laporan kasus dbd

LAPORAN KASUSLAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 3333 TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN TAHUN DATANG DENGAN KELUHAN

UTAMA DEMAM SEJAK ± 5 HARI SMRSUTAMA DEMAM SEJAK ± 5 HARI SMRS

Pembimbing:Pembimbing:

dr. H. Ahmad Restu Iman, MKR, Sp.PDdr. H. Ahmad Restu Iman, MKR, Sp.PD

Identifikasi

• Nama : Tn. SF• Umur : 33 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Bangsa : Indonesia• Alamat : Jl. Mataram, Kel. Kemas

Rindo RT 008 RW 001.• MRS tanggal : 5 Mei 2013• MedRec : 093905

ANAMNESIS• Keluhan Utama : Demam terus menerus sejak 5 hari

sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi

• Keluhan Tambahan : lesu, nafsu makan menurun. • Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, lesu (+), nafsu makan menurun (+), mengigil (-), kejang (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), nyeri ulu hati (-), batuk (-), pilek (-), sulit menelan (-).

Cont...• 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat di

dokter praktek. Penderita di beri antibiotik, analgetik dan vitamin namun tidak ada perubahan dengan keadaan penderita.

• 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh tidak buang air besar, nyeri pada ulu hati (+), mual (-), muntah (-). Kemudian penderita dibawa ke IRD RSUD BARI Palembang, dilakukan pemeriksaan darah rutin, lalu dianjurkan untuk dirawat.

Cont...• Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pernah menderita penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.Riwayat bepergian ke luar kota atau ke daerah endemis malaria disangkal.

• Riwayat Penyakit dalam Keluarga dan lingkungan sekitarRiwayat adanya tetangga sekitar rumah yang menderita DBD tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan Umum• Keadaan Umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : kompos mentis• Tekanan Darah : 110/70 mmHg• Nadi : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup• Pernapasan : 22 x/menit• Suhu badan : 38,6 oC• Tinggi Badan : 163 cm• Berat Badan : 55 kg

Cont...• Kulit

warna putih kekuningan, efloresensi (-), jaringan parut (-), ikerus kulit (-), pigmentasi normal, pucat pada telapak tangan dan kaki(-)/(-), eritema palmar (-)/(-), pertubuhan rambut normal.

• KGBTidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.

• KepalaBentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-), warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), rambut mudah dicabut (-)

Cont...• MataEksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

• HidungBagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

• TelingaTofi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

• MulutTonsil T1/T1, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Cont...• Leher

Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5-2) cmH2O,

kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-) • Dada

Bentuk dada simetris, retraksi (-)/(-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider nevi (-), venektasi vena (-).

• Paru-paruI : Statis, dinamis simetris kanan = kiri, pergerakan tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak melebarP : Stemfremitus kanan = kiriP : Sonor pada kedua lapangan paruA: Vesikuler (+)/(+) normal, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Cont...• Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak terabaP : Batas jantung atas ICS II linea parasternalis dextra et sinistraBatas jantung kanan linea sternalis dextraBatas jantung kiri ICS V linea midclavicula sisnistraA: HR = 100x/menit reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen I : Datar, venektasi vena(-)P : Lemas, nyeri tekan epigatrium (+), hepar teraba tidak teraba, lien tidak teraba.P : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-)A : Bising Usus (+) normal

Cont...• Genitaliatidak dilakukan pemeriksaan.

• Extremitas atas

Gerakan bebas, edema (-)/(-), jaringan parut (-)/(-), kekuatan +5, nyeri sendi (-), pigmentasi normal, akral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-) venektasi vena (-)/(-), sianosis (-)/(-), rumple leed (+) pada lengan kiri.

• Extremitas bawahGerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), pitting edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat, venektasi vena (-)/(-), sianosis (-)/(-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 5 Mei 2013)

RESUMEPada kasus ini, seorang laki- laki, berusia 33 tahun, beralamat

di Jl. Mataram, Kel. Kemas Rindo RT 008 RW 001, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, dirawat di Bangsal Perawatan Umum Laki-laki RSUD BARI pada tanggal 5 Mei 2013 pukul 15.43 dengan keluhan utama Demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi dengan keluhan tambahan lesu, nafsu makan menurun.

Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, lesu, nafsu makan menurun. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat di dokter praktek. Penderita di beri antibiotik, analgetik dan vitamin namun tidak ada perubahan dengan keadaan penderita

Cont...Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh

tidak buang air besar, nyeri pada ulu hati (+). Kemudian penderita dibawa ke IRD RSUD BARI Palembang, dilakukan pemeriksaan darah rutin, lalu dianjurkan untuk dirawat.

Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 100x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu badan 38,6oC , dan tekanan darah 110/70 mmHg., serta rumple leed (+) pada lengan kiri.

Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 13,2 g/dl, Ht 38%, leukosit 1.900/ul, trombosit 51.000/ul, dan hitung jenis 0/1/0/74/21/5.

Cont...Diagnosis Banding• Demam Berdarah Dengue

grade I• Demam Thypoid

Diagnosis Kerja• Demam Berdarah Dengue

grade I

Penatalaksanaan• Tirah baring dan perbanyak

minum• Diet BB• IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc

jam• Paracetamol 3 x 500 mg tablet• Ranitidin 2 x 1 amp• Neurodex 1 x 1 tablet• Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24

jam• Observasi tanda vital,

perdarahan.

Cont...Prognosis• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad fungsional : dubia ad bonam

FOLLOW UP(Tanggal 6 mei 2013)• Keluhan : demam turun, pusing (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan belum

ada • Vital Sign

Kesadaran : kompos mentisTD : 110/70 mm/hgNadi : 98 x/mnt, isi dan tegangan cukupPernapasan : 24 x/mntSuhu : 38 oC

• Diagnosis : DBD grade I• Darah Rutin

Hb : 14,1 g/dlHt : 40 %Trombosit : 20.000/mm3

CONT...Penatalaksanaan

• Tirah baring dan perbanyak minum• Diet BB• IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam• Paracetamol 3 x 500 mg tablet• Ranitidin 2 x 1 amp• Neurodex 1 x 1 tablet• Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam• Observasi tanda vital, perdarahan.

CONT...(Tanggal 7 Mei 2013)

• Keluhan : demam turun, pusing (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan belum ada

• Vital SignKesadaran : kompos mentisTD : 120/90 mm/hgNadi : 94 x/menit, isi dan tegangan cukupPernapasan : 24x/menitSuhu : 37,6oC


Hb : 12,8 gr/dlHt : 38 %Trombosit : 16.000/mm3


• Tirah baring dan perbanyak minum• Diet BB• IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam• Paracetamol 3 x 500 mg tablet• Ranitidin 2 x 1 amp• Neurodex 1 x 1 tablet• Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam• Observasi tanda vital, perdarahan.


• Keluhan : demam turun, pusing (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan belum ada

• Vital SignKesadaran : kompos mentisTD : 110/80 mm/hgNadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukupPernapasan : 24x/menitSuhu : 37oC




• Tirah baring dan perbanyak minum• Diet BB• IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam• Paracetamol 3 x 500 mg tablet (Stop)• Ranitidin 2 x 1 amp• Neurodex 1 x 1 tablet• Psi dii 3 x 1 tablet• Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam• Observasi tanda vital, perdarahan.


• Keluhan : demam (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan mulai ada

• Vital SignKesadaran : kompos mentisTD : 120/80 mm/hgNadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukupPernapasan : 22x/menitSuhu : 36,8oC

• Diagnosis : DBD grade I dengan perbaikan • Darah Rutin



• Tirah baring dan perbanyak minum• Diet BB• IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam• Paracetamol 3 x 500 mg tablet (Stop)• Ranitidin 2 x 1 amp• Neurodex 1 x 1 tablet• Psi dii 3 x 1 tablet• Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam• Observasi tanda vital, perdarahan.


• Keluhan : demam (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan baik • Vital Sign

Kesadaran : kompos mentisTD : 120/80 mm/hgNadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukupPernapasan : 22x/menitSuhu : 36,8oC

• Diagnosis : DBD grade I dengan perbaikan• Darah Rutin



• Tirah baring dan perbanyak minum• Diet BB• IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam• Paracetamol 3 x 500 mg tablet (Stop)• Ranitidin 2 x 1 amp• Neurodex 1 x 1 tablet• Psi dii 3 x 1 tablet• Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam• Observasi tanda vital, perdarahan.• Rencana pulang besok


• Keluhan : demam (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan baik • Vital Sign

Kesadaran : kompos mentisTD : 120/80 mm/hgNadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukupPernapasan : 22x/menitSuhu : 36,5oC

• Diagnosis : DBD grade I dengan perbaikan• Darah Rutin


Leukosit : 9.800/ulHitung jenis : 0/2/3/41/47/7


• Pasien diperbolehkan pulang

DIAGNOSA AKHIR

• Demam Berdarah Dengue grade I• Karena ditemukan peningkatan ∆Ht >20%.

TINJAUAN PUSTAKADefinisi• Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit

demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD.6 DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue.

http://1.bp.blogspot.com/_98MnXIfa4ok/TFbhhCfA6qI/AAAAAAAAAeM/79TSYBS-9Q8/s1600/1.png

• EPIDEMIOLOGICase Fatality Rate yang dilaporkan adalah 1%, tetapi di India, Indonesia dan Myanmar, telah dilaporkan adanya outbreak lokal di daerah perkotaan dengan laporan Case Fatality Rate sebesar 3-5%. Di Indonesia, dengan 35% populasi yang bertempat tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (kasus tertinggi diantara semua negara) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan berasal dari Jakarta dan Jawa Barat dengan Case Fatality Rate sebesar 1%.

Patofisiologi• Dua teori yang banyak dianut : hipotesis infeksi

sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement.

Bentuk klinisBerdasarkan kepastian diagnosis• Tersangka Demam Dengue (TDD)• Tersangka Demam Berdarah Dengue (TDBD)• Demam dengue• Demam berdarah dengue

Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD– Demam atau riwayat demam akut, 2-7 hari – Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan

berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena.

– Trombositopenia– Terdapat minimal 1 tanda kebocoran

plasma

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997)

• Derajat 1, Derajat 2, Derajat 3, Derajat 4

Pemeriksaan penunjang• Kadar hemoglobin, kadar hematokrit,

jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi• Pada DBD yang disertai manifestasi

perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP).

• Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue, atau biologi molekular

• Pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1).

• Pemeriksaan radiologis

Terapi• bersifat suportif dan simtomatis• ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan

akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan.

• Terapi nonfarmakologis tirah baring dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluran cerna.

• Sebagai terapi simptomatis, antipiretik berupa parasetamol, obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum).

• Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya: pertama adalah jenis cairan dan kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan.

Indikasi Rawat• Penderita TDBD derajat I dengan panas 3 hari

atau lebih dianjurkan untuk dirawat• TDBD derajat I disertai: hiperpireksia atau tidak

mau makan atau muntah-muntah atau kejang-kejang atau Ht cenderung meningkat, trombosit cenderung turun, atau trombosit < 100.000/mm3

• Seluruh derajat II, III, IV

• Indikasi pulang– Keadaan umum baik dan masa kritis berlalu

(> 7 hari sejak panas).– Tidak demam selama 48 jam tanpa

antipiretik– Nafsu makan membaik– Secara klinis tampak perbaikan– Hematokrit stabil– Tiga hari setelah syok teratasi– Jumlah trombosit >50.000/uL dengan

kecenderungan meningkat

BAGAN IITATALAKSANA TDBD DERAJAT I DAN DERAJAT II TANPA

PENINGKATAN HEMATOKRIT / Ht < 42 vol%

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan Ht / Ht < 42 vol%

Pasien tidak dapat minumPasien muntah terus-menerus

Pasang infuse NaCl 0,9%:Dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatanPeriksa Hb,Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik atau trombosit turun

Infus ganti RL (tetesan disesuaikan (lihat bagan III)

Pasien masih dapat minumBeri minum banyak 1-2 l/hari atau satu sendok makan tiap 5 menitJenis minuman: air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralitBila suhu >38oC beri parasetamol, kompres hangatBila kejang beri diazepam sesuai BB

Ht tidak naikMonitor gejala klinis dan laboratoriumPerhatikan tanda syokEvaluasi tiap hariUkur diuresis tiap hariAwasi perdarahanPeriksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Perbaikan klinis dan laboratorium

PULANG (KRITERIA PULANG):•Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik•Nafsu makan membaik•Secara klinis tampak perbaikan•Hematokrit stabil•Tiga hari setelah syok teratasi•Jumlah trombosit >50.000/uL•Tidak dijumpai distress pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis

Gejala klinis:•Demam 2-7 hari•Uji Torniquet (+) atau perdarahan spontanLab:•Ht tak meningkat / Ht < 42 vol%•Trombositopenia (ringan)

Komplikasi • Perdarahan gastrointestinal masif,

ensepalopati, edema paru, DIC, dan efusi pleura.19

Prognosis • Prognosis dengue tergantung kepada adanya

antibodi yang didapat secara pasif atau didapat yang meningkatkan kecenderungan terjadinya demam berdarah dengue. Pada DBD kematian terjadi pada 40–50% pasien dengan syok, tetapi dengan perawatan intensif, kematian dapat diturunkan hingga < 1%. Kemampuan bertahan berhubungan dengan terapi suportif awal.Kadang-kadang terdapat sisa kerusakan otak yang diakibatkan oleh syok berkepanjangan atau terjadi pendarahan intracranial.

ANALISA KASUS• Dari anamnesis didapatkan penderita datang dengan keluhan utama

demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi dengan keluhan tambahan lesu, nafsu makan menurun. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, lesu, nafsu makan menurun. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat di dokter praktek. Penderita di beri antibiotik, analgetik dan vitamin namun tidak ada perubahan dengan keadaan penderita. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh tidak buang air besar, nyeri pada ulu hati (+).

• Dari keluhan tersebut menyingkirkan, malaria, tonsilopharingitis, infeksi saluran kemih dan otitis media akut sebagai penyebab demam pada penderita ini.

Cont...• Pada demam typhoid biasanya demam bersifat remitten dan

terdapat keluhan gastrointestinal lain seperti periode diare yang diselingi oleh konstipasi dan nyeri perut.

• Demam pada malaria sesuai dengan tipe plasmodium penyebab malaria. Plasmodium vivax/ovale menyebabkan demam timbul selang satu hari. Demam pada malaria yang disebabkan oleh Plasmodium malariae timbul selang dua hari.

• Pada demam berdarah dengue (DBD), demam tinggi timbul secara mendadak dan terjadi terus menerus selama 2-7 hari yang diselingi fase turunnya demam (fase kritis) pada hari ke 4-6 demam dan pada penderita ditemukan manifestasi perdarahan yaitu ptekiae yang muncul pada hari ke-5, seperti yang ditemukan pada penderita yaitu ptekiae pada lengan kiri, keluhan lain sebagai gejala prodormal infeksi virus dengue seperti nyeri kepala dapat menguatkan kriteria untuk mendiagnosis DBD.

Cont...• Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang, kesadaran compos mentis, nadi 100x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu badan 38,6oC , dan tekanan darah 110/70 mmHg, serta rumple leed (+) pada lengan kiri. Berdasarkan hasil temuan tersebut, pasien didiagnosis tersangka DBD derajat I dengan diagnosis banding demam thypoid.

• Kemudian dilakukan Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 13,2 g/dl, Ht 38%, leukosit 1.900/ul, trombosit 51.000/ul, dan hitung jenis 0/1/0/74/21/5. Jika dilakukan perhitungan terhadap hematokrit tanggal 6 Mei yaitu 40% dan hematokrit tanggal 9 Mei yaitu 32%, didapatkan ∆Ht >20%. Salah satu kriteria WHO untuk menegakkan diagnosis DBD menjadi terpenuhi.

• Tatalaksana yang diberikan kepada pasien bersifat simtomatik dan suportif yaitu resusitasi cairan untuk mencegah dehidrasi dan syok pada pasien, cairan yang di berikan cairan kristaloid RL. Pada pasien ditemukan adanya demam sehingga diberikan antipiretik berupa paracetamol 3x 500mg. Untuk gejala nyeri ulu hati pada pasien diberikan injeksi ranitidine 2x 1 amp. Dilakukan pemantauan tanda vital dan evaluasi Hb, Ht, trombosit untuk mengetahui apakan ada perbaikan atau perburukan keadaan pasien.

laporan kasus dbd

Documents