LAPORAN KASUS OBSTETRI

I Dewa Ayu Yulisa Prahasti

H1A 010 046

PEMBIMBING :

Dr. H. Doddy A. K., SpOG (K)DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RSUP NTB

2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini tepat pada waktunya.

Laporan kasus yang berjudul G1P0A0 A/T/H/IU presentasi kepala dengan KPD4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intrauterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, menyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membrane menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. (Winkjosastro, 2006) Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL. Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. 4. Kelainan letakKelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.2

D. PATOFISIOLOGIKetuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degenerasi ekstraseluelr matriks. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivasi kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

Patogenesis

Penelitian terbaru mengatakan KPD terjadi karena meningkatnya apoptosis dari komponen sel dari membran fetal dan juga peningkatan dari enzim protease tertentu. Kekuatan membran fetal adalah dari matriks ekstraselular amnion. Kolagen interstitial terutama tipe I dan tipe III yang dihasilan dari sel mesenkim juga penting dalam mempertahankan kekuatan membran fetal.

Matriks metalloprotease (MMP) adalah kumpulan proteinase yang terlibat dalam remodeling tissue dan degenerasi kolagen. MMP 2, MMP 3, dan MMP 9 ditemukan dengan konsentrasi tinggi pada kehamilan dengan ketuban pecah dini. Aktivasi protease ini diregulasi oleh tissue inhibitor of matrix metalloprotease (TIMPs). TIMPs ini pula rendah dalam cairan amnion pada wanita dengan ketuban pecah dini. Peningkatan enzim protease dan penurunan inhibitor mendukung bahwa enzim ini mempengaruhi kekuatan membran fetal.

Selain itu terdapat teori yang mengatakan meningkatnya marker marker apoptosis dimembran fetal pada ketuban pecah dini berbanding dengan membran pada kehamilan normal. Banyak penelitian yang mengatakan aktivasi aktivitas degenerasi kolagen dan kematian sel yang membawa kelemahan pada dinding membran fetal.

E. DIAGNOSIS Ananmnesis (SPM)1. Keluar air dari kemaluan yang tidak dapat dikendalikan

2. Air bersifat encer, berwarna putih keruh dan berbau agak amis

3. Tidak disertai nyeri perut yang teratur

4. Dapat didahului trauma atau jatuh

5. Gerak janin biasanya masih dirasakan

Pemeriksaan Fisik (SPM)1. Inspeksi : Keluar cairan ketuban di vulva

2. Inspekulo : - Tampak air ketuban yang terkumpul di fornix posterior

Tampak vernix dan lanugo

Bisa dipastikan pembukaan dari serviks

3. VT : - Selaput ketuban sudah pecah

Lakukan penilaian skor pelvik

Diagnosis KPD didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan USG.

1. Anamnesis

Penting untuk dicatat waktu pecahnya ketuban, dan warna ketuban. Pasien juga perlu ditanya adanya pengeluaran darah atau cairan pervaginam juga adanya nyeri abdomen.

2. Pemeriksaan

Hanya perlu dilakukan pemeriksaan dengan spekulum. Tidak dilakukan pemeriksaan dalam secara digital kecuali diprediksikan persalinan akan berlangsung dalam 24 jam. Nitrazin atau test fern dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi. Tes cairan vagina untuk mengetahui pematangan paru janin juga perlu dilakukan dengan tes cepat amniostat yang mendeteksi adanya phospatidilgliserol.

Pemeriksaan dengan spekulum

Langkah penting yang akurat dalam menentukan diagnosis adalah dengan pemeriksaan spekulum steril. Ada 3 temuan yang dapat digunakan sebagai konfirmasi diagnosis ketuban pecah dini:

Pooling : pengumpulan cairan pada fornix posterior

Tes nitrazin : menggunakan swab steril unutk mengumpulan cairan dari fornix posterior dan mengujinya dengan kertas nitrazin (phenaphthazine). Jika cairan tersebut merupakan cairan amnion maka kertas nitrazin akan berubah menjadi biru, yang menunjukan pH alkalis (7.0-7.25).

Ferning: cairan dari fornix posterior diletakan pada slide dan keringkan pada udara kering. Cairan amnion akan berubah menjadi bentuk bekuan dari kristalisasi.

Pada tes Nitrazin dengan pH alkalis dapat juga disebabkan infeksi vagina atau terdapatnya darah atau semen pada sampel. Mukus servikal dapat menyebabkan ferning namun biasanya hanya berbentuk titik-titik kecil. Saat pemeriksaan spekulum, serviks pasien harus diinspeksi untuk memperkirakan derajat dilatasi atau adanya prolaps plasenta atau tali pusar janin. Pemeriksaan dengan menggunakan spekulum juga penting digunakan unutk menilai tonjolan forniks. Pemeriksaan pada vagina secara inspeksi diperlukan untuk melihat adanya bukaan atau tidak. Penting untuk menilai masa latensi yaitu jarak waktu dari ketuban pecah sampai munculnya tanda-tanda inpartu pada pasien, umumnya kontraksi pembukaan inpartu muncul 24 jam setelah ketuban pecah, pada sebagian besar kasus ketuban pecah dini dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu.

3. Pemeriksaan penunjuang

Ultrasonografi (USG) untuk melihat keadaan janin dan keadaan kandungannya. Hal-hal yang diperhatikan saat USG antara lain adalah:

a. Amnioticfluid index (AFI) untuk menilai apakah terjadi oligoamnion pasca KPDb. Aktivitas janin

c. Pengukuran BB janin

d. Detak jantung janin

e. Kelainan kongenital atau deformitas

f. Posisi janin. 4. Pemeriksaan laboratorium tes darah lengkap, untuk melihat apakah ada kemungkinan terjadinya infeksi. Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin mengalami takikardia, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Selain itu perlu dilakukan adanya kultur cairan ketuban apabila dicurigai terjadinya infeksi. Jika memungkinkan pada cairan amnion dilakukan juga periksaan alfafetoprotein untuk melihat apakah ada kelainan deformitas pada janin.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Darah Lengkap

2. Urinalisa

3. Tes Lakmus

4. USG : untuk menilai indeks air ketubanG. PENATALAKSANAAN

2.2 FETAL DISTREESSA. DEFINISIB. EPIDEMIOLOGIC. FAKTOR RISIKOD. PATOFISIOLOGIE. TANDA DAN GEJALAF. DIAGNOSISG. PEMERIKSAAN PENUNJANGH. PENATALAKSANAAN

BAB IIILAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama

: Ny. KUsia

: 20 tahun

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Alamat

: Sesaot, Narmada, Lombok Barat RM

: 559212MRS

: 24 April 2015

Tanggal Pemeriksaan : 24 April 2015 (11.56)

II. ANAMNESISKeluahn Utama

Keluar air dari jalan lahirRiwayat Penyakit Sakit Pasien rujukan Puskesmas Narmada dengan G1A0P0 A/T/H/IU preskep keadaan umum ibu dan janin baik inpartu kala I fase laten dan riwayat keluar air. Pasien mengeluh keluar air dari jalan lahir sejak 25/04/2015 pukul 09.00 WITA, warna air hijau keruh, ganti kain 2 kali, berbau (-). Nyeri perut bawah menjalar ke pinggang (+) sejak 25/04/2015 pukul 09.00 WITA, lendir campur darah (-), gerakan janin masih dirasakan ibu, riwayat jatuh/trauma pada perut (-).Riwayat Penyakit Dahulu Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-)Riwayat Penyakit Keluarga

Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma(-)Riwayat Alergi Makanan (-), ampicillin (+)

Riwayat Sosial Pernikahan pertama, sudah menikah selama 1 tahun, usia saat menikah 19 tahun.Riwayat Menstruasi

Pasien mengaku menstruasi teratur setiap bulan. HPHT : Pasien mengaku lupa. Hari taksiran persalinan tidak dapat ditentukan.Riwayat ANC Pasien sudah melakukan ANC sebanyak 7x di Posyandu. ANC terakhir tanggal 6 April 2015, hasil : TD 110/70, BB 61 kg, umur kehamilan 35-36 minggu, TFU 27 cm, letak janin kepala, belum masuk PAP, DJJ (+), Hb 11,4 gr%Riwayat USG Pasien sudah melakukan pemeriksaan USG sebanyak 1x di SpOGUSG terakhir tanggal 17 Februari 2015, hasil : Janin T/H/IU letak kepala, jenis kelamin laki-laki, plasenta implantasi di fundus grade III, TBJ 1206 gr, usia kehamilan 32 minggu 3 hari, hari taksiran persalinan 14 Januari 2015.Riwayat Obstetri :I. iniRiwayat KB : Pasien sebelumnya belum pernah menggunakan KB. Rencana KB pasca persalinan adalah spiral.

Kronologis di Puskesmas NarmadaKronologis catatan perkembangan pasien selama di puskesmas tidak dicantumkan saat melakukan perujukan pasien.

Data rujukan pasien :S : Pasien hamil 9 bulan disertai sakit perut mau melahirkan dan keluar air ketuban warna hijau keruh sejak jam 09.00 WITA, gerakan janin masih dirasakan aktif.O : KU : baikStatus Obstetri

TFU 28 cm

Leopold 1 : bokong

2 : Puki

3 : kepala

4 : 4/5

DJJ: 11-12-12 (140 x/menit)

His : 2 x 1025

VT: 1 cm, eff 0%, ketuban (-), teraba kepala HI

A : G1P0A0 A/T/H/IU preskep keadaan umum ibu dan janin baik inpartu kala 1 fase laten + riwayat keluar air P : - Infus RL Skin tes ampicillin (+) alergi Amoxicillin 500 mg/ oral jam 09.30 di PoskesdesIII. STATUS GENERALISKeadaan umum: SedangKesadaran

: E4V5M6 Tinggi badan

: 146 cm

Berat badan

: kgTanda Vital

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi : 88 x/menit

Frekuensi napas: 22 x/menit

Suhu

: 37,2oC

Pemeriksaan Fisik Umum Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

Jantung

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Paru

: vesikuler +/+, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen

: bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+), linea nigra (+) Ekstremitas

: edema - - akral teraba hangat + +

- - + +IV. STATUS OBSTETRIL1: bokong

L2: punggung di sebelah kiriL3: kepala

L4: 5/5

TFU: cm

TBJ: gram

HIS: 4x-10~ 30DJJ: ( x/menit)Inspekulo : Tidak dilakukan (pasien tidak kooperatif)VT: 1 cm, effacement 10%, amnion (+), presentasi kepala, denominator tidak jelas, kepala teraba tinggi diatas HI, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

PE: Promotorium prominen

Konjugata obstetrik 8 cm

Spina ischiadica tidak prominen Distansia interspinarum 10 cm Os coccygeus mobile Arcus pubis > 90o Kesan : pintu atas panggul sempitV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM HGB: 11,5 g/dl

RBC: 4,17 x 106/L

HCT: 32,5 %

WBC: 20,91 x 103/L

PLT: 334 x 103/L HbSAg: (-) BT

: 300 CT

: 620VI. DIAGNOSISG1P0A0H0 A/T/H/IU presentasi kepala dengan KPD 90o Kesan : pintu atas panggul sempit

Pemeriksaan Laboratorium : HGB: 10,4 g/dl

RBC: 3,76 x 106/L

HCT: 31,6 %

WBC: 9,3 x 103/L

PLT: 253 x 103/L HbSAg: (-) BT

: 200 CT

: 600G1P0A0H0 40-41 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan cephalo-pelvic disproportion Observasi kesejahteraan ibu dan janin Edukasi ibu untuk berbaring ke sisi kiri

Planning dari Dokter Muda kepada Supervisor pro C-Section Supervisor acc C-Section jam 11.00

Informed consent pasien dan keluarga untuk rencana tindakan operasi

Persiapan operasi pasien

11.00Nyeri perut menjalar ke pinggang (+)Keadaan Ibu dan JaninKU : well GCS: CM TD : 120/70 mmHg HR: 80 x/menitRR: 20 x/menitT: 36,5 CDJJ : 11-11-12 ( 138 x bpm)His : 1 x 10 ~ 15Masih menunggu persetujuan keluarga pasien untuk tindakan operasi

12.00 C-Section berlangsung

12.15 Bayi lahir :Laki-laki, BBL 3450 gram, PB 49 cm, AS 5-7. Anus (+), anomaly congenital (-).Plasenta lahir manual, lengkap, berat 500 gram , perdarahan 150 cc

14.00Nyeri pada luka bekas operasi (+)KU : baikTD : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit T : 36.5CUC : (+) baikTFU : 2 jari di bawah umbilicusUO : 100cc/jam

Perdarahan : 10cc, lochea rubra : (+)Bayi di NICU :PR : 148 x/menit

RR : 44 x/menit

T : 36,8oC2 Jam Post CS Observasi kesra ibu dan bayi Observasi tanda vital dan perdarahan. Sarankan ibu untuk istirahat, makan, dan minum. Tab Amoxicillin 3 x 500 mg Tab Mefenamic Acid 3 x 500 mg

20/01/2015

07.00Nyeri dibekas operasi sudah berkurang, makan minum baik, mual (-) muntah (-), pusing (-), sudah dapat mobilisasi.KU : baikTD : 120/80 mmHg

HR : 80 x/menit RR : 18 x/menit T : 36.5CUC : (+) baikTFU : 3 jari di bawah umbilicusUO : 100cc/jam

Perdarahan : -

Luka bekas operasi : darah (-), pus (-), tanda peradangan (-)Bayi bersama ibu :PR : 148 x/menit

RR : 44 x/menit

T : 36,8oCHari ke 2 post CS Observasi kesra ibu dan bayi Sarankan ibu untuk istirahat, makan, dan minum Sarankan ibu untuk menyusui Di rencanakan pulang esok hari dan kontrol 1 minggu lagi ke poli kandungan

BAB IV

PEMBAHASAN

DAFTAR PUSTAKA

Faktor Janin

Gemeli

Malposisi

Berat Janin berlebih

Faktor Ibu

Serviks Inkopeten

Multipara

Hidramnion

CPD, usia

Riwayat KPD

Merokok

KELEMAHAN DINDING MEMBRAN JANIN

RUPTURNYA MEMBRAN AMNION DAN KHORION SEBELUM TANDA TANDA PERSALINAN

KETUBAN PECAH DINI

INFEKSI PADA IBU