PENDAHULUAN

Hemiparese adalah kelemahan otot-otot lengan dan tungkai pada satu sisi. Pada

hemiparese terjadi kelemahan sebagian anggota tubuh dan lebih ringan daripada hemiplegi.

Penyebab tersering hemiparesis pada orang dewasa yaitu infark serebral atau perdarahan. Hemiparase

yang terjadi memberikan gambaran bahwa adanya kelainan atau lesi sepanjang traktus

piramidalis. Lesi ini dapat disebabkan oleh berkurangnya suplai darah, kerusakan jaringan oleh

trauma atau infeksi, ataupun penekanan langsung dan tidak langsung oleh massa hematoma,

abses, dan tumor. Hal tersebut selanjutnya akan mengakibatkan adanya gangguan pada traktus

kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas dan bawah.1

Suatu lesi yang melibatkan korteks serebri, seperti pada tumor, infark, atau cedera

traumatic, menyebabkan kelemahan sebagian tubuh sisi kontralateral. Hemiparesis yang terlihat

pada wajah dan tangan (kelemahan brakhiofasial) lebih sering terjadi dibandingkan di daerah lain

karena bagian tubuh tersebut memiliki area representasi kortikal yang luas.2

Lesi setingkat pedunkulus serebri, seperti proses vaskular, perdarahan, atau tumor,

menimbulkan hemiparesis spastik kontralateral yang dapat disertai oleh kelumpuhan nervus

okulomotorius ipsilateral. Lesi pons yang melibatkan traktus piramidalis (tumor, iskemia batang

otak, perdarahan) menyebabkan hemiparesis kontralateral atau mungkin bilateral. Lesi pada

pyramid medulla (biasanya akibat tumor) dapat merusak serabut-serabut traktus piramidalis

secara terisolasi, karena serabut-serabut nonpiramidal terletak lebih ke dorsal pada tingkat ini.

Akibatnya, dapat terjadi hemiparesis flasid kontralateral. Kelemahan tidak bersifat total (paresis,

bukan plegia), karena jaras desendens lain tidak terganggu.2

DIAGNOSIS BANDING HEMIPARESE

1. STROKE

Definisi

Stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis yang

berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal maupun global yang

berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi bedah atau membawa kematian) yang tidak

disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler. Definisi ini mencakup stroke akibat infark

otak (stroke iskemik), perdarahan intraserebral (PIS) non traumatik, perdarahan intraventrikuler

dan beberapa kasus perdarahan subarachnoid (PSA).3

Klasifikasi

Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke

iskemik. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. Pada stroke hemoragik

kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak, sedangkan pada stroke iskemik

terjadinya gangguan ketersediaan darah pada suatu area di otak dengan kebutuhan. oksigen dan

nutrisi area tersebut. Setiap kategori dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa subtipe, yang

masing-masing mempunyai strategi penanganan yang berbeda.3

Patofisiologi

Stroke perdarahan terdiri dari perdarahan intraserebral (PIS) dan perdarahan subarachnoid

(PSA). Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry

aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal,

serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100–

400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa

lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan

pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang

kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan

pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan

volume perdarahan semakin besar.3

Pada perdarahan subarachnoid penyebab terseringnya adalah ruptur aneurisma arterial yang

terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan

piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angiopati amiloid, dan

penggunaan obat. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan yang akan langsung

berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. Jika

perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang dalam maupun kematian. Perdarahan

subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering berkembang dalam waktu yang lama.3

Sekitar 85% dari semua stroke disebabkan oleh stroke iskemik atau infark Stroke infark

pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak Pada keadaan normal, aliran darah ke

otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit. Bila hal ini turun sampai 18 mU/100 gram jaringan

otak setiap menit maka aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala

klinis masih reversibel. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan

otak mati, yang sering disebut sebagai infrak. Jadi, infark otak timbul karena iskemik otak yang lama

dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel.3

Stroke lakunar adalah infark kecil yang terletak pada bagian noncortical dari cerebrum

(otak besar) dan brainstem (batang otak) dan merupakan hasil dari oklusi yang menembus cabang

arteri cerebral, arteri cerebral media, arteri cerebral posterior, basilar, dan jarang terjadi pada

arteri cerebral anterior dan tulang belakang. Stroke lakunar timbul bila pembuluh darah kecil yang

mengalami lipohialinosis menjadi tersumbat dan timbul infark kecil. Stroke lacunar memiliki

beberapa jenis ukuran dari ukuran yang besar yaitu 1,5 cm hingga 2,0 cm dan ukuran yang sangat

kecil yaitu 3 mm hinga 4 mm. Infark lakunar dapat bermanifestasi dalam 4 macam sindroma:

1) Pure motor hemiparesis (infark di kapsula interna dan pons).

2) Pure sensory stroke (talamus).

3) Homolateral ataxia and aural paresis (kaps. Interna dan korona radiata).

4) Dysarthria and clumsy hand (pons)2,3,4

Manifestasi Klinis

Gambaran klinis utama yang dikaitkan dengan insufisiensi aliran darah otak dapat

dihubungkan dengan tanda serta gejala di bawah ini:

- Arteri vertebralis

Hemiplegi alternan

Hemiplegi ataksik

- Arteri karotis interna

Gejala biasanya unilateral. Lokasi lesi yang paling sering adalah pada bifurkasio a.karotis

komunis menjadi a.karotis interna dan a.karotis eksterna. Gejalanya yaitu buta mutlak sisi

ipsilateral dan hemiparese kontralateral.

- Arteri basilaris

Tetraplegi

Gangguan kesadaran

Gangguan pupil

Kebutaan

Vertigo

- Arteri serebri anterior

Gejala primernya adalah perasaan kacau. Kelemahan kontralateral lebih besar pada tungkai.

Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang, gerakan volunter pada tungkai terganggu,

gangguan sensorik kontralateral, demensia, reflex mencengkram, dan reflex patologis.

- Arteri serebri posterior

Koma

Hemiparesis kontralateral

Afasia visual atau buta kata (aleksia)

Kelumpuhan saraf otak ketiga-hemianopsia, koreoatetosis

- Arteri serebri media

Monoparesis atau hemiparesis kontralateral (biasanya mengenai tangan)

Kadang-kadang hemianopsia kontralateral (kebuataan)

Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena); gangguan semua fungsi yang ada

hubungannya dengan percakapan dan komunikasi

Disfagia5,6,7

Gejala neurologis fokal dan global pada penderita stroke3

Gejala neurologis fokal Gejala neurologis global

Gejala motorik

Kelemahan atau kekakuan tubuh satu sisi

(hemiparesis, monoparesis, dan kadang hanya

mengenai tangan)

Kelumpuhan kedua sisi

Gangguan menelan

Gangguan keseimbangan tubuh

Gangguan berbicara atau berbahasa

Kesulitan pemahaman atau ekspresi berbahasa

Kesulitan membaca (dyslexia) atau menulis

Kesulitan menghitung

Gejala sensorik

Perubahan kemampuan sensorik tubuh satu

sisi (keseluruhan atau sebagian)

Gejala visual

Kelumpuhan seluruh tubuh dan atau gangguan

sensorik

“Light-headedness”

Pingsan

‘Blackouts’ dengan gangguan kesadaran

Inkontinensia urin maupun feses

Bingung

Tinnitus

Gangguan penglihatan

Pandangan ganda

Gejala vestibular

Vertigo

Gejala kognitif

Gangguan memori

Gangguan aktivitas sehari-hari

2. TUMOR OTAK

Tumor otak merupakan penyakit yang sukar terdiagnosa secara dini, karena pada awalnya

menunjukkan berbagai gejala yang menyesatkan dan Meragukan tapi umumnya berjalan

progresif. Manifestasi klinis tumor otak dapat berupa gejala sereberal umum berupa perubahan

mental yang ringan (Psikomotor asthenia), yang dapat dirasakan oleh keluarga dekat penderita

berupa: mudah tersinggung, emosi, labil, pelupa, perlambatan aktivitas mental dan sosial,

kehilangan inisiatif dan spontanitas, mungkin diketemukan ansietas dan depresi. Gejala ini

berjalan progresif dan dapat dijumpai pada 2/3 kasus.

1) Nyeri Kepala

Diperkirakan 1% penyebab nyeri kepala adalah tumor otak dan 30% gejala awal tumor otak

adalah nyeri kepala. Sedangkan gejala lanjut diketemukan 70% kasus. Sifat nyeri kepala

bervariasi dari ringan dan episodik sampai berat dan berdenyut, umumnya bertambah berat

pada malam hari dan pada saat bangun tidur pagi serta pada keadaan dimana terjadi

peninggian tekanan tinggi intrakranial. Adanya nyeri kepala dengan psikomotor asthenia perlu

dicurigai tumor otak.

2) Muntah

Terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering dijumpai pada

tumor di fossa posterior, umumnya muntah bersifat proyektif dan tak disertai dengan mual.

3) Kejang

Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 25% kasus, dan lebih

dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2% penyebab bangkitan kejang adalah

tumor otak. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila:

Bangkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun

Mengalami post iktal paralisis

Mengalami status epilepsi

Resisten terhadap obat-obat epilepsi

Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain

Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak dikorteks, 50% pasen dengan

astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma

4) Gejala Tekanan Tinggi Intrakranial

Berupa keluhan nyeri kepala di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan

malam hari, muntah proyektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil

udem. Keadaan ini perlu tindakan segera karena setiap saat dapat timbul ancaman herniasi.

Selain itu dapat dijumpai parese N.VI akibat teregangnya N.VI oleh TTIK. Tumor-tumor yang

sering memberikan gejala TTIK tanpa gejala-gejala fokal maupun lateralisasi adalah

meduloblatoma, spendimoma dari ventrikel III, haemangioblastoma serebelum dan

craniopharingioma.

Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:

1. Lobus frontal

Menimbulkan gejala perubahan kepribadian

Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang

fokal

Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia

Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy

Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia

2. Lobus parietal

Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonim

Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus

angularis  menimbulkan gejala sindrom gerstmann’s

3. Lobus temporal

Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan

aura atau halusinasi

Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese

Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala

choreoathetosis, parkinsonism.

4. Lobus oksipital

Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan

Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi

hemianopsia, objeckagnosia

5. Tumor di ventrikel ke III

Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari

cairan serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasien tiba-

tiba nyeri kepala, penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran

6. Tumor di cerebello pontin angie

Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma

Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan

fungsi pendengaran

Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel

7. Tumor Hipotalamus

Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe

Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil

pada anak-anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan

8. Tumor di cerebelum

Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat terjadi disertai

dengan papil udem

Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar ke leher dan spasme dari otot-otot

servikal

9. Tumor fosa posterior

Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus,

biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma.4,8

3. MENINGITIS TUBERKULOSIS

Meningitis tuberkulosa merupakan peradangan yang terjadi pada selaput otak atau

meninges yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Meningitis TB terjadi akibat

penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis TB melalui 2

tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen

selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi

keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen

TB dari fokus kaseosa (lesi permulaan di otak) akibat trauma atau proses imunologik, langsung

masuk ke ruang subarakhnoid. Meningitis TB biasanya terjadi 3–6 bulan setelah infeksi primer.9

Secara patologis akan tampak tuberkel kecil berukuran beberapa millimeter hingga 1

sentimeter, berwarna putih dan tersebar pada dasar otak, permukaan otak serta kadang pada

selaput otak. Eksudat kental dan berwarna keputihan terdapat pada sebagian besar ruang

subarachnoid di dasar otak dan sebagian kecil pada permukaan otak dan medulla spinalis, dapat

pula terjadi penyumbatan foramen magendi dan foramen luscha serta pelebaran ventrikel.

Terdapat pembendungan pembuluh darah superficial. Pembuluh darah mengalami radang dan

dapat tersumbat sehingga mengakibatkan infark otak. Tuberkel mengalami nekrosis pada bagian

tengahnya dan mengandung sel-sel epiteloid, limfosit, sel plasma, sel raksasa serta kumannya.9

Manifestasi klinis meningitis TB berbeda untuk masing-masing penderita. Faktor-faktor

yang bertanggung jawab terhadap gejala klinis erat kaitannya dengan perubahan patologi yang

ditemukan. Tanda dan gejala klinis meningitis TB muncul perlahan-lahan dalam waktu beberapa

minggu.9

Penyakit ini mulai perlahan-lahan diawali dengan panas yang tidak terlalu tinggi, nyeri

kepala dan nyeri kuduk. Disamping itu juga terdapat rasa lemah, berat badan turun, nyeri otot,

nyeri punggung, dapat pula dijumpai kelainan jiwa seperti halusinasi, waham.9

Pada pemeriksaan akan dijumpai tanda-tanda rangsangan pada selaput otak seperti kaku

kuduk, brudzinski, dan tanda kernig. Dapat pula terjadi hemiparese dan kerusakan saraf otak yaitu

pada N III, N.IV, N.VI, N.VII, V.VIII. akhirnya kesadaran akan menurun. Pada fundoskopi akan

tampak papil sembab. Sering pula disertai tuberculosis ditempat lain seperti pada paru dan

kelenjar limfe di leher.9

Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberkulosis:

1. Araknoiditis proliferatif

Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa fibrotik yang

melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus pembuluh darah. Reaksi radang akut

di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin, berwarna kuning kehijauan di

basis otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel plasma dengan

nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan mengalami organisasi dan

mungkin mengeras serta mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang terkena akan

mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI, kemudian

III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismus. Bila mengenai saraf

kranial II, maka kiasma optikum menjadi iskemik dan timbul gejala penglihatan kabur

bahkan bisa buta bila terjadi atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai saraf kranial VIII

akan menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya permanen.9

2. Vaskulitis

Vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi

membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya

radang obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang meninggalkan

sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri

cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila

infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang

terkena, ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika adventisia

ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis

perkijuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang ringan dan

kadang perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa infiltrasi subendotel,

proliferasi tunika intima, degenerasi, dan perkijuan. Yang sering terkena adalah arteri

cerebri media dan anterior serta cabang-cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena selaput

otak dapat mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan trombosis

serta oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya flebitis tidak jelas, diduga

hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan infiltrasi sel mononuklear dan perubahan

fibrin.

3. Hidrosefalus

Hidrosefalus komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan

mengganggu sirkulasi dan responsi cairan serebrospinalis. Adapun perlengketan yang

terjadi dalam kanalis sentralis medulla spinalis akan menyebabkan spinal block dan

paraplegia.9

4. TODD’S PARALYSIS

Todd’s paralysis adalah kondisi neurologi yang dialami oleh individu dengan epilepsi, di

mana kejang diikuti dengan periode singkat pada kelumpuhan sementara. Kelumpuhan dapat

parsial atau komplit tapi biasanya terjadi pada satu bagian tubuh. Kelumpuhan dapat terjadi

hingga 36 jam, dengan rata-rata 15 jam. Todd’s paralysis dapat mempengaruhi kemampuan

berbicara dan penglihatan. Namun, para ilmuwan belum menemukan penyebab Todd’s paralysis

ini. Teori saat ini menjelaskan bahwa terdapat proses biologis dalam otak yang melibatkan

keterlambatan perbaikan output energy neuron atau dalam pusat motorik dari otak. Sangat penting

untuk membedakan Todd’s paralysis dengan stroke karena memiliki penanganan yang berbeda.10

5. TRAUMA KAPITIS

Perdarahan epidural terjadi diantara duramater dan tulang tengkorak. Perdarahan ini

terjadi karena robeknya salah satu cabang arteri meningea media, robeknya sinus venosus

duramater atau robeknya arteria diploica. Robekan ini sering terjadi akibat adanya fraktur tulang

tengkorak. Gejala yang dapat dijumpai adalah adanya suatu lucid interval (masa sadar setelah

pingsan sehingga kesadaran menurun lagi), tensi yang semakin bertambah tinggi, nadi yang

semakin bertambah lambat, hemiparesis, dan terjadi anisokor pupil.8,10