laporan kasus-kpd new

Laporan Kasus :Ketuban Pecah

DiniPembimbing : dr. Edy Purwanta,

Sp.OG

Oleh : Wilda Annisa(2009730171)

219 november 2013STASE OBGYN RSIJ CEMPAKA PUTIH-FAKULTAS KEDOKTERAN UMJ

Identitas Pasien

Nama : Ny. SUmur : 23 tahunSuku Bangsa : SundaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : IRT

Nama Suami : Tn. JUmur : 26 tahunSuku Bangsa : JawaAgama : IslamPendidikan : SMAPekerjaan : Wiraswasta

Alamat rumah : Tanggal masuk : 19 november 2013, Pukul 10.00 WIB

Nomor Rekam Medis : 8199xx

STASE OBGYN RSIJ CEMPAKA PUTIH-FAKULTAS KEDOKTERAN UMJ 3

Anamnesis

• Keluhan Utama : Keluar cairan banyak dari jalan lahir

• Riwayat Penyakit Sekarang :

OS merasa hamil 9 bulan mengeluh keluar cairan banyak sejak 3 jam SMRS. Cairan yang keluar jernih, tidak berbau dan tidak di sertai darah dan tidak disertai nyeri dan tidak disertai demam. OS mengaku belum pernah keluar bercak darah/ flek sebelumnya, dan mengatakan bahwa belum ada mules. Gerak anak dirasakan aktif.

19 november 2013

4

Riwayat Penyakit Dahulu : asma, hipertensi, diabetes melitus, Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama, dan penyakit asma, hipertensi, dan diabetes melitus dalam keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan : OS belum pernah mendapatkan pengobatan pada keluhan saat ini

Riwayat Psikososial : Pola makan teratur, OS tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

19 november 2013STASE OBGYN RSIJ CEMPAKA PUTIH-FAKULTAS KEDOKTERAN UMJ

April 17, 2023STASE OBGYN RSUD CIANJUR-FAKULTAS KEDOKTERAN UMJ 5

Riwayat Obstetri

Riwayat Kehamilan : G1P0A0HPHT : 5 februari 2012ANC : Rutin di BidanKB : Tidak menggunakan KBRiwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas :

No. Th.

Partu

s

Tempa

t

Partus

Umur

Hami

l

Jenis

Persalin

an

Penolon

g

Persalin

an

Penyuli

t

BB/

Kel

Anak

1. Hamil ini

6

Riwayat Obstetri

Riwayat Menstruasi

• Menarche : 14 Tahun

• Siklus Haid : 28 hari

• Lama Haid : 7 hari

• Dismenorrhea : -

Riwayat Pernikahan

• Pernikahan ke- : 1

• Usia saat Menikah : 23 tahun

• Usia suami : 26 tahun

• Lama Menikah : 11 bulan

19 november 2013FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

7

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Baik

• Kesadaran : Composmentis

• Tanda- tanda Vital : T : 110/70 mmHg

N : 88 kali/menit

R : 20 kali/menit

S : 36,4 C

• Antropometri : Tidak diukur



Status Generalis• Kepala : Normocephal

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera Ikterik (-/-)

Refleks Pupil (+/+)

Isokor ka=ki

• Leher: Pembesaran KGB (-/-)

Pembesaran Tiroid (-/-)

• Thorax : Thorax simetris

• Paru-Paru :Vesikuler ki=ka

Ronkhi (-/-)

Wheezing (-/-)

• Jantung : Bunyi I/II murni, regular,murmur (-)

• Abdomen : Lihat status obstetri

• Ekstremitas : Akral hangat, RCT <2dt

edema (-)

April 17, 2023STASE OBGYN RSUD CIANJUR-FAKULTAS KEDOKTERAN UMJ 9

InspeksiAbdomen : Cembung lembut

Striae gravidarum (+)

Luka post op. (-)

Pemeriksaan luar :• Leopold I : TFU 31 cm, teraba

bulat lunak presentasi bokong• Leopold II : teraba tahanan

memanjang di sebelah kanan ibu (puka) bagian kecil di sebelah kiri ibu

• Leopold III : teraba bulat keras, presentasi kepala

• Leopold IV : bagian terendah janin belum masuk PAP, konvergen 5/5

• His : -• BJA : 164 kali/menit,

teratur, punctum max sebelah kanan bawah

• TBBA : 3200 gram

Inspeksi : keluar cairan banyak dari OUE

Pemeriksaan dalam : tidak di lakukan

Status Obstetri

10

Hasil Laboratorium Darah Rutin


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Haemoglobin 11,4 12 - 16 g/dL

Hematokrit 33.9 37 - 47 %

Eritrosit 3,84 4.2 - 5.4 106/µL

Leukosit 9,9 4.8 - 10.8 103/µL

Trombosit 217 150 - 450 10s/µL

11

Interpretasi USG

• Gravida 37-38 minggu

• Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak kepala

• Plasenta terletak di fundus

• TBBA : ±3200 gram

• Jumlah cairan sedikit (oligohidroamnion)


12

Resume

• G1P0A0, OS merasa hamil 9 bulan mengeluh ketuban pecah sejak 3 jam SMRS. Tanpa disertai tanda infeksi. His (-). Gerak anak (+).


13

Resume• Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda vital dalam batas

normal. Pada pemeriksaan luar didapatkan LP : 92 cm, leopold I TFU 31 cm, teraba bulat lunak presentasi bokong, leopold II teraba tahanan memanjang di sebelah kanan ibu (puka) bagian kecil di sebelah kiri ibu, leopold III teraba bulat keras, presentasi kepala, leopold IV bagian terendah janin belum masuk PAP, konvergen 5/5, BJA 164 kali/menit dan TBBA 3200 gram. Hasil USG menunjukkan usia kehamilan 37-38 minggu, janin intrauterin, tunggal, hidup dan plasenta terletak di fundus, TBBA ±3200 gram, sisa cairan amnion sedikit (oligohidroamnion).


April 17, 2023

STASE OBGYN RSUD CIANJUR-FAKULTAS KEDOKTERAN UMJ 14

Planning :

Cek laboratorium darah dan

urine rutin

Antibiotik 6 jam ketuban (-),

skin test (-)

Rencana induksi, partus

pervaginam

Observasi KU, TD, nadi, suhu,

pernapasan, DJJ, His,

pengeluaran pervaginam, dan

kemajuan persalinan, tanda-

gejala kala II

Diagnosis :

Ibu : G1P0A0 parturien aterm belum inpartu dengan Ketuban Pecah DiniJanin : hidup, tunggal, intrauterin, presentasi kepala

April 17, 2023


Laporan Observasi HISTanggal

danJam

H I S Frekuensi

D J J

Keterangan

Frekuensi

Lamanya Kekuatan

Relaksasi

19/11/1312.00

Pemberian induksi synto 5 IU 8 tetes s/d 36 tetes / menit

12.30 - - - - + 8 tetes

13.00 1x10’ 20 ” Ringan + 150 x/menit

12 tetes

13.30 2x10’ 25’ Sedang + - 16 tetes

14.00 3x10’ 30’ Sedang + - 20 tetes

14.30 3x10’ 35’ Sedang + - 24 tetes

15.00 4x10’ 45’ Kuat + 160 x/menit

28 tetes

15.30 Bayi lahir

April 17, 2023


Pembukaan Lengkap (15.30 wib ) dan kepala sudah di H.III ibu sudah mules

Posisikan Ibu secara lithotomi Ibu dipimpin mengedan saat ada His Bayi lahir spontan jam 15.50

Jenis kelamin : PerempuanBB : 3000 grPB : 47 cmA/S : 9/10

Disuntikan oksitosin 10 iu/im Persiapan kala III Jam 16.10 dilakukan PTT lalu plasenta lahir spontan lengkap

Laporan Partus

April 17, 2023


Terdapat rupture perineum grade III

Dilakukan jahit jelujur luka rupture perineum SEBA

T : 110/70 mmHg

N : 84 kali/menit

R : 20 kali/menit

S : Afebris

Laporan Partus

Diagnosis : P1A0 Partus Maturus Spontan

April 17, 2023FK UMJ - RSUD CIANJUR 18FOLLOW UP

RUANGAN


Tanggal Catatan Instruksi

20.11.20

13

KU : CMTD : 100/70 mmHg N : 84 x / menit R : 20 x / menitS : 36,3 CMata : anemis -/- ASI : +/ +Nyeli bekas luka jaitan di vaginaAbdomen : Datar,lembut. NT (-), DM (-). TFU = 2 jari dibawah pusat, kontraksi uturus baik, BU (+). Luka perineum basah terawatSudah bisa BAK

Terapi Oral :Clanexi 500 gr 3x1Asam Mefenamat 500 gr

3x1Prenatin DF

1x1

Terapi Injeksi :Cefadroksil 2 x 1

20

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

19 november 2013

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

21

Diskusi...19 november 2013FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

April 17, 2023 22

Definisi

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah Keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. KPD dapat terjadi pada kehamilan aterm dan

preterm.

Dibedakan menjadi :

PPROM ( Preterm Premature Rupture of Membrane)

PROM (Premature Rupture of Membrane)

23

Penegakkan

Diagnosis


No. Dasar Diagnostik KPD Kasus

1. Usia Kehamilan >20 minggu +(37-38 minggu)

2. Keluar cairan ketuban dari vagina

+

3. Warna cairan :Jernih atau keruh

Jernih

4. Bau cairan Tidak berbau

5. Pem. Spekulum :Inspeksi cairan keluar di OUE, terlihat cairan di forniks posterior (Nitrazin test)

+


25

Penanganan

Diagnosis


Beri antibiotik (ampisilin 4x500 mg dan metronidazol 2x500 mg selama 7 hari)

Usia kehamilan 32-37 mgg, belum inpartu, tidak ada infeksi kortikosteroid, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 mgg.

32-37 mgg sudah inpartu, tidak ada infeksi tokolitik, kortikosteroid, induksi setelah 24 jam.

KONSERVATIF

Kehamilan > 37 minggu, induksi, bila gagal Terminasi kehamilan (SC).

Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan di akhiri.

Kehamilan < 37 minggu, bila ada tanda infeksi antibiotik terminasi

AKTIF

28

Cunningham, Gary. F. 2010. Williams Obstetry. Edisi 23 Cetakan Pertama. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Wiknjosastro, H., 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat Cetakan Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.

19 november 2013

Daftar pustaka

29

TERIMA KASIH...19 november

2013FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

laporan kasus-kpd new

Documents