LAPORAN KASUS

Identitas PasienNama : Ny.BJenis Kelamin : PerempuanUmur : 46 tahunAlamat : Tambun SelatanPekerjaan : PedagangAgama : Islam

Keluhan utama :Kejang berulangRiwayat Penyakit Sekarang :

Kejang berulang sejak ± 1 minggu yang lalu.Kejang umum seluruh tubuh, lama ± 2 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh ±30 detik diikuti dengan kelonjotan ±1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas,lidah tergigit, mulut berbuih. Saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar.setelah kejang pasien terlihat bingung dan kelelahan. Demam tidak ada. Mual dan muntah tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang pertama kali ±2 tahun yang lalu, ketika pasien sedang bekerja.pasien

tidak dirawat Riwayat kejang kedua ± 7 bulan yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makan obat dan

setelah itu rajin kontrol ke RSUD Padang dan minum obat teratur Riwayat trauma kepala tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti ini

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi Pasien seorang pedagang Riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada Pasien lahir secara persalinan normal,cukup bulan, perkembangan pada masa anak

anak baik

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : sedangKesadaran : GCS 15 (E4 M6 V5)Tekanan darah : 110/80 mmHgNadi : 84 x/menitNapas : 20x/menitSuhu : 36,6oC

1

Rambut : rambut hitam tidak mudah dicabutKulit : tidak ditemukan kelainanKGB : tidak ditemukan pembesaranKeadaan regional

Kepala : tidak ditemukan kelainanMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikHidung : tidak ditemukan kelainanTelinga : tidak ditemukan kelainan

PARUInspeksi : gerakan simetris kiri=kananPalpasi : fremitus kanan=kiriPerkusi : sonorAuskultasi : vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-) JANTUNGInspeksi : iktus tidak terlihatPalpasi : iktus kordis terabaPerkusi : Kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan : linea sternalis dextra Atas : RIC II

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)ABDOMEN

Inspeksi : tak tampak membuncitPalpasi : hepar dan lien tak terabaPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus (+) Normal

Corpus vertebrae : tidak ada kelainanGenitalia : tidak diperiksa

Status Neurologis1.Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5) 2.Tanda Rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : - Kernig :-Brudzunsky I :- Brudzunsky II:-Laseque :-

3.Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial Muntah proyektil :-Sakit kepala progresif :-

4.Nervus Kranialis : Nervus I : penciuman baik Nervus II : visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm,

reflek cahaya +/+ Nervus III,IV,VI : bola mata dalam posisi ortho, ptosis (-), gerakan bola

mata bebas ke segala arah,

2

Nervus V : buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+), menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan (+), refleks kornea(+)

Nervus VII : raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+),plica nasolabialis ki=ka

Nervus VIII : fungsi pendengaran baik, Nistagmus (-) Nervus IX&X : Refleks muntah (+), arkus faring simetris,uvula

ditengah Nervus XI : dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan Nervus XII : deviasi lidah (-), tremor (-),atrofi papil lidah (-),

fasikulasi (-)

5. Koordinasi : Cara berjalan : dalam batas normalRomberg test :-Rebound phenomen: -Tes tumit lutut :-Tes supinasi pronasi:-Disartria :-

6. .Motorik : ekstermitas superior dan inferiorDekstra Sinistra

Pergerakan : aktif aktifKekuatan : 555 555

555 555Tonus : eutonus eutonus

6.Sensorik : Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan7.Fungsi otonom

Miksi : neurogenik bladder (-)Defekasi : baikSekresi keringat : baik

8.Reflek fisiologis Biseps : ++/++Triseps : ++/++Reflek APR : ++/++ReflekKPR : ++/++

9.Reflek Patologis Babinski :-/- Gordon :-/-Chaddock:-/-schaffer:-/-Oppeinheim:-/-hoffmen trommer -/-

3

10.Fungsi luhur : reaksi emosi baik, fungsi bicara : bicara lancarLaboratorium :-

Diagnosis Klinis : epilepsiDiagnosis Topik : intra kranialDiagnosis Etiologi : idiopatikDiagnosis Sekunder : Pemeriksaan Anjuran :

- Pemeriksaan darah lengkap- EEG- Brain CT Scan dengan kontras

Terapi Fenintoin 3x100 mg Clobazam 1x10 mg Asam Folat 2x5 mg

4