LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIENNama TTL Usia Jenis Kelamin Nama Ortu Alamat Tgl masuk RS No.kamar No.RM Dr. Merawat : An. I : Jakarta, 14 Januari 2007 : 4 tahun : Perempuan : Ibu Ernia : Jl. Cempaka wangi 4 : 27 Januari 2011 / pukul 20.00 wib :5 : 00 62 13 - 04 : dr. Prastowo. Sp,A

Keluhan UtamaDemam 1 hari SMRS

:

Keluhan Tambahan

:

Pusing ( + ), mual ( + ), muntah ( + ), pegal pegal di kaki ( + ), tidak BAB ( + ), sakit perut ( + ).

RPS

:

1 hari SMRS orangtua OS mengeluh anaknya demam, demam timbul mendadak & tinggi ( 40 C), demam naik turun, demam tidak turun bila diberi paracetamol, mual ( + ), muntah 1x, pusing (+) , batuk ( - ), pilek ( - ), sesak ( - ), sakit perut ( + ), pegel-pegel di kaki ( + ), nafsu makan menurun, tidak BAB, BAK sering.

Saat MRS orangtua OS mengeluh demam masih naik turun, mual ( + ), muntah 2x, pusing ( + ), batuk ( -), pilek ( - ), sesak ( - ) sakit perut ( + ), pegel pegel dikaki, nafsu mkn menurun, belum BAB sejak 1 hari, BAK sering.

RPD

:

1. DBD saat umur 3 bulan 2. DBD umur 3 tahun disertai kejang 3. 5 hari yang lalu dirawat karena di diagnosis thypoid

RPKDisangkal.

:

R. PengobatanParacetamol.

:

R. Kehamilan Ibu- ANC teratur

:

- Tidak pernah sakit selama hamil

R. KelahiranCukup bulan Lahir spontan BB : 3600 gram PB : 48 cm Langsung menangis

:

R. MakananNasi dan sayur sayuran.

:

R. Imunisasi R. Tumbuh kembang-

: :

Tengkurap usia 3 bulan Berjalan usia 8 bulan

Kesan : sesuai perkembangan

Riwayat AlergiDisangkal.

:

Riwayat PsikososialOs sering jajan sembarangan.

:

PEMERIKSAN FISIKKeadaan umum Kesadaran Tanda vital Suhu Tekanan Darah Nadi Pernapasan Antropometri BB TB/PB LK Status Gizi : Sakit sedang : CM : : 37,1 C :: 124 x / menit : 24x / menit : : 23 kg : 98 cm : 41 cm :

BB/U : 23/17 x 100% = 135% ( Gizi lebih ) BB/TB : 23/16,5% x 100% = 139% (obesitas) TB/U : 98/103 x 100% = 95% ( baik/normal )

STATUS GENERALISKepala Bentuk Lingkar Kepala Ubun ubun Mata Cahaya +/+ Refleks Pupil : isokor +/+ Kojungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Oedem palpebra ( + ) : : Normocephal : 41 cm : Datar :

Hidung Telinga Mulut Lidah kotor ( - ) Lidah tremor ( - )

: Discharge ( - ) : Discharge ( - ) :

Faring Hiperemis ( - ) Tonsil T1 T1

Leher Dada ( Paru ) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas atas - Akral - Edema - RCT Ekstremitas bawah - Akral - Edema - RCT

: Tidak ada pembesaran KGB : : simetris, retraksi intercostals ( - ) : tidak dilakukan : sonor di kedua lapang paru : vesikuler + / + : : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : tidak dilakukan : BJ I & II normal : :Kembung ( + ) : Nyeri epigastrium ( + ) : Timpani di keempat kuadran : BU dalam batas normal : : Hangat :(-) : < 2 detik : : Hangat :(-) : < 2 detik

Inguinal Anus & Rektum Genitalia Pemeriksaan Penunjang - DPL ( HHTL ) - Urin lengkap - Elektrolit

: Tidak ada pembesaran kelenjar inguinal. : diaper rash ( - ) : tidak dilakukan :

Tanggal

Jam

Hb

Ht

Trombosit

Leukosit

27 Jan 2011

19 : 32

12, 7 gr / dL

40%

371000

9960

Na Darah : 136 mEq/L ( Normal : 135 147 )

K Darah : 4,2 mEq/L ( Normal : 3,5 5,0 )

Cl Darah : 103 mEq/L ( Normal : 94 111 )

-

-

-

-

-

Warna : Kuning Kejernihan : Jernih Sedimen : Leukosit : 1-2 / LPB Eritrosit : 0-1 / LPB Silinder : ( - ) Sel epitel gepeng ( 1+ ) Kristal ( - ) Bakteria ( - ) Berat Jenis 1.005 pH 5,0

-

Protein ( - ) Glukosa ( - ) Keton ( - ) Darah Samar / Hb ( - ) Bilirubin ( - ) Urobilinogen 0,2 mg / dL Nitrit ( - ) Leukosit Esterase ( - )

Resume

:

Assesment

:

Planning

:

Tanggal28 Januari 2011

SMuntah ( - ) Pusing ( + ) Pegal pegal (-) Blm BAB Nafsu mkn Demam ( + ) Blm BAB Nafsu mkn

OS : 37, 9 C N : 112x / mnt P : 28x / mnt Oedem palpebra ( +) Nyeri epigastrium (+)S : 39 C N : 84x / mnt P : 24x / mnt Oedem palpebra( +) Tubex TF +2 ( - ) S : 38 C N : 112x / mnt P : 24x / mnt Asites ( + ) Oedem pallpebra ( +)

AAda perbaikan

PHHTL / 12 jam Tubex TF Lanjutkan terapi

29 Januari 2011

Ada perbaikan

HHTL / 12 jam Lanjtkan terapi

30 Januari 2011

Demam ( + ) Nafsu mkn

HHTL / 12 jam Dengue Blood Lanjutkan terapi

Tanggal31 Januari 2011

SDemam ( - ) BAB 1x Nafsu mkn

OS : 36, 5 C N : 120x / mnt P : 26x/ mnt Mata Oedem ( + ) Asites (+) DB IgG & IgM ( + )S : 36 C N : 88x / mnt P : 32x / mnt Mata Oedem ( + ) Asites ( - )

AAda perbaikan

PHHTL / 12 jam Lanjutkan terapi

01 februari 2011

Demam ( - ) BAB 1x Nafsu mkn

Ada perbaikan

HHTL / 12 jam Lanjtkan terapi

02 februari 2011

Demam ( - ) Nafsu mkn BAB 1x BAK Normal

S : 36 C N : 94x / mnt P : 22x / mnt

Pulang

Tanggal27 Jan 2011 29 Jan 2011

Jam19 : 32 18 : 13

Hb12, 7 gr/dL 11, 8 gr/dL

Ht40% 37%

Trombosit371000 148000

Leukosit9960 3520

30 Jan 2011 30 Jan 201131 Jan 2011 31 Jan 2011 01 Feb 2011 01 Feb 2011 02 Feb 2011 02 Feb 2011 03 Feb 2011

01 : 22 15 : 1800 : 45 15 : 00 00 : 25 16 : 44 01 : 13 19 : 00 09 : 00

11, 1 gr/dL 11, 8 gr/dL11, 8 gr/dL 11, 9 gr/dL 13 gr/dL 13 gr/dL 13 gr/dL 13 gr/dL 13, 1 gr/dL

35% 37%38% 38% 44% 41% 42% 41% 42%

101000 8700059000 47000 47000 47000 40000 44000 54000

4240 40607640 5620 12000 8060 9260 8900 9500

TINJAUAN PUSTAKAInfeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spectrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan ( mild undifferentiated febrile illness ), demam dengue, demam berdarah dengue ( DBD ) sampai dengan demam berdarah dengue disertai syok ( dengue shock syndrome = DSS ) . Gambaran manifestasi klinis yang bervariasi ini memperlihatkan sebuah fenomena guung es, dengan kasus DBD dan DSS yang dirawat di rumah sakit sebagai puncak gunung es yang terlihat di atas permukaan laut, sedangkan kasus dengue ringan ( silent dengue infection dan demam dengue ) merupakan dasarnya.

I.

DEFINISIDemam Dengue & Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan

oleh virus Dengue . Yang membedakan Demam Dengue & Demam Berdarah Dengue adalah pada DBD terdapat perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi.

II.

EPIDEMIOLOGIIstilah haemorrhagic fever di Asia tenggara pertama kali digunakan di Filipina pada

tahun 1953. Pada tahun 1958 meletus epidemic penyakit serupa di Bangkok, Setelah tahun 1958 penyakit ini dilaporkan berjangkit dalam bentuk epidemic dibeberapa Negara lain di Asia Tanggara, di antaranya di Hanoi ( 1958 ), Malaysia ( 1962 1964 ), Saigon ( 1965 ) yang disebabkan virus dengue tipe 2, dan Calcutta ( 19 63 ) dengan virus dengue tipe-2 dan Chikungu berhasil diisolasi dari beberapa kasus. Di Indonesia DBD pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologis baru diperoleh pada tahun 1970. Di jakarta kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Kemudian DBD berturut turut dilaporkan di Bandung ( 1972 ), Yogyakarta ( 1972 ). Epidemi pertama di luar jawa dilaporkan pada tahun 1972 di Sumatra Barat dan lampung, disusul oleh Riau, Sulawesi Utara & Bali ( 1973 ). Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata rata DBD id Indonesia terus meningkat dari 0,05 ( 1968 ) manjadi 8,14 (

1973 ), 8,65 ( 1983 ), & mencapai angka tertinggi pada tahun 1998 yaitu 35,19 per 100.000 penduduk dengan jumlah penderita sebanyak 72.133 orang.

III. ETIOLOGIVirus dengue termasuk group B aerthropod borne virus ( arboviruses ) dan sekarang dikenal sebagai genus flavirus, family flaviviridae, yang mempunyai 4 jenis seroptipr yaitu den1, den-2, den-3, den-4. Infeksi dengan salah satu serotype akan menimbulkan antibody seumur hidup terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotype yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi dengan 3 atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis serotype virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di Indonesia. Di Indonesia, pengamataan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat seroptipe ditemukan & bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe den-3 merupakan serotype yang dominan & banyak berhubungan dengan kasus berat.

IV. PATOGENESISSecondary heterologous dengue infectionReplikasi virus Anamnestic antibody respons

Kompleks virus-antibodiAktifasi komplemenKomplemen menurun

Anafilatoksin (C3a, C5a)Histamin dalam urin

Permeabilitas kapiler meningkat30% kasus syok

Ht meningkat Natrium turun

Perembesan plasma Hipovolemia

Cairan dalam rongga serosaAsidosis

Anoksia

Syok Meninggal

V.

MANIFESTASI KLINIS

V.I. DEMAM DENGUEMasa tunas berkisar antara 3 5 hari ( pada umumnya 5 8 hari ). Awal penyakit biasanya mendadak, disertai gejalaprodormal seperti nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, rasa mengigil & malise. Dijumpai trias sindrom, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan, dan timbulnya ruam ( rash ). Ruam timbul pada 6 12 jam sebelum suhu naik pertama kali, yaitu pada hari sakit ke 3 5 berlangsung selama 3 4 hari. Ruam bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan. Pada lebih dari separuh pasien, gejala klinis timbul dengan mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri dibelakang bola mata, punggung, otot, sendi dan disertai rasa mengigil. Pada beberapa penderita dpat dilihat bentuk kurva suhu yang menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetapi pada penelitian selanjutnya bentuk kurva ini tidak ditemukan pada semua pasien sehingga tidak dapat dianggap patognomonik. Kelainan darah tepi demam dengue ialah leucopenia selama periode pra demam dan demam, neutrofilia relative dan limfopenia, disusul oleh neutropenia relative dan limfositosis pada periode puncak penyakit dan pada masa konvalesens. Eosinofil menurun atau menghilang pada permulaan dan pada puncak penyakit, hitung jenis neutrofil bergeser ke kiri selama periode demam, sel plasma meningkat pada periode memuncaknya penyakit dengan terdapatnya trombositopenia. Darah tepi menjadi normal kembali dalam waktu 1 minggu. Komplikasi demam dengue walaupun jarang dilaporkan ialah orkhitis atau ovaritis, keratitis, dan retinitis. Berbagai kelainan neurologis dilaporkan, diantaranya menurunnya kesadaran, paralisis sensorium yang bersifat sementara, meningismus, dan ensefalopati. Diagnosis banding mencakup berbagai infeksi virus ( termasuk chicungunya ), bacteria dan parasit yang memperlihatkan sindrim serupa. Menegakkan diagnosis klinis infeksi virus dengue rinagn adalah mustahil, terutrama pada kasus kasus sporadis.

V.II. DEMAM BERDARAH DENGUEDemam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam tinggi, perdarahan terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah ( circulatory failure ).Fenomena patofisiologi utama yang menetukan derajat penyakit dan membedakan DBD & DD ialah peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, trombositopenia & diathesis hemoragik. Patokan diagnosis DBD ( WHO, 1975 ) berdasarkan gejala klinis & laboraturium. KLINIS Demam tinggi mendadak dan terus menerus selama 2 7 hari. 1. Manifestasi perdarahan, minimal uji turniket positif dan salah satu bentuk perdarahan lain ( petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi ), hemetemesis dan atau melena. 2. Pembesaran hati. 3. Syok yang ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun ( 20 mmHg ), tekanan darah menurun ( tekanan sistolik 80 mmHg ) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi gelisah, dan timbul sianosis di sekitar mulut.

LABORATORIUM Trombositopenia ( 100.000 / ul ) dan hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari peningkatan nilai Ht 20% dibandingkan dengan nilai hematokritpada masa sebelum sakit atau masa konvalesen. Ditemukannya 2 atau 3 patokan klinis pertamai disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk klinis membuat diagnosis DBD.

WHO ( 1975 ) membagi derajat penyakit DBD dalam 4 derajat : Derajat I demam tidak khas, uji Tourniquet positif Derajat II derajat I + perdarahan spontan Derajat III kegagalan sirkulasi (gelisah, nadi cepat & lembut, tek.drh turun 20mmHg, hipotensi, sianosis, akral dingin & lembab) Derajat IV syok berat, nadi tak teraba, tek.darah tak terukur Pada DBD syok, setelah demam berlangsung selama beberapa hari keadaan umum tiba tiba memburuk, hal ini biasanya terjadi pada saat atau setalah demam menurun, yaitu diantara hari sakit ke 3 7 hari. Hal ini dapat diterangkan dengan hipotesis peningkatan reaksi imunologis ( the immunological enchancement hypothesis ). Pada sebagian besar kasus ditemukan tanda kegagalan peredaran darah, kulit teraba lembab, dan dingin, sianosis sekitar mulut, nadi menjadi cepat dan lembut. Anak tampak lesu, gelisah, dan secara cepat masuk dalam fase syok. Pasien seringkali mengelug nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok.

VI. DIAGNOSIS BANDINGDemam fase akut mencakup spectrum infeksi bakteri dan virus yang luas. Pada hari hari pertama diagnosis DBD sulit dibedakan dari morbili dan idiopathic thrombocytopenic purpura ( ITP ) ayng disertai demam. PAda hari demam ke 3 4, kemungkinan diagnosis DBD akan lebih besar, apabila gejala klinis seperti manifestasi perdarahan dan pembesaran hati menjad nyata. Kesulitan kadang kadang dialami dalam membedakan syok pada DBD dengan sepsis ; dalam hal ini trombositopenis dan hmokonsentrasi disamping penilaian gejala klinis lain seperti tipe dan lama demam dapat membantu.

VII. PENATALAKSANAANPada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif, yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat diruang perawatan biasa, tetapi pada ksus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif.

DEMAM DENGUEPasien DD dapat berobat jalan. Pada fase demam pasien dianjutkan tirah baring, selama masih demam, obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Pada pasien dewasa, analgerik atau sedative ringan kadang kadang diperlukan untuk mengurangi rasa nyeri kepala, nyeri otot, atau nyeri sendi. Dianjrkan pemberian cairan dan elektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, selain air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selam 2 hari. Tidak boleh dilupakan monitor suhu, jumlah trombosit serta kadar hematokrit sampai normal kembali.

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tatalaksana Tersangka DBDDemam tinggi, mendadak 100.000/ul negatif

Rawat jalan kontrol tiap hari sp demam redaNasehat orang tua Demam menetap >3 hari Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit

Tatalaksana DBD derajat I & IIDapat minumTidak dapat minum Muntah terus menerus

Minum banyak 1 2 l/hari Parasetamol Antikonvulsif bila perlu

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1 Tetesan rumatan Periksa Hb, Ht, trombo tiao 6-12jam

Monitor klinis & lab Tanda syok Diuresis Perdarahan Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Ht naik, trombosit turun

Perbaikan

Pulang

Infus ganti Ringer laktat

DBD syok

O2 2-4 l/menit Penggantian Vol cairan plasma : RL/NaCL 0,9% : 20ml/kgbb/jam secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi? ( pantau tanda Vital tiap 10 menit ).

YaTetesan sesuaikan 10mg/kgBB/jamEvaluasi ketat Tanda vital, Diuresis,tanda perdarahan HHTL

Tidak

Lanjutkan cairan 20mg/kgBB/jam + Dekstran/FPP 10-20ml/kgBB/jam ( max 30 )

Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam

Teratasi

Tidak teratasi

Stabil dlm 24 jam/Ht< 40 Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Ht turun naikKoloid 20ml/kgBB

Stop cairan tidak >48 jam setelah syok teratasi

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB diulang Sesuai kebutuhan

DAFTAR PUSTAKA1. 2. 3. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak, Prof. Dr. T. H. Rampengan, Sp. A (K) Buku saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS, WHO Ilmu Penyakit Dalam PDSPDI jilid III