LAPORAN KASUS COMUDA

SEORANG ANAK LAKI-LAKI BERUMUR 12 TAHUN DENGAN CURIGA

KEGANASAN HEMATOLOGI

Disusun oleh :

Atika Mastria G2A007043

Nur Kholisa Mei Andriyani 22010110120061

Fahreza Hanifa Akbar 22010110120062

Timothy Gunawan Susanto 22010110120063

Nurul Nisa Ulfa 22010110110077

Alexander Bramantyo Limpomo 22010110120078

Ajeng Puspitasari 22010110120179

KEPANITERAAN UMUM KASUS NYATA ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2014

I. Identitas

Nama : An. MR

Umur/tgl. lahir : 12 tahun/ 24 Juli 2002

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Sidigede, kecamatan Welahan, kabupaten Jepara

No CM : C482014

Bangsal : Non infeksi

Tanggal masuk : 13 Oktober 2014

Nama ibu : Ny. M

Umur : 36 Tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : Tamat SD

Agama : Islam

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 34 Tahun

Pekerjaan : Serabutan

Pendidikan : Tamat SD

Agama : Islam

II. Data Dasar

Autoanamnesis : Tanggal 16 Oktober 2014

Keluhan utama : Gusi berdarah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Rumah Sakit dr. Kariadi (RSDK) dengan keluhan utama gusi

berdarah. Pasien mengeluhkan rongga mulutnya terasa asin dan ada rasa tidak enak.

Keluhan mulai dirasakan pada bulan September 2014. Gusi berdarah secara tiba-

tiba dan dalam jumlah yang sedikit. Gusi dapat berhenti berdarah secara spontan.

Pasien mengeluhkan gusi bengkak. Muka, bibir, serta kelopak mata bawah pucat.

Badan terasa panas terutama pada malam hari dan ketika diukur menggunakan

termometer didapatkan suhu tubuh 39oC. Demam membaik dengan pemberian

parasetamol, namun ketika parasetamol habis, demam dirasakan kembali. Pasien

mengaku pernah menggigil dan berkeringat dingin. Kepalanya cekot-cekot yang

membaik ketika istirahat dan dapat menghilang selama beberapa waktu, setelah

menerima transfusi darah. Lemas, lesu, mudah lelah, mual, muntah, batuk kering,

tenggorokan gatal serta susah menggerakkan anggota gerak dirasakan. Nyeri pada

tulang saat digerakkan sejak 2 minggu yang lalu dikeluhkan. Bercak-bercak merah

yang timbul di kaki beberapa waktu setelah transfusi dikeluhkan. Mimisan,

penglihatan berkunang-kunang, berak hitam dan keluar darah lewat telinga

disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Pada akhir bulan Desember 2013, pasien mengeluh lemas dan mual. Pasien berobat

ke bidan lalu diberi obat cacing dan penurun panas. Setelah obat habis pasien

kembali panas sehingga dibawa berobat ke Puskesmas dan dirujuk ke Poliklinik

Umum (PKU) Muhammadiyah. Di PKU Muhammadiyah, pasien didiagnosa

menderita anemia berdasarkan hasil laboratorium dan mondok selama 1 minggu.

Pasien mendapat transfusi darah 2 kantung merah selama berada disana dan merasa

kondisinya membaik.

Pada akhir Februari 2014, pasien mengeluh lemas, mudah lelah, pucat, demam,

kadang muntah dan batuk sehingga dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)

Kartini. Pasien didiagnosa mengalami anemia aplasti dan diberi transfusi darah 2

kantung merah dan 10 kantung kuning. Adanya gusi berdarah, gusi hitam, dan

mimisan disangkal. Pasien pulang setelah 5 hari mondok dengan saran untuk

dirujuk ke RSDK pada bulan Maret.

Pada bulan Maret 2014, gusi dirasakan bengkak, keluar bintik merah di beberapa

lokasi tubuh, lemas, pusing, kadang panas dan batuk. Namun tidak berangkat ke

RSDK. Pada bulan Juni 2014, pasien akhirnya memeriksakan diri ke Puskesmas

dan dirujuk ke RSDK. Di RSDK, pasien mendapat transfusi darah 10 kantung

merah dan 2 kantung kuning serta dilakukan pemeriksaan Bone Marrow Puncture.

Pasien merasa kondisinya membaik dan dijadwalkan untuk kontrol ulang pada

bulan September 2014. Sebelum bulan September, gusi telah kembali berdarah dan

keluhan lain muncul kembali sehingga pasien dibawa ke RSUD Kartini dan dirujuk

ke RSDK.

Penyakit Terjadi umur Penyakit Terjadi umur

Morbili - Diare Beberapa kali

Pertusis - Disentri basiler -

Varisela - Disentri amoeba -

Difteri - Tifus abdominalis -

Malaria - Cacingan -

Tetanus - Operasi -

DBD - Gegar otak -

Dermatitis alergi - Reaksi Obat -

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat orangtua memiliki sakit seperti ini dan penyakit sendi disangkal.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien masih menjadi tanggungan orangtuanya. Ayahnya bekerja sebagai pekerja

serabutan. Ibu tidak bekerja. Biaya pengobatan menggunakan asuransi kesehatan

JKN PBI.

Kesan ekonomi : Kurang

III. Data Khusus

Riwayat Perinatal :

Pasien lahir dari ibu G2P2A0, pada saat ibu berusia 24 tahun. Pasien dilahirkan saat

usia kehamilan aterm. ANC dilakukan secara rutin di bidan. Riwayat hipertensi,

kejang, dan DM saat kehamilan disangkal. Pasien lahir spontan dengan bantuan

bidan di tempat praktek bidan. Berat lahir pasien 2400 gram. Pasien langsung

menangis, kulit biru disangkal, kulit kuning disangkal.

Riwayat Makan dan Minum: IMD tidak dilakukan pada 1 jam pertama

ASI diberikan bersama susu formula hingga usia 5

tahun

Bubur susu, nasi, ikan, telur, sayur diberikan pada

usia 6 bulan

Kesan : Non ASI eksklusif, pemberian makanan pendamping

ASI konsistensi tidak sesuai

Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang :

Imunisasi Pada Umur (bulan)

BCG 0

DPT 2,3,4

Polio 0,2,3,4

Campak 9

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan Anak : Berat badan lahir 2400 gram. Berat badan sekarang 26 kg

dan tinggi badan sekarang 135 cm.

HAZ : -2,18 SD BMI for Age : -2,25

Kesan : Perawakan pendek, status gizi kurang

Perkembangan Anak

Tersenyum : Orangtua lupa

Miring : Orangtua lupa

Tengkurap : Orangtua lupa

Duduk : Orangtua lupa

Merangkak : Orangtua lupa

Berdiri : 12 bulan

Berjalan : 12 bulan

Kesan : Tidak dapat ditentukan

Riwayat keluarga berencana orang tua

Setelah hamil anak pertama ibu menggunakan alat kontrasepsi pil. Namun karena

terdapat kenaikan berat badan, ibu mengganti alat kontrasepsi pil dengan suntik.

IV. Pemeriksaan Fisik Kesan umum : Sadar, kurang aktif, lemas, lesu, pucat, nafas spontan (+)

Tanda Vital

Suhu : 36,7 °C

Frekuensi Jantung : 110 kali per menit

Frekuensi Pernafasan : 44 kali per menit

Nadi : Reguler, isi dan tegangan cukup

Keadaan Tubuh

Kepala : Mesosefal, tidak ada luka, rambut hitam, tidak kering,

distribusi normal

Mata : Konjungtiva palpebra agak pucat (+/+), konjungtival

bleeding

Telinga : Discharge (-/-), hiperemis (-/-)

Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut : Pucat

Lidah : Hiperemis (-), atrofi papil (-), kotor (-)

Gigi geligi : Hipertrofi ginggiva (+), gusi berdarah

Tenggorok : Faring hiperemis (-)

Leher : Simetris, pembesaran nnll (-)

Kulit : Sawo matang, petechie (+)

Turgor : Kembali cepat

Tonus : Normotonus

Serebral : Kejang (-)

Dispneu : (-)

Dada

Pulmo I : Simetris saat statis dinamis, retraksi (-)

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

A : Suara dasar vesikuler +/+ +/+

Suara tambahan : Ronki -/- -/-

Wheezing -/- -/-

Hantaran -/- -/-

Cor I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2cm linea midclavicula

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar

Per

Batas kiri : SIC IV 2 cm linea midclavicula sinistra

Batas kanan : Linea parasternalis dextra

Thrill : (-)

A : BJ I/II normal, gallop (-), bising (-)

Pulmonal P1<P2

Mitral M1>M2

Aorta A1<A2

Abdomen I : Datar

A : Bising usus (-)

Pal : Hepar membesar 5 cm dibawah arcus costa dan lien

membesar di linea schuffner 1, nyeri tekan hepar (+),

nyeri suprapubic (-)

Pe : Timpani

Alat kelamin : Pria, fimosis (-), perdarahan (-), edema (-), tumor (-)

Kelenjar getah bening : Pembesaran nnll (-)

V. Lain-lain

Pemeriksaan Laboratorium

Darah

Hb : 9.9 g/dl

Eritrosit : 3.3 x 106 /ul

Hematokrit : 27.7 %

Trombosit : 24.8 x 103/ul

Leukosit : 12.2 x 103/ul

Hitung jenis :

Eosinofil 18 %

Basofil 0 %

Batang 0 %

Segmen 23 %

Limfosit 23 %

Monosit 0 %

Sel lain-lain

AMC 28 %

Metamielosit 4 %

Mielosit 3 %

Blast 1 %

Gambaran darah tepi :

Eritrosit = anisositosis sedang (mikrosit, normosit)

polikromasi (+)

poikilositosis ringan (ovalosit, pear shape, eliptosit)

Trombosit = estimasi jumlah trombosit menurun, bentuk normal

Leukosit = jumlah tampak meningkat

Eosinofilia, dengan atypical mononuclear cell 28 %

dengan hipersegmentasi

Rasio inti sitoplasma besar, sitoplasma kebiruan,

kromatin anak longgar, anak inti tidak jelas

Kesan : curiga keganasan hematologi

Saran : evaluasi pemeriksaan gambaran darah tepi dan hitung jenis

leukosit.

VI. Diagnosis Banding

DD/Suspek keganasan hematologi

Acute Lymphoblastic Leukimia

Acute Myeloid Leukemia

Chronic Myeloblastic Leukemia

VII. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Suspek keganasan

hematologi

16 –10-2014

2. Petechiae di

extrimitas inferior

kiri 1

16-10-2014

3 Gusi berdarah 1 16-10-2014

4 Hepatosplenomegali

1

16-10-2014

←

VIII. INITIAL PLANS

Assesment : I. Suspek keganasan hematologi DD/ ALL, AML, CML

(anemia : bibir pucat, konjungtiva palpebra agak anemis ;

trombositopenia)

II. Perdarahan gusi dan muncul petechiae di ektrimitas inferior kiri

(trombositopenia)

III.Hepatosplenomegali

Initial

- Dx : S : -

O : gusi berdarah, mulut tampak pucat, petechiae, konjungtiva

palpebra agak pucat, hepatosplenomegali

- Rx : Parasetamol 300mg/4 jam

Bone Marrow Puncture

- Mx : KU, TV, perdarahan

- Ex : Menjelaskan mengenai kecurigaan penyakit keganasan hematologi

Menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan untuk

menegakkan diagnosis