BAB I

PENDAHULUAN

Stroke merupakan penyebab kematian kedua di dunia dan menjadi penyebab

utama kecacatan.1 Berdasarkan data WHO, setiap tahunnya terdapat 15 juta orang di

seluruh dunia menderita stroke, dimana jumlah kematian ditemukan sebanyak 5 juta

orang dan 5 juta orang lainnya mengalami kecacatan yang permanen.2

Stroke kini tidak hanya menyerang negara-negara maju seperti Amerika dan

Belanda, namun juga menyerang negara berkembang termasuk Indonesia karena

perubahan tingkah laku dan pola hidup masyarakat.3 Stroke menempati urutan

pertama sebagai penyebab kematian utama semua usia di Indonesia. Diperkirakan

setiap tahun sekitar 500.000 orang penduduk Indonesia terkena serangan stroke, dan

sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat berat

ataupun ringan.2 Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe

Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per

1.000 penduduk).4

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tanda-

tanda klinik yang berkembang cepat oleh karena gangguan fungsi otak baik fokal

maupun global dengan gejala klinis yang bertahan selama 24 jam atau lebih dan dapat

menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler.5 Secara garis

besar stroke dapat dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik. Dari seluruh

kejadian stroke, 80% merupakan jenis stroke iskemik sementara sisanya merupakan

jenis stroke hemoragik.6

1

Manifestasi klinis dari stroke berupa defisit neurologis bergantung pada

neuroanatomi dan vaskularisasinya. Manifestasi yang terjadi dapat berupa

hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral yang melibatkan tungkai kaki atau

lengan, gangguan fungsi luhur berupa afasia, hemianopsia homonim, gangguan

ingatan, aleksia, disartria, diplopia, vertigo serta beberapa tanda klinis lainnya dapat

memberikan dampak negatif terhadap hidup pasien itu sendiri ditinjau dari berbagai

aspek.5

Secara ekonomi, dampak dari insiden dan kecacatan akibat stroke dapat

memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan status ekonomi, mulai

dari ekonomi tingkat keluarga sampai pengaruhnya terhadap beban ekonomi

masyarakat dan bangsa. Ditinjau dari segi psikologi, keterbatasan- keterbatasan fisik

yang diderita pasien dapat membuatnya merasa terasing dari lingkungan sekitarnya

dan pada akhirnya mengakibatkan depresi. Terapi dan pendekatan yang sesuai dapat

membantu pasien dalam meningkatkan kualitas hidup dan menjauhkan pasien dari

perasaan depresi dan putus asa yang dapat semakin memperburuk keadaannya.7

Rehabilitasi Medik menurut WHO adalah semua tindakan yang bertujuan

untuk mengurangi dampak disabilitas atau handicap agar penyandang cacat dapat

berintegrasi dengan masyarakat. Prinsip rehabilitasi medik pada penderita stroke ialah

mengusahakan agar sedapat mungkin pasien tidak bergantung pada orang lain.

Pelayanan rehabilitasi yang tepat memungkinkan 80% dari penderita stroke dapat

berjalan tanpa bantuan, 70% dapat menguasai atau melakukan aktifitas mengurus diri

sendiri dan 30% dapat kembali bekerja.8

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak

fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan

dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.5

2.2. Epidemiologi

Berdasarkan data WHO, setiap tahunnya terdapat 15 juta orang di seluruh

dunia menderita stroke, dimana jumlah kematian ditemukan sebanyak 5 juta orang

dan 5 juta orang lainnya mengalami kecacatan yang permanen.

Stroke menjadi penyebab utama kecacatan di negara-negara maju. Di

Belanda, stroke menduduki peringkat ketiga sebagai penyebab kecatatan pada usia

produktif. Berdasarkan data NCHS (National Center of Health Statistics), stroke

menduduki urutan ketiga penyebab kematian di Amerika setelah penyakit jantung dan

kanker.3

Stroke kini tidak hanya menyerang negara-negara maju seperti Amerika dan

Belanda, namun juga menyerang negara berkembang termasuk Indonesia karena

perubahan tingkah laku dan pola hidup masyarakat.3 Stroke menempati urutan

pertama sebagai penyebab kematian utama semua usia di Indonesia. Diperkirakan

setiap tahun sekitar 500.000 orang penduduk Indonesia terkena serangan stroke, dan

sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal dan sisanya mengalami cacat berat

3

ataupun ringan.2 Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe

Aceh Darussalam (16,6 per 1.000 penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per

1.000 penduduk).4

2.3. Anatomi Vaskularisasi Otak

Anatomi vaskularisasi otak dapat dibagi menjadi dua bagian: sistem karotis

untuk anterior dan sistem vertebrobasiler untuk posterior. Darah arteri yang ke otak

berasal dari arkus aorta. Di sisi kiri, arteri karotis komunis dan arteri subklavia

berasal langsung dari arkus aorta. Di kanan, arteri trunkus brasiosefalika berasal

langsung dari arkus aorta dan bercabang menjadi arteri subklavia dekstra dan arteri

karotis komunis dekstra. Di kedua sisi, sirkulasi darah arteri ke otak di sebelah

anterior dipasok oleh dua arteri karotis interna dan di posterior oleh dua arteri

vertebralis.8

Arteri karotis interna bercabang menjadi arteri serebri anterior dan arteri serebri

media setelah masuk ke kranium melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus

kavernosus. Kedua arteri tersebut memperdarahi lobus frontalis, parientalis, dan

sebagian temporal.8

Arteri vertebralis berukuran lebih kecil dan berjalan melalui foramen

transversus vertebra servikalis kemudian masuk ke dalam kranium melalui foramen

magnum, arteri tersebut menyatu untuk membentuk arteri basilaris taut pons dan

medulla oblongata di batang otak. Arteri basilaris bercabang menjadi arteri

serebellum superior kemudian berjalan ke otak tengah dan bercabang menjadi arteri

seberi posterior.8

4

Sirkulasi anterior kemudian bertemu dengan sirkulasi posterior dan membentuk

Sirkulus Willisi. Sirkulus ini dibentuk oleh arteri serebri anterior, arteri komunikan

anterior, arteri karotid interna, arteri komunikan posterior, dan arteri seberi posterior.

Untuk menjamin pemberian darah ke otak, setidaknya ada 3 sistem kolateral antara

sistem arteri karotid dan sistem vertebrobasiler, yaitu:

1. Sirkulus Willisi yang merupakan anyaman arteri di dasar otak.

2. Anastomosis arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna di dearah orbita

melalui arteri oftalmika.

3. Hubungan antara sistem vertebral dengan arteri karotis interna.8

2.4. Fisiologi Otak

Jumlah aliran darah ke otak disebut sebagai Cerebral Blood Flow (CBF) dan

dinyatakan dalam satuan cc/menit/100 gram otak. Nilainya tergantung pada tekanan

perfusi otak (Cerebral Perfusion Pressure/CPP) dan resistensi serebrovaskular

(Cerebrovascular Resistance/CVR). Dalam keadaan normal dan sehat, rata-rata aliran

darah otak adalah 50,9 cc/100 gram otak/menit. Komponen CPP ditentukan oleh

tekanan darah sistemik (Mean Arterial Blood Pressure/MABP) dikurangi dengan

tekanan intrakranial (Intracranial Pressure/ICP), sedangkan komponen CVR

ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu tonus pembuluh darah otak, struktur dinding

pembuluh darah, dan viskositas darah yang melewati pembuluh darah otak.9

CBF❑=CPPCVR

=( MABP−ICP )

CVR

5

Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak antara lain:9

a. Keadaan pembuluh darah, dapat menyempit akibat stenosis atau ateroma atau

tersumbat oleh trombus/embolus.

b. Keadaan darah, viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang meningkat

akan menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat, anemia yang berat dapat

menyebabkan oksigenasi otak menurun.

c. Tekanan darah sistemik yang memegang peranan tekanan perfusi otak.

Autoregulasi Otak

Autoregulasi otak yaitu kemampuan darah arterial otak untuk

mempertahankan aliran darah otak tetap meskipun terjadi perubahan pada tekanan

perfusi otak. Dalam keadaan fisiologis, tekanan arterial rata – rata adalah 50 – 150

mmHg pada penderita normotensi. Pembuluh darah serebral akan berkontraksi akibat

peningkatan tekanan darah sistemik dan dilatasi bila terjadi penurunan. Keadaan

inilah yang mengakibatkan perfusi otak tetap konstan. Autoregulasi masih dapat

berfungsi baik, bila tekanan sistolik 60 – 200 mmHg dan tekanan diastolik 60 – 120

mmHg. Dalam hal ini 60 mmHg merupakan ambang iskemia, 200 mmHg merupakan

batas sistolik dan 120 mmHg adalah batas atas diastolik. Respon autoregulasi juga

berlangsung melalui refleks miogenik intrinsik dari dinding arteriol dan melalui

peranan dari sistem saraf otonom.9

6

2.5. Etiologi

Beberapa penyebab stroke, diantaranya :3

1. Trombosis.

a. Aterosklerosis (tersering).

b. Vaskulitis : arteritis temporalis, poliarteritis nodosa.

c. Robeknya arteri : karotis, vertebralis (spontan atau traumatik).

d. Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel sabit).

2. Embolisme.

a. Sumber di jantung : fibrilasi atrium (tersering), infark miokardium,

b. penyakit jantung reumatik, penyakit katup jantung, katup prostetik,

c. kardiomiopati iskemik.

d. Sumber tromboemboli aterosklerosis di arteri : bifurkasio karotis

e. komunis, arteri vertrebralis distal.

f. Keadaan hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma.

3. Vasokonstriksi.

Vasospasma serebrum setelah perdarahan subaraknoid dan intra kranial .

2.6. Klasifikasi

Klasifikasi stroke berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi dua jenis yaitu

stroke hemoragik dan stroke iskemik (non-hemoragik).10

1. Stroke hemoragik

7

Stroke Hemoragik adalah stroke perdarahan yang terjadi akibat pecahnya

pembuluh darah di otak. Menurut letaknya, stroke hemoragik dibagi menjadi dua

jenis, sebagai berikut:

a. Hemoragik intraserebral, yakni pendarahan terjadi di dalam jaringan otak.

b. Hemoragik subaraknoid, yakni pendarahan terjadi di dalam daerah

subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang

menutupi otak).

2. Stroke Iskemik (non-hemoragik)

Stroke iskemik disebabkan oleh kurangnya aliran darah ke otak sehingga

kebutuhan nutrisi dan oksigen di jaringan otak terganggu. Jenis-jenis stroke

iskemik berdasarkan penyebabnya antara lain:

a. Stroke trombotik merupakan jenis stroke yang disebabkan karena adanya

penyumbatan lumen pembuluh darah otak, karena trombus yang makin lama

makin menebal sehingga aliran darah menjadi tidak lancar.

b. Stroke embolik merupakan jenis stroke yang disebabkan tertutupnya

pembuluh arteri oleh bekuan darah.

c. Hipoperfusi sistemik merupakan jenis stroke yang disebabkan berkurangnya

aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut

jantung.

Berdasarkan perjalanan klinisnya, stroke iskemik dibagi menjadi:10

1. Transient Ischemic Attack (TIA)

Adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya

berlangsung kurang dari 24 jam. TIA biasanya dapat ditangani dalam satu sampai

8

dua jam, namun apabila sampai tiga jam masih belum ditangani sekitar 50%

pasien sudah terdapat infark dari hasil MRI. Setelah TIA, 10% sampai 15%

pasien akan terkena stroke.

2. Reversible Ischemic Neurological Defisit (RIND)

Seperti juga TIA gejala neurologi dari RIND akan menghilang lebih dari 24 jam,

biasanya RIND akan membaik dalam waktu 24- 48 jam.

3. Stroke in Evolution (Progressing Stroke)

Pada keadaan ini gejala atau tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48

jam. Defisit neurologis yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang ringan

menjadi yang lebih berat.

4. Complete Stroke

Kelainan neurologis yang sudah menetap tidak berkembang lagi bergantung

daerah bagian otak mana yang mengalami infark.

2.7. Patofisiologi

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri –

arteri yang membentuk sirkulus Willisi: arteri karotis interna dan sistem

vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke

jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian

jaringan. Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses

yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat

berupa:

9

1) keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri, seperti aterosklerosis dan

thrombosis, robeknya dinding pembuluh darah, atau peradangan.

2) berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok

hiperviskositas darah.

3) gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari

jantung atau pembuluh ekstrakranium.

4) ruptur vaskular didalam jaringan otak atau ruang subaraknoid.

Stroke Iskemik

Stroke iskemik terjadi akibat obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri

besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus)

yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal kemudian

bekuan dapat terlepas pada trombus vaskular distal, atau mungkin terbentuk didalam

suatu organ seperti jantung, dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak

sebagai suatu embolus. Pangkal arteria karotis interna (tempat arteria karotis komunis

bercabang menjadi arteria karotis interna dan eksterna) merupakan tempat tersering

terbentuknya arteriosklerosis. Sumbatan aliran di arteria karotis interna sering

merupakan penyebab stroke pada orang berusia lanjut, yang sering mengalami

pembentukan plak arteriosklerosis di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan

atau stenosis.11,12

10

Stroke Haemoragik

Stroke haemoragik terjadi akibat tekanan darah yang sangat tinggi dapat

mengakibatkan terjadinya gangguan peredaran darah otak atau stroke haemoragik

yang dapat dibedakan menjadi dua jenis yaitu, perdarahan subarakhnoid dan

perdarahan intraserebral.11,12

1. Perdarahan subaraknoid

Patogenesis perdarahan subaraknoid yaitu darah keluar dari dinding pembuluh darah

menuju ke permukaan otak dan tersebar dengan cepat melalui aliran cairan otak ke

dalam ruangan di sekitar otak. Perdarahan sering kali berasal dari rupturnya

aneurisma di basal otak atau pada sirkulasi willisii. Perdarahan subaraknoid timbul

spontan pada umumnya dan sekitar 10 % disebabkan karena tekanan darah yang naik

dan terjadi saat aktivitas.

2. Perdarahan intraserebral

Patogenesis perdarahan intraserebral adalah akibat rusaknya struktur vaskular yang

sudah lemah akibat aneurisma yang disebabkan oleh kenaikan darah atau pecahnya

pembuluh darah otak akibat tekanan darah, atau pecahnya pembuluh darah otak

akibat tekanan darah yang melebihi toleransi. Penyebab perdarahan intraserebral

adalah pecahnya mikroaneurisma akibat kenaikan tekanan darah.11,12

11

Gambar 1: Patofisiologi Stroke13

2.8. Manifestasi Klinis

Stroke hemoragik biasanya bermanifestasi sebagai :10

a. Kelumpuhan wajah dan anggota gerak yang mendadak

b. Serangan pada saat aktif disertai nyeri kepala yang hebat

c. Gangguan sensibilitas daerah yang mengalami kelumpuhan

d. Ataksia, disartria

e. Mual dan muntah yang nyata

f. Gangguan penglihatan

g. Gangguan kesadaran, kejang

h. Kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan meningeal.

Gejala klinis yang biasanya ditemui pada stroke non hemoragik :10

a. Kelumpuhan wajah dan anggota gerak

b. Terjadi pada saat santai atau terjadi pada pagi hari

c. Gangguan sensibilitas daerah yang lumpuh

12

d. Disartria

e. Adanya riwayat TIA sebelumnya

f. Tidak biasanya ditemukan nyeri kepala, muntah, kejang dan kesadaran yang

menurun

g. Tidak ditemui adanya tanda rangsangan meningeal.

2.9. Faktor Resiko

Terhambatnya aliran darah ke otak beberapa detik saja dapat menyebabkan

seseorang pingsan. Penyumbatan dan pecahnya pembuluh darah di otak bisa

menyebabkan sel- sel saraf di otak menjadi rusak dan mengakibatkan kelumpuhan.

Berbagai faktor bisa menyebabkan stroke: 10

a) Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:

- Keturunan

- Jenis kelamin

- Umur

- Ras

b) Faktor yang dapat dimodifikasi:

- Hipertensi

- Penyakit jantung

- Diabetes mellitus

- Obesitas (kegemukan)

- Hiperkolesterol

13

- Faktor gaya hidup yang tidak sehat (pola makan, alkohol, merokok, stress,

mendengkur)

2.10. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosa penyakit stroke perlu dilakukan anamnesis yang

sistematis dan serangkaian pemeriksaan yang menunjang diagnosa.

2.10.1. Anamnesis

Anamnesis pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat

penyakit sekarang (timbul mendadak atau tidak, terjadi sewaktu bangun tidur, sedang

bekerja, ataupun sewaktu istirahat), riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit

keluarga dan pengkajian psikososiospiritual.14

2.10.2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara sistematis dengan fokus

pemeriksaan pada fungsi otak dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan pasien.

Keadaan umum pasien umumnya mengalami gangguan kesadaran dan gangguan

bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara dan pada tanda- tanda vital:

tekanan darah meningkat, dan denyut nadi bervariasi. Kualitas kesadaran pasien

merupakan parameter yang paling mendasar yang membutuhkan pengkajian.Tingkat

keterjagaan pasien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif

untuk disfungsi sistem persarafan.Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran pasien stroke

biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikoma.14

14

Pengkajian fungsi serebral meliputi status mental, fungsi intelektual,

kemampuan bahasa, lobus otak dan hemisfer. Pengkajian saraf kranial meliputi saraf

kranial I-XII. Pada beberapa keadaan stroke terjadi gangguan yang diakibatkan oleh

paralisis dari saraf- saraf kranial.14

Pengkajian umum motorik diperlukan untuk menelai kemampuan pergerakan

dari pasien. Stroke adalah penyakit saraf motorik atas atau Upper Motor Neuron

(UMN) dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.

Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi

tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi yang berlawanan dari otak.10

Pemeriksaan refleks fisiologis meliputi pengetukan pada tendon, ligamentum

atau periosteum derajat refleks pada respons normal. Pada fase akut refleks fisiologis

sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan

muncul kembali didahului dengan refleks patologis.15

Pemeriksaan sistem sensorik dilakukan untuk menilai kemampuan sensorik

pasien. Pada pasien stroke dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi dapat ditemukan

ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Kehilangan sensori karena

stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan

kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian

tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan

auditorius.15

2.10.3. Pemeriksaan penunjang

15

Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan lumbal pungsi, CT Scan tanpa

kontras, MRI kepala, laboratorium darah untuk melihat profil lipid dan kolesterol,

gula darah, agregasi trombosit dan fibrinogen serta melihat status elektrolit, EKG dan

ekokardiografi untuk mencari pencetus stroke akibat penyakit jantung, dan foto

toraks.14

Diagnosa stroke hemoragik atau non hemoragik juga dapat ditegakkan dengan

menggunakan skor seperti skor Siriraj.5,14

Skor Siriraj (SSS) = (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) +

(0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda arteroma) – 12

Keterangan:

Derajat kesadaran : 0= kompos mentis; 1= somnolen; 2= spoor/ koma

Muntah : 0= tidak ada; 1= ada

Nyeri kepala : 0= tidak ada; 1= ada

Ateroma : 0= tidak ada; 1= salah satu atau lebih (diabetes, angina,

penyakit pembuluh darah)

Hasil:

Skor > 1: pendarahan supratentorial

Skor < 1: infark serebri

Skor -1 – 1: meragukan

2.11. Rehabilitasi Medik pada Penderita Stroke

16

Rehabilitasi adalah suatu program yang disusun untuk memberi kemampuan

kepada penderita yang mengalami disabilitas fisik atau penyakit kronis, agar mereka

dapat hidup atau bekerja sepenuhnya sesuai dengan kapasitasnya. Prinsip- prinsip

rehabilitasi menurut Harsono adalah:16,17

a. Rehabilitasi dimulai sedini mungkin, bahkan dapat dimulai sejak dokter melihat

penderita untuk pertama kalinya.

b. Tidak ada seorang penderita pun yang dapat berbaring satu hari lebih lama dari

waktu yang diperlukan, karena akan mengakibatkan komplikasi.

c. Rehabilitasi merupakan terapi multidisipliner terhadap seorang penderita

seutuhnya.

d. Faktor yang paling penting dalam rehabilitasi adalah kontinuitas perawatan.

e. Perhatian untuk rehabilitasi lebih dikaitkan dengan sisa kemampuan fungsi

neuromuskuler yang masih ada, atau dengan sisa kemampuan yang masih dapat

diperbaiki dengan latihan.

f. Dalam pelaksanaan rehabilitasi termasuk pula upaya pencegahan serangan

berulang.

g. Penderita stroke lebih merupakan subyek rehabilitasi dan bukannya sekedar

obyek. Pihak medis, paramedik dan pihak lainnya termasuk keluarga berperan

untuk memberikan pengertian, petunjuk, bimbingan dan dorongan agar penderita

selalu mempunyai motivasi yang kuat.

Tahap- tahap rehabilitasi pada pasien stroke meliputi:16,17

17

1. Rehabilitasi stadium akut.

Sejak awal tim rehabilitasi medik sudah diikutkan, terutama untuk mobilisasi.

Program ini dijalankan oleh tim, biasanya latihan aktif dimulai sesudah

prosesnya stabil, 24- 72 jam sesudah serangan kecuali perdarahan. Sejak awal

terapi wicara diikutsertakan untuk melatih otot- otot menelan yang biasanya

terganggu pada stadium akut. Psikolog dan pekerja sosial medik untuk

mengevaluasi status psikis dan membantu kesulitan keluarga.

2. Rehabilitasi stadium subakut.

Pada stadium ini kesadaran membaik, penderita mulai menunjukkan tanda- tanda

depresi, fungsi bahasa mulai dapat terperinci. Pada pasien post stroke pola

kelemahan ototnya menimbulkan postur hemiplegi. Petugas berusaha

mencegahnya dengan cara pengaturan posisi dan stimulasi sesuai kondisi pasien.

3. Rehabilitasi stadium kronik.

Pada saat ini terapi kelompok telah ditekankan, dimana terapi ini biasanya sudah

dapat dimulai pada akhir stadium subakut. Keluarga penderita lebih banyak

dilibatkan, pekerja medik sosial, dan psikolog harus lebih aktif.

Mobilisasi adalah usaha untuk mengembalikan kemampuan bergerak pasien

semaksimal mungkin. Tujuan mobilisasi pada pasien stroke adalah:16,17

1. Mempertahankan range of motion.

2. Memperbaiki fungsi pernapasan dan sirkulasi.

3. Mendorong pergerakan seseorang secara dini pada fungsi aktifitas meliputi

gerakan di tempat tidur, duduk, berdiri, dan berjalan.

18

4. Mencegah masalah komplikasi.

5. Meningkatkan kesadaran diri dari bagian hemiplegi.

6. Meningkatkan kontrol dan keseimbangan duduk dan berdiri.

7. Memaksimalkan aktifitas perawatan diri.

Pasien dengan stroke harus dimobilisasi dan dilakukan fisioterapi sedini

mungkin, bila kondisi klinis neurologis dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi

pasif pada klien yang belum boleh, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap dua

jam untuk mencegah dekubitus. Pelaksanaan mobilisasi dini pada pasien tidur

adalah:16,17

a. Berbaring terlentang:

Posisi kepala, leher, dan punggung harus lurus. Letakkan bantal di bawah lengan

yang lumpuh secara hati- hati, sehigga bahu terangkat ke atas dengan lengan

agak ditinggikan dan memutar ke arah luar, siku dan pergelangan tangan agak

ditinggikan.Letakkan pula bantal di bawah paha yang lumpuh dengan posisi agak

memutar ke arah dalam, lutut agak ditengkuk.

b. Miring ke sisi yang sehat:

Bahu yang lumpuh harus menghadap ke depan, pastikan bahwa bahu penderita

tidak memutar secara berlebihan. Kaki yang lumpuh diletakkan di depan, di

bawah paha dan tungkai diganjal dengan bantal, lutut ditekuk.

c. Miring ke sisi yang lumpuh:

19

Lengan yang lumpuh menghadap ke depan, pastikan bahwa bahu penderita tidak

memutar secara berlebihan. Tungkai agak ditengkuk, tungkai yang sehat

menyilang di atas tungkai yang lumpuh dengan diganjal bantal.

Gambar 2. Posisi berbaring terlentang Gambar 3. Posisi miring ke sisi

yang sehat

(Gambar 3. Posisi miring ke sisi yang lumpuh)

Latihan gerak sendi aktif adalah pasien menggunakan ototnya untuk melakukan

gerakan dan tidak ada ketidaknyamanan sedangkan untuk latihan gerakan pasif

adalah ketika dokter atau perawat menggerakan anggota gerak dan memerintahkan

keikutsertaan pasien agar terjadi gerakan penuh.16,17

Latihan duduk dimulai dengan meninggikan letak kepala secara bertahap untuk

kemudian dicapai posisi setengah duduk dan pada akhirinya posisi duduk. Latihan

20

duduk secara aktif sering kali memerlukan alat bantu misalnya trapeze untuk

pegangan penderita. Bangun duduk dilakukan dengan bantuan perawat yang

memegang kuat siku sisi yang lumpuh pada tempat tidur, dengan tangan yang lain

berjabatan tangan dengan tangan penderita yang sehat. Siku penderita yang sakit

harus berada langsung di bawah bahu, bukan di belakang bahu. Latihan ini dilakukan

berulang sampai penderita merasakan gerakannya. Penyanggaan berat di siku yang

menyebar di atas sendi bahu sisi yang mampu merupakan bagian yang penting dalam

rehabilitas penderita stroke menuju penyembuhan total.16

Selain latihan mobilisasi, rehabilitasi juga dengan menggunakan teknik

fisioterapi: 6

a. Terapi panas seperi sinar infrared atau hot packs untuk mengurangi nyeri,

relaksasi spasme otot superfisial dan meningkatkan aliran darah superfisial.

Micro Wave Diatherymy (MWD), Short Wave Diathermy (SWD), Ultra Sound

Diathermy (USD).

b. Terapi listrik atau Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) untuk

menghilangkan nyeri dan spasme otot.

c. Teknik masase merupakan terapi fisik tertua dan termurah. Pada indikasi dan

teknik yang tepat, hasil trapeutik sangat nyata. Digunakan untuk menghilangkan

nyeri otot dan tendon, spasme otot, adhesi jaringan kutan dan subkutan serta

relaksasi.

d. Hidroterapi adalah terapi fisik dengan menggunakan sifat- sifat fisik air. Manfaat

air di dalam terapi latihan terlihat dari efek buoyancy air yang akan mengurangi

21

efek gravitasi pada bagian manapun dari tubuh sehingga terdapat penurunan

aktifitas tubuh dan latihan tidak disertai rasa nyeri.

Terapi okupasi bertujuan untuk mengembangkan kecakapan/ keterampilan

penderita untuk mencapai kehidupan yang produktif serta untuk mengatasi masalah-

masalah yang ada dalam hidup serta lingkuungan mereka masing- masing. Terapi

okupasi pada penderita stroke mencakup latihan:16,17

a. Aktifita Kegiatan Sehari-hari/AKS (makan, minum, toileting, berpakaian,

berdandan, dan lain-lain)

b. Latihan prevokasional

c. Proper Bed Positioning

d. Latihan dengan aktifitas.

Terapi ortotik prostetik dilakukan untuk mengembalikan fungsi dan mencegah

atau mengoreksi kecacatan pasien. Digunakan alat bantu seperti tripod, quadripod,

dan walker.8

Terapi wicara adalah suatu tindakan atau usaha penyembuhan mengenai

kelainan bahasa, suara, dan bicara.8

Psikolog melakukan evaluasi dan mengobati gangguan mental akibat penyakit,

untuk meningkatkan motivasi serta berusaha mengatasi penyakitnya.8

Petugas sosial medik memberikan bantuan kepada penderitda demi menghadapi

masalah sosial yang mempengaruhi penderita dalam hubungan dengan penyakit dan

penderita.8

22

2.12. Prognosis

Prognosis dipengaruhi usia pasien, penyebab stroke dan kondisi medis lain

yang mengawali atau menyertai stroke. Penderita yang selamat memiliki resiko tinggi

mengalami stroke kedua.5

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis:2

1. Saat mulainya rehabilitasi medik, program dimulai kurang dari 24 jam maka

pengembalian fungsi lebih cepat. Bila dimulai kurang dari 14 jam maka

kemampuan memelihara diri akan kembali lebih dahulu.

2. Saat dimulainya pemulihan klinis, prognosis akan lebih buruk bila ditemukan

adanya: 1-4 minggu gerak aktif masih nol (negatif); 4-6 minggu fungsi tangan

belum kembali dan adanya hipotonia dan arefleksia yang menetap.

BAB III

LAPORAN KASUS

23

3.1. Identitas penderita

Nama : Ny. R.M

Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pal 2

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Periksa : 10 Februari 2014

3.2. Anamnesis

a. Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kelemahan anggota gerak kiri dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit. Hal ini terjadi secara tiba-tiba pada saat penderita selesai makan,

kira-kira jam 19.00 WITA tanggal 5 Februari 2014. Penderita tidak mengalami

penurunan kesadaran, sakit kepala, muntah, maupun demam, namun disertai

dengan bicara pelo dan gangguan menelan. Saat ini penderita dapat miring

kiri/kanan dengan bantuan. Makan melalui Naso Gastrik Tube (NGT), BAK via

kateter, dan BAB via pempers.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

24

Penderita pernah dirawat di rumah sakit dari tanggal 28 Januari 2014 sampai 2

Februari 2014, dengan diagnose stroke iskemik, dimana terdapat kelemahan

pada tangan dan kaki kanan.

Penderita juga sudah pernah mendapat serangan yang sama sekitar 4 tahun

yang lalu, dimana terdapat kelemahan pada tangan dan kaki kanan dan tidak

kembali normal. Penderita berjalan dengan bantuan.

Hipertensi (+) sejak ± 10 tahun yang lalu

DM (+) sejak ± 10 tahun lalu

Hiperkolesterolemia (+) sejak ± 10 tahun lalu

Penyakit jantung, hati, dan ginjal disangkal

d. Riwayat Keluarga

Hanya pasien yang mengalami keluhan seperti ini

e. Riwayat Kebiasaan

Merokok dan alkohol (-)

f. Riwayat sosial medik

Penderita adalah seorang ibu rumah tangga, sehari-hari melakukan pekerjaan

rumah sendiri. Tinggal di rumah permanen 1 lantai dengan 3 kamar tidur, dan 2

kamar mandi yang berada di dalam rumah. WC ada yang jongkok dan duduk.

Sumber listrik PLN. Sumber air PAM. Biaya pengobatan rumah sakit

menggunakan program Badan Pelayanan Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS

Kesehatan).

g. Riwayat psikologi:

25

Penderita dan keluarga mengalami kecemasan dengan keadaan sakit yang dialami

penderita saat ini.

3.3. Pemeriksaan fisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : T = 160/90 mmHg

R = 20 kali/menit

N = 64 kali/menit, regular, isi cukup

S = 37,4˚C

Kulit : sawo matang

Kepala : bentuk bulat simetris, lipatan nasolabial wajah kiri berkurang

Mata : konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada

pupil bulat isokor ø 3 mm/3mm

refleks cahaya langsung + /+ normal

refleks cahaya tidak langsung +/+ normal

Hidung : sekret tidak ada

Telinga : sekret tidak ada

Mulut : mulut mencong ke kanan, karies tidak ada, lidah deviasi

minimal, uvula tidak ada deviasi, tonsil T1- T1 tidak

hiperemis

Leher : kaku kuduk (-)

26

trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-)

Thoraks : simetris kiri = kanan, retraksi (-)

Jantung : S1-S2 normal, bising (-)

Paru-paru : suara pernapasan vesikuler, rhonki -/-,wheezing-/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal

hepar dan Lien tak teraba

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

b. Status Neurologis

Kesadaran : GCS E4M6V5

TRM : kaku kuduk tidak ada

Nervus kranialis : paresis N. VII dan XII sentral sinistra

c. Status motorik

Pemeriksaan

Ekstremitas

superiorEkstremitas inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Gerakan ↓ ↓ ↓ ↓

Kekuatan otot 4/4/4/4 3/3/3/3 4/4/4/4 3/3/3/3

Tonus otot N ↓ N ↓

Refleks fisiologis N ↓ N ↓

Refleks patologi - - - -

d. Index Barthel

Aktifitas Tingkat kemandirian N=Nilai

27

A

Bladder

Kotinensia, tanpa memakai alat bantu 10 0

Kadang-kadang ngompol 5

Inkontinensia urin 0

B

Bowel

Kontinensia, memasan enema, suppositoria tanpa

dibantu

10 5

Dibantu 5

Inkontinensa alvi 0

C

Toilet

Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tanpa

mencemari baju) boleh berpegang pada bar dinding

benda, memaai bad pen, dapat meletakkan di kursi dan

membersihkan diri, dibantu hanya salah satu kegiatan

diatas

10 5

Dibantu 5

D

Kebersihan

diri

Tanpa dibantu cuci muka, menyisir, hias, gosok gigi

termasuk persiapan alat-alat tersebut

5 0

Dibantu 0

E

Berpakaian

Tanpa dibantu buka/pakai baju, resleting, ikat tali

sepatu, termasuk pakaian khusus, boleh pakaian yang

disesuaikan keadaan mis: kancing depan. dibantu

sebagai sebagian minimal, setengah tidak membantu

10 5

Dibantu 5

F Tanpa dibantu memakan makanan normal lengkap 10 0

28

MakanMemakai alat-alat makan. dibantu sebagian hasil

memotong, memoles mentega

5

Dibantu 0

G

Transfer/

Berpindah

Dari kursi roda ke tempat duduk / sebaliknya termasuk

duduk dan berbaring tanpa dibantu

15 5

Bantuan minor secara fisik atau verbal pada langkah -

langkah diatas

10

Bantuan mayor secara fisik (1/2 org terlatih), tetapi

dapat duduk/ dengan tanpa dibantu

5

Tidak dapat duduk berpindah (sitting balace) 0

H

Mobilisasi

Berjalan 16 m (50 yard), boleh dengan alat bantu

kecuali rolling walker. mengayuh kursi roda 16 m,

berkeliling, berjalan tanpa dibantu

15 5

Menguasai alat bantunya, berjalan dengan bantuan

minor fisik / verbal. memakai kursi roda dengan dibantu

10

Imobile 5

I

Naik turun

tangga

Tanpa dibantu 10 0

Dibantu secara fisik / verbal 5

Dibantu 0

29

J

Mandi

Tanpa dibantu berendam 5 0

Dibantu 0

Total 100 30

Nilai Interpretasi :

0-20 Disabilitas Total

25-45 Disabilitas Berat

50-75 Disabilitas Sedang

80-90 Disabilitas Ringan

100 Mandiri

Interpretasi: Disabilitas Berat

e. Pemeriksaan Status mini mental sukar untuk dievaluasi.

3.4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium:

30

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hb 15,7 g/dl 12,0 - 17,0

Leukosit 12.900 /mm3 3.500 - 10.000

Trombosit 312 /mm3 150.000 - 390.000

Hematokrit 44,6 % 35,0 - 50,0

Natrium 141 mEq/L 135- 153

Kalium 3,21 mEq/L 3,5-4,5

Chlorida 101,1 mEq/L 98-109

Ureum 24 mg% 20 – 40

Kreatinin 0,7 mg% 0,6 - 1,1

GDP 238 mg/dl 70 – 125

Cholesterol total 233 mg/dl 160 – 200

HDL 64 mg/dl 0 – 40

LDL 151 mg/dl 0 – 150

Trigliserida 89 mg/dl 30 – 190

b. Pemeriksaan EKG : dalam batas normal

31

c. Brain CT- Scan tanpa kontras:

Kesan : Infark lama regio temporal sinistra + iskemik baru di

kapsula interna dan ganglia basalis dextra

3.5. Resume

Perempuan, 53 tahun, datang dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kiri

dan bicara pelo. Kelemahan telah dirasakan sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah

sakit. Sebelumnya pasien dirawat di rumah sakit tanggal 28 Januari 2014 dengan

diagnosis stroke iskemik dengan kelemahan anggota gerak kanan. Penderita juga

pernah mengalami hal yang sama kira-kira 4 tahun lalu. Penderita mempunyai

32

riwayat penyakit hipertensi (+), DM (+), dan hiperkolesterolemia (+) sejak ±10 tahun

lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TTV : TD: 160/90, N: 64x/menit, R:

22x/menit, S: 37,40C. Pemeriksaan status motorik didapatkan gerakan pada

ektremitas superior, inferior sinistra maupun dextra menurun. Kekuatan otot

ektremitas superior dan inferior sinistra 3/3/3/3 sedangkan kekuatan otot ektremitas

superior dan inferior dextra 4/4/4/4. Pemeriksaan penunjang CT-scan didapatkan

kesan Infark lama regio temporal sinistra + iskemik baru di kapsula interna dan

ganglia basalis dextra. Pemeriksaan laboratorium didapatkan Gula Darah Puasa

(GDP) 233 mg/dl dan kolesterol total 238 mg/dl.

3.6. Diagnosis

Diagnosis Klinik : Hemiparesis duplex + paresis Nervus VII & XII

sentral sinistra, DM tipe 2, Hipertensi,

Hiperkolesterolemia

Diagnosis Topis : Lesi subkortikal

Diagnosis Etiologis : Reattack stroke iskemik

Diagnosis Fungsional : Disabilitas berat dalam AKS + gangguan mobilisasi,

transfer dan ambulasi.

3.7. Terapi dari bagian Neurologi

Bed rest

Elevasi kepala 30º

33

IVFD NaCl 0,9% 500 cc + 1 ampul Sohobion : NaCl 0,9% 500 cc = 1:1 -> 14

gtt/menit

Neurolin 500 mg 2x1 (iv)

Ranitidin 50 mg 2x1 (iv)

Simvastatin 10 mg tab 0-0-1

Aspilet 80 mg tab 0-1-0

3.8. Problem rehabilitasi

1. Gangguan mobilisasi, transfer dan ambulasi

2. Gangguan menelan

3. Disartria

4. Gangguan AKS

5. Pasien dan keluarga mengalami kecemasan atas keadaan sekarang.

3.9. Program rehabilitasi medik

1. Fisioterapi

Evaluasi :

- Kelemahan pada anggota gerak pada ekstremitas superior dan inferior

sinistra, dextra

- Gangguan transfer dan ambulasi

Program : - Breathing exercise

- Proper bed positioning

- Alih baring tiap 2 jam

34

- Mobilisasi bertahap

- Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) aktif ekstremitas superior

inferior sinistra dextra sinistra

- Latihan penguatan otot aktif dibantu untuk ekstremitas superior

dan inferior sinistra.

- Latihan penguatan otot aktif dengan tahanan untuk ekstremitas

superior dan inferior dextra.

2. Terapi okupasi

Evaluasi :

- Kelemahan anggota gerak kiri dan kanan (kekuatan otot ektremitas

superior sinistra 3/3/3/3, ektremitas inferior sinistra 3/3/3/3, ektremitas

superior dextra 4/4/4/4, dan ektremitas inferior dekstra 4/4/4/4)

- Kesulitan melakukan AKS

Program :

- Latihan peningkatan AKS dengan keterampilan

3. Ortotik prostetik 

Evaluasi:

- Kelemahan anggota gerak kiri dan kanan

- Gangguan transfer dan ambulasi

Program: Rencana penggunaan walker.

4. Terapi wicara

35

Evaluasi :

- Gangguan menelan

- Disartria

Program :

- Latihan menelan

- Masase otot artikulasi dan bicara

- Latihan otot bicara dan artikulasi

- Latihan bicara dan artikulasi

5. Psikologi

Evaluasi :

- Kontak dan pengertian baik

- Motivasi untuk berobat dan latihan baik

Program :

- Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita untuk berobat

dan berlatih secara teratur

6. Sosial medik

Evaluasi :

- Biaya perawatan : BPJS Kesehatan

- Rumah tinggal permanen, lantai ubin, dinding tembok dan toilet

jongkok

Program :

36

- Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita untuk berobat

dan berlatih secara teratur

- Mengadakan edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah.

6. Home Program

Edukasi :

- Rajin minum obat

- Rajin latihan

- Olahraga teratur

- Atur pola makan yang sehat

- Hindari stress

A. Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia

Quo ad sanationam : dubia

DAFTAR PUSTAKA

37

1. Xu C. Confers risk of ischemic stroke in Chinese Han population. J Stroke.

2010:41;1587-1592.

2. Ovina Y, Yuwono. Hubungan pola makan, olahraga, dan merokok terhadap

prevalensi penyakit stroke non hemoragik. The Jambi Medical Journal.

2013:1;1-3.

3. Janssen AWM, Leeuw FE, Janssen MCH. Risk factors for ischemic stroke

and transient ischemic attack in patients under age 50. J Thromb

Thrombolysis. 2011:31;85-91.

4. Hasnawati, Sugito, Purwanto H, Brahim R. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat

Data dan Informasi Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2009

5. Dewanto D, Suwono W. Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana

Penyakit. Jakata: EGC; 2004. Hal: 26.

6. Davenport R, Dennis M. Neurological emergencies: Acute stroke. J Neurol

Neurosurg Psychiatry. 2000:68;277-288.

7. Tim Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK Undip. Penatalaksanaan stroke.

Dalam : Materi Lokakarya Stroke. Semarang : Bagian/SMF Ilmu Penyakit

Saraf FK Undip. 1996.

8. Sengkey LS, Angliadi LS, Mogi TI. Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Medik. Manado: Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik; 2006.

Hal: 2-15.

38

9. Guyton AC. Hall JE. Aliran darah serebral, Cairan serebrospinal, dan

metabolisme otak. Dalam: Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-11. EGC.

Jakarta. 2006. H.801-808.

10. Gofir A. Pengantar Manajemen Stroke Komprehensif. Yogyakarta: Pustaka

Cendikia; 2007.

11. Cuccurullo SJ, Zorowitz RD, Baerga E. Stroke. Dalam Physical Medicine and

Rehabilitation Board Review. 2nd Edition. Demosmedical. New York.

2010:2;25.

12. Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi.

EGC:Jakarta. 2007.

13. MedicineNet, 2011. MedicineNet. www.medicinenet.com

14. Kotambunan RC. Diagnosis Stroke. Bagian Neurologi FK UNSRAT/SMF

RSUP Prof. Kandou. Manado; 1995: 1-12.

15. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis. Ed 1. Yogyakarta: Gajah Mada;1996.

16. Sinaki M, Dorsher PT. Rehabilitation After Stroke. In : Basic Clinical

Rehabilitation Medicine. Philadelpia. Mosby; 1993: 87-88.

17. Angliadi LS. Rehabilitasi Medik pada Stroke. Proceeding Symposium Stroke

Up Date. Manado. Perdosri, 2001.

39