LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. B DENGAN POST HERNIOTOMY

Pengkajian diambil : 13 Desember 2012 (4 jam post op)

Jam : 13.00 WIB

Tanggal MRS : 12 Desember 2012

No RM : 14-29-72

Diagnosa Masuk : Hernia Inguinal

1. Pengkajian

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Umur : 62 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Suku : Jawa

Alamat : Aster AH- 7 wisma tropodo

Pekerjaan : Pesiunan pelayaran

Pendidikan : SMEA

Agama : Muslim

1.2. Riwayat kesehatan

1) Keluhan Utama

Pasien mengungkapkan adanya nyeri di luka operasi.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 12 desember 2012 (di kantor terima)

Pasien mengungkapkan ada benjolan dibagian lipatan paha sebelah kiri sebesar

telur puyu sebulan yang lalu yaitu pada bulan November, karena efek dari

batuk yang terlalu kaut. Pasien batuk- batuk sudah hampir satu bulanan, dari

bulan November sampai bulan Desember. Pasien mengungkapkan tidak tahu

nama obat yang diminumnya dan pasien juga tidak rutin minum obatnya. Obat

batuk yang minum pasien bukan dari resep dokter tapi dibeli sendiri oleh

keluarga. Karena batuk tidak sembuh serta adanya benjolan di lipatan paha,

maka pasien dan istrinya memutuskan untuk melakukan pemeriksaan dipoli.

RKZ Surabaya ke dr bedah. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dr bedah,

maka dokter menganjurkan untuk MRS untuk melakukan operasi. Pasien

direncanakn operasi pada tanggal 13 desember 2012 pukul 09.20. Sekitar pukul

16:56 Pasien datang dari kantor terima dengan KU baik, kesadaran

komposmentis, TD 160/90 mmHg, Nadi 80x/ menit,, RR 20x/menit, suhu 36,4,

BB 53 kg, pasien berjalan kaki tanpa memakai infuse. Sesampainya di paviliun

4 pasien dilakukan pemeriksaan lengkap untuk persiapan operasi. Pemeriksaan

yangdi lakukan adalah pemeriksaan ECG, thorax foto dan pemeriksaan Lab,

dengan hasil

Jenis

Pemeriksaan

Hasil

Hematologi

WBC 7,22 u/L

RBC 4, 32 u/L

HGB 13,2 g/dL

HCT 39,7 %

MCV 91,9 fl

PLT 395 u/L

Faal Hemostatik

Massa

pendarahan

1,10 m/d

massa

pembekuan

10,15 m/d

Retraksi bekuan +

PPT 12,9 detik

APPT 31,4 detik

creat 1,13 mg/dl

SGOT 24,6 u/l

SGPT 19,7 u/l

segmen 67 %

Lymposit 28 %

monosit 3 %

LED 16-34

mm/jam

Gula puasa 89 mg/dL

anti HCV -

HbsAg -

Pemeriksaan radiologi, dengan hasil COR : besar normal, Pulmo : tidak ada

proses radang di paru- paru, tidak ada congestive paru- paru, tulang- tulang

dinding cavum thorax baik.

Dan pemeriksaaan ECG, hasinya normal.

Tanggal 13 des 2012

Sebelum dilakukan operasi, malam tanggal 12 desember 2012 diberikan obat

Esilgan 1 mg, Dulcolacssup yang hasilnya BAB berhasil di keluarkan, tanggal

13 Desember 2012 pagi dilakukan pencukuran di daerah pubis, gigi palsu di

lepaskan. Pada pukul 07:00 pagi, dilakukan tes antibiotic kalfoxim 1 gr yang

hasilnya tahan, tidak ada kemerahan, dan tidak gatal. Serta pemasangan infuse

tutofusin 100 ml/ 5 jam. Pada pukul 08.00 pagi dilakukan pemberian injeksi

obat cedantron 8 mg, OMZ 40 mg, dan obat Fortanes 1 mg/ml iv yang akan

diberikan di OK. Sesudah semua obat diberikan dan persiapan operasi sudah

disiapkan maka pasien diantarkan ke OK. Pasien datang dari OK jam 11:00

dengan anastesi SAB. Keadaan umum pasien agak lemah, pasiem mengeluh

nyeri pada luka operasi, Vas 4, pasien memakai infuse asering dan morpin

pump 0,5 mg yang dijalan 1cc/jam. Ada luka operasi yang di tutup kasa

hipavic, tidak ada perembesan pada luka operasi. Setelah infuse asering habis

dilanjutkan dengan Infuse sisa dari OK 1000 tutofusin dan 1500 triofusin/24

jam dengan terapi ketorolax 3x30mg iv, cedantron 2x8mg iv, OMZ 2x40mg iv,

alinamin 3x10 ml iv, morpin 0,5 mg yang di jalankan 1 cc/ jam, kalfoxim 1x1

gr iv.

3) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengungkapkan tidak ada anggota keluarga yang menderita DM,

Hipertensi, hernia.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengungkapkan pernah MRS dan operasi hernia di lipatan paha sebelah

kanan pada tahun 1998.

5) Riwayat Alergi

Pasien mengungkapkan tidak ada alergi terhadap obat maupun makanan.

6) Riwayat Psikososial Spiritual

Presepsi pasien terhadap sakitnya adalah pasien sudah mengerti tentang

penyakitnya dan tentang efek anestesi serta prosedur pembedahan karena sudah

dijelaskan oleh dr anatesi dan dr bedah. Hal ini karena pasien sudah pernah

melakukan operasi pada tahun 1998 yang lalu dengan penyakit yang sama yaitu

hernia. Hubungan pasien dengan keluarga terlihat karena keluarga selalu

menemani pasien dirumah sakit. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya.

Dirumah pasien selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Di rumah sakit

pasien juga melakukan sholat namun di atas tempat tidur.

1.3 Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Kehidupan sehari- hari

1) Nutrisi

Saat dirumah : Pasien mengatakan di rumah makan 3 x sehari (nasi, sayur,

lauk), minum biasanya sehari 1- 1,5 liter/hari.

Saat dikaji : Pasien baru datang dari OK dan pasien masih puasa.

2) Eliminasi

Saat di rumah : Pasien mengatakan BAK spontan, BAB 2 hari sekali dengan

kosistensi lembek.

Saat dikaji : Pasien belum BAK karena masih post op 4 jam.

3) Aktivitas & Istirahat

Saat di rumah : Pasien mengatakan kesibukan sehari-harinya adalah menjaga

toko usahanya karena pasien merupakan pensiunan pelayaran. Dulu sebagai

karyawan di kapal pasien sering mengangkat barang berat, dan bekeja keras

sehingga waktu untuk istirahat berkurang karena pasien selalu bangun jam

03:00 pagi- jam 12:00 siang, pasien istirahat siang jam 13:00-16:00, Kadang

juga pasien tidak istirahat siang. dan pasien tidur malam jam 23:00- jam 02:00

pagi.

Saat dikaji : Pasien dalam keadaan berbaring, keadaan umum pasien agak

lemah, pasien mengeluh ekstremitas bawah susah untuk digerakkan.

4) Hygiene Perseorangan

Saat di rumah : Pasien mengatakan di rumah mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x

sehari, cuci rambut kadang setiap hari kadang 1 - 2 hari sekali.

Saat dikaji : Pasien belum mandi karena post op hernia, sehingga untuk

kebutuhan hygiene perseorangannya dibantu oleh perawat.

1.4 Pemeriksaan Fisik (fokus pada post op)

Keadaan umum pasien agak lemah dan membutuhkan bantuan parsial

1) B1 (System Pernapasan)

Irama nafas regular, suara nafas vesikuler terdengar di seluruh area lapang

paru, tidak terdengar suara nafas tambahan, tidak ada penggunaan otot

bantu pernapasan. Frekuensi pernapasan 20 x/menit, tidak ada

ronkhi/wheezing.

Masalah keperawatan : -

2) B2 (System Kardiovaskuler)

TD 130/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, suhu 36,50, bunyi jantungnya Lup Dup

Lup Dup S1 dan S2 tunggal. pada bagian apex mid clavicula sinistra 4-5.

Capillary revil timenya < 2 detik, akral hangat, konjungtiva merah muda,

mukosa bibirnya lembab, tidak ada perembesan darah pada luka operasi,

pasien memakai infuse tutofusin OPS/ 5 jam yang di jalankan 25 tetes/ menit dan

cabang morpin pump 0,5 mg yang dijalankan 1 cc/ jam pada ditangan kiri,

alirannya lancar.

Masalah keperawatan : -

3) B3 (System Neurologi)

Kesadaran komposmentis, GCS 4-5-6, skala nyeri 4, ekspresi wajah pasien

tampak menyeringai, pasien tidak mengalami kesemutan pada kedua

kakinya.

Masalah keperawatan : Gangguan rasa nyaman Nyeri

4) B4 (System Perkemihan)

Pasien mengungkapkan rasa ingin kencing numun tidak bisa keluar, VU

teraba penuh, adanya nyeri tekan pada VU. pasien 4 jam post op dengan

anastesi SAB, pasien belum dapat BAK.

Masalah keperawatan : retensi urin

5) B5 (System Pencernaan)

Bising usus 16 x/menit, perut tidak kembung, ada flatus, pasien masih

puasa.

Masalah keperawatan : -

6) B6 (System Musculoskeletal)

Skala kekuatan otot 5 5

1 1

Skala kekuatan otot pada ekstermitas atas dapat melawan tahanan terhadap

gravitasi, sedangkan ekstermitas bawah terlihat kontraksi tetapi tidak dapat

bergerak karena efek obat anastesi.

Masalah keperawatan :-

1.5 Terapi

Terapi Post OP

1). Alinamin F 10 mgGolongan : Dosis : 3x ivIndikasi : pengobatan defisiensi B1 seperti beri- beri dan neuritis.

2). OMZ (omeprazole) 2x 40 mg IVGolongan : Antasid, antirefluks, antiulserasiDosis : 2x ivIndikasi : terapi jangka pendek tukak usus 12 jari dan tukak lambung

3). Tutofusin OPS 500Golongan : larutan intravenaDosis : 25 tetes/menit dalam 5 jamIndikasi : keadaan sebelum, selama, dan setelah pembedahan yang memerlukan air dan elektrolit.

4). Ketorolax 30 mggolongan: OAINSdosis: 3x ivindikasi : untuk jangka pendek nyeri.5). Cendatron 8 mg

golongan : antiemetikdosis : 2xivindikasi : untuk mual muntah

6). Triofusin golongan : nutrisi perentaldosis : 25 tetes/ menitindikasi : untuk memperoleh energy dalam nuterisi parental setelah terjadi metabolism yang tinggi.

7). Kalfoximgolongan : antibiotikdosis : 1x 1 gr ivindikasi : infeksi serius yang mengancam jiwa karena adanya kuman Gr.8). Esilgan golongan : Hipnotik dan sedativadosis : 1x1indikasi : gangguan tidur karena gugup, cemas, tegang, psikosis, nyeri pasca op, trauma.

ANALISA DATA POST-OP

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 62 tahun

No. Register : 1609

Hari/tgl Data Kemungkinan penyebab Masalah

Selasa, 13 des 2012

Data SubyektifPasien mengungkapkan adanya nyeri luka operasi.

Data Obyektif Skala nyeri 4, ekspresi wajah pasien tampak menyeringai, Nadi 84 x/menit, tensi 130/80 mmHg, akral hangat, pasien post op 4 jam.

diskontinuitas jaringan syaraf

peregangan pada system saraf nyeri

Pelepasan mediator kimia histamine, bradikinin

Berikatan dengan reseptor nyeri

medulla spinalis

korteks serebri

nyeri

Nyeri

S : pasien mengungkapkan rasa ingin kencing namun tidak dapat dikeluarkan.O: pasien 4 jam post op dengan anestesi SAB, VU teraba penuh, nyeri tekan pada daerah VU, pasien belum dapat kencing.

Pembedahan

efek anestesi SAB

penurunan kontraksi otot destrusor

reflek untuk berkemih menurun

urin tertampung dalam kandung kemih

Retensi urin

retensi urin

DIAGNOSA KEPERAWATAN POST-OP

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 62 tahun

No. Register : 1609

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan diskontinitas jaringan

akibat tindakan operasi yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka

operasi skala nyeri 4, wajah pasien tampak menyeringai, tensi 130/80, nadi

84x/menit, pasien post op 4 jam.

2. Retensi urine berhubungan dengan penurunan kontraksi otot destrusor akibat efek

anastesi yang ditandai dengan pasien mengungkapkan rasa ingin kencing namun

tidak dapat dikeluarkan, 4 jam post op dengan anestesi SAB, pasien belum dapat

BAK, VU teraba penuh, nyeri tekan pada VU.

PERENCANAAN, PELAKSANAAN, EVALUASI KEPERAWATAN POST-OP

TanggalDiagnosa

KeperawatanPerencanaan Implementasi Evaluasi sumatif

Tujuan Intervensi Rasional13-12-12 Gangguan rasa

nyaman nyeri yang berhubungan dengan diskontinitas jaringan akibat tindakan operasi yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka operasi skala nyeri 4, wajah pasien tampak menyeringai, tensi 130/80, nadi 84x/menit.

Nyeri tidak dirasakan lagi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam dengan kriteria hasil: Pasien

mengungkapkan nyeri tidak dirasakan lagi

Ekspresi wajah pasien tenang

Klien dapat menunjukkan keterampilan relaksasi.

TTV dalam batas normal tensi 120/ 80 mmHg, nadi 80-100 x/menit).

Skala nyeri 1-2

1)Jelaskan pada klien tentang penyebab nyeri.

2)Ajarkan pasien Teknik

(relaksasi) dengan menarik Napas dalam.

Teknik (distraksi) dengan

pengalihan perhatian.

1. Nyeri disebabkan oleh terputusnya kontinuitas jaringan saraf akibat operasi Hernia.

2) Teknik Relaksasi

dapat mengurangi ketegangan otot dengan meningkatkan sekresi endorphin dan enkefalin pada sel inhibitor kornu dorsalis, medulla spinalis sehingga mengahmabt transmisi nyeri.

Distrasksi dapat menurunkan

1) Jam 13:00 memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyebab nyeri yaitu terputusnya kontinuitas jaringan saraf akibat operasi Hernia.

2) Jam 13:10 mengajarkan pasien untuk mengurangi nyeri dengan Teknik relaksasi

dengan napas dalam dengan cara tarik napas melalui hidung kemudian menghembuskan napas melalui mulut.

Teknik distraksi dengan memberitahukan kepada pasien untuk dapat

tanggal 15 desember 2012, Tujuan tercapai ditunjukkan dengan pasien mengungkapkan nyeri berkurang skala nyeri 2, KU pasien baik, TTV: nadi 80x/menit, tekanan darah 130/70 mmHg. Ekspresi wajah tampak tenang dan rileks, Pasien juga sudah menerapkan teknik relaksasi dan teknik distraksi.

3)Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anelgesik cetorolax 30 mg iv (jam 08, jam 16, jam 24). Dan morpin pump 0,5 mg di jalankan 1 cc/jam.

4)Observasi KU, keluhan, TTV, skala nyeri, dan intensitas nyeri.

persepsi nyeri dan menstimulasi nyeri yang ditransmisikan ke otak.

3) Menghilangkan

nyeri dan

mencegah

spasmus

kandung kemih

4) Mengetahui perkembangan lebih lanjut.

mengalihkan perhatian saat nyeri dengan menonton televise dan membaca koran.

3) Pada jam 08.00 pasien diberikan suntikan IV ketorolax 30 mg diencerkan dengan 10 cc Nacl 0,9 % diinjeksikan pelan secara IV, dan pemberian morpin pump 0,5 mg yang di jalankan 1 cc/jam.

4). Jam 14:00 mengobservasi KU pasien agak lemah, Pasien mengungkapkan nyeri di luka operasi skala nyeri 4, ekspresi wajah tampak menyeringai.

TanggalDiagnosa

KeperawatanPerencanaan Implementasi

Evaluasi SumatifTujuan Intervensi Rasional13-12-12 Retensi urine

berhubungan dengan penurunan kontraksi otot destrusor akibat efek anastesi yang ditandai dengan pasien mengungkapkan rasa ingin kencing namun tidak dapat dikeluarkan, 4 jam post op dengan anestesi SAB, pasien belum dapat BAK, VU teraba penuh, nyeri tekan pada VU.

Tujuan: pasien dapat berkemih secara normal setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan criteria waktu 3-6 jam dengan kriteria hasil: Kandung kemih kosong. Tidak ada sisa setelah BAK. Jumlah urine 1cc/KgBB/jam. Pola berkemih teratur

1. Jelaskan pada pasien penyebab retensi urine.

.

2. Kompres air dingin untuk membantu pasien BAK.

3. Rangsang keinginan berkemih pasien dengan cara meminta pasien melihat air

1) retensi urine disebabkan oleh penyumbatan saluran kemih akibat obat anastesi.

2) Air dingin bekerja dengan merangsang kandung kemih agar dapat kencing.

3) meningkatkan rangsangan untuk berkemih pasien.

1. jam 14.00 menjelaskan pada pasien penyebab terjadinya retensi urine akibat efek anesthesia sehingga otot kandung kemih belum dapat berkontraksi.

2. Jam 14.10 memberikan kompres air dingin di kandung kemih agar merangsang kencing.

3. Jam 14.20, merangsang keinginan pasien untuk berkemih dengan cara meminta pasien untuk melihat air mengalir dari

tanggal 14 desember 2012Masalah teratasi ditunjukkan dengan pasien mengungkapkan sudah dapat BAK spontan, palpasi kandung kemih kosong, volume urine 1550/4 jam.

mengalir dari kran atau mengompres perut dengan air dingin.

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemasangan dower kateter apabila tidak ada indikasi.

5. Observasi kandung kemih, pola berkemih, produksi urine.

4). Dower kateter dapat membantu proses pengeluaran urine.

5). Kandung kemih kosong, pola berkemih lancar dan teratur serta

produksi urine 1cc/KgBB/jam cc

menunjukkan tidak adanya retensi urine.

kran atau mengompres dengan air dingin.

4. Jam 14:40 dilakukan pemasangan dower cateter, sehingga dapat membantu proses pengeluaran urin.

5. Jam 15.00 mengobservasi kandung kemih, pola berkemih dan produksi urin yang menunjukan tidaknya retensi urin.

CATATAN PERKEMBANGAN POST-OP

Nama Pasien : Tn.B

Umur : 62 tahun

No. Register :

Tanggal Diagnosa S.O.A.P.I.E14 des 2012

14 des’2012

Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan diskontinitas jaringan akibat tindakan operasi yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka operasi skala nyeri 4, wajah pasien tampak menyeringai, tensi 130/80, nadi 84x/menit.

Retensi urine berhubungan dengan penurunan kontraksi otot destrusor akibat efek anastesi yang ditandai dengan

S: pasien mengungkapkan nyeri di luka operasi skala nyeri 4.

O: KU pasien agak lemah, TTV: nadi 80x/menit, tekanan darah 130/70 mmHg, CRT < 2 detik, Menggunakan infuse tutofusin ops yang dijalankan 25 tetes/ menit, morpin pump 0,5 mg yang di jalankan 1 cc/ jam, alirannya lancar.

A: masalah belum teratasiP: Intervensi 3 dan 4 dilanjutkan.I:

1. Jam 08.00 memandikan pasien, mengobservasi keadaan luka pasien, Memberikan ketorolax 30mg iv, cendraton 8 mg 2x iv, OMZ 40 mg 2x iv, alinamin F 10 ml 3x iv, kalfoxim 1 gr1xiv.

2. Jam 10 memotivasi pasien untuk mengurangi rasa nyeri dengan teknik relaksasi dan distraksi.

3. Jam 13.00 mengobservasi KU, skala nyeri pasien serta intensitas nyeri dan menganjurkan pasien untuk mobilisasi brtahap.

4. Jam 13.35 Melepas infuse dan morpin pump pada pasien, pasien memakai iv cath.

E: Pasien mengungkapkan masih nyeri di luka operasi, skala nyeri 4, KU pasien tampak lemah, TTV: nadi 62x/menit, tekanan darah 130/80 mmHg. Infuse sudah dilepas, pasien memakai iv cath.

S: pasien mengungkapkan sudah dapat BAK spontan 3 kali.O: palpasi kandung kemih kosong, volume urine 1550/4 jam, warna urine kuning jernih. A: masalah teratasi

15 des 2012

pasien mengungkapkan rasa ingin kencing namun tidak dapat dikeluarkan, 4 jam post op dengan anestesi SAB, pasien belum dapat BAK, VU teraba penuh, nyeri tekan pada VU.

Gangguan rasa nyaman nyeri yang berhubungan dengan diskontinitas jaringan akibat tindakan operasi yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada luka operasi skala nyeri 4, wajah pasien tampak menyeringai, tensi 130/80, nadi 84x/menit.

P:-I: E: Jam 14.00 pasien mengungkapkan sudah dapat BAK spontan, palpasi kandung kemih kosong, volume urine 1550/4 jam, warna urine kuning jernih.

S: pasien mengungkapkan nyeri berkurangO: KU pasien baik, pasien sudah jalan- jalan disekitar rumah sakit, skala nyeri 2. Pasien juga sudah menerapkan teknik relaksasi yaitu menarik napas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut dan teknik distraksi dengan mengalihkan perhatian seperti menonton televisi dan membaca Koran, TTV: nadi 80x/menit, tekanan darah 130/70 mmHg. Ekspresi wajah tenang dan rileks, pasien diijinkan pulang.A: masalah nyeri teratasiP : 1. Observasi skala nyeri, KU, Keluhan, dan TTV2. Terapi injeksi distop diganti obat oral:

Asamefenamat 3x 1 (antinyeri) 3x1.3. Mempersiapkan pasien KRS

I : 1. Jam 08.00

Mengobservasi KU, TTV, intensitas nyeri, keluhan.

2. Jam 08.15 Pasien jalan-jalan, mempersiapkan paien KRS

3. Jam 10.00Membuat discharge planning (pesanan pasien pulang) dengan pesanan terapi obat oral untuk di rumah Asamefenamat 3x 1 (antinyeri), Pesanan khusus: pasien kontrol dr. S tgl 19-12-2012.

4. Jam 11.00

Mengobservasi keadaan umum pasien,

intensitas nyeri dan TTV.

5. Jam 12.00

Melepas IV cath pasien sebelum pulang.

6. Jam 12.30

mengantar pasien pulang.

E: Tujuan tercapai ditunjukkan dengan pasien mengungkapkan nyeri berkurang skala nyeri 2, KU pasien baik, TTV: nadi 80x/menit, tekanan darah 130/70 mmHg. Ekspresi wajah tampak tenang dan rileks, Pasien juga sudah menerapkan teknik relaksasi yaitu menarik napas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut dan teknik distraksi dengan mengalihkan perhatian seperti menonton televisi dan membaca Koran, dan pasien diijinkan pulang.