ABSES SUBMANDIBULA SINISTRA

Oleh:GETMI NURMANELA

2013-16-087

Pembimbing: drg. M. Toto Sugiharto, Sp.BM

STASE BEDAH MULUT S BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTOFAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PROF. DR. MOESTOPO (BERAGAMA)2014

BAB I

PENDAHULUAN

Abses adalah kumpulan pus yang terletak dalam satu kantung yang terbentuk dalam

jaringan yang disebabkan oleh suatu proses infeksi oleh bakteri, parasit atau benda asing

lainnya. Abses merupakan reaksi pertahanan yang bertujuan mencegah agen-agen infeksi

menyebar ke bagian tubuh lainnya. Pus itu sendiri merupakan suatu kumpulan sel-sel

jaringan lokal yang mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau benda-benda

asing dan racun yang dihasilkan oleh organisme dan sel-sel darah.1

Abses submandibula di defenisikan sebagai terbentuknya abses pada ruang potensial

di regio submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam dan terbatasnya gerakan

membuka mulut. Abses submandibula merupakan bagian dari abses leher dalam. Abses leher

dalam terbentuk di ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran

infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah

dan leher. Gejala dan tanda klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher

dalam yang terlibat.2

Kuman penyebab infeksi terbanyak adalah golongan Streptococcus, Staphylococcus,

kuman anaerob Bacteroides atau kuman campur. Abses leher dalam yang lain dapat berupa

abses peritonsil, abses retrofaring, abses parafaring dan angina Ludovici (Ludwig’s angina).

Ruang submandibula merupakan daerah yang paling sering terlibat penyebaran infeksi dari

gigi. Penyebab lain adalah infeksi kelenjar ludah, infeksi saluran nafas atas, trauma, benda

asing, dan 20% tidak diketahui fokus infeksinya.2

Pengetahuan anatomi fasia servikal sangat penting dalam menegakkan diagnosis,

mengetahui komplikasi dan penatalaksanaan abses submandibula. Komplikasi dapat

diperberat karena adanya kelainan ginjal seperti uremia dan kelainan jantung seperti old MCI,

dimana komplikasi yang diperberat dengan penyakit penyerta dapat menyebabkan kematian.2

Angka kejadian Abses submandibula berada di bawah abses peritonsil dan retrofaring.

Namun dewasa ini, angka kejadiannya menduduki urutan tertinggi dari seluruh abses leher

dalam. 70 – 85% dari kasus disebabkan oleh infeksi dari gigi, selebihnya karena sialadenitis,

limfadenitis, laserasi dinding mulut atau fraktur mandibula. Selain itu, angka kejadian juga

ditemukan lebih tinggi pada daerah dengan fasilitas kesehatan yang kurang lengkap.1

BAB II

STATUS PEMBENGKAKAN

Tanggal : 27 Desember 2014

I. Data Pasien

Nama : Ny. Ishari Yudanti

Ummur : 44 tahun

Pekerjaan : Karyawan swasta

Telepon : 085289751195

Jenis kelamin : Perempuan

Bangsa / asal daerah : Jawa

Alamat : Jalan swadaya RT 009/009, Cibubur

II. Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan pipi kiri bawah bengkak, terasa sakit dan

mengeluarkan nanah.

Riwayat Penyakit :

Kurang lebih dua tahun yang lalu, gigi bawah belakang kiri sakit sampai bengkak.

Pernah minum obat, tetapi tidak dirawat. Kemudian kambuh sakit, tetapi dibiarkan

sampai keropos. Dan kurang lebih satu minggu yang lalu terdapat benjolan

bernanah dan bengkak di pipi bawah kiri. Terasa gatal, kemudian digaruk sampai

terluka. Luka membengkak besar dan bernanah. Punya riwayat DM. Sempat

demam, terasa sakit bila ditekan.

III. Keadaan Umum Pasien : tampak sakit sedang

Kesadaran pasien : komposmentis

Tanda – tanda vital : tensi darah (120 / 80 mmHg), suhu (apebris),

frekuensi nadi 80 x/ menit

Kelainan sistemik : penyakit jantung (-), hipertensi (-), hipotensi

(-), haemofili (-), diabetes melitus (+), alergi (-)

IV. Status Lokalis

a) Pemeriksaan Ekstra Oral

Inspeksi

Lokalis/region : submandibula sinistra

Bentuk kelainan : pembengkakan pada pipi kiri bawah disertai

ulkus

Warna : kemerahan

Palpasi

Suhu : febris

Batas : jelas

Mudah digerakkan/tidak : tidak mudah digerakkan

Permukaan : pipi bawah kiri terdapat ulkus

Konsistensi : kenyal

Nyeri tekan : (+)

Fluktuasi : (+)

Ukuran : P 14 x L 10,5 X T 10 mm

Kelenjar getah bening : teraba dan sakit

b) Intra Oral

Inspeksi

Trismus : (+) 2 jari

Kelainan : gangren radix regio 34˅

Lokasi : posterior bawah kiri

Warna : kemerahan

Palpasi

Suhu : febris

Batas : tidak jelas

Permukaan : normal

Mudah digerakkan/tidak: tidak mudah digerakkan

Konsistensi : kenyal

Fluktuasi : (-)

Nyeri tekan : (+)

Ukuran : -

Keterangan

Bibir atas : normal

Bibir bawah ; normal

OH : buruk

Gingival : kemerahan di regio post. bawah kiri

Oklusi : normal

Palatum : normal

Mukosa pipi ki & ka : pembengkakan pipi kiri

Dasar mulut : normal

Status lokalis gigi

11 karies mencapai dentin

38 impaksi

34˅gangren radix

31 karies mencapai dentin

V. Pemeriksaan penunjang

a) Ro Foto : panoramic

Kesan foto : gambaran radiolusen berbatas difus pada apeks gigi

34˅

b) Punksi aspirasi : + warna coklat

c) Pemeriksaan lab : Hemoglobin = 10,9

Leukosit = 6.800

Hematokrit = 33

Trombosit = 303.000

d) Pemeriksaan PA : -

VI. Diagnosa

a) Diagnosa Utama : Abses submandibula sinistra

VII. Diferensial Diagnosa : Flegmon

VIII. Prognosa : Baik, jika dilakukan drainase, pencabutan 34˅ dan 38

IX. Rencana Terapi :

a. Hospitalisasi : pemberian infuse, perbaikan keadaan umum

b. Evakuasi pus bila memungkinkan

c. Pencabutan gigi causa 34˅ dan 38

X. Rujukan : Internis (Dokter Sp. Penyakit Dalam, Jantung, Paru,

Anestesi)

XI. Perawatan :

TANGGAL PERAWATAN

27 - 12 -14 IVFD RL 20 tpm

Observasi TD, S, N, Rr

GDS = 158 mg/dl

GDPP = 164 mg/dl

28 - 12 - 14 IVFD RL + inj. Ketorolac 20 tpm

Cek lab., GDN, GDPP

GDP = 159 mg/dl

GV (+)

29 - 12 - 14 IVFD RL + inj. Ketorolac 20 tpm

Visit pasien H-1 operasi :

Pasien puasa 24 jam

Co anestesi acc operasi

Co jantung acc operasi

Cek GDN, GDPP

GDPP : 138 mg/dl

GDS : 140 mg/dl

Observasi TD, S, N, Rr

GV (+)

30 - 12 - 14 Operasi :

IVFD RL + inj. Ketorolac 20 tpm

GDPP : 152 mg/dl

Anestesi umum

Ekstraksi gigi 34˅ dan 38, penjahitan

Drainase (evaluasi pus)

Tutup dengan perban

Pemberian obat :

Metronidazol 500 mg no. III

Ketorolac 30 inj. no. III

Ranitidin inj. no. III

Clanexin inj. no. III

31 - 12 -14 IVFD RL + inj. Xevolac 16 tpm

GV (+) dengan rivanol, betadine

GDS : 153 mg/dl

01 - 01 - 15 IVFD RL + inj. xevolac 16 tpm

Observasi TD, S, N, Rr

GDS : 161 mg/dl

GV (+) dengan rivanol, betadine

Pemberian obat :

Metro drip 500 mg 3x1

Inj. xevolac 3x1

Inj. ranitidin 2x1

Inj. clanexin 3x1 gr

02 - 01 – 15 IVFD RL 20 tpm

GDS : 131 mg/dl

GV (+) dengan rivanol. Betadine

Pemebrian obat :

R/ Amoxicilin 500 mg no. XV

ʃ 3 dd 1 tab.

R/ Metronidazol no. X

ʃ 3 dd 1 tab.

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus pada daerah

submandibula.1,2 Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam (deep

neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang submandibula berasal dari proses

infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula. Mungkin juga kelanjutan

infeksi dari ruang leher dalam lain.2 Angka morbiditas dari komplikasi yang timbul akibat

abses submandibula masih cukup tinggi sehingga diagnosis dan penanganan yang cepat dan

tepat sangat dibutuhkan.1

B. ANATOMI RUANG SUBMANDIBULA

Ruang submandibula terdiri dari ruang sublingual, submaksila dan submental. Muskulus

milohioid memisahkan ruang sublingual dengan ruang submental dan submaksila.2,3 Ruang

sublingual dibatasi oleh mandibula di bagian lateral dan anterior, pada bagian inferior oleh m.

milohioid, di bagian superior oleh dasar mulut dan lidah, dan di posterior oleh tulang hioid.

Di dalam ruang sublingual terdapat kelenjer liur sublingual beserta duktusnya.2

\

Gambar 1. Ruang Submandibula

Ruang submental di anterior dibatasi oleh fasia leher dalam dan kulit dagu, di bagian

lateral oleh venter anterior m. digastrikus, di bagian superior oleh m.milohioid, di bagian

inferior oleh garis yang melalui tulang hyoid. Di dalam ruang submental terdapat kelenjer

limfa submental. Ruang maksila bagian superior dibatasi oleh m.milohioid dan m.

hipoglossus. Batas inferiornya adalah lapisan anterior fasia leher dalam, kulit leher dan dagu.2

Batas medial adalah m. digastrikus anterior dan batas posterior adalah m. stilohioid dan m.

digastrikus posterior. Di dalam ruang submaksila terdapat kelenjer liur submaksila atau

submandibula beserta duktusnya. Kelenjar limfa submaksila atau submandibula beserta

duktusnya berjalan ke posterior melalui tepi m. milohioid kemudian masuk ke ruang

sublingual. Akibat infeksi pada ruang ini mudah meluas dari satu ruang ke ruang lainnya.2

Namun ada pembagian lain yang tidak menyertakan ruang submandibular dan

membagi ruang submandibula atas ruang submental dan ruang submaksila saja. Abses dapat

terbentuk di ruang submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi

dari daerah kepala leher.Ruang submandibula berhubungan dengan beberapa struktur

didekatnya(gambar 4), oleh karena itu abses submandibula dapat menyebar ke struktur

didekatnya.

Gambar 2. Ruang potensial leher dalam (A) Potongan aksial, (B) potongan sagital.Ket : SMS: submandibular space; SLS: sublingual space; PPS: parapharyngeal space; CS: carotid space;

MS: masticatory space. SMG: submandibular gland;GGM: genioglossus muscle; MHM: mylohyoid muscle; MM: masseter muscle;MPM: medial pterygoid muscle; LPM: lateral

pterygoid muscle; TM: temporalmuscle

C. ETIOLOGI

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe submandibula.

Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain. Sebanyak 61% kasus abses

submandibula disebabkan oleh infeksi gigi.1-4

Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika

apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid.4 infeksi dari gigi dapat

menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui

pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual dan periostitis.3

Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman, baik

kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Pada kebanyakan membran mukosa,

kuman anaerob lebih banyak dibanding dengan kuman aerob dan fakultatif, dengan

perbandingan mulai 10:1 sampai 10000:1. Bakteriologi dari daerah gigi, orofasial, dan

abses leher, kuman yang paling dominan adalah kuman anaerob yaitu, Prevotella,

Porphyromonas, Fusobacterium spp, dan Peptostreptococcus sp.

Pola kuman penyebab abses leher dalam berbeda sesuai dengan sumber infeksinya.

Infeksi yang berasal dari orofaring lebih banyak disebabkan kuman flora normal di saluran

nafas atas seperti streptokokus dan stafilokokus. Infeksi yang berasal dari gigi biasanya lebih

dominan kuman anaerob seperti, Prevotella, Fusobacterium spp,.

D. PATOGENESIS

Beratnya infeksi tergantung dari virulensi kuman, daya tahan tubuh dan lokasi anatomi.

Infeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Apabila penyebaran abses melalui gigi

awal penjalarannya dari iritatio pulpa dapat berlanjut menjadi hyperaemia pulpa kemudian

infeksi menjalar ke ruang pulpa menjadi pulpitis, jika dibiarkan akan menjadi gangren pulpa.

Selanjutnya jika dibiarkan dapat menjadi periapikal abses. Penyebaran infeksi dapat meluas

melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Infeksi dari submandibula dapat meluas ke

ruang mastikator kemudian ke parafaring. Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat

langsung dari submandibular space. Selanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial

lainnya, seperti jantung, paru-paru. Penyebaran abses leher dalam dapat melalui beberapa

jalan yaitu limfatik, melalui celah antara ruang leher dalam.

E. GEJALA KLINIS

Pada abses submandibula didapatkan pembengkakan di dasar lidah dari anterior sampai

posterior baik unilateral atau bilateral, disertai rasa demam, nyeri tenggorokan dan trismus

yang dapat terjadi karena riwayat infeksi dan paska pencabutan gigi. Pembengkakan dapat

berfluktuasi atau tidak.2

Gambar 2. Abses Submandibula

F. DIAGNOSIS

Diagnosis abses leher dalam ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis yang cermat,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dibutuhkan sehingga causa dari abses

submandibula dapat diketahui sehingga membutuhkan penanganan yang melibatkan

konsultasi ke spesialisasi yang terkait. Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, disertai

gangguan fungsi penelanan, dan sesak nafas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya

pembengkakan di daerah submandibula dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang

bernanah atau purulent (merupakan tanda khas).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang sangat berperan dalam menegakkan diagnosis. Pada foto USG

soft tissue leher anteroposterior dan lateral didapatkan gambaran pembengkakan jaringan

lunak, cairan di dalam jaringan lunak, udara di subkutis dan pendorongan trakea.

Ultrasonografi (USG) adalah pemeriksaan penunjang diagnostik yang tidak invasif

dan relatif lebih murah cepat dan dapat menilai lokasi dan perluasan abses.

Foto panoramik digunakan untuk menilai posisi gigi dan adanya abses pada gigi.

Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada kasus abses leher dalam yang diduga sumber

infeksinya berasal dari gigi. Pemeriksaan darah rutin dapat melihat adanya peningkatan

leukosit yang merupakan tanda infeksi.2

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan lab berguna untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai

pertimbangan sebelum melakukan tindakan perawatan pada pasien. Pertama, kita dapat

melakukan pemeriksaan hematologi (pemeriksaan darah lengkap) yaitu Hb, leukosit,

trombosit, dan hematokrit.

2. Pemeriksaan Radiologi

a. Rontgen panoramik: Dilakukan apabila penyebab abses submandibula berasal dari

gigi.

b. Rontgen thoraks: Perlu dilakukan untuk evaluasi mediastinum.

G. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

a. Limfadenitis Submandibula

Gambar 3. Pasien dengan limfadenitis submandibula

Limfadenitis submandibula yang umum ditemui adalah :

1. Kelenjar getah bening membesar/membengkak (terjadi benjolan), biasanya

lunak dan keras, terasa sakit.

2. Kulit di sepanjang kelenjar yang terinfeksi tampak kemerahan dan terasa

hangat

3. Demam.

4. Terbentuk kantung berisi nanah (abses). Kelenjar getah bening yang terus

membesar namun tidak menyebabkan nyeri atau kemerahan justru bisa mengindikasikan

gangguan serius lainnya, seperti limfoma (kanker sel darah putih) atau tuberkulosis.

5. Untuk pengobatan, umumnya akan dilakukan biopsi atau pengangkatan dan penelitian

pada contoh jaringan. Istirahat yang cukup, makanan sehat dan lingkungan yang bersih

dapat mencegah terjadinya limfadenitis. Jika tidak segera diobati, benjolan akan semakin

besar dan berbahaya.

b. Flegmon

Gambar 4. Pasien dengan flegmon

Flegmon yang umum ditemui adalah :

1. Proses selulitis pada submandibular space (bukan merupakan abses)

2. Keterlibatan dari submandibular space baik unilateral atau bilateral

3. Adanya gangren dengan keluarnya cairan serosa (kuning, pucat dan transparan) yang

4. meragukan ketika dilakukan insisi dan tidak jelas apakah itu adalah pus

5. Mengenai fascia, otot, jaringan ikat, dan sedikit jaringan kelenjar

6. Penyebaran secara lansung dan tidak ada penyebaran secara limfatik

H. PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis abses submandibula dikatakan baik apabila dapat didiagnosis

secara dini dengan penanganan yang tepat, keadaan umum pasien membaik ( pasien tidak ada

kelainan sistemik ), menghilangkan faktor etiologi (mencabut gigi penyebab infeksi) dan

kerja sama yang baik (kooperatif) dari pasien terhadap instruksi dan rencana perawatan yang

dilakukan.

I. PENATALAKSANAAN

Penanganan abses submandibula yakni dengan hospitalisasi dengan terpasangnya infus,

perbaikan keadaan umum, pemberian obat-obatan yang adequat kemudian rujuk ke bidang

spesialisasi terkait untuk memantau keadaan terkini pasien. Terapi yang diberikan pada abses

submandibula adalah :

1. Pemberian Obat

Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji

kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya

diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi (mencakup

terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah pilihan terbaik

mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman. Beberapa hal yang

perlu diperhatikan dalam pemilihan antibiotika adalah efektifitas obat terhadap kuman target,

risiko peningkatan resistensi kuman minimal, toksisitas obat rendah, stabilitas tinggi dan

masa kerja yang lebih lama.

Pemberian antibiotik berdasarkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan antibiotik

terhadap kuman penyebab infeksi. Biakan kuman membutuhkan waktu yang lama

untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera diberikan. Sebelum hasil

kultur kuman dan uji sensitifitas keluar, diberikan antibiotik kuman aerob dan anaerob secara

empiris. Yang SW, dkk melaporkan pemberian antibiotik kombinasi pada abses leher dalam,

yaitu; Kombinasi penesilin G, klindamisin dan gentamisin, kombinasi ceftriaxone dan

klindamisin, kombinasi ceftriaxone dan metronidazole, kombinasi cefuroxime dan

klindamisin, kombinasi pinisilin dan metronidazole, masingmasing didapatkan angka

perlindungan (keberhasilan) 67,4%, 76,4%, 70,8%, 61,9%. Avest ET, dkk, memberikan

antibiotik empiris, kombinasi metronidazole dengan ceftriaxone.

Penesilin G merupakan obat terpilih untuk infeksi kuman streptokokus dan

stafilokokus yang tidak menghasilkan enzim penecilinase. Gentamisin menunjukkan efek

sinergis dengan pinisilin. Klindamisin efektif terhadap streptokokus, pneumokokus dan

stafilokokus yang resisten terhadap penisilin. Lebih khusus pemakaian klindamisin pada

infeksi polimicrobial termasuk Bacteroides sp maupun kuman anaerob lainnya pada daerah

oral.

Pada kultur didapatkan kuman anaerob, maka antibiotik metronidazole, klindamisin,

carbapenem, sefoxitin, atau kombinasi penisilin dan βlactam inhibitor merupakan obat

terpilih. Metronidazole juga efektif sebagai amubisid. Aminoglikosida, quinolone atau

cefalosforin generasi ke III dapat ditambahkan jika terdapat kuman enterik gram negatif.

Cefalosporin generasi III mempunyai efektifitas yang lebih baik terhadap gram negatif

enterik. Dibanding dengan cefalosporin generasi I, generasi III kurang efektif terhadap

kokus gram positif, tapi sangat efektif terhadap Haemofillus infeluenza, Neisseria sp dan

Pneumokokus. Ceftriaxone dan cefotaxime mempunyai efektifitas terhadap streptokokus.

Ceftriaxone sangat efektif terhadap gram negatif dan Haemofillus sp, kebanyakan

Streptococcus pneumonia dan Neisseriae sp yang resisiten terhadap penesilin.

2. Evakuasi pus dalam abses

Evakuasi pus dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan

terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi dibuat pada

tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan luas abses.2

Gambar 4. Insisi abses submandibula

3. Pencabutan gigi causa abses mandibula

4. Pasien dirawat inap hingga gejala dan tanda infeksi reda.2

BAB 1V

KESIMPULAN

Abses submandibula di defenisikan sebagai terbentuknya abses pada ruang potensial

di regio submandibula yang disertai dengan nyeri tenggorok, demam dan terbatasnya gerakan

membuka mulut. Penjalaran infeksi abses submandibula dapat terjadi dari berbagai sumber,

seperti gigi, mulut, tenggorokan, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda

klinik biasanya berupa nyeri dan pembengkakan di ruang leher dalam yang terlibat. Infeksi

yang berasal dari gigi biasanya lebih dominan kuman anaerob seperti, Prevotella,

Fusobacterium spp,.

Penanganan abses submandibula yakni dengan hospitalisasi dengan terpasangnya

infus, perbaikan keadaan umum, pemberian obat-obatan yang adequat kemudian rujuk ke

bidang spesialisasi terkait untuk memantau keadaan terkini pasien. Apabila keadaan umum

membaik dan memungkinkan dilakukan tindakan evakuasi pus dan pengambilan causa abses

(gigi impaksi).

DAFTAR PUSTAKA

1. Inggrid Hesly, Nico Lumintang, Hilman Limpeleh. PROFIL ABSES SUBMANDIBULA DI BAGIAN BEDAH RS Prof. Dr. R. D. KANDO MANADO PERIODE JUNI 2009 SAMPAI JULI 2012

2. Novialdi, Ade Asyari. Penatalaksanaan Abses Submandibula dengan Penyulit Uremia dan Infark Miokardium Lama. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Padang. 2010

3. Fachruddin D. Abses leher dalam. Dalam: Iskandar M, Soepardi AE editor. Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi ke 7. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI. 2007:p. 185-8

4. Neville, Damm, Allen and Bouquot. Oral and Maxillofacial Pathology. Third Edition. Saunders Elseveiers. 2008