Laporan Kasus

ABSES RUANG SUBMANDIBULA SINISTRA DENGAN PERLUASAN

KE RUANG SUBMENTAL

Oleh:

I G. A. Trisna Dewi, I DG Arta Eka Putra, I Wayan Sucipta

Ilmu Kesehatan THT-KL Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana/ RSUP Sanglah Denpasar

I. PENDAHULUAN

Abses leher dalam didefinisikan sebagai kumpulan nanah setempat yang terbentuk

dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam akibat dari kerusakan jaringan

yang merupakan penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut,

tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Pada saat ini infeksi tonsil

merupakan penyebab utama pada anak-anak, sedangkan pada orang dewasa

infeksi terutama bersumber dari gigi atau odontogenik.1,2

Abses di ruang submandibula adalah salah satu abses leher dalam yang

sering ditemukan. Ruang submandibula merupakan suatu ruang potensial pada

leher yang terdiri dari ruang sublingual dan submaksila yang dipisahkan oleh otot

milohioid.4 Selain disebabkan oleh infeksi gigi, infeksi di ruang submandibula

bisa disebabkan oleh sialadenitis kelenjar submandibula, limfadenitis, trauma atau

pembedahan dan bisa juga sebagai kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain.

Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh kuman aerob, anaerob atau campuran.

Infeksi di ruang submandibula biasanya ditandai dengan pembengkakan di bawah

rahang, baik unilateral atau bilateral.1,4,6

Dalam beberapa abad terakhir, diagnosis dan pengobatan infeksi leher dalam

merupakan suatu tantangan baik bagi dokter maupun ahli bedah. Disamping

struktur yang kompleks dan lokasi yang dalam pada region leher, menyebabkan

diagnosis dan pengobatan cukup sulit. Infeksi ini merupakan masalah kesehatan

dengan morbiditas dan mortalitas yang cukup signifikan.4 Meskipun penggunaan

1

antibiotik telah menurunkan angka kematian akibat abses leher dalam namun abses leher

dalam masih merupakan masalah yang serius dan menimbulkan komplikasi yang dapat

mengancam nyawa. Diagnosis yang terlambat atau misdiagnosis dapat mengakibatkan

keterlambatan penatalaksanaan yang dapat menimbulkan kematian.5

II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ruang Submandibula

Leher terdiri atas fasia servikal superfisial dan profunda yang memisahkan struktur

menjadi beberapa bagian. Ruang leher bagian dalam dibentuk dari fasia ini, namun fasia

servikal superfisial dari leher tidak ikut berperan untuk terjadinya infeksi leher dalam.

Ruang fasial wajah dan leher merupakan daerah jaringan penyambung longgar, dimana

memungkinkan menjadi daerah pembentukan abses sesuai dengan perluasan jalannya

infeksi. Ruangan ini dikelilingi oleh selubung fasia yang merupakan lapisan penyambung

padat menutupi otot dan organ. Fungsi selubung ini adalah untuk memberi perlindungan

juga memungkinkan pencegahan terjadinya pergerakan struktur satu dan lainnya.1

Fasia kepala dan leher dalam membungkus otot dan organ-organ viscera leher,

kemudian membentuk dasar dan ruangan yang membatasi penyebaran infeksi,

diantaranya : ruang submandibula, ruang faring lateral, ruang retrofaring, ruang bahaya

(danger space) dan ruang prevertebra. Infeksi pada ruang-ruang ini mempunyai efek

yang sangat fatal dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas atau meluas kedaerah vital

seperti mediastinum dan atau carotid sheath.1

Fasia servikal terdiri dari lapisan dari lapisan jaringan ikat fibrous yang

membungkus organ, otot, saraf dan pembuluh darah yang membagi leher menjadi ruang

potensial. Fasia servikal terbagi menjadi dua bagian yaitu fasia servikal superfisial dan

fasia servikal profunda.

Fasia servikal superfisial yang disebut juga panikulus adiposus menutupi

seluruh leher dan berlanjut ke muskulus platisma di sebelah anteriornya. Fasia servikalis

profunda atau yang disebut juga deep cervical fascia terbagi menjadi tiga lapis yaitu

lapisan superfisial, lapisan media dan lapisan profunda.

2

Lapisan superfisial fasia servikal profunda mengelilingi leher mulai dari linea nukalis pada kranium sampai ke

klavikula dan membungkus muskulus sternokleidomastoideus, muskulus trapezius, kelenjar parotis dan kelenjar submandibula.6

Lapisan media fasia servikal profunda terdiri dari divisi muskularis dan divisi

viseral. Divisi muskularis melekat pada tulang hyoideus dan kartilago tiroid di superior

dan melekat pada sternum, klavikula dan skapula di sebelah inferior. Divisi viseral

yang disebut juga fasia pretrakeal menyelubungi kelenjar tiroid, trakea dan esofagus

meluas sampai ke rongga dada dan menyatu dengan pericardium.6

Lapisan profunda fasia servikalis profunda terdiri dari dua lapisan yaitu fasia

prevertebra dan fasia alaris. Fasia prevertebra terletak di sebelah anterior korpus

vertebra dan meluas ke lateral menutupi otot-otot prevertebralis dan melekat pada

prosesus transversus vertebra dan ligamen-ligamennya, kemudian meluas ke posterior

menutupi otot-otot ekstensor leher dan kemudian melekat pada prosesus spinosus

vertebra. Fasia prevertebra merupakan dinding belakang dari danger space yang

meluas dari dasar tengkorak sampai ke diafragma. Fasia alaris terletak antara fasia

prevertebralis di posteriornya dan divisi viseral lamina media fasia servikal profunda.

Fasia alaris melekat antara kedua prosesus transversus vertebra pada bidang transversal

dan antara dasar tengkorak sampai vertebra torakalis kedua pada bidang vertikal,

dimana fasia alaris menyatu dengan divisi viseral lamina media fasia servikalis

profunda. Fasia alaris merupakan dinding anterior dari danger space dan sekaligus

dinding posterolateral dari ruang retrofaring. Fasia servikal profunda membatasi ruang-

ruang potensial leher. Ruang ruang potensial leher bukan merupakan suatu

kompartemen yang kedap namun kerap kali berhubungan satu sama lain. Selubung

karotis terbentuk dari bagian tiga lapisan fasia servikal profunda, yang memanjang dari

kepala hingga dada. Selubung ini menutupi arteri carotis, vena jugularis interna dan

nervus vagus. 6

3

Menurut Hollingshead seperti dikutip oleh Gadre ruang-ruang potensial leher

diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan tulang hyoideus menjadi ruang

yang melibatkan seluruh panjang leher, ruang yang terletak di atas tulang hyoideus dan

ruang yang terletak di bawah tulang hyoideus. Ruang yang melibatkan seluruh panjang

leher adalah ruang retrofaring, danger space, ruang prevertebra dan ruang vaskular

viseral. Ruang yang terletak di atas tulang hyoideus adalah ruang parafaring, ruang

submandibula, ruang parotis, ruang mastikator, ruang peritonsiler dan ruang temporal.

Ruang yang terbatas dibawah tulang hyoideus adalah ruang pretrakeal atau ruang

viseralis anterior dan ruang suprasternal.6

Gambar 1. Anatomi fascia dan ruang pada leher

Ruang submandibula adalah ruang fasial kepala dan leher ( kadang-kadang juga

disebut ruang fasial atau ruang jaringan ). Merupakan ruang potensial , dan

berpasangan di kedua sisi, terletak pada permukaan dari otot milohioid antara anterior

dan posterior otot digastrikus. Ruang ini berhubungan dengan segitiga submandibula,

bagian dari segitiga anterior leher.

4

Batas-batas anatomi setiap ruang submandibular adalah:

otot milohioid pada bagian superior.

kulit, fasia superficial, otot platysma dan lapisan superfisial dari fasia

servikalis pada bagian inferior dan lateral.

permukaan medial mandibula pada bagian anterior dan lateral. tulang

hyoid pada bagian posterior.

bagian anterior dari otot digastrikus pada sisi medial.5

Gambar 2. Anatomi ruang submandibula

Ruang submandibula terletak di anterior dari ruang parafaring, sebelah inferior

berbatasan berbatasan dengan lapisan superfisial fascia servikalis profunda, meluas dari

os hyoid sampai ke mandibula, bagian inferiornya berbatasan dengan korpus mandibulla

dan bagian superior dengan mukosa dari dasar mulut. Ruang submandibula terdiri dari

ruang sublingual bagian superior dan bagian inferior ruang submaksilla, yang dipisahkan

oleh muskulus milohyoideus. Ruang sublingual berisi kelenjar sublingual, n. Hipoglossus

dan duktus Whartons. Ruang submaksila dibagi oleh m. Digastrikus anterior menjadi

kompartemen sentral, kompartemen submental, dua kompartemen lateral dan

kompartemen submaksilla. Semua bagian ini saling berhubungan, oleh karena

5

kelenjar submaksilla meluas dari ruang submaksilla sepanjang tepi posterior m.

Milohyoideus sampai ke ruang sublingual sehingga dapat menyebabkan penyebaran

infeksi secara langsung.4

Otot milohioid berperan penting dalam penyebaran infeksi yang bersumber dari

gigi. Otot ini menempel ke mandibula dan, meninggalkan akar dari gigi molar kedua dan

ketiga di bawah garis milohioid dan puncak dari molar pertama atas. Kebanyakan infeksi

molar apikal melubangi mandibula pada sisi lingual, jadi jika puncak gigi berada di atas

garis milohioid itu akan melibatkan ruang sublingual .Jika perforasi terjadi pada bagian

bawah garis milohioid maka yang terkena adalah ruang submandibula. Pasien dengan

infeksi pada daerah submandibula umumnya akan mengalami demam, trismus,

pembengkakan pada leher daerah submandibula, kesulitan dalam membuka mulut dan

makan. 7

Posisi akar gigi terhadap linea obliqua mandibula memberikan gambaran klinis

penyebaran infeksi odontogenik dari akar gigi. Infeksi yang berasal dari akar gigi yang

terletak superior terhadap linea obliqua mandibula yaitu dari gigi insisivus sampai molar

pertama pada umumnya memberikan gejala awal pada daerah submentalis sedangkan

infeksi yang berasal dari akar gigi yang terletak inferior terhadap linea obliqua mandibula

yaitu pada gigi molar umumnya bermanifestasi di ruang submandibula. Infeksi gigi

periapikal umumnya menembus korteks lingual dari mandibula dan timbul di ruang

submandibula.9, 10

2.2 Epidemiologi

Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada

daerah submandibula. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam.

Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses infeksi dari

gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi

dari ruang leher dalam lain.11

Abses submandibula sudah semakin jarang dijumpai, hal ini disebabkan penggunaan

antibiotik yang luas dan kesehatan mulut yang meningkat.11 Rana dkk dalam

penelitiannya menyatakan bahwa diantara abses leher dalam, abses submandibula

merupakan abses leher dalam yang paling sering terjadi (60%),

6

diikuti oleh abses parafaring (16%), abses parotis (6%) dan abses retrofaring (4%). 6

Pada penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo ditemukan bahwa penderita abses

submandibula berusia antara 12 sampai 96 tahun dengan rata-rata usia sekitar 57 tahun.

Angka kejadian abses submandibula lebih banyak ditemukan pada laki-laki (51,9%)

dibanding perempuan (48,1%).12 Hal ini sesuai dengan hasil penelitian secara retrospektif

dibagian Rekam Medik RSU Prof. DR. R. D. Kandaou, Manado, didapati jumlah

penderita Abses Submandibula yang datang di bagian poli bedah, IRD Bedah dan Irna A

Rumah Sakit Umum Prof. DR. R. D. Kandaou Manado, pada periode juni 2009 sampai

juli 2012 adalah 39 orang..

Diantara penderita-penderita Abses Submandibula didapatkan bahwa mayoritas penderita

abses Submandibula adalah pria dengan presentasi 53% dibandingkan dengan wanita

yang hanya mencapai 43% 11. Selain pada pria presentasi penderita Abses Submandibula

terbanyak juga terdapat pada kelompok umur >50 tahun mencapai 33%. Berdasarkan

penelitan Abses submandibula ini didapatkan juga pada anak-anak dengan usia termuda 1

tahun dan yang tertua pada umur 70 tahun,oleh karena itu tidak ada batasan umur pada

abses submandibula, seperti yang diungkapkan oleh Sakaguchi bahwa Abses

Submandibula dapat ditemui dari umur 1-81 tahun.11

2.3 Etiologi

Abses submandibula merupakan salah satu abses odontogenik yang cukup sering ditemui,

khususnya di masa pancaroba saat daya tahan tubuh manusia relatif menurun sehingga

tubuh tidak mampu melawan bakteri Abses ini berasal dari gigi premolar atau molar

rahang bawah.yang meluas ke arah lingual di bawah m. Mylohyoid.18

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo, penyebab tersering abses

submandibula adalah infeksi pada gigi (46,9%). Selain disebabkan oleh infeksi gigi,

infeksi di ruang submandibula bisa disebabkan oleh sialadenitis kelenjar submandibula,

limfadenitis, trauma, atau pembedahan dan bisa juga

7

sebagai kelanjutan infeksi ruang leher dalam lain. Penyebab infeksi dapat disebabkan

oleh kuman aerob, anaerob atau campuran. 12

Sumber infeksi dari abses leher dalam pada orang dewasa dan anak-anakterdapat

perbedaan yaitu pada orang dewasa sumber infeksi biasanya berasal dari gigi dan kelenjar

ludah sedangkan pada anak-anak penyebaran infeksi ke ruang leher dalam terutama

berasal dari infeksi dari daerah tonsil dan faring.1,9,14

Higiene orodental yang buruk merupakan faktor predisposisi terjadinya abses

submandibula. Faktor predisposisi yang lainnya adalah adanya penyakit sistemik seperti

diabetes melitus dan penyakit imunodefisiensi karena penyakit-penyakit tersebut yang

dapat mempermudah perkembangan bakteri serta penyebaran infeksi.1,6,12

Pada penelitan yang dilakukan oleh Rana dkk pada tahun 2009 sampai dengan

tahun 2010 didapatkan penyebab tersering terjadinya abses leher dalam adalah infeksi

yang berasal dari gigi (48%), diikuti oleh infeksi pada tonsil (14%).6

Pada era preantibiotik , organisme yang paling sering terisolasi dari leher dalam

abses ruang leher dalam adalah Staphylococcus aureus. Sejak diperkenalkannya

antibiotik , streptokokus aerob dan non-streptokokus anaerob menjadi agen penyebab

infeksi leher dalam, Tetapi kebanyakan infeksi leher dalam bersifat polimikrobial.8

Organisme penyebab yang paling umum ditemukan dari hasil kultur adalah Streptokokus

viridians, Stafilokokus epidermidis,

Stafilokokus aureus, Streptokokus β hemolitikus, Bacteroides, fusobacterium, spesies

Peptostreptokokus, Neisseria, Klebsiella pneumoniae dan pseudomonas.1,12 Pada abses

submandibula yang bersumber dari infeksi gigi, bakteri yang paling sering ditemukan

adalah grup Streptokokus dan bakteri anaerob.10,15 Jenis streptokokus yang paling sering

ditemukan pada penderita abses submandibula yang disebabkan oleh infeksi gigi adalah

Streptokokus viridians sedangkan pada abses submandibula yang tidak disebabkan oleh

infeksi gigi, kuman yang paling sering ditemukan adalah Stafilokokus aureus.3,7

Klebsiella pneumoniae merupakan bakteri aerob gram negatif yang paling banyak

ditemukan pada pasien diabetes melitus.14

8

2.4 Patogenesis

Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung yang terbentuk dalam

jaringan yang disebabkan oleh suatu proses infeksi oleh bakteri, parasit atau benda asing

lainnya. Abses merupakan reaksi pertahanan yang bertujuan mencegah agen-agen infeksi

menyebar ke bagian tubuh lainnya. Pus itu sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel

jaringan lokal yang mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau benda-

benda asing dan racun yang dihasilkan oleh organisme dan sel-sel darah.1,2

Bakteri yang masuk kedalam jaringan yang sehat dapat menyebabkan terjadinya

infeksi. Sebagian sel mati dan hancur, meninggalkan rongga yang berisi jaringan dan se-

sel yang terinfeksi. Sel-sel darah putih yang merupakan pertahanan tubuh dalam melawan

infeksi, bergerak kedalam rongga tersebut dan setelah menelan bakteri maka sel darah

putih akan mati. Sel darah putih yang mati inilah yang membentuk pus dan mengisi

rongga tersebut. Adanya penimbunan pus ini menyebabkan jaringan disekitarnya akan

terdorong dan tumbuh di sekeliling abses menjadi dinding pembatas.17,18

Infeksi ruang leher dalam dapat terjadi melalui beberapa cara yaitu limfogen,

hematogen, perkontinuitatum dan infeksi langsung. Beratnya infeksi tergantung dari

virulensi kuman, daya tahan tubuh dan lokasi anatomi. Ruang submandibula terletak

diantara otot dan kulit milohyoid yang memiliki batas posterior yang terbuka sehingga

berhubungan dengan ruang di dekatnya. Saat ruang submandibula mengalami infeksi,

pembengkakan dimulai pada batas inferior lateral dari mandibula dan meluas ke medial

menuju area digastrikus dan ke posterior menuju tulang hyoid.14,18

Beberapa penelitian melaporkan bahwa infeksi gigi atau odontogenik merupakan

penyebab terbanyak dari abses submandibula. Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan

periodontal. Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah

sekitarnya. Pada infeksi odontogenik perkembangan infeksi dapat terjadi antara satu hari

sampai tiga minggu. Infeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang mastikator

kemudian ke parafaring.

9

Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat langsung dari ruang submandibula.

Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.7,12

Infeksi yang bersumber dari gigi dapat menyebar melalui jaringan ikat, pembuluh

darah, dan pembuluh limfe. Yang paling sering terjadi adalah perkontinuitatum karena

adanya celah atau ruang diantara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya

pus. Perjalanan infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses

submukosa, abses gingiva, thrombosis sinus kavernosus, abses labial, dan abses fasial.

Perjalanan infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses sublingual, submental,

abses submandibula, abses submaseter, dan angina Ludovici. Ujung akar molar kedua

dan ketiga terletak di belakang bawah linea milohioid yang terletak di aspek dalam

mandibula, sehingga jika molar kedua atau ketiga terinfeksi dan membentuk abses,

pusnya akan menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaring.23

2.5 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. Gejala yang paling umum adalah demam, nyeri dan pembengkakan di bawah

rahang pada satu atau kedua sisi yang dirasakan nyeri. .Lamanya gejala ini bervariasi

antara 12 jam sampai 28 hari dengan rata-rata 5 hari. Gejala lain yang dapat timbul

adalah perubahan suara, odinofagia, disfagia dan trismus. Pasien dapat menjadi dehidrasi

karena kurangnya asupan nutrisi dan cairan.1,2 Pada anamnesis perlu ditanyakan riwayat

sakit gigi, faktor predisposisi seperti diabetes melitus, imunodefisiensi, riwayat

penyalahgunaan obat dan terapi yang telah diberikan kepada pasien.1,2,10,13 Gejala dapat

bervariasi tergantung dari progresivitas penyakit. Abses leher dalam yang berat dapat

menimbulkan gejala lain yang merupakan manifestasi dari komplikasi abses leher dalam

seperti gangguan jalan napas, syok septik dan mediastinitis.2,12

Dari anamnesa juga ditanyakan adanya riwayat penyakit infeksi lain yang dapat

menjadi sumber infeksi dari abses submandibula diantaranya adalah infeksi gigi, dasar

mulut, faring, kelenjar limfe submandibula, adanya trauma serta kelanjutan infeksi dari

ruang leher dalam lainnya.3-5 Adanya faktor predisposisi

10

dari abses submandibula yaitu higiene orodental yang buruk, diabetes melitus serta

adanya penyakit imunodefisiensi dapat diperoleh juga dari anamnesa.6,12

Rana dkk menyatakan bahwa gejala berupa bengkak dan nyeri merupakan keluhan utama

sebagian besar dari abses leher dalam. Dari 50 pasien abses leher dalam sebanyak 96%

pasien mengeluh adanya pembengkakan, sebanyak 92% pasien mengeluh nyeri dan 66%

pasien mengeluh demam.6

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo pada tahun 1998-2006 di

Rumah Sakit Treviso, Italia, gejala klinis yang sering terjadi pada pasien dengan abses

submandibula adalah prmbengkakan pada leher (98,8%) dan sulit menelan (35,8%).

Gejala lain yang sering ditemukan adalah 23,5% pasien mengeluh demam, 24,7%

mengeluh nyeri dan 17,3% pasien mengeluh adanya trismus. 12

Pada pemeriksaan fisik infeksi di ruang submandibula biasanya ditandai dengan

pembengkakan di bawah rahang, baik unilateral atau bilateral yang nyeri tekan, hiperemi

dan berfluktuasi. Pembengkakan di bawah rahang dapat juga disertai dengan

pembengkakan di bawah lidah serta adanya trismus.1,4,6 Terdapat adanya pus pada

aspirasi yang dilakukan di tempat pembengkakan tersebut.14

Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan lekositosis. Pemeriksaan lekosit

secara serial merupakan cara yang baik untuk menilai respons terapi.2,5

Pemeriksaan glukosa darah diperlukan untuk mencari faktor predisposisi. Pemeriksaan

elektrolit darah diperlukan untuk menilai keseimbangan elektrolit yang mungkin terjadi

akibat gangguan asupan cairan dan nutrisi.5 Pada abses leher dalam harus dilakukan

pemeriksaan kultur bakteri dan uji sensitivitas terhadap antibiotika.2,3,5 Aspirasi pus

untuk kultur dan uji sensitivitas harus dilakukan sebelum pemberian antibiotika secara

empiris.5 Sedapat mungkin dilakukan kultur aerob dan anaerob. Pus dari aspirasi akan

memberikan hasil kultur yang paling akurat. Hasil kultur yang negatif dapat memberi

kesan bahwa penyebab abses leher dalam adalah infeksi oleh bakteri anaerob.3

Foto panoramik digunakan untuk menilai posisi gigi dan adanya abses pada gigi.

Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada kasus abses leher dalam yang diduga sumber

infeksinya berasal dari gigi.15 Pemeriksaan foto polos jaringan

11

lunak leher posisi anteroposterior dan lateral dapat digunakan untuk mendiagnosa adanya

proses infeksi di ruang leher dalam dengan adanya udara di daerah subkutan, adanya

pembengkakan, gambaran cairan di daerah jaringan lunak serta adanya penyempitan di

saluran nafas akibat pendorongan trakea.3,4, Pemeriksaan foto polos dada dilakukan

untuk mengetahui adanya komplikasi dengan didapatkannya gambaran pneumotoraks

serta pneumomediastinum yang merupakan indikator pembentukan abses yang berasal

dari leher dalam.3,4 Jika hasil pemeriksaan foto polos jaringan lunak menunjukkan

kecurigaan abses leher dalam, maka idealnya dilakukan pemeriksaan Computed

Tomography scan atau CT scan dengan kontras yang merupakan standar untuk evaluasi

infeksi leher dalam. Pemeriksaan ini dapat menentukan lokasi dan perluasan abses,

adanya pelebaran mediastinum akibat mediastinitis, adanya edema paru serta

pneumomediastinum akibat komplikasi.3,4,19 Pada CT scan dengan kontras akan terlihat

abses berupa daerah hipodens yang berkapsul, dapat disertai udara di dalamnya, dan

edema jaringan sekitarnya. CT scan memiliki sensitifitas 90% dan spesifisitas 60%.3,19

Pemeriksaan penunjang lainnya adalah Magnetic Resonance Imaging atau MRI yang

dapat mengetahui lokasi abses, perluasan dan sumber infeksi, sedangkan Ultrasonografi

atau USG adalah pemeriksaan penunjang diagnostik yang tidak invasif dan relatif lebih

murah dibandingkan CT scan serta dapat menilai lokasi dan perluasan abses.3,4

2.6 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari abses submandibula adalah limfadenitis, abses submaseter, abses

bukal, sialodenitis dan neoplasma di daerah leher.3,6,11

2.7 Penatalaksanaan

Penilaian keadaan umum pasien penting dalam penatalaksanaan abses leher dalam.

Prioritas utama adalah stabilisasi jalan napas, pernafasan dan sirkulasi. Karena abses

leher dalam memiliki potensi untuk mengancam nyawa maka pasien harus dirawat di

rumah sakit. Penatalaksanaan abses submandibula dapat

12

dilakukan dengan memberikan terapi antibiotik yang adekuat dan drainase abses.1,14

Drainase abses dapat dilakukan dengan aspirasi abses yang kemudian dilanjutkan

dengan insisi dan eksplorasi, tergantung pada luasnya abses dan komplikasi yang

ditimbulkannya.4,8,9 Evakuasi abses dapat dilakukan dengan anestesi lokal maupun

dengan anestesi umum.4 Insisi abses submandibula untuk drainase dibuat pada tempat

yang paling berfluktuasi atau setinggi os hyoid, tergantung letak dan luas abses. Insisi

tersebut sedapat mungkin sejajar dengan garis lipatan kulit alamiah menembus jaringan

subkutan, muskulus platisma sampai ke fasia servikal profunda. Diseseksi tumpul dengan

hemostat dilakukan sampai ke dalam rongga abses dan kemudian dilakukan drainase

abses. Setelah itu rongga abses diirigasi dengan larutan garam fisiologis dan dipasang

drain.4,12

Perlu diperhatikan, dalam 4 sampai 8 jam pertama sebaiknya dilakukan

observasi dan penatalaksanaan awal dengan pemberian antibiotik intravena dan hidrasi.

Hal ini dilakukan sambil mengawasi perkembangan keadaan pasien jika diperlukan

sebaiknya dilakukan drainase. Perkembangan gejala yang menunjukkan perlunya

dilakukan drainase adalah apabila terjadi demam persisten, nyeri, bengkak dan

peningkatan WBC (white blood cell). Indikasi lainnya untuk dilakukan drainase meliputi

potensi kompromi jalan napas, kondisi kritis karena komplikasi atau septikemia, dan

melibatkan beberapa ruang. Drainase dapat dilakukan melalui berbagai pendekatan

termasuk drainase transoral, dan aspirasi jarum. Setelah mengakses rongga , sampel pus

atau jaringan debridement harus dikumpulkan untuk kultur dan sensitivitas .8

Pilihan antibiotika ini tergantung pada bakteri penyebabnya yang didasarkan atas

hasil kultur dan uji sensitivitas terhadap antibiotika.3,8,9 Namun demikian antibiotika

empiris intravena harus diberikan segera setelah mengambil spesimen kultur tanpa

menunggu hasil kultur tersebut. Umumnya sebelum didapatkan hasil kultur, pasien

diberikan antibiotik intravena dosis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob.8,9 Beberapa

hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan antibiotika adalah efektifitas obat terhadap

kuman target, risiko

13

peningkatan resistensi kuman minimal, toksisitas obat rendah, stabilitas tinggi dan

masa kerja yang lebih lama.8

Bakteri penyebab abses leher dalam umumnya adalah polimikroba termasuk

bakteri aerob dan anaerob. Oleh karena itu terapi antibiotik empiris yang harus

diberikan sebaiknya yang dapat bekerja pada bakteri aerob dan anaerob. Lebih dari dua

pertiga infeksi leher dalam disebabkan oleh bakteri yang menghasilkan beta laktamase.

Antimikroba yang paling efektif adalah kombinasi dari penisilin dan antibiotik yang

resisten terhadap beta laktamase inhibitor ( amoksisilin / klavulanat, tikarsilin /

klavulanat, piperacillin / Tazobactam ), cefoxitin, carbapenem, atau klindamisin

.Pemberian makrolid atau ketolides ditambah metronidazol dapat dipertimbangkan

pada pasien yang alergi amoksisilin.19

Pada penelitian yang dilakukan oleh Shih-Wei Yang dkk pada tahun 2001

sampai dengan tahun 2006 mengenai cakupan spektrum kerja antimikroba yang

berbeda pada hasil kultur bakteri aerob dan anaerob dari 89 pasien dengan hasil kultur

positif, didapatkan kombinasi dari seftriakson dan klindamisin, seftriakson dan

metronidazol, atau penisilin G dan gentamisin dan klindamisin merupakan terapi

antibiotika yang disarankan untuk penatalaksanaan abses leher dalam. 20

Tabel 1. Tingkat spektrum kerja antara antimikroba yang berbeda pada hasil kultur bakteri aerob dan anaerob dari 89 pasien dengan hasil kultur positif.20

No Regimen antimikroba Jumlah kasus Jumlah kasus Cakupan

yang sensitif yang resisten spektrum

kerja

1 Penisilin, gentamisin, 60 29 67.42%

klindamisin

2 Seftriakson, klindamisin 68 21 76,40%

3 Seftriakson, metronidasol 63 26 70,79%

4 Sefuroksim, klindamisin 55 34 61,80%

5 Penisilin G, metronidasol 15 74 16,85%

14

2.8 Komplikasi

Komplikasi abses submandibula terjadi akibat keterlambatan diagnosis dan

penatalaksanaan serta terapi yang tidak tepat dan adekuat. Komplikasi yang dapat terjadi

adalah obstruksi jalan nafas, osteomielitis mandibula, penyebaran infeksi ke ruang leher

dalam di dekatnya, mediastinitis serta sepsis yang menyebabkan semakin sulitnya

penanganan dan bahkan dapat menyebabkan terjadinya kematian.7,12, Pada era antibiotik

modern, telah dilaporkan angka kematian akibat komplikasi dari abses submandibula

mencapai 40%. 3

Salah satu penyebaran infeksi pada abses submandibula yang dapat terjadi

adalah ke ruang submental. Ruang ini adalah ruang fasia kepala dan leher yang

merupakan ruang potensial terletak antara otot milohioid superior , otot platisma inferior,

terletak digaris tengah bawah dagu . Ruang ini terletak tepat di wilayah segitiga

submental , bagian dari segitiga anterior leher. Abses dari gigi molar mandibula kedua

dan ketiga dapat melubangi mandibula dan menyebar ke dalam ruang submandibula dan

submental. 21

2.9 Prognosis

Sejak ditemukan antibiotik, kejadian komplikasi terkait dengan abses leher dalam telah

menurun selama dekade terakhir. Diagnosis dini , manajemen agresif dengan bedah

intervensi dan manajemen jalan napas yang tepat dapat mengurangi komplikasi dan

kematian yang terkait dengan abses leher dalam termasuk abses submandibula. 6

Prognosis yang cukup baik didapatkan pada penelitian yang dilakukan di

Departemen THT-KL RSHS Bandung periode Januari 2012-Desember 2012 yang

memperlihatkan kondisi pasien saat pulang dengan perbaikan sebanyak 71%.22

III. LAPORAN KASUS

Pasien KM, perempuan berusia 65 tahun, Hindu, Bali, ibu rumah tangga, beralamat di

Seririt datang ke poliklinik THT-KL RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 8 Juni 2016

dengan keluhan pembengkakan di bawah rahang kiri sampai di bawah dagu.

15

Dari anamnesis didapatkan bahwa pembengkakan tersebut dirasakan pasien sejak

kurang lebih lima hari sebelumnya. Awalnya pembengkakan muncul dibawah rahang kiri

dan semakin lama semakin besar hingga kebawah dagu dan terasa nyeri. Pasien juga sulit

membuka mulut dan demam yang timbul kira-kira empat hari sebelum masuk rumah

sakit. Tidak didapatkan nyeri dada maupun sesak nafas. Pasien susah makan terutama

makanan padat, tetapi masih bisa makan makanan lunak dan minum.

Gambar 3. Pembengkakan pada daerah submandibula dan submentalis

Sejak dua minggu sebelumnya pasien mengeluh sakit pada pada gigi geraham

bawah dan atas lalu pasien berobat ke dokter gigi dan telah dilakukan pencabutan pada 1

gigi namun masih ada beberapa gigi yang berlubang mendapat perawatan tambal gigi.

Pasien juga diresepkan obat pereda nyeri dan antibiotika. Tidak ada riwayat kencing

manis pada pasien ini.

Keadaan umum pasien sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 120/90

mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20x/menit dan temperatur 37°C. Tidak didapatkan

tanda dehidrasi. Telinga dan hidung tampak tenang. Tenggorok sulit dievaluasi karena

trismus sehingga pasien hanya bisa membuka mulut kira-kira 2 cm. Oral higiene buruk.

Di regio submandibula sinistra hingga regio submentalis tampak edema dan hiperemi.

Pada palpasi teraba hangat, terdapat nyeri tekan dan fluktuasi. Pada aspirasi di daerah

tersebut didapatkan pus. Pus yang telah

16

diaspirasi dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan kultur dan uji sensitivitas. Pasien

didiagnosis dengan abses submandibula sinistra.dengan perluasan ke submentalis.

Pasien setuju untuk rawat inap dan dilakukan pemeriksaan glukosa darah sewaktu,

darah lengkap dan kimia darah. Hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu adalah 104

mg/dL dan leukosit 26.610/µL. Dipasang IVFD NaCl 0,9% dan dekstrosa 5% dengan

kecepatan 20 tetes/menit. Dilakukan insisi pada abses submandibula sinistra, keluar pus

berbau busuk berwarna kuning dan dipasang drain sarung tangan steril. Pasien tirah

baring dalam posisi Trendelenburg. Antibiotika yang diberikan adalah ceftriakson 2x1 g

intravena dan metronidazol 3x500 mg intravena. Antiinflamasi yang diberikan adalah

metil prednisolon 2x 62,5 mg intravena, pemberian analgetik dengan ketorolak 3x30 mg

intravena, anti emetik dengan ranitidin 2 x 50 mg secara intravena dan ondansentron 3 x

8 mg, intravena. Pasien disarankan untuk konsultasi dengan dokter gigi, namun pasien

menunda. .

Dilakukan dilatasi, toilet luka dan penggantian drain setiap hari pada luka insisi

abses. Pada tanggal 8 juni 2016 dilakukan pemeriksaan rontgent thoraks dimana jantung

dan paru pasien tidak tampak kelainan. Pada tanggal 9 juni rasa nyeri di leher mulai

berkurang namun pus masih ada.

Gambar 4. Insisi dan drainase abses pada daerah yang berfluktuasi

17

Pada tanggal 9 juni 2016 dilakukan pemeriksaan CT scan kepala irisan aksial dan

koronal ketebalan 2 mm tanpa kontras . Didapatkan lesi hyperdens berbatas tidak tegas

dengan muskulus disekitarnya di submandibula sampai submentalis kiri (suspek abses

solid).

Edema di regio submandibula sinistra berkurang dan trismus menghilang pada

tanggal 10 juni 2016. Tanggal 11 juni keluhan nyeri berkurang dan pus mulai berkurang.

Pada tanggal 13 juni 2016 dilakukan pemeriksaan laboratorium ulang menunjukkan

bahwa lekosit sudah turun menjadi 14.800/µL. Pada tanggal 13 juni 2016 produksi pus

sudah tidak ada. Hasil kultur dari sampel yang diambil pada tanggal 8 juni 2016 tidak

menunjukkan adanya pertumbuhan kuman. Pasien dipulangkan pada tanggal 14 juni 2016

dan diberi obat oral sefiksim 2x200 mg dan parasetamol 3x 500 mg.

Pasien kontrol pada tanggal 16, 20 dan 27 juni 2016 di poliklinik THT-KL RSUD

Singaraja dengan tidak ada keluhan. Pada tanggal 27 juni 2016 pasien kontrol ke dokter

gigi. dan gigi geraham kiri bawah yang mengalami gigi berlubang telah dicabut.

Gambar 6. CT scan kepala irisan axial dan coronal

18

IV. Pembahasan

Abses submandibula merupakan abses leher dalam yang paling sering terjadi dimana

angka kejadian abses submandibula lebih banyak ditemukan pada laki-laki dibanding

perempuan. Pada penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo ditemukan bahwa angka

kejadian abses submandibula pada laki-laki (51,9%) dan perempuan (48,1%), berusia

antara 12 sampai 96 tahun. Pada kasus ini terjadi pada perempuan berusia 65 tahun.

Gejala pada pasien ini adalah bengkak dan nyeri dibawah rahang kiri hingga di

bawah dagu yang disertai demam dan trismus. Hal ini sesuai dengan yang dikemukakan

oleh Rana dkk6, bahwa gejala berupa bengkak dan nyeri merupakan keluhan utama

sebagian besar dari abses leher dalam. Dari 50 pasien abses leher dalam sebanyak 96%

pasien mengeluh adanya pembengkakan, sebanyak 92% pasien mengeluh nyeri dan 66%

pasien mengeluh demam.6 Paolo Rizzo menyatakan gejala klinis yang sering terjadi pada

pasien dengan abses submandibula adalah pembengkakan pada leher (98,8%) dan sulit

menelan (35,8%). Gejala lain yang sering ditemukan adalah 23,5% pasien mengeluh

demam, 24,7% mengeluh nyeri dan 17,3% pasien mengeluh adanya trismus. 12

Orodental hygiene yang buruk dan adanya infeksi yang berasal dari gigi

merupakan faktor predisposisi pada pasien ini. Menurut penelitian yang dilakukan oleh

Paolo Rizzo pada tahun 1998-2006 di Rumah Sakit Treviso, Italia, penyebab tersering

abses submandibula adalah infeksi pada gigi (46,9%). Hal ini juga sesuai dengan hasil

penelitian yang dilakukan oleh Rana dkk, bahwa infeksi yang berasal dari gigi

merupakan penyebab tersering dari abses leher dalam yaitu 48%.12

Paolo Rizzo menyatakan bahwa pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan

lekositosis. Pada pasien ini terdapat lekositosis dengan jumlah 26.610/µL. Paolo Rizzo

juga menyatakan bahwa pada 37% pasien abses submandibula terdapat peningkatan

jumlah lekuosit di atas 12.000/µL.12 Pemeriksaan leukosit secara serial merupakan cara

yang baik untuk menilai respons terapi.1,14 Pada pasien ini jumlah lekuosit berangsur-

angsur menurun mendekati normal.

Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pasien

didiagnosis dengan abses submandibula sinistra.dengan perluasan ke

19

submentalis. Salah satu penyebaran infeksi pada abses submandibula yang dapat terjadi

adalah ke ruang submental. Ruang ini adalah ruang fasia kepala dan leher yang

merupakan ruang potensial terletak antara otot milohioid superior , otot platisma inferior,

terletak digaris tengah bawah dagu . Ruang ini terletak tepat di wilayah segitiga

submental , bagian dari segitiga anterior leher. Abses dari gigi molar mandibula kedua

dan ketiga dapat melubangi mandibula dan menyebar ke dalam ruang submandibula dan

submental. 21

Sebagian besar penyebab abses leher dalam adalah polimikrobial termasuk bakteri

anaerob dan aerob. Namun pada pasien ini tidak terdapat pertumbuhan bakteri pada hasil

kulturnya. Hal ini dapat disebabkan karena spesimen berupa cairan pus yang tidak

adekuat untuk pemeriksaan kultur bakteri karena hanya mengandung bakteri mati dan

jaringan nekrotik. Pada penelitian yang dilakukan oleh Paolo Rizzo , terdapat 39 pasien

yang hasil kultur bakterinya tidak ditemukan pertumbuhan bakteri, dan hanya pada

beberapa kasus yang ditemukan pertumbuhan bakteri anaerob. Sejumlah faktor dapat

mempengaruhi hasil pemeriksaan mikrobiologi yaitu pemberian antibiotika sebelumnya,

pemberian antibiotik intravena dengan dosis tinggi sebelum dilakukan drainase,

pengumpulan spesimen yang tidak tepat, serta kesulitan dalam kultur anaerob. 12

Pada pasien ini diberikan terapi antibiotika empiris intravena dengan seftriakson

2x1 g intravena dan metronidazol 3x500 mg intravena. Hal ini sesuai dengan penelitian

yang dilakukan oleh Shih-Wei Yang dkk, dimana didapatkan pemberian antibiotika

kombinasi seftriakson dan metronidazol merupakan terapi antibiotika yang disarankan

untuk penatalaksanaan abses leher dalam. Cakupan spektrum antimikroba ini terhadap

bakteri aerob dan anaerob adalah 70,79%.20

Pada kasus ini pasien responsif terhadap antibiotik tersebut.

Evakuasi abses dilakukan dengan anestesi lokal dimana insisi dibuat pada tempat

yang paling berfluktuasi.3 Diseksi tumpul dengan hemostat dilakukan sampai ke dalam

rongga abses dan kemudian dilakukan drainase abses. Setelah itu rongga abses diirigasi

dengan larutan garam fisiologis dan dipasang drain.4,12

Dilakukan dilatasi, toilet luka dan penggantian drain setiap hari pada luka insisi abses

hingga bengkak dibawah rahang dan dagu hilang serta pus tidak ada lagi.

20

Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Rana dkk yang mendapatkan sebagian besar pasien

abses leher dalam perlu dilakukan insisi dan drainase (78% pasien) dan hanya 22%

pasien yang membaik dengan terapi medikamentosa saja.6

Terapi terhadap faktor komorbid adalah salah satu bagian dari penatalaksanaan

abses leher dalam.6,12 Pada kasus ini pasien telah menjalani pencabutan terhadap gigi-

gigi yang mengalami gangren radiks setelah abses submandibula dan abses ruang

submentalis yang dialaminya tertangani. Hal ini sesuai dengan pernyataan Rana dkk,

yang pada penelitiannya mendapatkan penyebab paling sering dari abses leher dalam

adalah infeksi dari gigi (40% pasien). Adapun gigi yang sering menjadi sumber infeksi

adalah gigi molar mandibula dengan prevalensi 22,7-43% dengan ruang submandibula

merupakan tempat infeksi yang paling sering terjadi pada pasien dengan infeksi gigi yaiu

60%.6 Abses submandibula yang disebabkan oleh infeksi odontogenik, berasal dari gigi

molar kedua atau ketiga bawah. Gigi ini mempunyai akar yang berada di atas m.

milohioid, dan abses dilokasi ini dapat menyebar ke ruang submandibular. Ujung akar

molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea milohioid yang terletak di aspek

dalam mandibular, sehingga jika molar kedua atau ketiga terinfeksi dan membentuk

abses, pusnya akan menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang

submental.23

V. Kesimpulan

Telah dilaporkan pasien perempuan berusia 65 tahun dengan diagnosis abses

submandibula sinistra. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah perjalanan infeksi

dan abses ke ruang leher dalam lainnya seperti ke ruang submental sehingga terjadi abses

submental. Pasien pada kasus ini mengalami perluasan ke ruang submental dan

menunjukkan perbaikan setelah dilakukan insisi drainase abses dan mendapatkan terapi

medikamentosa.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Gadre AK, Gadre KC. Infections of the deep spaces of the neck. In: Bailey BJ,

Johnson JT,editors. Head & neck Surgery Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins;2006. p.665-82.

2. Rosen EJ. Deep neck spaces and infections. Grand rounds resentation, UTMB, Dept.

Of Otolaryngology.2002.

3. Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar M, Soepardi AE editor. Buku ajar

ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi ke 6. Jakarta: Balai Penerbit FK-

UI;2007. p. 185-8.

4. Rahardjo P. Infeksi Leher Dalam. Makasar: Graha Ilmu.2013. p.2-16.

5. Anonim. (2016, Juni 21-last update), “Submandibular space”, Available:https://en.wikipedia.org/wiki/Submental space (Accessed: 2016, September 12).

6. Rana K, Rathore PK, Wadhwa V, Kumar S. Deep Neck Infections: Continuing Burden

in Developing World. International Journal of Phonosurgery and Laryngology.

2013;3(1):6-9.

7. Das R, Manickam A, Saha j, Basu s. Unilateral Marginal Mandibular Nerve Palsy in a

Case of Submandibular Space Abscess – A Rare Case Report with Review of

Literature. Global Journal of Medical Research: J Dentistry and Otolaryngology.

2015; 15(1):5-7.

8. Stong BC, Johns ME, Johns III MM. Anatomy and Physiology of the Salivary

Glands. In : Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD, editors. Head and Neck

Surgery - Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

p. 518-25.

9. Christian JM. Odontogenic Infections. In: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko

JK, Richardson MA, Robbins KT, et al., editors. Cummings Otolaryngology Head

and Neck Surgery. Philadelphia: Mosby, Inc.; 2010. p. 177-90.

10. Fragiskos FD. Odontogenic Infections. In: Fragiskos FD, editor. Oral Surgery.

Berlin:Springer-Verlag; 2007. p. 232-4.

22

11. Hesley I, Lumintang N, Limpeleh H. Profil Abses Submandibula Di Bagian Bedah Rs

Prof. Dr. R. D. Kando Manado Periode Juni 2009 Sampai Juli 2012. Bagian Bedah

BLU RSU Prof. dr. R.D. Kandou Manado.2013.p.3-4.

12. Rizzo P, Mosto MCD. Submandibular Space Infection: A Potentially Lethal Infection.

International Journal of Infectious Diseases. 2009;13:327-33.

13. Rogers J, McCaffrey TV. Inflammatory Disorders of the Salivary Glands. In: Flint

PW, Haughey BH, Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al., editors.

Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby, Inc;

2010. p. 1151-3.

14. Oliver ER, Gillespie MB. Deep Neck Space Infections. In: Flint PW, Haughey BH,

Lund VJ, Niparko JK, Richardson MA, Robbins KT, et al., editors. Cummings

Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia: Mosby, Inc.; 2010. p.

201-8.

15. Lawson W, Reino AJ, Westreich RW. Odontogenic Infections. In: Bailey BJ, Johnson

JT, Newlands SD, editors. Head & Neck Surgery - Otolaryngology. 4th ed.

Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 616-28.

16. Parhiscar A, Har-El G. Deep Neck Abscess: A Retrospective Review of 210 Cases.

Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110:1051-4.

17. .Mazita A, Hazim MYS, Shiraz MAR, Putra SHAP. Neck abscess: five year

retrospective review of hospital university kebangsaan Malaysia experience. Med J

Malaysia 2006;61(2): 151-6.

18. Anonim .(2016- last update),”abses submandibula “,Available:

http://www.indodentist.com/abses-submandibula (Accessed: 2016, Septemper 9)

19. Lee YQ, Kanagalingam J. Bacteriology of deep neck abscesses: a retrospective

review of 96 consecutive cases. Singapore Med J 2011; 52(5) : 351-5.

20. Yang W, Lee H,See C, Huang H. Deep Neck Abscess: An Analysis Of Microbial

Etiology And The Effectiveness Of Antibiotics. Infection and Drug Resistance.

2008:1 :1–8.

23

21. Anonim. (2016, Juni 21-last update), “Submental space”, Available:

https://en.wikipedia.org/wiki/Submental space (Accessed: 2016, September 12).

22. Imanto M. Evaluasi Penatalaksanaan Abses Leher Dalam Di Departemen THT-KL

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung Periode Januari 2012– Desember 2012. Juke

Unila . 2015; 5(9): 33-37.

23. Doerr T. Odontogenic Infection. In: Bailey BJ, Johnson JT,editors. Head & neck

Surgery Otolaryngology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2006.

p.804-815.

24