BAB I

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Achmad

Umur : 69 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Danau Laut, Bendungan Hilir Jakarta

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan Dinas Perhubungan

Pendidikan : SLTA

Tanggal Masuk : 13 Desember 2011

No. RM : 058905

Pembayaran : ASKES Non AL

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada 15 Desember 2011

KELUHAN UTAMA

Mual muntah sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

perut melilit

benjolan pada kantong kemaluan kanan dan kiri

konstipasi

tidak nafsu makan

rasa kurang nyaman pada benjolan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS TNI AL dr. Mintohardjo dengan keluhan mual muntah sejak 1

hari SMRS. Muntah sudah terjadi 4 kali berisi air dan makanan dan terjadi setiap kali

1

pasien makan, tidak terdapat darah dalam muntahnya. Pasien juga mengeluhkan perutnya

terasa melilit sejak 1 hari terakhir. Pasien mengaku memiliki benjolan yang membesar

pada kedua buah zakarnya. Benjolan tersebut mulai ada sejak 5 tahun yang lalu. Menurut

pengakuan pasien, 5 tahun lalu benjolan tersebut mulanya pada lipat paha kanan kemudian

muncul pula pada lipat paha kiri sebesar buah anggur, benjolan tersebut hilang timbul,

muncul terutama pada saat pasien berdiri atau mengedan, dan hilang pada saat pasien

berbaring atau dimasukan dengan cara didorong. Lama kelamaan (± 4 tahun SMRS)

benjolan tersebut turun sampai buah zakarnya dan benjolan membesar hingga sebesar bola

tenis. Sejak 3 bulan terakhir, benjolan tersebut tidak dapat dimasukkan. Menurut pasien,

benjolan tidak terasa nyeri atau mengganggu, hanya ada rasa sedikit tidak nyaman pada

benjolan tersebut, sehingga benjolan tersebut dibiarkan saja oleh pasien dan tidak dibawa

berobat. Pasien pun mengaku belum BAB sejak 2 hari terakhir dan merasa tidak nafsu

makan.

Pasien menyangkal adanya demam, rasa nyeri, panas dan kemerahan pada benjolan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

o Pasien pernah mengalami hal yang sama ± 12 tahun yang lalu pada lipat paha

kanannya dan pernah dilakukan operasi herniotomi ± 10 tahun yang lalu.

o Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu dan meminum obat anti

hipertensi secara teratur.

o Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung, paru,

ginja, hati dan alergi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

o Tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal serupa dengan pasien

o Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis, penyakit jantung,

paru, ginjal, hati dan alergi.

2

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien menyangkal sering mengangkat beban berat, memiliki riwayat batuk lama atau sulit

BAB yang menyebabkan pasien sering mengedan. Pekerjaan sehari-hari pasien sejak

pensiun hanya beristirahat di rumah saja.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

Status gizi : kesan gizi cukup

Tanda vital

o Tekanan darah: 153/ 81 mmHg

o Nadi : 74 x/menit

o Suhu : 36,4 oC

o Pernapasan : 16 x/menit

Kulit

o Warna : sawo matang, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun

hiperpigmentasi

o Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti makula, papul vesikular, pustul maupun

lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain.

Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit.

Turgor : baik

Suhu raba : hangat

Kepala

Ekspresi : ekspresif

Simetri wajah : simetris

Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinus

3

Pertumbuhan Rambut : distribusi merata, warna hitam

Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah

Deformitas : tidak terdapat deformitas

Mata

Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmos, oedema, perdarahan, blefaritis

Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Pupil : bulat, isokor +/+, diameter 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

Eksoftalmus : -/-

Endoftalmus : -/-

Telinga

Bentuk : normal(eutrofilia)

Liang telinga : lapang

Serumen :-/-

Nyeri tarik auricular : -/-

Nyeri tekan tragus : -/-

Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak di tengah dan simetris

Mukosa hidung : tidak terdapat hiperemis, konka nasalis eutrofi

Cavum nasi : perdarahan(-)

Mulut dan tenggorok

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi-Geligi : hygiene baik

Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis

4

Lidah : normoglosia, tidak kotor, tidak tremor

Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis

Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

Leher

Bendungan vena : tidak terdapat bendungan vena

Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris

Trakea : di tengah

Kelenjar getah bening

Leher : tidak terdapat pembesaran KGB di leher

Aksila: tidak terdapat pembesaran KGB di aksila

Inguinal : tidak terdapat pembesaran KGB di inguinal

Thorax

Paru-paru

o Inspeksi : simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal, saat statis maupun

dinamis

o Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithorax vocal fremitus +/+ suara kuat

o Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada

linea midclavicularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas

paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior.

o Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

o Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictis cordis

o Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea

midclavicularis sinistra

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Bunyi jantung 1&2 reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen

5

Inspeksi : abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, striae dan

kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena

Palpasi : supel, massa (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

ballotement (-)

Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-), shifting

dullness (-)

Auskultasi : bising usus 4-5x/ menit, normal

Genitalia

Tidak tampak kelainan dari luar

Rectal toucher tidak dilakukan

Ekstremitas

Tidak tampak deformitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas

STATUS LOKALIS

Status Lokalis Regio Skrotalis Dekstra

Inspeksi : Tanpa mengedan tampak benjolan dengan ukuran kira-kira

sebesar ± bola tenis memanjang dari inguinal dextra sampai

scrotum, warnanya seperti kulit sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-

tanda radang.

Palpasi : Teraba benjolan mulai dari inguinal dextra sampai scrotum ukuran

± 9x7 cm, permukaan rata, nyeri tekan (-), teraba lunak dan tidak

bisa masuk kembali ke dalam cavum abdominalis atau menetap

dalam scrotum, testis teraba normal, batas atas tidak teraba jari

bertemu jari.

Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus di scrotum dextra

Finger tip test : Tidak bisa dilakukan

Pemeriksaan transiluminasi : negatif (-)

Status Lokalis Regio Skrotalis Sinistra

6

Inspeksi : Tanpa mengedan tampak benjolan dengan ukuran kira-kira

sebesar ± bola tenis memanjang dari inguinal dextra sampai

scrotum, warnanya seperti kulit sekitarnya, dan tidak terdapat tanda-

tanda radang.

Palpasi : Teraba benjolan mulai dari inguinal dextra sampai scrotum ukuran

± 8x6 cm, permukaan rata, nyeri tekan (-), teraba lunak dan tidak

bisa masuk kembali ke dalam cavum abdominalis atau menetap

dalam scrotum, testis teraba normal, batas atas tidak teraba jari

bertemu jari.

Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus di scrotum sinistra

Finger tip test : Tidak bisa dilakukan

Pemeriksaan transiluminasi : negatif (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Masa Perdarahan

Bleeding time 2’30” 1-6’

Clotting time 12’00” 10-16’

Paket Darah Lengkap

Leukosit 7.300 /ul 5.000 – 10.000 / ul

Eritrosit 6,08 juta/ mm3 4.5-5.5 juta/mm3

Hemoglobin 12.0 g/dl 14 - 18 g/dl

Hematokrit 34 % 43-51 %

Trombosit 314.000 / mm3 150 – 400 ribu/mm3

Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)

7

Interpretasi : EKG dalam batas normal

Pemeriksaan Radiologi

Interpretasi : jantung dan paru dalam batas normal

DIAGNOSA KERJA

Hernia skrotalis inkarserata bilateral residif

DIAGNOSA BANDING

8

Hidrocelle

Varicocelle

Limfadenopati

Limfadenitis

Lipoma

PENATALAKSANAAN

A. Operasi : Herniotomi dan hernioplasti dengan mesh graft

Laporan Operasi :

1. OS dalam spinal anesthesia

2. Desinfeksi lapangan operasi

3. Insisi inguinal kanan

4. Jepitan dibebaskan

5. Buka isi kantung : ileum dengan perlekatan bebaskan perlekatan

6. Funiculus dibebaskan dari kantung

7. Herniotomi

8. Herniorapi dengan mesh graft

9. Insisi inguinal kiri

10. Jepitan dibebaskan

11. Buka isi kantung : ileum dengan perlekatan bebaskan perlekatan

12. Funiculus dibebaskan dari kantung

13. Herniotomi

14. Herniorapi dengan mesh graft

15. Tutup lapang operasi

16. Operasi selesai

B. Instruksi Post Operasi

1. Bed rest total

2. Puasa sampai flatus (+)

3. Infus Dekstrose 5% : RL = 3 : 1

4. Medikamentosa

9

Ceftriaxon 2 x 1 gram i.v

Ketesse 3 x 1 ampul

Asam mefenamat 3x500mg

Jika sadar dan tidak muntah boleh makan lunak

PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : bonam

BAB II

10

TINJAUAN PUSTAKA

A. Hernia Secara Umum

Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian

lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan muskuloaponeurotik) yang menberi jalan

keluar pada alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi

perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding

perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.

Klasifikasi hernia

Hernia diberi nama menurut tempat dimana terdapat kelemahannya. Hernia dibagi menjadi

beberapa macam, antara lain :

1. Berdasarkan kausanya:

a. hernia congenital

b. hernia akuisita/dapatan, dimana hernia dapat terjadi karena peningkatan tekanan intra

abdominal.

2. Berdasarkan sifatnya:

a. hernia reponibilis

Jika isi kantong hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan, dan

masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri dan gejala

obstruksi usus.

11

Gambar 1. Hernia reponibilis

b. Hernia irreponibilis

Jika isi kantong hernia tidak dapat keluar masuk. Ini biasanya terjadi disebabkan oleh

perlengketan isi kantong hernia pada peritoneum kantong hernia. Hernia jenis ini

biasanya dikenal dengan nama hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau tanda

sumbatan usus.

Gambar 2. Hernia irreponibilis

c. Hernia inkarserata

Merupakan hernia irreponibilis yang disertai tanda-tanda obstruksi usus. Pada hernia

tipe ini, isi kantung hernia terjepit sehingga terjadi gangguan aliran pasase usus,

dimana makanan tidak bisa lewat. Operasi hernia inkarserata merupakan operasi

darurat nomer 2 setelah operasi appendicitis. Selain itu hernia inkarserata merupakan

penyebab nomer satu kasus obstruksi usus di Indonesia.

12

Gambar 3. Hernia inkarserata

d. Hernia Strangulata

Hernia irreponibilis dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera yang

terperangkap dalam kantung hernia. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi

sudah mulai terjadi sejak jepitan dimulai. Gangguan terdiri dari beberapa tingkatan, dari

mulai bendungan sampai dengan nekrosis.

Gambar 4. Hernia strangulata

3. Berdasarkan arah hernia

a. Hernia eksterna

Merupakan hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar, karena menonjolnya ke arah

luar. Misalnya:

Hernia inguinalis medialis dan lateralis

hernia femoralis

hernia umbilikalis

hernia epigastrika

hernia lumbalis,dll

13

b. Hernia interna

Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thorax, bursa omentum, atau

masuk ke dalam recessus di dalam cavum abdomen. Misalnya :

hernia diafragmatika

hernia omentalis

hernia messenterika

B. Hernia Inguinalis

Anatomi dinding abdomen

Lapisan dinding perut dari lapisan paling luar ke dalam:

Lapisan kulit : Kutis, subkutis

Otot dinding perut : fascia camperi, fasia scarpa, m.obliquus abdominalis

eksternus (aponeurosis), m.obliquus abdominalis internus

dan M.transversus abdominalis

Peritoneum

Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm

kearah caudal ligamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal.

Kanalis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum rotundum. Funikulus

14

spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis, n

ramus genital, nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus

vaginalis.

Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inginalis

berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cephal ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun

oleh aponeurosis musculus obliquus abdominis ekternus dibagian superficial, dinding inferior

dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis

inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar

kanalis inguinalis adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah.

Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach.

Tepi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi

batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia,

sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirek.

Aponeurosis Musculus Obliquus Abdominis Externus

Aponeurosis otot obliquu abdominis eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan

profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka

membentuk sarung rectus. Aponeurosis musculus obliquus abdominis externus menjadi batas

superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal membentang dari spina iliaca anterior

superior (SIAS) ke tuberculum pubicum.

15

Musculus Obliquus Abdominis Internus

Otot obliquus abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . Bagian

medial dari aponeurosis m. obliquus internus menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus

abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. Adanya conjoint

tendon banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10% pasien.

Fascia Transversalis

Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutann dari otot transversalis dan

aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan, yang keluar

dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea

semilunaris.

Gambar Fascia Tranversalis

Ligamentum Cooper

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus

pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan

laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay.

16

Preperitoneal Space

Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf. Saraf

preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral

dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan

kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot

iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum

inguinal pada spina iliaca anterior superior.

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3.

Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital

masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus

femoralis sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari

caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal. Jaringan lemak, lymphatics,

ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi.

Batas – batas kanalis inguinalis :

Kraniolateral : annulus inguinalis internus ( bagian terbuka dari fasia

transversalis dan aponeurosis m transverses abdominis)

Medial-bawah : annulus inguinalis eksternus ( bagian terbuka dari aponeurosis

m. obliqus eksternus)

Atap : apponeorosis m.obliqus eksternus

Dasar : ligamentum Inguinalis pouparti

17

Batas - batas trigonum hasselbach:

Dasar : fasia transversa

Atap : m.obliqus internus

Medial : tepi m.rectus abdominis

Lateral : vasa epigastrica inferior

Bawah : ligamentum inguinale

ETIOLOGI

Hernia inguinalis dapat terjadi akibat anomali kongenital atau sebab lain yang didapat

(missal akibat insisi). Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki

dibanding perempuan. Hal ini mungkin karena annulus inguinalis eksternus pada pria lebih besar

dibanding wanita. Selain itu juga karena perjalanan embriologisnya dimana testis pada pria turun

dari rongga abdomen melalui kanalis inguinalis. Seringkali kanalis tidak menutup sempurna

setelahnya. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada

annulus internus yang cukup lebar sehingga bisa dimasuki oleh kantong dan isi hernia. Selain itu

diperlukan juga faktor yang bisa mendorong isi hernia melalui pintu yang sudah terbuka cukup

lebar itu.

Ada tiga mekanisme yang seharusnya bisa mencegah terjadinya hernia inguinalis. Yaitu

kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. ablikus internus yang menutup

annulus internus ketika berkontraksi, dan fascia transversa yang menutup trigonum hasselbach

18

yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini bisa menyebabkan

terjadinya hernia.

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka,

peninggian tekanan intra abdomen lebih lanjut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia.

Akibatnya isi intraabdomen keluar melalui celah tersebut.

Tekanan intraabdomen yang tinggi secara kronik seperti batuk kronik, mengedan saat

miksi atau defekasi (missal karena hipertrofi prostat atau konstipasi), ascites, obesitas atau

mengangkat beban berat sering mendahului hernia inguinalis.

PATOFISIOLOGI

Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus

turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan

lebih vertikal. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih

transversal dan angulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus kedalam kanalis

inguinalis.

Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam

rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia

pada anulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.

Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang

sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan

yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena

sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia.

Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya

peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi

transudat berupa cairan serosanguinus.

KLASIFIKASI HERNIA INGUINALIS

19

1. Hernia inguinalis indirek,

Disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui

annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior,

kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang,

menonjol keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan

akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam

m.kremaster terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalam tali

sperma

2. Hernia inguinalis direk

Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung kedepan melalui segitiga

Hesselbach, daerah yang dibatasi ligamentum inguinal dibagian inferior, pembuluh

epigastrika inferior dibagian lateral dan tepi otot rektus dibagian medial. Dasar

segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat

aponeurisis m.tranversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga

daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar

melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi

karena cincin hernia longgar.

MANIFESTASI KLINIS HERNIA INGUINALIS

Hernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur,-

angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan persisten

yang progresif. Kadang hanya sedikit nyeri , sakit atau rasa terbakar didaerah lipat paha yang

mungkin didapatkan sebelum perkembangan dari penonjolan yang nyata. Ketidaknyamanan ini

memperjelas onset dari symtomp hernia yang sering dideskripsikan sebagai rasa sakit dan sensasi

terbakar. Gejala itu mungkin tidak hanya didapatkan didaerah inguinal tapi juga menyebar

kedaerah pinggul, belakang, kaki, atau kedaerah genital. Disebut "Reffered pain" gejala

ketidaknyamanan ini dapat mempercepat keadaan yang berat dan menyusahkan.

Gejala ketidaknyamanan pada hernia biasanya meningkat dengan durasi atau intensitas

dari kerja, tapi kemudian dapat mereda atau menghilang dengan istirahat, meskipun tidak selalu.

Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk disenja hari dan membaik pada

malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang.

20

Nyeri lipat paha tanpa hernia yang dapat terlihat, biasanya tidak mengindikasikan atau

menunjukkan mula timbulnya hernia. Kebanyakan hernia berkembang secara diam-diam, tetapi

beberapa yang lain dicetuskan oleh peristiwa muscular tunggal yang sepenuh tenaga. Secara

khas, kantong hernia dan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika

pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat pemeriksaan , kerena tidak

mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring. Hidrokel

bertransiluminasi, tetapi hernia tidak.

Hernia yang tidak dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik, dapat dilihat dengan ultra

sonografi atau to mografi komputer. Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang

diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi interna, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi

dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsisatau isi dari sakus yang diperkirakan

mengalami gangrenosa.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Inspeksi

Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk,

bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring.

Hernia inguinalis lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari

lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong.

Hernia inguinalis medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tonjolan

lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

2. Palpasi

Konsistensi kenyal

Dapat/tidak dapat didorong masuk kembali( reponibel/ireponibel).

Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk, kadang cincin hernia dapat diraba

berupa annulus inguinalis eksternus yang melebar.

Ada/tidak nyeri tekan

Testis teraba/tidak(dd/ hidrokel)

21

Periksa keadaan cincin hernia : melalui skrotum, jari telinjuk di masukkan ke atas

kateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermaticus sampai ke annulus

inguinalis internus( pada keadaan normal, jari tidak dapat masuk). Pasien mengejan

dan rasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila masa teraba

menyentuh ujung jari maka hernia inguinalis lateralis. Jika menyentuh sisi jari maka

hernia inguinalis medialis.

3. Perkusi

Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia

strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

4. Auskultasi

Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi

usus (hernia inkarserata). Bila isi hernia berupa usus, dapat terdengar adanya bising usus

pada benjolan tersebut.

Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu Finger test, Ziemen test dan Thumb test.

Cara pemeriksaannya sebagai berikut:

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

- Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

- Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis

22

Gambar Finger Test

Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis

jari ke 4 : Hernia Femoralis

23

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

DIAGNOSIS BANDING

a. Hidrocele pada funikulus spermatikus maupun testis.

Yang membedakan:

pasien diminta mengejan bila benjolan adalah hernia maka akan membesar,

sedang bila hidrocele benjolan tetap tidak berubah. Bila benjolan terdapat pada

skrotum , maka dilakukan pada satu sisi , sedangkan disisi yang berlawanan

diperiksa melalui diapanascopy. Bila tampak bening berarti hidrocele

(diapanascopy +).

Pada hernia: canalis inguinalis teraba usus

Perkusi pada hernia akan terdengar timpani karena berisi usus

Fluktuasi positif pada hernia.

b. Kriptochismus.

Testis tidak turun sampai ke skrotum tetapi kemungkinannya hanya sampai kanalis

inguinalis

c. Limfadenopati/ limfadenitis inguinal

24

d. Varises vena saphena magna didaerah lipat paha

e. Lipoma yang menyelubungi funikulus spermatikus (sering disangka hernia inguinalis

medialis).

PENATALAKSANAAN

1.Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian

penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.

a.Reposisi

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-

anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong

sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi

menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur

dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia

jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia

yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.

Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es

diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya.

Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.

b. Bantalan penyangga

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi

dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang

berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang.

Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak

kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap

mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada taki

sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

25

2. Operatif

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional.

Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari

herniotomi dan hernioplasti

a. Herniotomi

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong

dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia

dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong 

26

b. Hernioplasti

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam

mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode

hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dangan jahitan terputus, menutup

dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis

dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum

inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus

abdominis, m.oblikus internus abdominis keligamentum cooper pada metode Mc Vay.

Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis

seperti mersilene,prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

Teknik operasi hernioraphy sebenarnya di bagi menjadi 4 group berdasarkan pendekatan nya:

1. Open anterior repair

Grup ini termasuk bassini, Mc vay yaitu dengan membuka aponeurosis m. obliqus eksternal

dan membebaskan spermatic cord. Setelah fasia transversalis di buka dapat ditemukan

kanalis inguinalis kemudian kantung hernia diligasi dan dasar dari kanal direkonstruksi

kembali.pada teknik prsesentasi recurrence rate sangat tinggi 10-14%

27

2. Open posterior repair

Yang termasuk ke dalam grup ini adalah iliopubictractrepair dan nyhus technique.

Perbedaan yang mendasar dengan open anterior repair adalah konstruksi dilakukan dari

dalam. Cara ini biasanya dilakukan pada kasus dengan multiple recurrences.

3. Tension free repair with mesh

Lichtenstein and rutkow techniques. Pada mulanya sama dengan anterior repair. Namun di

tambah dengan menggunakan prosthetic nonabsorbable mesh. Keberhasilan dengan teknik

ini dengan recurrence rate kurang dari 1%.

4. Laparoscopic procedures

Teknik terbaru ini mulai terkenal mulai beberapa tahun yang lalu. Teknik yang terbaru

adalah denagn total extraperitoneal approach.

KOMPLIKASI

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu

besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis.

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi yang

menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total seperti pada

hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering terjadi jepitan parsial.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia.

Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah terhambat.

Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat serosanguinis. Bila

isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel, hingga

peritonitis.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran

obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah

strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius. Penderita

akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsang peroitoneal.

28

Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali

disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses local. Dalam hal ini hernia

strangulate merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.

PROGNOSIS

Penyembuhan dipercepat kalau pasien menghindari gerakan mengangkat barang-barang

berat ataupun ketegangan otot lainnya. Selainitu juga tergantung dari tehnik operasi dan alat

operasi yang digunakan. Pos operasi penderita istirahat selama 1 minggu kemudian dapat

melakukan aktivitas secara bertahap, dimana jahitan pada penggantungan kantong hernia di

conjoint tendon menggunakan benang side yang tidak diserap oleh tubuh sehingga penggantung

hernia akan tetap ada selamanya sedangkan pada kulit akan mengalami penyembuhan selama 1

minggu.

Hernia inguinalis indirek timbul kembali pada 2-3 persen penderita. Hernia direk timbul

kembali sampai 10 persen penderita. Perbaikan hernia yang timbul kembali diikuti oleh frekuensi

pada 10 sampai 20 persen penderita.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. R, Syamsuhidajat, Wim de Jong; Buku Ajar Ilmu Bedah : Jakarta EGC, 1997 hal

700 - 711.

2. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati

Celal, editor Linda Chandranata - Jakarta, EGC, 2000, hal 509 - 515.

3. Sabiston, Devid C; Buku Ajar Bedah : Sabiston’s Essential Surgey, Alih Bahasa

Petrus Andrianto, Timah I. S; editor, Jonatan Oswan - Jakarta : EGC, 1995, hal 228 -

231.

4. Botsford-Dunphy, W.B Saunders Company Publisher, Pemeriksaan Fisik Bedah;

“Physycal Examination”, Alih Bahasa I Janvar Ahmad dkk, Yayasan Essentia Medica,

Jakarta, 1977, hal 73 - 77.

5. Panitia Pelantikan Dokter periode Desember 1988, Penuntun Tindakan Medik Bagi

Dokter Umum, F.K UGM, Andi Offsed, Yogyakarta, 1988, hal 119 - 120.

6. Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah; Handbook of Surgey, Penerjemah Med.

Ajidharma dkk, Ed. 7 Jakarta, EGC, 1991, hal 300 - 302.

7. Dudley, Hugh AF; Hamilton Bailey, Ilmu Bedah Gawat Darurat, Penerjemah Prof.

Dr. A. Samik Wahab, dr. Soedjono Aswin, Ph. D, edisi ke XI, FK. UGM, Gadjah

Mada University Press, Yogyakarta, hal 493 - 495.

8. FK UI, Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke III, Jilid ke 2 editor Arif Mawyur,

Media Aesculapius, Jakarta 2000.

30