultasi tidak ditemukan adanya denyut jantung janin, karena ibu sudah tidak merasakan adanya gerak janin sebelum datang ke paraji (janin telah meninggal dalam kandungan).

Pemeriksaan dalam (vaginal thoucher) teraba tangan yang nenumbung.

2 . penatalaksanaan pada pasien ini sudah sudah sesuai dengan standar pelayanan? Mekanisme persalinan Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan. Bila persalinan diabiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptur uteri. Setelah ketuban pecah, jika persalinan berlanjut, bahu janin akan dipaksa masuk ke dalam panggul sehingga rongga panggul seluruhnya terisi bahu dan tangan yang sesuai sering menumbung. Setelah terjadi sedikit penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala di salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain. Bila proses persalinan berlanjut, bahu akan terjepit kuat di bagian atas panggul 1,2. Janin tidak dapat turun lebih lanjut dan terjepit dalam rongga panggul. Dalam usaha untuk mengeluarkan janin, segmen atas uterus terus berkontraksi dan beretraksi sedangkan segmen bawah uterus melebar serta menipis, sehingga batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dan terjadi lingkaran retraksi patologik. Keadaan demikian dinamakan letak lintang kasep, sedangkan janin akan meninggal. Bila tidak segera dilakukan pertolongan, akan terjadi ruptur uteri (sehingga janin yang meninggal sebagian atau seluruhnya keluar dari uterus dan masuk ke dalam rongga perut) atau kondisi dimana his menjadi lemah karena otot rahim kecapaian dan timbulah infeksi intrauterine sampai terjadi tymponia uteri. Ibu juga berada dalam keadaan sangat berbahaya akibat perdarahan dan infeksi, dan sering kali meninggal pula 1,4. Bila janin amat kecil (biasanya kurang dari 800gr) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong ke abdomen. Bagian dinding dada di bawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir dengan evolusio spontanea dengan 2 variasi yaitu 1) mekanisme dari Denman dan 2) mekanisme dari Douglas 1,2,4. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat di bagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala.13

Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki, sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin 1.

Penanganan. Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Meskipun versi luar berhasil janin akan dapat memutar kembali oleh karena itu dianjurkan menggunakan korset dan dilakukan pemeriksaan antenatal ulangan untuk menilai letak janin. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil sebaiknya segera dilakukan seksio sesaria. Sikap ini berdasarkan pertimbangan-pertimbangan sebagai berikut : 1. Bahu tidak dapat melakukan dilatasi pada serviks dengan baik, sehingga seorang primigravida kala I menjadi lama dan pembukaan serviks sukar menjadi lengkap. 2. Karena tidak ada bagian besar janin yang menahan tekanan intrauterin pada waktu his, maka lebih sering terjadi pecah ketuban sebelum pembukaan serviks sempurna dan dapat mengakibatkan terjadinya prolapsus funikuli. 3. Pada primigravida versi ekstraksi sukar dilakukan. Pada keadaan hamil diusahakan jadi letak membujur dengan melakukan versi luar pada primigravida yaitu pada usia kehamilan 34 minggu atau multigravida pada usia kehamilan 36 minggu. Versi luar adalah upaya yang dilakukan dari luar untuk dapat mengubah kedudukan janin menjadi kedudukan lebih menguntungkan dalam persalinan pervaginam. Berdasarkan ketetapan tersebut dikenal bentuk versi luar : 1. Versi Sefalik : melakukan perubahan kedudukan janin menjadi letak kepala. 2. Versi podalik : perubahan kedudukan janin menjadi letak bokong (sungsang). Untuk dapat melaksanakan versi luar perlu diperhatikan beberapa pertimbangan berikut ini: 1. Kontraindikasi versi luar Ketuban sudah pecah. Penderita mempunyai hipertensi Rahim pernah mengalami pembedahan : seksio sesaria, pengeluaran mioma uteri. Penderita pernah mengalami perdarahan selama hamil. Pernah mengalami tindakan operasi pervaginam.

14

Terdapat faktor resiko tinggi kehamilan: kasus infertilitas, sering mengalami keguguran, persalinan prematuritas atau kelahiran mati, tinggi badan kurang dari 150 cm, mempunyai deformitas pada tulang panggul/ belakang. Pada kehamilan kembar.

2. Syarat versi luar dapat berhasil dengan baik : Dilakukan pada usia kehamilan 34-36 minggu Pada inpartu dilakukan sebelum pembukaan 4 cm. Bagian terendah belum masuk atau masih dapat dikeluarkan dari PAP. Bayi dapat dilahirkan pervaginam Ketuban masih positif utuh. Tahapan Dalam Melakukan Versi Luar: Dalam melakukan versi luar, terdapat 4 tahapan: 1. Tahap Mobilisasi: Mengeluarkan bagian terendah janin dari PAP 2. Tahap Eksentrasi : Meletakkan bagian terendah ke fossa iliaka agar radius rotasi lebih pendek 3. Tahap Rotasi : Memutar bagian terendah janin ke arah yang diinginkan 4. Tahap Fiksasi: Memfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak berubah kembali Ad. 1. Tahap mobilisasi: Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul, Posisi penolong berada di sebelah kiri ibu, menghadap kaki ibu. Ad.2 Tahap Eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka ibu Ad.3 Tahap Rotasi Pada tahap ini penolong merotasi janin dengan kedua tangan. Arah putaran dilakukan ke arah yang lebih dekat ke pintu atas panggul, atau ke arah yang tidak ada tahanan. Setelah putaran berhasil dilakukan, diperiksa denyut jantung janin, apakah terjadi gawat janin atau tidak

15

Ad.4. Tahap Fiksasi Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang

16

Versi Luar dianggap gagal apabila: 1. Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan 2. Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula 3. Terdapat tahanan saat memutar janin Komplikasi versi luar: 1. Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta 2. Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat. 3. Ketuban pecah 4.Ruptur uteri Pertolongan persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada beberapa faktor. Apabila riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, tidak didapatkan kesempitan panggul, dan janin tidak seberapa besar, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan supaya ketuban tetap utuh dan melarang wanita tersebut bangun atau meneran. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancer atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi. VERSI EKSTRAKSI DEFINISI versi yang dilakukan dengan satu tangan penolong di dinding perut ibu, dan yang lain di dalam kavum uterus. Versi yang dilakukan secara kombinasi, dimana terdapat dua macam tindakan, yaitu versi , dan ekstraksi. Versi ini dilakukan pada pembukaan lengkap. Jadi pada ekstrasi terdapat dua tahap tindakan, yaitu : 1. Melakukan versi sehingga persentasi janin berubah menjadi letak kaki. 2. Setelah versi berhasil,janin segera dilahirkan dengan ekstrasi kaki. Indikasi pada versi ekstraksi: 1. Anak kedua gemelli letak lintang 2. Letak kepala dengan prolaps tali pusat 3. Presentasi dahi

17

Kontra indikasi pada versi ekstraksi: 1. Ruptur uteri 2. Cacat rahim (bekas SC) Syarat dilakukan versi ekstraksi: 1. Pembukaan lengkap 2. Ketuban belum pecah/ baru pecah 3. Janin belum masuk pintu atas panggul 4. Dinding rahim harus rileks, karena itu harus dilakukan dalam keadaan narkose umum. PROSEDUR : 1. persiapan ibu,janin dan penolong sama hal nya dengan persiapan pada pertolongan persalinan pembedahan pervaginam yang lain. Ibu diberi narkosis eter atau halotane. 2. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang berdekatan dengan bagian kecil janin di masukkan kedalam rahim secara obstetrik, sedang tangan lain sbelumnya membuka labia. 3. Pada letak lintang, tangan yang dimasukkan kedalam jalan lahir ialah yang sesuai dengan bokong. Segera setelah tangan penolong masuk ke dalam jalan lahir, tangan penolong yang lain diletakan di fundus uterus, untuk mendekatkan bagian-bagian kecil janin. Tugas tangan penolong yang di dalam ialah mencari kaki janin untuk dibawa keluar.

4. CARA MENDAPATKAN KAKI : a. Secara langsung : Memegang kaki janin, yang dipegang pada pergelangan kaki dengan jari telunjuk dan jari tengah. Kerugiannya adalah dapat terjadi kekeliruan dengan terpegangnya tangan janin yang seharusnya kaki. Keuntungannya ialah dapat cepat dikerjakan. b. Secara tidak langsung : Tangan penolong yang ada didalam menyelusuri punggung,bokong ,paha. Pada janin dilakukan abduksi dan fleksi, sehingga tungkai bawah fleksi dan segera pergelangan kaki dipegang dengan jari telunjuk dan jari tengah. Setelah pergelangan kaki terpegang, kemudian kaki janin dituntun keluar sampai batas lutut berada diluar vagina dan bersamaan dengan itu tangan penolong yang diluar memutar kepala janin ke arah fundus uterus.

18

5. Setelah dilakukan rotasi, penolong segera memeriksa apakah versi telah berhasil dengan baik, artinya apakah letak janin sudah benar membujur. Caranya ialah : a. Dengan melihat apakah kaki janin tidak masuk kembali ke dalam jalan lahir. b. Dengan palpasi apakah kepala janin memang benar-benar sudah berada di fundus uteri. Dalam hal ini penolong tidak perlu mengevaluasi detak jantung janin. 6. Setelah hasil evaluasi menunjukkan bahwa versi berhasil baik, maka janin dilahirkan dengan cara ekstrasi kaki dengan tehnik seperti diterangkan pada persalinan letak sungsang. Penyulit pasca tindakan versi ekstraksi Ibu : 1. perdarahan pasca persalinan, karena : y Atonia uteri. y Robekan jalan lahir. 2. Trauma jalan lahir. 3. Infeksi. Bayi : 1. Asfiksia. 2. Perdarahan intrakranial. 3. Fraktur/luksasi anggota gerak bayi.

19

EMBRIOTOMI Batasan : Terdapat sejumlah tindakan pembedahan obstetri yang bertujuan untuk memperkecil ukuran kepala, memperkecil ukuran bahu atau volume rongga dada pada janin mati dengan tujuan agar dapat dilahirkan per vaginam. Pada era modern tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi dan digantikan dengan tindakan sectio caesar yang dianggap lebih aman untuk keselamatan ibu. Jenis tindakan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kraniotomi Dekapitasi Kleidotomi Eviserasi Spondilotomi Pungsi

Indikasi: 1. Janin mati dan ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress) atau 2. Janin mati dan tak mungkin lahir secara spontan Syarat: 1. 2. 3. 4. 5. Janin sudah mati, kecuali pada kasus hidrosepalus, hidrops fetalis atau pada kleidotomi Conjugata vera lebih dari 6 cm Pembukaan servik > 7 cm Ketuban sudah pecah Jalan lahir normal

DEKAPITASI Definisi : Tindakan untuk memisahkan kepala dari tubuh janin dengan cara memotong leher janin. Indikasi : Letak Lintang

20

Tehnik: 1. Dengan pengait BRAUN 1. Bila letak janin adalah letak lintang dengan tangan menumbung, maka lengan yang menumbung diikat dulu dengan tali (dengan ikatan SIEGEMUNDIN agar tidak masuk kembali kejalan lahir) dan ditarik kearah bokong oleh asisten. 2. Tangan operator yangdekat dengan leher janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan langsung mencekap leher janin dengan ibu jari didepan leher dan jari-jari lain dibelakang leher. 3. Tangan lain memasukkan pengait BRAUN kedalam jalan lahir dengan ujung menghadap kebawah. Pengait dimasukkan jalan lahir dengan cara menyelusuri tangan dan ibu jari operator yang berada didalam jalan lahir sampai menemui leher dan kemudian dikaitkan pada leher janin.

4 . Dengan pengait ini, leher janin ditarik kebawah sekuat mungkin dan kemudian diputar kearah kepala janin (pada saat yang sama, asisten memfiksasi kepala anak dari dinding abdomen) untuk mematahkan tulang leher janin.

Gambar 11 ( kiri ) Memasukkan pengait kedalam jalan lahir Gambar 12 ( kanan ) Memasang pengait pada leher janin 1. Jaringan lunak leher kemudian dipotong dengan gunting SIEBOLD secara avue sedikit demi sedikit sampai putus. 2. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau.

21

Gambar 13 ( kiri ) Melahirkan tubuh janin dengan menarik lengan Gambar 14 (kanan ) Melahirkan kepala dengan cara Mouriceau 1. Dengan gunting SIEBOLD

1. Tangan penolong yang dekat dengan kepala janin dimasukkan kedalam jalan lahir. 2. Dipasang spekulum vagina. 3. Dengan dilindungi oleh telapak tangan yang didalam jalan lahir, leher janin dipotong sedikit demi sedikit dengan gunting SIEBOLD secara avue mulai dari kulit, otot dan tulang leher. 4. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau. 1. Dengan gergaji GIGLI 1. Gergaji kawat GIGLI dilingkarkan di leher janin. 2. Dengan perlindungan dua buah spekulum vagina atas dan bawah, gergaji dinaik turunkan sampai leher janin putus. 3. Badan dan kepala anak dlahirkan dengan yang sudah dijelaskan diatas.

Gambar 16. Gergaji kawat GIGLI

Gambar 17. Pemasangandan pemotongan leher dengan kawat 22

Pada pasien ini penatalaksanaannya sudah sesuai dengan standar pelayanan: Pada pasien tidak dilakukan versi luar karena pasien ini terdapat kontraindikasi untuk dilakukan tindakan tersebut yaitu: Ketuban sudah pecah Pembukaan sudah 5-6 cm Penderita memiliki penyakit hipertensi Bagian janin sudah masuk PAP,terjadi polaps lengan. Pada tinggi fundus juga diperkirakan BB janin sekitar 2160 gr.

Pada pasien ini tidak dilakukan versi ekstraksi,karena : Tidak ada indikasi untuk melakukan versi ekstraksi. Pembukaan belum lengkap Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul.

Pada pasien ini tidak dilakukan dekapitasi : Pembukaan kurang dari 7cm Tindakan sectio cesaria dianggap lebih aman dalam proses persalinan pada pasien ini.

Oleh karena pasien tidak dilakukan tindakan versi luar, versi ekstraksi dan dekapitasi maka persalinan ibu dilakukan dengan operasi seksio sesaria.

2. Bagaimana prognosis pasien ini? Prognosis Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Bagiibu Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.

23

Bagijanin Angka kematian tinggi (25 49 %), yang dapat disebabkan oleh : (1) Prolasusfuniculi (2) Traumapartus (3) Hipoksiakarenakontraksiuterusterusmenerus (4) Ketuban pecah dini.

Prognosis pada pasien ini bisa dikatakan kurang baik. Pada Quo ad vitam ad bonam dan quo ad functionam ad bonam. Sewaktu melakukan sectio sesaria pada pasien ini disertai dengan tindakan sterilisasi pomeroy. Dimana pasien ini telah berusia lebih dari 40 tahun,multi paritas yang meningkatkan resiko-resiko tinggi dalam kehamilan,anak cukup,serta setuju untuk dilakukan sterilisasi. V. KESIMPULAN 1. Penegakan diagnosa pada pasien ini sudah tepat. Sesuai dengan tanda dari letak lintang. Pemeriksaan obstetrik Pemeriksaan luar: Abdomen : cembung lembut. TFU LP His LA : 29 cm : 98 cm :(-) : lintang

Pemeriksaan dalam : Vulva : tidak ada kelainan. Vagina : tidak ada kelainan. Pembukaan : 5- 6 cm. Ketuban : (-) Bagian terendah : teraba tangan.

24

2.

Penatalaksanaan letak lintang pada pasien ini sudah benar, sesuai dengan standar pelayanan.

Tindakan versi luar tidak dilakukan karena kontraindikasi yaitu : Ketuban sudah pecah Pembukaan sudah 5-6 cm Penderita memiliki penyakit hipertensi Bagian janin sudah masuk PAP,terjadi polaps lengan. Pada tinggi fundus juga diperkirakan BB janin sekitar 2160 gr.

Pada pasien ini tidak dilakukan versi ekstraksi,karena : Tidak ada indikasi untuk melakukan versi ekstraksi. Pembukaan belum lengkap Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul.

Pada pasien ini tidak dilakukan dekapitasi : Pembukaan kurang dari 7cm Tindakan sectio cesaria dianggap lebih aman dalam proses persalinan pada pasien ini.

Oleh karena pasien tidak dilakukan tindakan versi luar, versi ekstraksi dan dekapitasi maka persalinan ibu dilakukan dengan operasi seksio sesaria.

3.

Fungsi reproduksi pada pasien sudah tidak dapat digunakan. Karena telah dilakukan sterilisasi pomeroy.

25

DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro, H. (Ed.). (2007). Ilmu Kebidanan (kesembilan ed.). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2. Cunningham, G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap III, L., Hauth, J. C., & Wenstrom, K. D. (2006). Obstetri William (21 ed., Vol. 1). Jakarta: EGC. 3. Admin. (2008). Kehamilan Dengan Letak Lintang. Retrieved Mei 2009, from Seputar Kedokteran Dan Linux: http://medlinux.blogspot.com/2009/02/kehamilan-dengan-letaklintang.html 4. Obstetri Patologi. (1984). Bandung: Bag. Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung. 5. Mochtar, D. Letak Lintang (Transverse Lie) dalam Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 1998; Hal. 366-372 6. Idmgarut. (2009, Januari). Case Report: Letak Lintang. Retrieved Mei 2009, from http://idmgarut.wordpress.com 7. Versi, from : http://www.emir-fakhrudin.com 8. dr.Bambang Widjanarko, SpOG, embriotomi: from http://obfkumj.blogspot.com/2009/07/embriotomi.html

26