1. IDENTITAS

Pasien

SuamiNama

: Ny.S

Tn. KUmur

: 32 th

36 thPendidikan: SD

SDPekerjaan

: Ibu rumah tangga

BuruhAgama

: Islam

IslamSuku

: Sunda

SundaAlamat

: Leles

LelesNo.CM

: 763690Masuk RS

: 21 April 2015Keluar RS

: 24 April 2015Ruangan

: Zade 2. ANAMNESISA. Keluhan utama :

Mules-mulesB. Anamnesa khusus :

G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, datang dengan keluhan mules-mules sejak 20 jam SMRS. Mules dirasakan dari depan kebelakang, semakin sering dan semakin lama. Keluhan juga disertai dengan keluar cairan dari jalan lahir. Cairan berwarna bening dan tidak berbau. Adanya darah dan lendir keluar dari jalan lahir diakui oleh ibu. Ibu pertama kali merasakan pergerakan janin sejak 5 bulan yang lalu. Saat ini pergerakan janin masih dirasakan oleh ibu.C. Riwayat Obstetri Kehamilan keTempatPenolongCara KehamilanCara PersalinanBB LahirJenis KelaminUsiaKeadaan:

Hidup/Mati

IPuskesmasBidanAtermSpontan3.000grL8Hidup

IIRumahBidanAtermSpontan3.000grP1,5Hidup

IIIKehamilan saat ini

D. Riwayat Perkawinan :

Status

: Menikah pertama kali

Usia saat menikah : Perempuan: 18 tahun, SD, IRT

Laki-laki: 22 tahun, SD, BuruhE. Haid

Siklus haid

: Teratur

Lama haid

: 7 hari

Banyaknya darah: Biasa

Nyeri haid

: Tidak dirasakan

Menarche usia

: 15 tahun

HPHT

: 9 Juli 2014 TP

: 16 April 2015F. Riwayat kontrasepsi

Kontrasepsi Terakhir

: Suntik, 3 bulan

Akseptor KB sejak tahun : 2014 s/d 2014

Alasan berhenti KB

: Tidak cocok

G. Prenatal Care :Datang untuk kontrol kehamilan ke Puskesmas dengan jumlah kunjungan 9 kali selama kehamilan, terakhir 5 hari yang lalu.H. Keluhan selama kehamilan Tidak ada keluhan selama kehamilan I. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, penyakit liver, penyakit Diabetes militus, penyakit tiroid, penyakit epilepsi, riwayat asma bronchial disangkal pasien dan riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal.

3. PEMERIKSAAN FISIKA. Status PraesensKeadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu

: 36C

Kepala

: Konjungtiva Anemis : -/-

Sklera ikterik : -/-

Cor

: Bunyi jantung I-II murni reguler

Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo

: VBS kiri = kanan, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Cembung lembut

Hepar dan Lien: Sulit dinilai

Ekremitas

: Akral hangat, Edema tungkai +/+,

Varises -/-

4. STATUS OBSTETRIKA. Pemeriksaan luarTinggi Fundus Uteri: 30 cmLingkar Perut : 104 cmLetak Anak

: Lintang, kepala dikananHIS

: 3-4 x/10menit, lama his 40 detikBJA

: 130 x/menitB. Inspekulo :

Tidak dilakukan C. Pemeriksaan Fornises :

Tidak dilakukan D. Pemeriksaan Dalam : Vulva

: TAKVagina: TAK

Portio

: Tidak terabaPembukaan: 10 cmKetuban: (-)Bag. Terendah: Bagian kecil (tangan) E. Laboratorium Tanggal : 21 April 2015 (pre op)HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin10,8 g/dL (N= 12,0-16,0)

Hematokrit33 % (N= 35-47)

Lekosit21.840 /mm3 (N= 3.800-10.600)

Trombosit202.000 /mm3 (N=150.000-440.000)

Eritrosit4,23 juta/mm3 (N=3,6-5,8)

Tanggal : 21 April 2015 (post op)HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin10,4 g/dL (N= 12,0-16,0)

Hematokrit32 % (N= 35-47)

Lekosit20.190 /mm3 (N= 3.800-10.600)

Trombosit177.000 /mm3 (N=150.000-440.000)

Eritrosit4,15 juta/mm3 (N=3,6-5,8)

5. DIAGNOSIS KERJAG3P2A0 Parturien Aterm kala II dengan Letak Lintang6. RENCANA PENGELOLAAN R/ persalinan perabdominan a.i letak lintang Informed consent Observasi KU, TTV, HIS, DJJ Infus RL 500 cc 20 gtt/menit Cek lab darah rutin

Motivasi KBLAPORAN OPERASITanggal 21 April 2015

Operator

: dr. StanleyAsisten 1

: Br. Sudrajat

Ahli Anestesi

: dr. Dhadi Ginanjar, Sp.An

Asisten Anestesi

: Zr. Dita

Jenis Anestesi

: Spinal

Obat Anestesi

: Bunascan

Diagnosa Pra Bedah: G3P2A0 Parturien Aterm kala II dengan letak lintang

Indikasi Operasi

: Letak lintangDiagnosa Pasca Bedah: P3A0 Partus Maturus dengan SC a.i Letak lintangJenis Operasi

: SCTP + insersi IUD

Kategori Operasi

: Besar

Desinfeksi Kulit

: Povidone Iodine 10%

Laporan Operasi Lengkap:

Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya

Insisi mediana inferior 10 cm

Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus

SBR disayat konkaf, diperlebar dengan jari penolong ke kiri dan kanan

Jam 07.19 WIB : lahir bayi perempuan dengan meluksir kepala

BB : 3.000 gramPB : 48 cm

APGAR 1 : 5

5 : 7Disuntikkan oksitosin 10 IU intramural, kontraksi baik

Jam 07.24 WIB : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat

B : 500 gram

Ukuran : 20x20x2 cm

SBR dijahit 2 lapis; lapis 1 dijahit jelujur, sebelum dijahit diinsersikan IUD CUT 380A, lapis 2 dijahit jelujur interlocking

Setelah yakin tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah

Fascia dijahit dengan PGA no 1, kulit dijahit subkutikuler

Perdarahan saat operasi 300cc

Diuresis 200cc

Instruksi Post Op: Infus RL:D5% 2:1 20 gtt/mnt Cefotaxim 2 x 1 gr IV Metronidazol 3 x 500 mg IV Kaltrofen 2x100mg supp Tidak puasa Cek lab darah rutin post op Transfusi jika Hb