LAPORAN KASUS

Keterangan UmumIdentitas Pasien Nama : An. RjUmur : 8 tahunJenis Kelamin : Laki-laki Tempat Tanggal Lahir : Padang, 19 Januari 2007Anak Ke : 1 (satu)Alamat : Dusun Jarang Desa Arah Tiga Kec. Lubuk PinangSuku : BatakNama Orang Tua1. Nama Ayah : M.H. SihombingUmur : 35 TahunPekerjaan : Polisi2. Nama Ibu : Ny. GokmaUmur Ibu : 35 TahunPekerjaan : Perawat

Tanggal Masuk RS : 09 Mei 2015Jam Masuk: 17.30 WIBTanggal Periksa: 10 Mei 2015Jam Periksa: 15.00 WIB

No. CM: 12.54.59

Anamnesa (Alloanamnesa tanggal 10 Mei 2015)1. Keluhan UtamaDemam sejak 7 hari yang lalu2. Riwayat PenyakitPasien datang ke IGD RSUD Mukomuko dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu disertai dengan bercak kemerahan pada kedua lengan dan tungkai. Awalnya demam dirasakan terutama pada malam hari dan turun pada pagi hari, kemudian sejak 3 hari yang lalu demam dirasakan terus menerus.Sejak pertama kali demam, pasien segera dibawa oleh orang tuanya berobat ke Puskesmas terdekat, namun setelah tiga hari pengobatan, demam tidak berhenti. Kemudian pasien juga mengeluh nyeri pada seluruh sendi dan sekitar bola mata yang disertai mual dan muntah terutama pada saat makan. Esok harinya pasien dibawa oleh orang tuanya ke dokter praktek pribadi, oleh dokter segera dirujuk ke RSUD Mukomuko untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan hasil laboratorium, didapatkan widal yang tinggi dan malaria negatif. Kemudian pasien diberikan pengobatan untuk rawat jalan. Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengeluh demam, mual muntah terutama setiap kali makan, dan keluar darah dari hidung sebanyak 1 kali. Sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami BAB encer, dengan ampas sedikit, berwarna kuning tidak disertai bercak kehitaman atau kemerahan dan tidak berlendir. Malam harinya pasien mengigau, berbicara yang tidak dimengerti oleh orang tua pasien. Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, timbul bercak-bercak kemerahan yang tampak pada kedua lengan pasien namun tidak gatal dan bertambah banyak, kemudian pada sore harinya pasien segera dibawa ke IGD RSUD Mukomuko.Selama demam pasien tidak pernah mengalami kejang, batuk pilek ataupun menggigil hebat, buang air kecil pasien seperti biasa.3. Riwayat PengobatanSelama sakit ini pasien mendapat obat dari Puskesmas flasidol dan amoksisilin sirup. Obat dari praktek dokter pribadi adalah paracetamol, cefixime, domperidone dan magtral.4. Riwayat Penyakit DahuluKeluhan demam yang disertai bercak merah baru pertama kali dialami pasien.5. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang tinggal satu rumah dengan pasien mengeluhkan hal yang serupa. 6. Lingkungan Sosial, Ekonomi dan KeluargaPasien adalah seorang siswa SD, disekolahnya pasien mendapat juara 3 besar. Ayah kandung pasien bekerja sebaga polisi, sedangkan ibu pasien adalah seorang perawat. Menurut keterangan orang tua pasien, dilingkungannya jarang dilakukan penyuluhan kesehatan dan jarang dilakukan kegiatan pemberantasan sarang nyamuk. Jaminan yang digunakan adalah askes.Pemeriksaan Fisik (10 Mei 2015)

1. Keadaan Umum: Tampak lemah2. Kesadaran: Somnolen3. Vital signa. Tekanan Darah: 100/70 mmHgb. Frekuensi nadi: 123 /menitc. Frekuensi napas: 30 /menitd. Suhu: 38.8 oCKesan : subfebris dan takikardia4. Status Gizia. Berat badan: 40 kgb. Panjang Badan: 132 cmc. Lingkar Lengan Atas: 26 cmKesan: Gizi cukup5. Kepaladan Lehera. Rambut: Hitam tidak mudah dicabutb. Mata: pupil isokor, konjungtiva tarsal hiperemis (+/+) , sclera ikterik (-/-)c. Hidung: bentuk normal, bekuan darah (+) PCH (-/-), secret (-/-)d. Mulut: bibir kering dan memar, lidah kotor, tremor (+)e. Telinga: bentuk normal, tidak ada kelainanf. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP, sulit DinilaiKesan: Kepala tidak dalam batas normal6. Thoraxa. ParuInspeksi: bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis (-/-)Palpasi: vocal fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi: sonor kanan dan kiri

Auskultasi: ronchi (-/-), wheezing (-/-) Kesan: Paru-paru dalam batas normal

b. Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis tidak teraba Perkusi: batas jantung sulit dinilai Auskultasi: bunyi jantung S1-S2 murni regular, gallops (-)Kesan: jantung dalam batas normal7. Abdomen Inspeksi: datar, simetris Auskultasi: bising usus meningkat Perkusi: timpani Palpasi: supel, turgor baik, hepar dan lien tidak terabaKesan: hiperperistaltik8. AnogenitalTidak ada kelainanJumlah urin / 12jam: 2310 cc9. EkstremitasAkral hangat, CRT < 2 detik DiagnosaDemam Berdarah Dengue Grade IIDiagnosa BandingDemam TyphoidHasil Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (09-05-2015 di IGD, Pukul 17.55) Darah rutinHemoglobin: 13,9 gr/dlLeukosit: 9100/mm3Trombosit: 86000/mm3Hematokrit: 40% Gula Darah Sewaktu: 131 mg/dl Golongan Darah: B WidalParathypi H: 1/320Ao: 1/160Bo: 1/160Co:1/320Ah:1/40Bh: 1/80Ch: 1/80Thypi O:1/80 Malaria negatifDiagnosa KerjaDemam Berdarah Dengue Grade IIPenatalaksanaan (09-05-2015)Rawat ICUBedrestCek Laboratorium darah rutin setiap 6 jamObservasi tanda-tanda vitalPasang kateter urinPantau urin output setiap 6 jamPasang NGTDiet makanan lunakO2 2-4 l/mIVFD RL 5 cc/kgBB/ jamInj. Ceftriaxone 2 1 gInj. Ondansetron 2 4 mgOttopan 3 tablet Asedas syr. 2 1 CLiprolac 2 1 sacchMucera syr. 3 1 cthTrombovit 4 1 sacchOralit tiap mencret Laboratorium (09-05-2015, Pukul 20.47) Darah rutinHemoglobin: 12.9 gr/dlLeukosit: 5600/mm3Trombosit: 69000/mm3Hematokrit: 37% Rapid test DHFIgG: (+)IgM: (-)Hasil Pemeriksaan Penunjang (10-05-2015)Pemeriksaan03.3010.5115.1621.43

Hemoglobin (gr/dl)Leukosit (/mm3)Trombosit (/mm3)Hematokrit (%)12.76600760003612.65600790003612.65400700003611.851007900033

Diagnosa KerjaDemam Berdarah Dengue Grade IIPenatalaksanaan (10-05-2015)Cek Laboratorium darah rutin setiap 6 jamObservasi tanda-tanda vitalO2 2-4 l/mIVFD RL 3 cc/kgBB/ jamIVFD aminofuchsin pediatric 500 cc/24 jamInj. Ceftriaxone 2 1 gInj. Rocer 1 20 mgParacetamol infus 3 400 mgOttopan 3 tablet (k/p)Tantum verde 3 1 gargAsedas syr. 2 1 CLiprolac 2 1 sacchTrombovit 4 1 sacchMucera syr. StopInj. Ondancetron stopOralit stopFollow Up (11-05-2015)Anamnesa: demam (+), mencret (+), mual muntah (+), nafsu makan turun, mengigau (+)Pemeriksaan FisikVital Sign Tekanan darah: 110/60 mmHg Frekuensi nadi: 89 /menit Frekuensi napas:28 /menit Suhu: 37.5 CKepala Hidung: bekuan darah (+) Mulut: bibir kering dan memar, lidah kotorAbdomen Auskultasi: bising usus meningkatUrin bag Jumlah urin / 24jam: 2450 ccPemeriksaan Penunjang (11-05-2015)Pemeriksaan06.4509.4821.12

Hemoglobin (gr/dl)Leukosit (/mm3)Trombosit (/mm3)Hematokrit (%)11.85400870003311.743001040003511.4490011300033

Elektrolit (22.40) Chlorida: 98 mmol/L Kalium: 1.8 mmol/L Natrium: 130 mmol/LDiagnosa KerjaDemam Berdarah Dengue Grade IIHipokalemiaPenatalaksanaan (11-05-2015)Cek Laboratorium darah rutin setiap 12 jamObservasi tanda-tanda vitalDrip KCL 20 cc dalam Ka en 1B 500 cc 40 tetes mikro/menitIVFD aminofuchsin pediatric 500 cc/24 jamInj. Ceftriaxone 2 1 gInj. Rocer 1 20 mgParacetamol infus 3 400 mg (k/p)Ottopan 3 tabletTantum verde 3 1 gargAsedas syr. 2 1 CLiprolac 2 1 sacchTrombovitt 4 1 sacchFollow Up (12-05-2015)Anamnesa: demam (-), mencret (-), mual muntah (-), makan dan minum lancar, mengigau (-)Pemeriksaan FisikVital Sign Tekanan darah: 110/60 mmHg Frekuensi nadi: 94 /menit Frekuensi napas: 22 /menit Suhu: 37.2 CKepala Hidung: bekuan darah (+) Mulut: bibir kering dan memar berkurang, lidah kotor berkurangAbdomen Auskultasi: dalam batas normalPemeriksaan Penunjang (12-05-2015) Darah rutinHemoglobin: 12.0 gr/dlLeukosit: 7000/mm3Trombosit: 181000/mm3Hematokrit: 35%Diagnosa KerjaObservasi febrisPenatalaksanaanPasien pindah ke ruang Anyelir (VIP)Cek ulang elektrolitTerapi lanjutkanFollow Up (13-05-2015)Anamnesa: demam (+), mual (+), makan dan minum lancarPemeriksaan FisikVital Sign Tekanan darah: 100/60 mmHg Frekuensi nadi: 96 /menit Frekuensi napas: 32 /menit Suhu: 38.8 CKepala Hidung: bekuan darah minimal Mulut: bibir kering dan memar minimal, lidah kotor minimalPemeriksaan Penunjang (13-05-2015)Reagen pemeriksaan elektrolit habisDiagnosa KerjaObservasi febrisPenatalaksanaan IVFD kaen 1B + natavit N inj 10 mL/kolf 40 tetes mikro/menitInj. Ondansetron 3 4 mgTrombovit 4 1 sacchLiprolac 2 1 sacchParacetamol tab 3 tabTerapi lain stopFollow Up (14-05-2015)Anamnesa: demam (+), mual (-), makan dan minum lancarPemeriksaan FisikVital Sign Tekanan darah: 110/60 mmHg Frekuensi nadi: 92 /menit Frekuensi napas: 28 /menit Suhu: 38.5 CKepala Mulut: lidah kotor minimalDiagnosa KerjaObservasi febrisPenatalaksanaanIVFD kaen 1B 30 tetes mikro/menitTrombovit 4 1 sacchLiprolac 2 1 sacchParacetamol tab 3 tabInj. Ondansetron stopFollow Up (15-05-2015)Anamnesa: demam (+), makan dan minum lancar, BAB dan BAK dalam batas normalPemeriksaan FisikVital Sign Tekanan darah: 110/70 mmHg Frekuensi nadi: 88 /menit Frekuensi napas: 28 /menit Suhu: 38.6 CKepala Mulut: lidah kotor minimalDiagnosa KerjaObservasi febrisPenatalaksanaanIVFD kaen 1B 20 tetes mikro/menitTerapi lain lanjutCek laboratorium darah rutincek widal tesFollow Up (16-05-2015)Anamnesa: demam (+), makan dan minum lancar, BAB dan BAK dalam batas normalPemeriksaan FisikVital Sign Tekanan darah: 110/70 mmHg Frekuensi nadi: 90 /menit Frekuensi napas: 30 /menit Suhu: 38.5 CKepala Mulut: lidah kotor minimalPemeriksaan Penunjang (16-05-2015) Darah rutinHemoglobin: 11.1 gr/dlLeukosit: 8900/mm3Trombosit: 440000/mm3Hematokrit: 31% WidalParathypi H: 1/320Ao: 1/160Bo: 1/160Co: 1/80Ah: 1/160Bh: 1/160Ch: 1/160Thypi O: 1/320DiagnosaDemam typhoid PenatalaksanaanTerapi lanjutkan

Follow Up (17-05-2015)Anamnesa: demam (-), makan dan minum lancar, BAB dan BAK dalam batas normalPemeriksaan FisikVital Sign Tekanan darah: 110/70 mmHg Frekuensi nadi: 84 /menit Frekuensi napas: 26 /menit Suhu: 37.5 CKepala Mulut: lidah kotor (-)Diagnosa KerjaDemam typhoid (dalam perbaikan)PenatalaksanaanPasien diizinkan pulang dengan pemberian antibiotik cefixime dan terapi oral lain dilanjutkan dirumah.Pasien dan keluarga diberikan penjelasan tentang pemberantasan sarang nyamuk dan menjaga kesehatan makanan serta higieni pribadi, jika obat habis control ulang.PrognosisQuo ad vitam: ad bonamQuo ad functionam: ad bonam