laporan kasus interna

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SR

Usia : 37 tahun

Tempat/Tanggal lahir : Demak /30 Juli 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Anak : 2 org

Pekerjaan : Karyawan Pabrik Konveksi

Alamat : Kauman II Mranggen, Demak

Agama : Islam

Suku : Jawa

No, Rekam Medis : 08-11-042976

Masuk RS : Minggu, 28 Juni 2015 pukul 09.55

Ruang : Mawar 205

Dokter yang menangani : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH. Kes. FINASIM

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada hari Minggu tanggal 28 Juni 2015 pukul 10.00 WIB di

IGD RS Bhayangkara, Semarang.

Keluhan utama

Nyeri perut di ulu hati dan kanan atas menjalar hingga ke punggung kanan bawah dan kadang-

kadang menjalar ke daerah suprapubik. Nyeri bersifat menetap namun sering kambuh lagi

sakitnya selama 1 bulan. Intensitas nyeri perutnya mencapai titik paling berat selalu pada tengah

malam hingga membuat pasien terbangun dari tidurnya dan sulit untuk tidur lagi. Akibat nyeri

perut ini, pasien telah berobat ke dokter dan diberi obat namun tetap kambuh.

Keluhan tambahan

Mual (+)

Muntah (+) 5 kali

Lemas (+)

Nyeri perut setelah mengonsumsi makanan berminyak (-)

Demam (-)

Pusing (-)

Nyeri dada (-)

Nafsu makan menurun

Berat badan menurun

Sulit tidur

Buang air kecil: dalam batas Normal

Buang air besar: dalam batas Normal

Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk ke IGD pada Minggu tanggal 28 Juni 2015, pukul 09.55 dengan keluhan nyeri

perut di ulu hati dan kanan atas menjalar ke punggung kanan bawah (kadang-kadang ke

suprapubik) sejak malam dan memberat terutama pukul 02.00 dini hari hingga membuat pasien

terbangun. Nyeri bersifat menetap namun sering kambuh lagi sakitnya selama 1 bulan. Intensitas

nyeri perutnya mencapai titik paling berat selalu pada tengah malam hingga membuat pasien

terbangun dari tidurnya dan sulit untuk tidur lagi. Pasien juga mengeluhkan mual serta sempat

muntah-muntah sebanyak 5 kali sebelum ke IGD. Pasien juga mengalami nafsu makan menurun

karena nyeri perutnya sehingga berat badan pasien menurun, tidak ditemukan masalah pada

buang air kecil dan buang air besar. Pasien sempat berobat ke dokter sebanyak 2 kali dengan

gejala yang sama, namun tetap terjadi kekambuhan dan makin berat sehingga dirawat inap. Oleh

dokter jaga IGD didiagnosis Kolik Abdomen susp. Dispepsia. Pasien kemudian dirujuk ke dokter

spesialis Penyakit Dalam dan diputuskan Rawat Inap . Selama menjalani rawat inap di RS,

keadaan pasien mulai membaik, nyeri perutnya perlahan membaik karena pengaruh obat-obatan,

sudah tidak mual dan muntah, pasien juga mulai mau makan walau tidak pernah habis

makanannya (hanya habis setengah porsi).

Riwayat penyakit dahulu

Nyeri perut serupa sering kambuh, paling sering pada saat malam hari selama 5 bulan terakhir.

Pasien sering berobat ke dokter di daerahnya dan diagnosis sakit maag kemudian diberi obat.

Pasien juga sempat berobat ke dokter spesialis penyakit dalam di RS Bhayangkara tanggal 5 Juni

2015 dan 20 Juni 2015 dengan keluhan serupa dan telah diberi obat, namun gejala tetap tidak

membaik.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada.

Riwayat pengobatan terdahulu

KB suntik

Riwayat alergi obat / makanan / lain-lain

Tidak ada.

Riwayat social dan pekerjaan

Pasien bekerja sebagai karyawan sebuah pabrik konveksi. Pasien mengaku jarang sekali sarapan,

kalaupun sarapan hanya mengonsumsi roti, makan siang tidak teratur dengan jumlah sedikit

karena terkadang pasien merasa tidak nafsu makan, dan jarang makan malam.

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-) , Alkohol (-), Sering konsumsi gorengan dan makanan berlemak, serta jarang

melakukan aktifitas fisik atau olahraga

III. PEMERIKSAAN FISIK

(IGD-28/6/2015)

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : lemas, sakit ringan

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 90x/menit

Laju Pernafasan : 18x/menit

Suhu : 36,5° C

Kulit : Anemis (-), Ikterik (-), Sianosis (-), rash (-), Turgor kulit baik

Kepala : Dalam batas Normal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Konjungtiva palpebral hiperemis (-/-), sclera

ikterik (-/-), reflex pupil (+/+), isokor, diameter 2mm.

THT : Dalam batas Normal

Mulut : Dalam batas Normal

Leher : pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-)

Paru depan-belakang (ka-ki) : - Inspeksi : Simetris pada posisi diam dan bergerak

- Palpasi : Nyeri tekan (-), Stem fremitus sama kuat ka-ki

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : Ronki (-), Wheezing (-)

Jantung : - Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis

Vital Sign (29/6/2015) :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 100x/menit

Nafas : 18 x/menit

Suhu : 36,7°C

Vital Sign (30/6/2015) :

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 100x/menit

Nafas : 18x/menit

Suhu : 36,3°C

- Palpasi : teraba pulsasi iktus kordis di ICS 5 Midclavikulaline sinistra

- Perkusi : Redup

Batas atas ICS II para sternal line sinistra

Batas kanan ICS V para sternal line dekstra

Batas kiri ICS V mid klavikula line sinistra

- Auskultasi : Terdengar BJ I & II, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Kulit = Striae (+), Hiperpigmentasi (+),

Cullen Sign (-)

Turner Sign (-)

Murphy Sign (-)

Kontur abdomen = simetris, datar

Peristaltik Normal

Auskultasi : Bising usus sedikit meningkat pada kuadran kanan atas, Bruit (-)

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran, Hepar normal, Castle sign (-), Nyeri ketok CVA (-)

Palpasi : Suppel pada 4 kuadran, nyeri tekan pada epigastrium dan kuadran kanan atas ,

hepar teraba, lien tidak teraba, ginjal ki-ka Balotement tidak teraba

Fluid wave (-) , Shifting dullness (-)

Ekstremitas : akral hangat, Pembesaran KGB aksilla & inguinal ki-ka (-/-)

Edema (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN (28/6-2015)

Hematokrit : 42,9%

MCV : 85,1µm3

MCH : 28,6 pg

MCHC : 33,6 g/dl

RDW : 12,2%

MPV : 8,3 µm3

PDW* : 9,8 %

Hemoglobin : 14,4 g/dl

Eritrosit* : 5,04 juta/mm3

Trombosit : 296000/mm3

Leukosit* : 12600/mm3

IMUNOLOGI/SEROLOGI

IgM Salmonella : Negatif

HbsAg : Negatif

KIMIA KLINIK

SGOT* : 50

SGPT : 28

GDS* : 121

RUTIN (24/6-2015)

Hematokrit : 48,1% (N = 40-50%)

MCV : 83,6 µm3(N = 80-97)

MCH : 28 pg

MCHC : 33,5 g/dl

RDW : 13,9%

MPV : 8,4 µm3

PDW : 10,4 % (N = 10-18)

Hemoglobin : 16,1 g/dl (N = 13-18)

Eritrosit* : 5,74 juta/mm3 (N = 4,5-5,5)

Trombosit* : 130000/mm3

Leukosit* : 3900/mm3 (N = 4000-11000)

RUTIN (24/6-2015)

Hematokrit : 48,1% (N = 40-50%)

MCV : 83,6 µm3(N = 80-97)

MCH : 28 pg

MCHC : 33,5 g/dl

RDW : 13,9%

MPV : 8,4 µm3

PDW : 10,4 % (N = 10-18)



Trombosit* : 130000/mm3

Leukosit* : 3900/mm3 (N = 4000-11000)

RUTIN (25/6-2015)

Hematokrit : 49,9% (N = 40-50%)

MCV : 82,8 µm3(N = 80-97)

MCH : 27,5 pg

MCHC : 33,3 g/dl

RDW : 13,7%

MPV : 9 µm3

PDW : 11,0 % (N = 10-18)



Trombosit : 158000/mm3

Leukosit : 4800/mm3 (N = 4000-11000)

USG ABDOMEN (29/6 /2015 – 20.30)

Kesan : Cholecystolithiasis dengan Hidrops Vesika Felea. Tidak tampak kelainan pada sonografi hepar, pancreas, lien, limfonodi para-aorta, ginjal kanan-kiri, dan Vesika Urinaria

DIAGNOSIS MASUK

Obs. Kolik Abdomen suspek Dispepsia

DIAGNOSIS UTAMA

Cholecystolithiasis dengan Hidrops Vesika Felea

DIAGNOSIS LAIN

Dispepsia GERD Gastritis

Fatty Liver

KOMPLIKASI

Cholesistitis Hepatitis Fatty Liver

TATALAKSANA

Di IGD (28 Juni 2015 pk. 20.30) :

Infus Asrynge : D5% (1:1) pertama diguyur, 1 jam kemudian 30tpm

Injeksi Ondansetron 8mg IV

Injeksi Ranitidine IV

Rujuk ke dokter spesialis Penyakit dalam

Di Bangsal Mawar (Rawat inap 28 Juni 2015 pk.11.45)

Infus Asrynge : D5% (1:1) pertama diguyur, 1 jam kemudian 30tpm

Drip dengan Ondansetron



Injeksi Lapixim (Cefotaxime) /12 jam

Injeksi Ondansetron 8mg/8 jam

Injeksi Panzo (Pantoprazole) 40mg / 12 jam

Nucral syp 3x1 ac

Fucoidan syp 3x1 pc

Rillus 3x1

Mucosta 3x1

Bila sakit hebat berikan Injeksi ketopain/Lactor (Ketorolac)

KIE : puasakan selama 2 jam dan diet lunak tidak merangsang serta minum hangat manis.

Di Bangsal Mawar (Rawat inap 29 Juni 2015 pk. 8.00) :

Terapi hari sebelumnya tetap di tambah

Urdahek 3x1

Liver prime 3x1

KIE : diet lunak tidak merangsang serta minum hangat manis.

Terapi di Bangsal Rawat inap 30 Juni 2015 (08.00):

Infus Aserynge 30 tpm

Aminofluid 1/24 jam

D5 dan Ondansetron drip di hentikan



Injeksi Lapixim (Cefotaxime) /12 jam

Injeksi Ondansetron 8mg/8 jam

Injeksi Panzo (Pantoprazole) 40mg / 12 jam

Nucral syp 3x1 ac

Fucoidan syp 3x1 pc

Rillus 3x1

Mucosta 3x1

Bila sakit hebat berikan Injeksi ketopain/Lactor (Ketorolac)

Urdahek 3x1

Liver prime 3x1

KIE : perut tidak boleh dipijat, kurangi makanan berlemak, perbanyak makan sayur dan

buah, olahraga teratur, usahakan makanan dihabiskan jika tetap tidak habis harus ngemil,

besok periksa lab dan jika bagus hasilnya + gejala membaik boleh pulang

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Bonam

Quo ad Functionam : Bonam

Quo ad Sanactionam : Bonam

laporan kasus interna

Documents