BAB I

PENDAHULUAN

Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. Stroke merupakan penyebab kematian kedua terbanyak di negara maju dan ketiga terbanyak di negara berkembang. Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari 5,47 juta orang meninggal karena stroke di dunia.1Oleh karena itu pencegahan stroke menjadi sangat penting. Upaya pencegahan antara lain berupa kontrol terhadap faktor risiko stroke dan perilaku hidup yang sehat. Bagi pasien yang telah mendapat serangan stroke, intervensi rehabilitasi medis sangat penting untuk mengembalikan pasien pada kemandirian mengurus diri sendiri dan melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari tanpa menjadi beban bagi keluarganya. Perlu diupayakan agar pasien tetap aktif setelah stroke untuk mencegah timbulnya komplikasi tirah baring dan stroke berulang.1

Dalam penanganan penderita diperlukan adanya satu tim yang terdiri dari berbagai disiplin keahlian, agar tercapai hasil yang sebaik-baiknya. Tim rehabilitasi medik terdiri dari dokter, fisioterapis, terapi okupasi, ortotis prostetis, ahli bina wicara, psikolog, pekerja sosial medik, dan perawat rehabilitasi.2BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DefinisiStroke menurut WHO didefinisikan sebagai tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal maupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.12. Epidemiologi1

Stroke merupakan penyebab kematian kedua terbanyak di negara maju dan ketiga terbanyak di negara berkembang. Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari 5,47 juta orang meninggal karena stroke di dunia. Dari data yang dikumpulkan oleh American Heart Association tahun 2004 setiap 3 menit satu orang meninggal akibat stroke.Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. 3. Klasifikasi Stroke

a. Berdasarkan Waktu

1.TIA (Trancient Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologi sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2.RIND (Reversible Ischemic Neurologis Deficit)

Gangguan neurologi setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu.3.Stroke in Evolution (Progressive Stroke)

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

4.Completed Stroke Gangguan neurologi yang timbul bersifat menetap atau permanent

b. Berdasarkan Etiologi :1.

Stroke Hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Pembuluh darah yang pecah menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Stroke hemoragik terbagi menjadi intracerebral hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH), dan cerebral venous thrombosis.32.

Stroke Non Hemoragik

Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun trombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.

Klasifikasi Oxford Community Stroke Project (OCSP) juga dikenal sebagai Bamford, membaginya berdasarkan gejala awal dan episode stroke yaitu total anterior circulation infarct (TACI), partial anterior circulation infarct (PACI), lacunar infarct (LACI), dan posterior circulation infarct (POCI).3

4. Faktor ResikoFaktor resiko adalah kelainan atau kondisi yang membuat seseorang rentan terhadap serangan stroke. Faktor resiko umumnya dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu:

1.Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:4 Umur, jenis kelamin, dan ras

Faktor genetik

2.Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:5 Hipertensi

Kelainan jantung / penyakit jantung

Diabetes mellitus (DM)

Peningkatan kolesterol (lipid total)

Obesitas

Merokok

Kurang aktivitas fisik

5. Manifestasi Klinik3Stroke hemoragik biasanya bermanifestasi sebagai : Kelumpuhan wajah dan anggota gerak yang mendadak.

Serangan pada saat aktif disertai nyeri kepala yang hebat.

Gangguan sensibilitas daerah yang mengalami kelumpuhan.

Ataksia, disartria.

Mual dan muntah yang nyata.

Gangguan penglihatan.

Gangguan kesadaran, kejang.

Kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan meningeal.

Gejala klinis yang biasanya ditemui pada stroke non hemoragik : Kelumpuhan wajah dan anggota gerak.

Terjadi pada saat santai atau terjadi pada pagi hari.

Gangguan sensibilitas daerah yang lumpuh

Disartria

Adanya riwayat TIA sebelumnya.

Tidak biasanya ditemukan nyeri kepala, muntah, kejang dan kesadaran yang menurun.

Tidak ditemui adanya tanda rangsangan meningeal.

6. DiagnosisDiagnosis klinik stroke dibuat berdasarkan batasan stroke, dilakukan pemeriksaan klinis yang teliti, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang.1

Perhatian utama rehabilitasi adalah evaluasi potensi perkembangan pasien dengan rehabilitasi yang intensif. Tujuan dari rehabilitasi harus realistis dan fleksibel sebab status neorologis dari pasien dan derajat kelainan biasanya berubah seiring waktu. Hal terbaik didapatkan jika pasien dan keluarga berpartisipasi dalam mencapai tujuan rehabilitasi.57. Program Rehabilitasi Medik pada Penderita Stroke5 Fase awal

Tujuannya adalah untuk mencegah komplikasi sekunder dan melindungi fungsi yang tersisa. Program ini dimulai sedini mungkin setelah keadaan umum memungkinkan dimulainya rehabilitasi. Hal-hal yang dapat dikerjakan adalahproper bed positioning, latihan lingkup gerak sendi, stimulasi elektrikal dan begitu penderita sadar dimulai penanganan masalah emosional.6 Fase lanjutan

Tujuannya adalah untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS).Fase ini dimulai pada waktu penderita secara medik telah stabil. Biasanya penderita dengan stroke trombotik atau embolik, biasanya mobilisasi dimulai pada 2-3 hari setelah stroke. Penderita dengan perdarahan subarakhnoid mobilisasi dimulai 10-15 hari setelah stroke. Program pada fase ini meliputi : 6

a. Fisioterapi1) Stimulasi elektrikal untuk otot-otot dengan kekuatan otot (kekuatan 2 kebawah)

2) Diberikan terapi panas superficial (infra red) untuk melemaskan otot.

3) Latihan lingkup gerak sendi bisa pasif, aktif dibantu atau aktif tergantung dari kekuatan otot.

4) Latihan untuk meningkatkan kekuatan otot.

5) Latihan fasilitasi / reedukasi otot

6) Latihan mobilisasi.

b. Okupasi Terapi (aktivitas kehidupan sehari-hari/AKS)Sebagian besar penderita stroke dapat mencapai kemandirian dalam AKS, meskipun pemulihan fungsi neurologis pada ekstremitas yang terkena belum tentu baik. Dengan alat bantu yang disesuaikan, AKS dengan menggunakan satu tangan secara mandiri dapat dikerjakan. Kemandirian dapat dipermudah dengan pemakaian alat-alat yang disesuaikan.c. Terapi BicaraPenderita stroke sering mengalami gangguan bicara dan komunikasi. Ini dapat ditangani olehspeech therapistdengan cara:

1) Latihan pernapasan (pre speech training) berupa latihan napas, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan.

2) Latihan di depan cermin untuk latihan gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-kata.

3) Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata.

4) Pelaksana terapi adalah tim medik dan keluarga.

d. Ortotik ProstetikPada penderita stroke dapat digunakan alat bantu atau alat ganti dalam membantu transfer dan ambulasi penderita. Alat-alat yang sering digunakan antara lain:arm sling, hand sling, walker, wheel chair, knee back slap, short leg brace, cock-up splint, ankle foot orthotic(AFO), knee ankle foot orthotic(KAFO).e. PsikologiSemua penderita dengan gangguan fungsional yang akut akan melampaui serial fase psikologis, yaitu: fase syok, fase penolakan, fase penyesuaian dan fase penerimaan. Sebagian penderita mengalami fase-fase tersebut secara cepat, sedangkan sebagian lagi mengalami secara lambat, berhenti pada salah satu fase, bahkan kembali ke fase yang telah lewat. Penderita harus berada pada fase psikologis yang sesuai untuk dapat menerima rehabilitasi.

f. Sosial Medik dan VokasionalPekerja sosial medik dapat memulai bekerja dengan wawancara keluarga, keterangan tentang pekerjaan, kegemaran, sosial, ekonomi dan lingkungan hidup serta keadaan rumah penderita.BAB IIILAPORAN KASUS

Identitas

Nama

: Ny. S. KUmur

: 61 tahunJenis kelamin

: PerempuanAlamat

: Tataaran II, TondanoAgama

: Kristen ProtestanPekerjaan

: IRTMRS

: 16 September 2013Tanggal pemeriksaan : 07 Oktober 2013Anamnesis

Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiri dialami oleh penderita

sejak 3 minggu yang laluRiwayat Penyakit Sekarang:

Kelemahan anggota gerak kiri dialami oleh penderita sejak 3 minggu yang lalu. Kelemahan anggota gerak kiri muncul tiba-tiba ketika pasien sementara berjalan dalam rumahnya. Kelemahan pada tangan dan kaki kiri timbul bersamaan. Kelemahan disertai bicara pelo dan mulut mencong ke kanan. Riwayat sakit kepala, muntah, penurunan kesadaran, mual, pusing, penglihatan kabur, gangguan menelan, dan trauma tidak ada. Pasien dibawa ke dokter umum, kemudian dirujuk ke RS Bethesda Tomohon. BAK dan BAB normal. Riwayat Penyakit Dahulu: Diabetes Melitus (DM) baru diketahui sejak 3 minggu yang lalu, dan mendapat terapi obat metformin. Hipertensi baru diketahui penderita sejak 3 minggu yang lalu dan mendapat terapi obat amlodipin. Asam urat baru diketahui penderita sejak 3 minggu yang lalu dan mendapat terapi alopurinol.

Riwayat kolesterol, penyakit jantung tidak diketahui penderita.Riwayat Penyakit Keluarga:Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.Riwayat Kebiasaan

:Penderita dalam melakukan aktivitas sehari-hari lebih banyak menggunakan tangan kanan. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan berlemak. Riwayat merokok dan alkohol tidak ada.Riwayat Sosial Ekonomi:Penderita tinggal di rumah semi-permanen, terdapat tangga dengan 3 anak tangga, terdiri dari 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi di luar rumah memakai Water Closed (WC) jongkok. Penderita tinggal bersama suaminya dan memiliki 3 orang anak yang sudah menikah. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah sebanyak 2 orang. Sumber listrik PLN dan sumber air PAM. Penderita merupakan seorang ibu rumah tangga. Suami penderita adalah seorang pensiunan guru. Penderita menggunakan jaminan ASKES selama perawatan di rumah sakit.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: E4M6V5Tanda Vital

: Tekanan darah = 130/0 mmHg

Nadi

= 88 x/menit

Respirasi

= 20 x/menit

Suhu Badan

= 36,6C

Kepala

: Konjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/-

Leher

: Trakhea letak di tengah, pembesaran KGB (-), JVP normalThorax

: Jantung: Bunyi Jantung I dan II normal, tidak ada bising.

Paru: pernafasan vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/-

Abdomen

: Datar, lemas, BU (+) normal

Ekstremitas

: Akral hangatStatus Psikologi

Pasien merasa cemas akan keterbatasan akibat penyakitnya.Status NeurologisTanda rangsangan meningeal: kaku kuduk tidak adaPemeriksaan Nervus Kranialis:Nervus VII: paresis nervus VII sentral dekstra dengan mulut mencong ke kananNervus XII: paresis nervus XII sentral dekstra dengan lidah deviasi ke kiriStatus Motorik

PemeriksaanEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

DextraSinistraDextraSinistra

GerakanNormalMenurunNormalMenurun

Kekuatan5/5/5/53/3/3/35/5/5/54/4/4/4

Tonus OtotNormalNormalNormalNormal

Refleks FisiologisPositifPositifPositifPositif

Refleks PatologisNegatifNegatifNegatifNegatif

Sensibilitas

Protopatik

ProprioseptikNormalNormalNormalNormalNormalNormalN ormalNormal

Status Otonom

BAK dan BAB biasa, inkontinensia tidak ada.Skor Stroke SirirajSiriraj Stroke Score : (2.5 x kesadaran) + (2 x sakit kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x diastol) - (3 x ateroma) - 12 = (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 80) - (3 x 1) 12= -7nilai interpretasi:

>1

: stroke hemoragik-1 sampai 1 : meragukan

< -1

: stroke non hemoragikIndeks BarthelIndex Barthel:

Feeding

: 5

Bathing

: 0Grooming

: 5

Dressing

: 5

Bowels

: 10

Bladder

: 10

Toilet use

: 5

Transfers (bed to chair and back): 10Mobility (on level surfaces)

: 10

Stairs

: 5

TOTAL

: 65Nilai Interpretasi :

0-20Disabilitas Total

25-45Disabilitas Berat

50-75Disabilitas Sedang

80-90 Disabilitas Ringan

100Mandiri

Interpretasi:Disabilitas SedangPemeriksaan Status Mental Mini :

ItemTesNilai MaxNilai

ORIENTASI

1Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?55

2Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang)55

REGISTRASI

3Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1 detik (misal apel, uang, meja) responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan33

ATENSI DAN KALKULASI

4Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.

Atau responden diminta mengeja terbalik kata WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)55

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas33

BAHASA

6Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam tangan)22

7Responden diminta mengulang kalimat tanpa kalau dan atau tetapi11

8Responden diminta melakukan perintah Ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai33

9Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya: Pejamkanlah mata Anda 11

10Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan11

11Responden diminta menyalin gambar

11

Skor Total3030

Penilaian : 24 dianggap tidak terdapat gangguan kognitif Resume

Dilaporkan pasien perempuan usia 61 tahun dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kiri. Dari anamnesis didapatkan kelemahan tangan dan kaki kiri timbul bersamaan, ada bicara pelo dan mulut mencong ke kanan. Riwayat muntah, penurunan kesadaran, sakit kepala, pusing, mual, penglihatan kabur, gangguan menelan, dan trauma tidak ada. Riwayat DM dan hipertensi ada. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis (GCS: E4M6V5), tekanan darah 130/80 mmhg, nadi 88 x/ menit, pernapasan 20 x/ menit, suhu badan 36.60C. Pemeriksaan nervus kranialis: paresis nervus VII dan XII sentral dekstra. Pemeriksaan motorik: gerakan otot anggota gerak kiri menurun dengan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra (3) dan ekstremitas inferior sinistra (4). Status otonom: BAK dan BAB normal.Siriraj Stroke Score (SSS): -7 (Stroke Non-Hemoragik). Index Barthel: 65 (disabilitas sedang). Pemeriksaan status mental mini: 30 (tidak terdapat gangguan kognitif)

Jadi disimpulkan diagnosis:Diagnosis klinis : Hemiparesis sinistra, paresis nervus VII dan XII sentral dekstraDiagnosis topis : KortikalDiagnosis etiologi : Stroke Non-HemoragikDiagnosis fungsional : Disabilitas sedangProblem Rehabilitasi Medik

1. Kelemahan anggota gerak kiri. Kekuatan otot ekstremitas superior sinistra (3) dan ekstremitas inferior sinistra (4).2. Disabilitas sedang dalam hal AKS (gangguan toileting, kebersihan diri, memakai pakaian, modifikasi diet, transfer/berpindah, mobilitas, naik turun tangga, dan mandi).3. Bicara pelo (disarthria).4. Kecemasan akan keterbatasan akibat penyakitnya.Penatalaksanaan1. Terapi Medikamentosa

Amlodipin 1 x 25 mg tablet Ranitidin 2 x 150 mg tablet 2. Program Rehabilitasi Medik

A. Fisioterapi

Evaluasi:

Kelemahan anggota gerak kiri dengan kekuatan otot ektremitas superior sinistra (3) dan ekstremitas inferior sinistra (4).Program:

Breathing exercise. Alih baring tiap 2 jam. Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) aktif pada ekstremitas superior sinistra dan inferior sinistra. Latihan peningkatan kekuatan otot aktif dibantu untuk ekstremitas superior sinistra dan aktif dengan tahanan untuk ekstremitas inferior sinistra. Latihan mobilisasi bertahap.B. Okupasi TerapiEvaluasi:

Kelemahan anggota gerak kiri dengan kekuatan otot ektremitas superior sinistra (3) dan inferior sinistra (4). Disabilitas sedang dalam hal AKS (gangguan toileting, kebersihan diri, memakai pakaian, modifikasi diet, transfer/berpindah, mobilitas, naik turun tangga, dan mandi).Program:

Latihan peningkatan fungsi AKS (duduk, berdiri, berjalan, naik turun tangga, mengganti pakaian, toileting, modifikasi diet) dengan aktifitas/ keterampilan.

Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) aktif pada ekstremitas superior dan inferior sinistra dengan aktifitas/ keterampilan.C. Ortotik Prostetik

Evaluasi:

Kekuatan otot pada ekstremitas superior sinistra (3) dan inferior sinistra (4).Program:

Belum perlu disediakan alat bantu.D. Terapi Bicara

Evaluasi:

Kontak dan pemahaman baik. Bicara pelo.Program:

Latihan penguatan otot-otot mulut (minum melalui sedotan, meniup balon, meniup terompet, mengunyah permen karet, bersiul, berkumur, menarik kedua sudut mulut kanan dan kiri secara bersamaan kemudian ditahan).

Latihan penguatan otot-otot lidah (membuka mulut lebar-lebar, kemudian menjulurkan lidah ke bawah di depan bibir dan ditahan kemudian gerakkan lidah keluar masuk selama 5 detik, menggerakkan lidah ke sudut mulut kiri dan kanan dengan menekan pipi bagian dalam sambil ditahan). Latihan artikulasi dan bicara (duduk di depan cermin sambil mengucapkan kata-kata dengan jelas).E. Psikologi

Evaluasi:

Kontak dan pemahaman baik. Pasien merasa cemas akan keterbatasan akibat penyakitnya.

Program:

Memberikan pengertian kepada penderita dan keluarganya bahwa proses rehabilitasi memerlukan waktu yang agak lama sehingga dibutuhkan kesabaran dan ketaatan dalam menjalankan program di rehabilitasi medik. Support mental kepada penderita untuk menghilangkan rasa cemas dan malu serta memberikan penjelasan tentang keadaan dan perjalanan penyakitnya.F. Sosial Medik

Evaluasi:

Perawatan penderita selama di Rumah Sakit menggunakan jaminan ASKES. Penderita tinggal di rumah semi-permanen. Penderita menggunakan water closed (WC) jongkok di rumah.Program:

Mengedukasi keluarga penderita agar dapat memperhatikan segala sesuatu yang berhubungan dengan perawatan penderita. Home visit untuk menyesuaikan lingkungan dan tempat tinggal penderita. Mengajak penderita untuk berbicara dan bersosialisasi dengan masyarakat. Modifikasi WC (dibuatkan kursi yang dilubangi).G. Edukasi Minum obat secara teratur. Kontrol teratur ke poli Rehabilitasi Medik (RM). Kontrol teratur ke poli Neurologi.

Mengubah pola gaya hidup sehari-hari: Mengurangi kebiasaan mengkonsumsi makanan berlemak.

Pola makan sehat secara teratur. Menghindari stres.Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonamDAFTAR PUSTAKA

1. Wirawan RP. Rehabilitasi Stroke Dalam Pelayanan Kesehatan Primer. SMF Rehabilitasi Medis RS Fatmawati. Jakarta;2009.p.61-22. Shofa MI. Gambaran Penderita Stroke yang Kembali Bekerja pasca rawat Inap di RSUP dr.Kariadi Semarang. Fakultas kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang;1999.p.5-83. Misbach J, Wendra A. Stroke In Indonesia. A First Large Prospective Hospital Based Study of Acute Stroke in 28 Hospitals in Indonesia. Jakarta ; 1996

4. Walelang TH. Faktor Resiko dan Pencegahan Stroke. Poceeding symposium stroke up date. Manado. Perdosi, 2001.5. Sengkey L, Angliadi LS, Mogi TI. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik. Manado: Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik; 2006.p.55-9 6. Angliadi LS. Rehabilitasi Medik Pada Stroke. Proceeding symposium stroke up date. Manado. Perdosi, 2001.