1. IDENTITAS

Pasien

SuamiNama

: Ny. C

Tn. UUmur

: 40 th

50 thPendidikan: SMP

SMPPekerjaan

: IRT

BuruhAgama

: Islam

IslamSuku

: Sunda

SundaAlamat

: Cilawu

CilawuNo.CM

: 76-73-xxMasuk RS

: 4 Mei 2015Keluar RS

: 7 Mei 2015Ruangan

: Kalimaya2. ANAMNESISA. Keluhan utama :Pendarahan dari jalan lahirB. Anamnesa khusus :

G11P7A3 merasa hamil 8 bulan, datang dengan keluhan pendarahan dari jalan lahir sejak 12 jam SMRS. Pendarahan membasahi 2 pembalut tidak disertai nyeri perut. Keluhan keluar cairan jernih lendir disangkal, mules-mules belum dirasakan oleh pasien. Pasien merasakan pergerakan janin pertama kali sejak 4 bulan yang lalu hingga saat ini. C. Riwayat ObstetriKehamilan keTempatPenolongCara KehamilanCara PersalinanBB LahirJenis KelaminUsiaKeadaan : Hidup/Mati

IBidanBidanAtermSpontan3000L22M

IIBidanBidanAtermSpontan3500L18 H

IIIABORTUS

IVRSBidanAtermSpontan4000L14H

VABORTUS

VIABORTUS

D. Riwayat Perkawinan :

Status

: Menikah pertama kali

Usia saat menikah : Perempuan: 18 tahun, SMP, IRT

Laki-laki: 28 tahun, SMA, BuruhE. Haid

Siklus haid

: Teratur

Lama haid

: 7 hari

Banyaknya darah: Biasa

Nyeri haid

: Tidak dirasakan

Menarche usia

: 12 tahun

HPHT

: 20 April 2015 TP

: 28 Maret 2015F. Riwayat kontrasepsi

Suntik, 2001 2002, tidak cocokG. Prenatal Care :-H. Keluhan selama kehamilan - I. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada 3. PEMERIKSAAN FISIKA. Status PraesensKeadaan umum: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tensi

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Kepala

: Konjungtiva Anemis : -/-

Sklera ikterik : -/-

Cor

: Bunyi jantung I-II murni reguler

Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo

: VBS kiri = kanan, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Datar lembut

Hepar dan Lien: Sulit dinilai

Ekremitas

: Akral hangat, Edema tungkai -/-,

Varises -/-4. STATUS OBSTETRIKA. Pemeriksaan luarInspeksi

: Cembung, simetrisPalpasi :

Fundus Uteri: 3 jari diatas simfisis

Massa tumor: teraba

Ukuran

: 15x15 x10cm, permukaan licin, batas tegas.

Mobilitas: Mobile

Posisi

: Sentral

Konsistensi: Padat, KenyalPerkusi/Auskultasi: Pekak pada abdomen kuadran kiri bawahB. Inspekulo :Fluxus (+), Flour (+) dari OUE C. Pemeriksaan Fornises :Tidak dilakukan D. Pemeriksaan Dalam : Vulva

: TAKVagina

: TAK

Portio

: Tebal kakuOstium uteri eksternum: TertutupCorpus uteri

: Membesar sesuai gravida 14-16 minggu Parametrium kiri

: Teraba massa

Parametrium kanan

: Teraba massa

Cavum douglas

: Tidak menonjol, tidak teraba massa, tidak ada nyeri E. HASIL USG

F. Laboratorium Tanggal : 04 Mei 2015Darah rutinHemoglobin10,4 gr %

Hematokrit33%

Leukosit18.890/mm3

Trombosit369.000/mm3

Eritrosit 4.27 juta/mm3

5. DIAGNOSIS KERJA

MIOMA UTERI6. RENCANA PENGELOLAAN Asam Mefenamat 3x500 mg P.O Asam Traksenamat 3x500 mg IV Vit K 3x10 mg IV Cek lab darah rutin Informed consent Histerektomi Infus RL 500 cc 20 gtt/menit dan folley kateterFollow Up TangalCatatanInstruksi

05/05/2015

S/ Nyeri PerutO/ KU : CM

T : 140/80 mmHg

N : 88 x/mnt

R : 24 x/mnt

S : 37.5Mata : CA -/- SI -/-

Abdomen : datar lembut, NT-, DM-, PSPP-

TFU : 3 jari diatas simfisis

Pendarahan pervaginam (+)

D/ Mioma Uteri As. Mefenamat 3x500mg PO Inf RL 500cc 20 gtt

As. Traksenamat 3x500mg

Vit. K 3x10mg IV Histerektomi total: menunggu jadwal

Boleh pulang

Permasalahan

1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?

2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?

3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?

Pembahasan1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?a. Ketuban Pecah Dini (KPD)

Ketuban Pecah Dini (amniorrhexis premature rupture of the membrane, PROM) adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan pada usia kehamilan >37 minggu. Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis). Waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi rahim disebut ketuban pecah dini (periode laten). Kondisi ini merupakan penyebab persalinan prematur dengan segala komplikasinya.

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 dan pada multipara kurang dari 5cm. Ada juga yang disebut ketuban pecah dini preterm yakni ketuban pecah saat usia kehamilan belum masa aterm atau kehamilan dibawah 38 42 minggu. Arti klinis ketuban pecah dini :

1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka kemungkinan terjadinya prolapsus tali pusat atau kompresi tali pusat menjadi besar

2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul sering kali merupakan tanda adanya gangguan keseimbangan foto pelvik.

3. KPD sering diikuti dengan adanya tanda tanda persalinan sehingga dapat memicu terjadinya persalinan preterm.

4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam (prolonged rupture of membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterin.

5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.

Diagnosisa. AnamnesaPenderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir, terus menerus atau tidak. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna keluanya cairan tersebut, his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar.

b. Pemeriksaan fisik

Periksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda infeksi, seperti suhu badan meningkat dan nadi cepat.

c. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.

d. Pemeriksaan dalamDidapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vaginal touch perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yangnormal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan, dan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi sedikit mungkin.

e. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan laboraturiumCairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina.

Tes Lakmus (tes Nitrazin).

yaitu dengan memeriksa kadar keasaman cairan vagina. Kertas mustard emas yang sensitif, pH ini akan berubah menjadi biru tua pada keberadaan bahan basa. pH normal vagina selama kehamilan adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotik adalah 7-7,5. Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada mata pisau spekulum setelah menarik spekulum dari vagina, jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion.

b. Letak Lintang

Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu (oblique). Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso posterior.

Diagnosis1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan pundus uteri melebar di atas umbilikus

2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil :

a. Leopold 1 fundus uteri tidak ditemukan bagian janin

b. Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokongpada fosa iliaka yang lain

c. Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior

3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva

Pemeriksaan Leopold pada wanita dengan janin letak lintang.

Pembahasan

Pada pasien ini, berdasarkan anamnesis ditemukan pasien merasakan ada cairan yang keluar dari jalan lahir 24 jam SMRS. Keluhan tidak disertai dengan keluarnya darah yang bercampur lendir serta tanda-tanda persalinan lainnya. Pada pemeriksaan Leopold, Leopold I fundus uteri tidak ditemukan bagian janin, Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain, Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin. Pada pemeriksaan dalam, ditemukan ketuban (-) dan bagian terbawah janin tidak teraba. 2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?Ketuban Pecah Dini

Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsis pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.

Konservatif

Rawat di rumah sakit berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan dengan ampisilin dan metronidasol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 g-50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda- tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik 5, induksi persalinan.

Letak Lintang

Janin cukup bulan dengan letak lintang tidak dapat lahir dengan spontan. Setelah ketuban pecah, bila persalinan berlanjut maka bahu akan masuk ke dalam panggul dan lengan akan jatuh setelahnya maka janin tidak dapat turun lebih jauh lagi dan terjepit dalam rongga panggul. Uterus berusaha sekuat tenaga untuk mengeluarkan janin, bagian atas berkontraksi dan beretraksi dan segmen bawah uterus melebar serta menipis. Batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dengan demikian terjadi lingkaran retraksi patologik (Ring Van Bandle). Keadaan demikian disebut letak lintang kasep. Jika segera tidak diberi pertolongan maka akan terjadi ruptura uteri yang dapat menyebabkan kematian ibu dan janin. Bila janin kecil (< 800 gr), sudah mati dan menjadi lembek kadang-kadang persalinan bisa berlangsung spontan. . Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (conduplicato corpore) atau lahir dengan evolutio spontanea.

a. Evolutio spontanea1. Menurut Denman

Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.2. Menurut Douglas

Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.b. Conduplicatio corpore

Kepala dan perut berlipat bersama sama lahir memasuki panggul. Kadang kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie. Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin. Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.Pembahasan

Pada kasus ini, untuk menangani KPD yang tepat adalah pemberian antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi. KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan jika menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Dari hasil bishop skor didapatkan hasil 5, sehingga terminasi kehamilan pada pasien ini adalah dengan seksio sesaria.3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?Komplikasi KPDInfeksi intrauterin (korioamnionitis) asenden dari vagina ke intrauterin. pada ibu Kerentanan terhadap infeksi sangat tinggi dilhat dari gejala klinik panas, uterus tegang, leukositosis. Prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. Distosia (partus kering) sering karena oligohidramnion atau air ketuban habis.Komplikasi Letak Lintang

Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya ruptur uteri, sering juga akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan,tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti terjadinya ruptur uteri dan robekanjalan lahir lainnya.Pembahsan

Pada kasus ini, prognosis ibu dan janin adalah baik, tidak ditemukan adanya komplikasi pada ibu atau janin. Quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena setelah dilakukan terapi berupa tindakan SC keadaan pasien serta bayi hidup dan kondisinya baik. Quo ad functionam pasien ini ad bonam karena telah dilakukan operasi SC karena organ reproduksi masih berfungsi dengan baik. Quo ad sanationam pasien ini adalah dubia ad bonam, karena pasien ini tingkat kesembuhannya tinggi dan tidak mengganggu aktivitas.DAFTAR PUSTAKA1. Bagian Obsetri dan Ginekologi FK UNPAD. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obsetri dan GinekologiRS.Dr. Hasan Sadikin., Bandung: 20052. Cunningham FG, dkk. Williams obstetrics edisi ke 23. New York, McGraw-Hill. 20143. Prawirohadjo S. Ilmu Kebidanan edisi keempat. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2010.4. Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998PAGE 5