laporan kasus hemiparesis sinistra
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah adanya tanda-tanda klinik
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala
yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vaskuler. Stroke merupakan penyebab kematian kedua terbanyak di negara
maju dan ketiga terbanyak di negara berkembang. Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari
5,47 juta orang meninggal karena stroke di dunia.1
Oleh karena itu pencegahan stroke menjadi sangat penting. Upaya pencegahan antara lain
berupa kontrol terhadap faktor risiko stroke dan perilaku hidup yang sehat. Bagi pasien yang
telah mendapat serangan stroke, intervensi rehabilitasi medis sangat penting untuk
mengembalikan pasien pada kemandirian mengurus diri sendiri dan melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari tanpa menjadi beban bagi keluarganya. Perlu diupayakan agar pasien tetap
aktif setelah stroke untuk mencegah timbulnya komplikasi tirah baring dan stroke berulang.1
Dalam penanganan penderita diperlukan adanya satu tim yang terdiri dari berbagai
disiplin keahlian, agar tercapai hasil yang sebaik-baiknya. Tim rehabilitasi medik terdiri dari
dokter, fisioterapis, terapi okupasi, ortotis prostetis, ahli bina wicara, psikolog, pekerja sosial
medik, dan perawat rehabilitasi.2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Stroke menurut WHO didefinisikan sebagai tanda-tanda klinis yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal maupun global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler.1
2. Epidemiologi1
Stroke merupakan penyebab kematian kedua terbanyak di negara maju dan ketiga
terbanyak di negara berkembang. Berdasarkan data WHO tahun 2002, lebih dari 5,47 juta orang
meninggal karena stroke di dunia. Dari data yang dikumpulkan oleh American Heart Association
tahun 2004 setiap 3 menit satu orang meninggal akibat stroke.
Di Indonesia, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan
kanker.
3. Klasifikasi Stroke
a. Berdasarkan Waktu
1. TIA (Trancient Ischemic Attack)
Yaitu gangguan neurologi sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala
akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
2. RIND (Reversible Ischemic Neurologis Deficit)
Gangguan neurologi setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1
minggu dan maksimal 3 minggu.
3. Stroke in Evolution (Progressive Stroke)
Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin
berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau
beberapa hari.
4. Completed Stroke
Gangguan neurologi yang timbul bersifat menetap atau permanent
b. Berdasarkan Etiologi :
1. Stroke Hemoragik
Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yang
disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Pembuluh darah yang pecah menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
merusaknya. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
Umumnya terjadi pada saat melakukan aktivitas, namun juga dapat terjadi pada saat
istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah
akibat hipertensi yang tidak terkontrol. Stroke hemoragik terbagi menjadi
intracerebral hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH), dan cerebral
venous thrombosis.3
2. Stroke Non Hemoragik
Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada
dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat di sepanjang jalur
pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Dapat berupa iskemia, emboli, spasme
ataupun trombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup
lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan
terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. Hampir sebagian besar
pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.
Klasifikasi Oxford Community Stroke Project (OCSP) juga dikenal sebagai
Bamford, membaginya berdasarkan gejala awal dan episode stroke yaitu total
anterior circulation infarct (TACI), partial anterior circulation infarct (PACI),
lacunar infarct (LACI), dan posterior circulation infarct (POCI).3
4. Faktor Resiko
Faktor resiko adalah kelainan atau kondisi yang membuat seseorang rentan terhadap
serangan stroke. Faktor resiko umumnya dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu:
1. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:4
Umur, jenis kelamin, dan ras
Faktor genetik
2. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:5
Hipertensi
Kelainan jantung / penyakit jantung
Diabetes mellitus (DM)
Peningkatan kolesterol (lipid total)
Obesitas
Merokok
Kurang aktivitas fisik
5. Manifestasi Klinik3
Stroke hemoragik biasanya bermanifestasi sebagai :
Kelumpuhan wajah dan anggota gerak yang mendadak.
Serangan pada saat aktif disertai nyeri kepala yang hebat.
Gangguan sensibilitas daerah yang mengalami kelumpuhan.
Ataksia, disartria.
Mual dan muntah yang nyata.
Gangguan penglihatan.
Gangguan kesadaran, kejang.
Kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan meningeal.
Gejala klinis yang biasanya ditemui pada stroke non hemoragik :
Kelumpuhan wajah dan anggota gerak.
Terjadi pada saat santai atau terjadi pada pagi hari.
Gangguan sensibilitas daerah yang lumpuh
Disartria
Adanya riwayat TIA sebelumnya.
Tidak biasanya ditemukan nyeri kepala, muntah, kejang dan kesadaran yang menurun.
Tidak ditemui adanya tanda rangsangan meningeal.
6. Diagnosis
Diagnosis klinik stroke dibuat berdasarkan batasan stroke, dilakukan pemeriksaan klinis
yang teliti, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan
penunjang.1
Perhatian utama rehabilitasi adalah evaluasi potensi perkembangan pasien dengan
rehabilitasi yang intensif. Tujuan dari rehabilitasi harus realistis dan fleksibel sebab status
neorologis dari pasien dan derajat kelainan biasanya berubah seiring waktu. Hal terbaik
didapatkan jika pasien dan keluarga berpartisipasi dalam mencapai tujuan rehabilitasi.5
7. Program Rehabilitasi Medik pada Penderita Stroke 5
Fase awal
Tujuannya adalah untuk mencegah komplikasi sekunder dan melindungi fungsi yang tersisa.
Program ini dimulai sedini mungkin setelah keadaan umum memungkinkan dimulainya
rehabilitasi. Hal-hal yang dapat dikerjakan adalah proper bed positioning, latihan lingkup
gerak sendi, stimulasi elektrikal dan begitu penderita sadar dimulai penanganan masalah
emosional.6
Fase lanjutan
Tujuannya adalah untuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan aktivitas
kehidupan sehari-hari (AKS). Fase ini dimulai pada waktu penderita secara medik telah
stabil. Biasanya penderita dengan stroke trombotik atau embolik, biasanya mobilisasi dimulai
pada 2-3 hari setelah stroke. Penderita dengan perdarahan subarakhnoid mobilisasi dimulai
10-15 hari setelah stroke. Program pada fase ini meliputi : 6
a. Fisioterapi
1) Stimulasi elektrikal untuk otot-otot dengan kekuatan otot (kekuatan 2 kebawah)
2) Diberikan terapi panas superficial (infra red) untuk melemaskan otot.
3) Latihan lingkup gerak sendi bisa pasif, aktif dibantu atau aktif tergantung dari
kekuatan otot.
4) Latihan untuk meningkatkan kekuatan otot.
5) Latihan fasilitasi / reedukasi otot
6) Latihan mobilisasi.
b. Okupasi Terapi (aktivitas kehidupan sehari-hari/AKS)
Sebagian besar penderita stroke dapat mencapai kemandirian dalam AKS, meskipun
pemulihan fungsi neurologis pada ekstremitas yang terkena belum tentu baik. Dengan
alat bantu yang disesuaikan, AKS dengan menggunakan satu tangan secara mandiri dapat
dikerjakan. Kemandirian dapat dipermudah dengan pemakaian alat-alat yang disesuaikan.
c. Terapi Bicara
Penderita stroke sering mengalami gangguan bicara dan komunikasi. Ini dapat ditangani
oleh speech therapist dengan cara:
1) Latihan pernapasan ( pre speech training ) berupa latihan napas, menelan, meniup,
latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan.
2) Latihan di depan cermin untuk latihan gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-
kata.
3) Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-
kata.
4) Pelaksana terapi adalah tim medik dan keluarga.
d. Ortotik Prostetik
Pada penderita stroke dapat digunakan alat bantu atau alat ganti dalam membantu transfer
dan ambulasi penderita. Alat-alat yang sering digunakan antara lain: arm sling, hand
sling, walker, wheel chair, knee back slap, short leg brace, cock-up splint, ankle foot
orthotic (AFO), knee ankle foot orthotic (KAFO).
e. Psikologi
Semua penderita dengan gangguan fungsional yang akut akan melampaui serial fase
psikologis, yaitu: fase syok, fase penolakan, fase penyesuaian dan fase penerimaan.
Sebagian penderita mengalami fase-fase tersebut secara cepat, sedangkan sebagian lagi
mengalami secara lambat, berhenti pada salah satu fase, bahkan kembali ke fase yang
telah lewat. Penderita harus berada pada fase psikologis yang sesuai untuk dapat
menerima rehabilitasi.
f. Sosial Medik dan Vokasional
Pekerja sosial medik dapat memulai bekerja dengan wawancara keluarga, keterangan
tentang pekerjaan, kegemaran, sosial, ekonomi dan lingkungan hidup serta keadaan
rumah penderita.
BAB III
LAPORAN KASUS
Identitas
Nama : Ny. S. K
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tataaran II, Tondano
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : IRT
MRS : 16 September 2013
Tanggal pemeriksaan : 07 Oktober 2013
Anamnesis
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kiri dialami oleh penderita
sejak 3 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kelemahan anggota gerak kiri dialami oleh penderita sejak 3 minggu yang lalu.
Kelemahan anggota gerak kiri muncul tiba-tiba ketika pasien sementara berjalan dalam
rumahnya. Kelemahan pada tangan dan kaki kiri timbul bersamaan. Kelemahan disertai bicara
pelo dan mulut mencong ke kanan. Riwayat sakit kepala, muntah, penurunan kesadaran, mual,
pusing, penglihatan kabur, gangguan menelan, dan trauma tidak ada. Pasien dibawa ke dokter
umum, kemudian dirujuk ke RS Bethesda Tomohon. BAK dan BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes Melitus (DM) baru diketahui sejak 3 minggu yang lalu, dan mendapat
terapi obat metformin.
Hipertensi baru diketahui penderita sejak 3 minggu yang lalu dan mendapat terapi
obat amlodipin.
Asam urat baru diketahui penderita sejak 3 minggu yang lalu dan mendapat terapi
alopurinol.
Riwayat kolesterol, penyakit jantung tidak diketahui penderita.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga.
Riwayat Kebiasaan :
Penderita dalam melakukan aktivitas sehari-hari lebih banyak menggunakan tangan
kanan. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan berlemak. Riwayat merokok
dan alkohol tidak ada.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Penderita tinggal di rumah semi-permanen, terdapat tangga dengan 3 anak tangga, terdiri
dari 3 kamar tidur dan 1 kamar mandi di luar rumah memakai Water Closed (WC)
jongkok. Penderita tinggal bersama suaminya dan memiliki 3 orang anak yang sudah
menikah. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah sebanyak 2 orang.
Sumber listrik PLN dan sumber air PAM. Penderita merupakan seorang ibu rumah
tangga. Suami penderita adalah seorang pensiunan guru. Penderita menggunakan jaminan
ASKES selama perawatan di rumah sakit.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : E4M6V5
Tanda Vital : Tekanan darah = 130/0 mmHg
Nadi = 88 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu Badan = 36,6°C
Kepala : Konjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Leher : Trakhea letak di tengah, pembesaran KGB (-), JVP normal
Thorax : Jantung: Bunyi Jantung I dan II normal, tidak ada bising.
Paru: pernafasan vesikuler, Rhonki -/- Wheezing -/-
Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat
Status Psikologi
Pasien merasa cemas akan keterbatasan akibat penyakitnya.
Status Neurologis
Tanda rangsangan meningeal: kaku kuduk tidak ada
Pemeriksaan Nervus Kranialis:
Nervus VII : paresis nervus VII sentral dekstra dengan mulut mencong ke kanan
Nervus XII : paresis nervus XII sentral dekstra dengan lidah deviasi ke kiri
Status Motorik
Pemeriksaan
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerakan Normal Menurun Normal Menurun
Kekuatan 5/5/5/5 3/3/3/3 5/5/5/5 4/4/4/4
Tonus Otot Normal Normal Normal Normal
Refleks
Fisiologis
Positif Positif Positif Positif
Refleks
Patologis
Negatif Negatif Negatif Negatif
Sensibilitas
Protopatik
Proprioseptik
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
N ormal
Normal
Status Otonom
BAK dan BAB biasa, inkontinensia tidak ada.
Skor Stroke Siriraj
Siriraj Stroke Score : (2.5 x kesadaran) + (2 x sakit kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x diastol) - (3
x ateroma) - 12 = (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 80) - (3 x 1) – 12= -7
nilai interpretasi:
>1 : stroke hemoragik
-1 sampai 1 : meragukan
< -1 : stroke non hemoragik
Indeks Barthel
Index Barthel:
Feeding : 5
Bathing : 0
Grooming : 5
Dressing : 5
Bowels : 10
Bladder : 10
Toilet use : 5
Transfers (bed to chair and back) : 10
Mobility (on level surfaces) : 10
Stairs : 5
TOTAL : 65
Nilai Interpretasi :
0-20 Disabilitas Total
25-45 Disabilitas Berat
50-75 Disabilitas Sedang
80-90 Disabilitas Ringan
100 Mandiri
Interpretasi : Disabilitas Sedang
Pemeriksaan Status Mental Mini :
Item TesNilai Max
Nilai
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5 5
2 Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang)
5 5
REGISTRASI3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya
selang 1 detik (misal apel, uang, meja) responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
3 3
ATENSI DAN KALKULASI
4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)
5 5
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 3
BAHASA6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang
ditunjukkan (perlihatkan pensil dan jam tangan)2 2
7 Responden diminta mengulang kalimat ”tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”8 Responden diminta melakukan perintah “Ambil kertas ini
dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
3 3
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya: “Pejamkanlah mata Anda”
1 1
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1 1
11 Responden diminta menyalin gambar
1 1
Skor Total 30 30
Penilaian : <24 terdapat gangguan kognitif
> 24 dianggap tidak terdapat gangguan kognitif
Resume
Dilaporkan pasien perempuan usia 61 tahun dengan keluhan utama kelemahan anggota
gerak kiri. Dari anamnesis didapatkan kelemahan tangan dan kaki kiri timbul bersamaan, ada
bicara pelo dan mulut mencong ke kanan. Riwayat muntah, penurunan kesadaran, sakit kepala,
pusing, mual, penglihatan kabur, gangguan menelan, dan trauma tidak ada. Riwayat DM dan
hipertensi ada. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis (GCS: E4M6V5), tekanan darah
130/80 mmhg, nadi 88 x/ menit, pernapasan 20 x/ menit, suhu badan 36.60C. Pemeriksaan nervus
kranialis: paresis nervus VII dan XII sentral dekstra. Pemeriksaan motorik: gerakan otot anggota
gerak kiri menurun dengan kekuatan otot ekstremitas superior sinistra (3) dan ekstremitas
inferior sinistra (4). Status otonom: BAK dan BAB normal.
Siriraj Stroke Score (SSS): -7 (Stroke Non-Hemoragik). Index Barthel: 65 (disabilitas sedang).
Pemeriksaan status mental mini: 30 (tidak terdapat gangguan kognitif)
Jadi disimpulkan diagnosis:
Diagnosis klinis : Hemiparesis sinistra, paresis nervus VII dan XII sentral dekstra
Diagnosis topis : Kortikal
Diagnosis etiologi : Stroke Non-Hemoragik
Diagnosis fungsional : Disabilitas sedang
Problem Rehabilitasi Medik
1. Kelemahan anggota gerak kiri. Kekuatan otot ekstremitas superior sinistra (3) dan
ekstremitas inferior sinistra (4).
2. Disabilitas sedang dalam hal AKS (gangguan toileting, kebersihan diri, memakai
pakaian, modifikasi diet, transfer/berpindah, mobilitas, naik turun tangga, dan mandi).
3. Bicara pelo (disarthria).
4. Kecemasan akan keterbatasan akibat penyakitnya.
Penatalaksanaan
1. Terapi Medikamentosa
Amlodipin 1 x 25 mg tablet
Ranitidin 2 x 150 mg tablet
2. Program Rehabilitasi Medik
A. Fisioterapi
Evaluasi:
Kelemahan anggota gerak kiri dengan kekuatan otot ektremitas superior sinistra
(3) dan ekstremitas inferior sinistra (4).
Program:
Breathing exercise.
Alih baring tiap 2 jam.
Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) aktif pada ekstremitas superior sinistra
dan inferior sinistra.
Latihan peningkatan kekuatan otot aktif dibantu untuk ekstremitas superior
sinistra dan aktif dengan tahanan untuk ekstremitas inferior sinistra.
Latihan mobilisasi bertahap.
B. Okupasi Terapi
Evaluasi:
Kelemahan anggota gerak kiri dengan kekuatan otot ektremitas superior
sinistra (3) dan inferior sinistra (4).
Disabilitas sedang dalam hal AKS (gangguan toileting, kebersihan diri,
memakai pakaian, modifikasi diet, transfer/berpindah, mobilitas, naik turun
tangga, dan mandi).
Program:
Latihan peningkatan fungsi AKS (duduk, berdiri, berjalan, naik turun tangga,
mengganti pakaian, toileting, modifikasi diet) dengan aktifitas/ keterampilan.
Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) aktif pada ekstremitas superior dan
inferior sinistra dengan aktifitas/ keterampilan.
C. Ortotik Prostetik
Evaluasi:
Kekuatan otot pada ekstremitas superior sinistra (3) dan inferior sinistra (4).
Program:
Belum perlu disediakan alat bantu.
D. Terapi Bicara
Evaluasi:
Kontak dan pemahaman baik.
Bicara pelo.
Program:
Latihan penguatan otot-otot mulut (minum melalui sedotan, meniup balon,
meniup terompet, mengunyah permen karet, bersiul, berkumur, menarik kedua
sudut mulut kanan dan kiri secara bersamaan kemudian ditahan).
Latihan penguatan otot-otot lidah (membuka mulut lebar-lebar, kemudian
menjulurkan lidah ke bawah di depan bibir dan ditahan kemudian gerakkan
lidah keluar masuk selama 5 detik, menggerakkan lidah ke sudut mulut kiri
dan kanan dengan menekan pipi bagian dalam sambil ditahan).
Latihan artikulasi dan bicara (duduk di depan cermin sambil mengucapkan
kata-kata dengan jelas).
E. Psikologi
Evaluasi:
Kontak dan pemahaman baik.
Pasien merasa cemas akan keterbatasan akibat penyakitnya.
Program:
Memberikan pengertian kepada penderita dan keluarganya bahwa proses
rehabilitasi memerlukan waktu yang agak lama sehingga dibutuhkan
kesabaran dan ketaatan dalam menjalankan program di rehabilitasi medik.
Support mental kepada penderita untuk menghilangkan rasa cemas dan malu
serta memberikan penjelasan tentang keadaan dan perjalanan penyakitnya.
F. Sosial Medik
Evaluasi:
Perawatan penderita selama di Rumah Sakit menggunakan jaminan ASKES.
Penderita tinggal di rumah semi-permanen.
Penderita menggunakan water closed (WC) jongkok di rumah.
Program:
Mengedukasi keluarga penderita agar dapat memperhatikan segala sesuatu
yang berhubungan dengan perawatan penderita.
Home visit untuk menyesuaikan lingkungan dan tempat tinggal penderita.
Mengajak penderita untuk berbicara dan bersosialisasi dengan masyarakat.
Modifikasi WC (dibuatkan kursi yang dilubangi).
G. Edukasi
Minum obat secara teratur.
Kontrol teratur ke poli Rehabilitasi Medik (RM).
Kontrol teratur ke poli Neurologi.
Mengubah pola gaya hidup sehari-hari:
- Mengurangi kebiasaan mengkonsumsi makanan berlemak.
- Pola makan sehat secara teratur.
Menghindari stres.
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
DAFTAR PUSTAKA
1. Wirawan RP. Rehabilitasi Stroke Dalam Pelayanan Kesehatan Primer. SMF Rehabilitasi
Medis RS Fatmawati. Jakarta;2009.p.61-2
2. Shofa MI. Gambaran Penderita Stroke yang Kembali Bekerja pasca rawat Inap di RSUP
dr.Kariadi Semarang. Fakultas kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang;1999.p.5-8
3. Misbach J, Wendra A. Stroke In Indonesia. A First Large Prospective Hospital Based Study
of Acute Stroke in 28 Hospitals in Indonesia. Jakarta ; 1996
4. Walelang TH. Faktor Resiko dan Pencegahan Stroke. Poceeding symposium stroke up date.
Manado. Perdosi, 2001.
5. Sengkey L, Angliadi LS, Mogi TI. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik. Manado:
Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik; 2006.p.55-9
6. Angliadi LS. Rehabilitasi Medik Pada Stroke. Proceeding symposium stroke up date.
Manado. Perdosi, 2001.