keganasan pada saluran kemih

7/29/2019 Keganasan Pada Saluran Kemih

1/44

KEGANASAN PADA SALURAN KEMIH

KONSEP PENYAKIT

I. RENAL CELL CARCINOMAA. Definisi

Renal cell carcinoma biasa juga disebut adenocarcinoma

ginjal. Sama seperti kanker lainnya, jaringan yang sehat dari

ginjal mengalami kerusakan dan digantikan oleh sel-sel kanker.Insidensi dari renal cell carcinoma ini sekitar 3% pada

kaker yang dialami oleh orang dewasa dan pria memiliki resiko

2 kali lebih besar dibanding wanita. Jenis kanker ini biasanya

terjadi di usia 40-70 tahun.

Gambar 1. Renal Cell Carcinoma


2/44

B. KlasifikasiMenurut American Cancer society, klasifikasi dari kanker

ginjal adalah sebagai berikut :

Stage I The tumor up to 2,5 cm are situated within the

capsule of the kidney, the ranal vein, perinephric fat

and adjacent lymph nodes have no tumor

Stage II The tumor is larger than 2,5 cm and extend beyond

the capsule but are within Gerotas Facia; the rnal

vein and lymph nodes are not involved

Stage III Tumors extend into the renal vein, lymph nodes or

both

Stage IV Tumors include invasion of adjacent organs beyond

Gerotas fascia or metastazise to distant tissues

Gambar 2. Klasifikasi kanker ginjal

2,5 2,5


3/44

Sedangkan klasifikasi kanker ginjal berdasarkan TNM

adalah sebagai berikut :

Primary Tumor (T)

Tx Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

T1 Tumor 2,5 cm or less, limited to kidney

T2 Tumor greater than 2,5 cm, limited to kidney

T3 Tumor extends into major veins/adrenal/ perinephric tissue;

not beyond Gerota's fascia

T3a Tumors with direct adrenal involvement/perinephric fat but

not beyond Gerota's fascia

T3b Tumor extends into renal vein(s) or IVC below the

diaphragm

T3c IVC involvement above diaphragm

T4 Tumor invades beyond Gerota's fasciaRegional lymph nodes (N)

Nx Regional nodes cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in a single regional lymph node

N2 Metastasis in more than one regional lymph node

Distant Metastasis (M)

Mx Distant metastasis cannot be assessed

Mo No distant metastasis

M1 Distant metastasis


4/44

C. EtiologiPenyebab dari renal cell carcinoma belum diketahui secara

pasti, namun terdapat beberapa faktor resiko yang berhubungan

dengan penyakit ini seperti :

1. Merokok2. Kegemukan (obesitas)3. Lingkungan kerja (pekerja perapian arang di pabrik baja

memiliki resiko tinggi, juga pekerja yang terpapar oleh

asbes dan produk petroleum tertentu)

4. Dialisa (penderita gagal ginjal kronis yang menjalani dialisamenahun memiliki resiko tinggi)

5. Penyinaran6. Penyakit Von Hippel-Lindau7. Makanan tinggi lemak8. Faktor lingkungan seperti terpapar cadmium, pelarut klorin,

asbestos.

9. Faktor lain yang diduga memicu munculnya RCC adalah,penggunaan analgesic dalam waktu lama

D. Tanda dan GejalaPada stadium dini, kanker ginjal jarang menimbulkan

gejala

Pada stadium lanjut, gejala yang paling banyak ditemukan

adalah hematuria (adanya darah di dalam air kemih). Hematuria

bisa diketahui dari air kemih yang tampak kemerahan atau

diketahui melalui analisa air kemih. Selain itu terjadi tekanan


5/44

darah tinggi akibat tidak adekuatnya aliran darah ke beberapa

bagian atau seluruh ginjal, sehingga memicu dilepaskannya zat

kimia pembawa pesan untuk meningkatkan tekanan darah.

Polisitemia terjadi akibat tingginya kadar hormon eritropoietin,

yang merangsang sumsum tulang untuk meningkatkan

pembentukan sel darah merah

Gejala lainnya yang mungkin terjadi :

- Nyeri pada sisi ginjal yang terkena- Penurunan berat badan- Kelelahan- Anemia- Terdapat massa- Tanda metalase- KED Meningkat-

Hipertensi- Demam- Hiperkalsemia

E. PatofisiologiDalam keadaan normal, sel-sel di dalam saluran kemih

tumbuh dan membelah secara wajar. Tetapi kadang sel-sel

mulai membelah diluar kendali dan menghasilkan sel-sel baru

meskipun tubuh tidak memerlukannya. Hal ini akan

menyebabkan terbentuknya suatu massa yang terdiri jaringan

berlebihan, yang dikenal sebagai tumor.

Tidak semua tumor merupakan kanker (keganasan).

Tumor yang ganas disebut tumor maligna. Sel-sel dari tumor ini


6/44

menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya. Sel-sel ini juga

keluar dari tumor asalnya dan memasuki aliran darah atau

sistem getah bening dan akan terbawa ke bagian tubuh lainnya

(proses ini dikenal sebagai metastase tumor).

Efek sistemik yang timbul dari kanker jenis ini biasa

disebut paraneoplastic syndrome dan termasuk anemia,

erythrocytosis, hiperkalsemoa, disfungsi liver dengan

peningkatan enzim liver, efek hormonal, peningkatan laju

sedimentasi dan hipertensi.

Anemia dan erythrocytosis munkin muncul secara

berlawanan. Namun pada beberapa pasien keduanya bisa

muncul secara bersamaan. Terjadi kehilangan beberapa jumlah

darah akibat dari hematuria, tetapi kehilangan dalan jumlah

sedikit tidak sampai menimbulkan anemia. Penyebab dari

anemia dan erythrocytosis berhubungan dengan produksieritropoetin dari sel ginjal. Pada saat sel tumor memproduksi

eritopoetin dalam jumlah besar maka akan terjadi erythrocytosis

namun di lain waktu sel tumor menghancurkan produksi

eritropoetin sehingga menimbulkan anemia. Hipertensi adalah

sebagai hasil dari peningkatan rennin di dalam darah.

Parathyroid hormone yang dihasilkan oleh sel tumor dapat

mengakibatkan hiperkalsemia. Perubahan hormone lainnya

termasuk peningkatan rennin dan hCG (human chorionic

gonadotropin) yang dapat menurunkan libido dan mengubah

penampilan sex sekunder.

Renal cell carcinoma mampunya empat pola histology.

Perbedaan genetic menjadi predisposisi bagi perkembangan


7/44

tumor pada setiap tipe histology. Sindrom genetic yang paling

dikenal dapat menyebabkan kanker ginjal adalah Von Hippel-

Lindau Syndrome.

F. Pemeriksaan DiagnostikPemeriksaan diagnostik yang biasa dilakukan pada kanker ginjal

antara lain :

Urinalysis yang menunjukkan adanya sel darah merah dalamurine

Pemerikaan hematologi menunjukkan penurunanhemoglobin dan nilai hematokrit, hiperkalsemia,

peningkatan laju sedimentasi dan peningkatan hormone

adenocorticotropic, hCG, cortisol, rennin dan parathyroid

hormone.

Pemeriksaan dengan menggunakan tumor marker sepertiTissue Polypeptida Antigen (TPA). TPA digunakan untuk

penanda kanker di daerah ginekologik, kandung kencing,

atau paru.

Massa pada ginjal dapat di deteksi dengan IV urogram dannephrograms

USG atau abdominal CT untuk melihat adanya massa diginjal

CT scan dan MRI di indikasikan untuk melihat jaringan danorgan sekitar

X ray dan Bone scan dilakukan untuk melihat adanyametastase


8/44

G. Penatalaksanaan Medis

Jika kanker belum menyebar, maka pengangkatan ginjalyang terkena dan pengangkatan kelenjar getah bening akan

memberikan peluang untuk sembuh.

Jika tumor telah menyusup ke dalam vena renalis dan

bahkan telah mencapai vena kava, tetapi belum menyebar sisi

tubuh yang jauh, maka pembedahan masih bisa memberikan

harapan kesembuhan. Tetapi kanker ginjal cenderung menyebar

dengan cepat, terutama ke paru-paru.

Saat ini pengobatan standar untuk kanker yang masih

terbatas di ginjal adalah pembedahan untuk mengangkat seluruh

ginjal (nefrektomi simplek atau nefrotomi radikal).

Pada nefrektomi radikal, dilakukan pengangkatan ginjal

dan kelanjar adrenal diatasnya, jaringan di sekitar ginjal serta

beberapa kelenjar getah bening sedangkan pada nefrektomi

simplek, dilakukan pengangkatan ginjal saja.

Pada prosedur embolisasi arteri, disuntikkan suatu zat

khusus ke dalam pembuluh darah yang menuju ke ginjal.

Dengan menyumbat pembuluh ini, tumor akan kekurangan

oksigen dan zat gizi lainnya. Embolisasi arteri bisa digunakan

sebelum pembedahan atau untuk mengurangi nyeri dan

perdarahan jika pembedahan tidak mungkin dilakukan. Namun,

embolisasi arteri bisa menyebabkan mual, muntah atau nyeri

yang bersifat sementara.

Terapi penyinaran biasanya digunakan untuk mengurangi

nyeri pada kanker yang telah menyebar ke tulang. Efek samping


9/44

dari terapi penyinaran adalah kulit di tempat penyinaran

menjadi merah atau gatal, mual dan muntah.

Imunoterapi menggunakan sistem kekebalan tubuh untuk

melawan kanker. Diberikan suatu zat yang dikenal sebagai

pengubah respon biologis, misalnya interferon atau interleukin-

2. Secara normal, zat tersebut dihasilkan oleh tubuh dan juga

dibuat di laboratorium untuk membantu mengobati penyakit.

Efek samping yang timbul berupa menggigil, demam, mual,

muntah dan penurunan nafsu makan.

Dari sekian banyak jenis kanker, kanker sel ginjal (renal

cell carcinoma/RCC) bisa dikatakan jenis kanker yang paling

bandel. Bila kanker lainbisa diobati dengan kemoterapi maupun

radiasi, kanker RCC tidak mempan alias tetap membandel.

Celakanya, kanker jenis ini tidak di deteksi pada stadium awal,

sehingga saat berhasil dideteksi sel kanker sudah menyebar(bermetastasis) ke organ lain.

Dengan demikian, kemungkinan melakukan operasi untuk

mengangkat sel kanker tertutup. Operasi hanya dapat dilakukan

bila sel kanker masih terlokalisir di satu tempat atau pasien

dengan prognostic yang baik.

Obat yang umumnya digunakan dari golongan sitokin

seperti interleukin 2 (ILN-2) dan interferon (IFN) ternyata

tidak mampu memperpanjang usia penderita kanker RCC. ILN

2 dan IFN memang dapat mengecilkan tumor, tetapi hanya 10-

20 % pasien yang memberikan respon terhadap pengobatan itu

dan diikuti dengan efek samping yang parah dengan tingkat

harapan hidup rata-rata hanya 10 bulan.


10/44

Karena itu diperlukan pilihan pengobatan baru, jenis obat

yang bekerja langsung pada sel kanker atau targeted therapy.

Obat-obatan jenis ini obat jenis inhibitor angiogenesis, termasuk

didalamnya bevacizumab, suntitib dan sorefenib (penghambat

multi kinase oral untuk sel tumor).

Jika kanker telah menyebar ke tempat yang jauh, maka

prognosisnya jelek karena itu tidak dapat diobati dengan

penyinaran, kemoterapi maupun hormon.

II. KANKER KANDUNG KEMIHA. Definisi

Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan

adalah kandung kemih. Menurut Luckman dan Sorensen (1993)

Kanker kandung kemih adalah papiloma yang tumbuh didalam

lumen kandung kemih, meskipun pada pertumbuhannya

mungkin menginfiltrasi sampai dinding kandung kemih. Tumor

ganas kandung kemih sekitar 90% adalah karsinoma sel

transisional karena saluran kemih dilapisi transisional

epithelium dan 10% adalah ca skuamosa dan jarang sekali

adenokarsinoma yang berasal dari jaringan urakus. Kanker

kandung kemih dapat kapiler, noduler, ulseratif atau infiltratif.

Insidensi kanker kandung kemih terjadi tiga kali lebih

banyak pada pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-tumor

multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih

dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa. Pada tiga

dasawarsa terakhir, kasus kandung kemih pada pria meningkat


11/44

lebih dari 20 % sedangkan kasus pada wanita berkurang 25%.

Kanker kandung kemih ini banyak terdapat pada usia 60-80

tahun.

Gambar 3. Kanker Bladder

B. KlasifikasiDerajat keganasan ditentukan oleh tingkat deferensiasi dan

penetrasi ke dalam dinding atau jaringan sekitar kandung kemih.

Epitel transisional terdiri dari 4-7 lapisan sel epitel ketebalan

lapisan tergantung dari tingkat distensi kandung kemih. Adapun

yang berperan dalam maslah ini adalah sel basal, sel

intermediate, sel superficial, inilah yang akan menutupi sel

intermediate, bergantung pada apakah kandung kemih dalam

keadaan distensi atau tidak. Seperti yang dijelaskan dalam table

berikut ini :


12/44

Grades Differentiation

I Well Differentiated

II Medially Differentiated

III Poorly Differentiated

IV Anaplastic

Stages Tissue Involvement

0 Mucosa

A Submucosa

B Muscle

C Perivesical Fat

D Lymph Nodes

Sedangkan pengklasifikasian dari kanker bladder

berdasarkan TNM adalah sebagai berikut :

Primary Tumor (T)

Tx Primary tumor cannot be assessed

T0 No evidence of primary tumor

Tis Carcinoma in situ (flat tumor)

T1 Tumor ivades submucosa (subephitelial connective tissue)

T2 Tumor invades superficial muscle (inner half)

T3 Tumor invades deep muscle or perivesical

T3a Tumor invades deep muscle (outer half)

T4 Tumor invades any off the following : prostate, uterus, vagina,

pelvic wall, abdominal wall

T4a Tumor invades prostate, uterus, vagina

T4b Tumor invades pelvic or abdominal wall


13/44

Lymph Node (N)

Nx Regional lymph node cannot be assessed

N0 No regional lymph node metastasis

N1 Metastasis in a single lymph node, 2 cm or less in greatest

dimension

N2 Metastasis in a single lymph node, more than 2 cm but not more

than 5 cm in greatest dimension, or multiple lymph nodes, none

more than 5 cm in greatest dimension, pelvic only.

Distant Metastasis (M)

Mx Presence of distant metastasis cannot be assessed

M0 No distant metastasis

M1 Distant metastasis or nodes positive above aortic bifurcation

Gambar4. Klasifikasi Kanker Bladder

C. EtiologiFaktor resiko untuk kanker kemih mencakup karsinogen

dalam lingkungan kerja, seperti bahan pewarna, karet, bahan

kulit, tinta atau cat. Faktor resiko lainnya adalah infeksi bakteri


14/44

kambuhan atau kronis pada saluran kemih dan kebiasan

merokok. Ca kandung kemih dua kali lebih banyak menyerang

perokok daripada yang bukan perokok. Pada perokok ditemukan

adanya peningkatan metabolitmetabolit triptopan yang berada

dalam urinnya (air kemih) yang bersifat karsinogenik (dapat

menimbulkan kanker). Zat karsinogen lain yang terdapat pada

perokok adalah alfa dan beta naftilamin. Skistasambrosisi

kronik (infeksi parasit yang mengiritasi kandung kemih) juga

merupakan faktor resiko. Kanker yang tumbuh dari kelenjar

prostate, kolon serta rectum pada laki-laki dan dari traktus

ginekologis bawah pada wanita dapat bermetastase di kandung

kemih.

Faktor resiko lainnya adalah pemakaian zat pemanis

buatan, penggunaan siklofosfamid, trauma fisis sepeti infeksi,

instrumentasi dan batu, kontak lama dengan zat kimia pewarna,bahan-bahan karet dan kulit.

D. Tanda dan Gejala1. Hematuria yang painless dan intermitten2. Dysuria3. Urgency4. Frequency5. Sering kencing terutama malam hari dan pada fase

selanjutnya sukar kencing

6. Nyeri suprapubik yang konstan7. Panas badan dan merasa lemah


15/44

8. Nyeri pinggang atau flank pain karena tekanan saraf9. Nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis

E. PatofisiologiKebanyakan Ca buli berasal dari papiloma yang berubah

menjadi ganas. Walaupun kebanyakan papilloma tidak invasive,

beberapa menginfiltrasi lebih dalam ke jaringan. Maka dari itu

papiloma dalam bladder biasanya premalignant dan biasanya

langsung diangkat saat teridentifikasi.

Keluhan yang paling utama adalah hematuri (85-90%)

baik mikroskopis maupun makroskopis tanpa disertai rasa nyeri

dan intermiten. Pada sebagian kecil pasien dapat dijumpai

keluhan iritasi buli seperti frekuensi, urgensi dan disuria. Iritasi

ini bisa disebabkan karena sel kanker yang ada di bladder

dianggap sebagai benda asing sehingga memicu terjadinyaproses inflamasi. Obstruksi juga dapat ditemukan bila tumor

menyumbat muara uretra interna leher kandung kemih sehingga

terjadi hidronefrosis. (pembesaran ginjal karena sumbatan)

sehingga mengakibatkan flank pain.

Keluhan lanjut adalah nyeri tulang bila terjadi metastase

ke tulang atau sakit pinggang bila metastasi retroperitoneal atau

obstruksi ureter juga dapat ditemukan.

F. Pemeriksaan Diagnostik1. Urinalisis memperlihatkan adanya gross atau microscopic

hematuria


16/44

2. Laboratorium Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi,

uremia

Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pusdan bakteri dalam urine

RFT normal Lymphopenia (N = 1490-2930)

3. Radiology Excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat

menunjukkan tumornya.

Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor Fractionated cystogram adanya invasi tumor dalam

dinding buli-buli

Angiography untuk mengetahui adanya metastase lewatpembuluh lymphe

4. Cystocopy dan biopsy- Cystoscopy hampir selalu memperlihatkan tumor- Biopsi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin dan

bersamaan saat dilakukan cystoscopy.

5. CystologiPengecatan sieman/papanicelaou pada sediment urine

terdapat transisional cel daripada tumor

6. USG atau abdominal CT untuk melihat adanya massa dikandung kemih

7. CT scan dan MRI di indikasikan untuk melihat jaringandan organ sekitar


17/44

8. X ray dan Bone scan dilakukan untuk melihat adanyametastase

G. Penatalaksanaan MedisTerapi pada klien dengan kanker bladder biasanya dimulai

dengan pengangkatan tumor untuk diagnosa dan penentuan

staging. Untuk tumor yang meluas pada mukosa, pembedahan

diikuti oleh intravesikal kemoterapi atau immunoterapi. Grade

yang tinggi atau tumor yang recurrent ditangani dengan operasi

radikal dan intravesical kemoterapi, radioterapi atau keduanya.

Kemoterapi sistemik dilakukan pada kanker yang telah

mengalami metastase yang luas.

Nonsurgical management

a.KemoterapiKemoterapi dengan menggunakan kombinasi

metotreksat, vinblastin, doksorubisin, (adriamisin) dan

cisplatin (M-VAC) terbukti efektif untuk menghasilkan

remisiparsial karsinoma sel transisional kandung kemih pada

sebagian pasien. Kemoterapi intravena dapat dilakukan

bersama dengan terapi radiasi.

Kemoterapi topikal (kemoterapi intravesikal atau terapi

dengan memasukkan larutan obat antineoplastik kedalam

kandung kemih membuat obat tersebut mengenai dinding

kandung kemih) dapat dipertimbangkan jika terdapat risiko

kekambuhan yang tinggi, jika terdapat kankaer in situ atau

jika reseksi tumor tidak tuntas. Kemoterapi topikal adalah

pemberian medikasi dengan konsentrasi tinggi (thiotepa,


18/44

doksurubisin, mitomisin, ethoglusid, BCG) untuk

meningkatkan penghancuran jaringan tumor.

BCG kini dianggap sebagi preparat intravesikal yang

paling efektif untuk kandung kemih yang kambuhan karena

preparat ini akan menggalakkan respon imun tubuh terhadap

kanker.

Klasifikasi obat antineoplastik dan imunomodulator

dibagi menjadi 3 :

1)SitotoksikPengobatan kanker sangat kompleks karena selain

memiliki khasiat antikanker, kelompok obat ini juga

bersifat merusak sel-sel tubuh yang normal. Obat ini

digunakan untuk tujuan mengobati, memperpanjang

hidup, atau meringankan pasien akibat gejala kanker.

Obat-obat sitotoksik dapat digunakan tunggal atau dalamkombinasi. Kombinasi ini tentu saja lebih toksik, tetapi

beberapa tumor memberikan respon yang lebih baik

terhadap kombinasi sehingga angka hidup pasien lebih

tinggi dengan terapi kombinasi, sementara beberapa

tumor lain lebih responsif terhadap terapi tunggal.

Sitotoksik dibagi menjadi 4 yaitu:

Zat pengalkil/ alkilator : obat-obat ini merusak DNAsehingga mengganggu replikasi sel tumor. Selain

efek samping umum, pengunaan jangka lama zat

pengalkil/aklilator menimbulkan masalah

kemandulan dan meningkatnya kejadian leukimia

nonlimfositik. Obat-obat yang termasuk zat


19/44

pengalkil/alkilator yaitu siklofosfamid, ifosfamid,

klorambusil, melfalan, busulfan, lomustin, tiotepa.

Antibiotik sitotoksik : efek kelompok ini niripdengan efek radioterapi sehingga tidak boleh

digunakan bersamaan. Obat yang termasuk yaitu

doksorubisin, daunorubisin, epirubisin, idarubisin,

bleomisin, mitomisin, mitoksantron,

Antimetabolit : kelompok metabolit masuk ke dalamkomponen inti sel baru atau berkaitan tetap dengan

berbagai enzim vital di dalam sel sehingga

mengganggu proses normal pembelahan sel.

Alkaloid vinka dan etoposid : alkaloid vinka yaituvinkristin, vinblastin, dan vindesin digunakan tunk

mengobati leukimia kut, limfoma, dan beberapa

tumor solid.

2)ImunomodulatorDibagi menjadi 3 yaitu :

Imunosupresan sitotoksik : untuk menekan reaksijaringan terhadap cangkokan dan untuk mengobati

beberapa penyakit autoimun serta penyakit kolagen.

Kortikosteroid dan imunisupresan lain : bersifatlimfolitik dan menekan mitosislimfosit, kortikosteroid

sangat bermanfaat dalam pengobatan leukimia akut

anak-anak dan limfoma, terutama dalam mengatasi

anemia hemolitik dan komplikasi trombositopenia

yang sering menyertai limfoma.

Interferon


20/44

3)Anti kanker hormonal dan antagonisnyaTerapi hormon memgang peranan penting dalam

pengobatan kanker pada organ-organ yang

pertumbuhannya sangat bergantung pada hormon,

misalnya payudara, prostat, dan endometrium.

Pengobatan ini bukan bersifat kuratif, tetapi bersifat

paliatif yang kadang pada sebagian pasien menekan

penyakit sampai bertahun-tahun.

b.RadioterapiRadiotherapi diberikan pada tumor yang radiosensitive

seperti undifferentiated pada grade III-IV dan stage B2-C.

Radiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis

3000-4000 Rads. Penderita dievaluasi selam 2-4 minggu

dengan interval cystoscopy, foto thoraks dan IVP, kemudian

6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasiradiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu.

Surgical Management

Reseksi transuretra atau fulgurasi (kauterisasi)Dilakukan pada papiloma yang tunggal (tumor epitel

benigna). Prosedur ini akan menghilangkan tumor lewat

insisi bedah atau arus listrik dengan menggunakan

instrumen yang dimasukan ke dalam uretra.

Penatalaksanaan kanker kandung kemih superficial

merupakan suatu tantangan karena biasanya sudah terjadi

abnormalitas yangn meluas pada mukosa kandung kemih.

Keseluruhan lapisan dinding saluran kemih atau urotelium

menghadapi resiko mengingat karsinomatosa bukan hanya


21/44

ditemukan dalam mukosa kandung kemih tetapi juga dalam

mukosa pelvis renal, ureter dan uretra.

Kekambuhan merupakan masalah yang serius; kurang

lebih 25-40% tumor superfisial akan kambuh kembali

setelah dilakukan fulgerasi atau reseksi transuretra.

Penderita papiloma banigna harus menjalani tindak lanjut

dengan pemeriksaan sitologi dan sistoskopi secara berkala

sepanjang hidupnya karena kelainan malignansi yang agresif

dapat timbul dari tumor ini.

SisteksomiTipe-Tipe Sistektomi:

- Sistektomi ParsialPengangkatan jaringan pada kandung kemih yang

mengandung sel tumor/kanker

- Sistektomi SimplePengangkatan seluruh bagian kandung kemih

- Sistektomi RadikalSistektomi sederhana (pengangkatan kandung kemih)

atau sistektomi radikal: dilakukan dilakukan pada kanker

kandung kemih yang invasive atau multifocal. Sistektomi

radikal pada pria meliputi pengangkatan kandung kemih,

prostat serta vesikulus seminalis dan jaringan vesikal di

sekitarnya. Sistektomi radikal pada wanita meliputi

pengangkatan kandung kemih , ureter bagian bawah,uterus,

tuba falopii, ovarium, vagina anterior dan uretra. Operasi ini

dapat pula mencakup limfadenektomi (pengangkatan nodus


22/44

limfatikus). Pengangkatan kandung kemih memerlukan

prosedur diversi urin.

Diversi UrinProsedur diversi urin dilakukan untuk mengalihkan

aliran urin dari kandung kemih ke tempat keluar yang baru,

yang biasanya melalui lubang yang dibuat lewat

pembedahan pada kulit (stoma). Prosedur ini terutama

dikerjakan jika suatu tumor kandung kemih memerlukan

pengangkatan keseluruhan pengangkatan kandung kemih

(sistektomi). Diversi urin juga sudah pernah dilakukan

dalam penatalaksanaan malignansi pelvis, defek lahir,

striktur dan trauma pada ureter serta uretra, kandung kemih

neurogenik, infeksi kronis yang menyebabkan kerusakan

ureter serta ginjal yang berat dan sistisis interstitialis yang

membendel.Ada kontroversi mengenai metode yang terbaik untuk

pembuatan diversi urin yang permanen dari saluran kemih.

Teknik-teknik yang baru sering diperkenalkan dalam upaya

untuk memperbaiki hasi akhir dan kualitas hidup pasien.

Usia pasien, kondisi kandung kemih, bangun tubuh, derajat

obesitas, derajat dilatasi urin, status fungsi renal dan

kemampuan belajar pasien serta keinginannya untuk

berpartisipasi dalam perawatan pascaoperatif semuanya

harus dipertimbangkan dalam menentukan prosedur bedah

yang tepat.

Tingkat penerimaan pasien terhadap diversi urin

sebagian besar bergantung pada lokasi atau posisi stoma,


23/44

apakah kantong drainasenya memiliki tutup yang kedap air

pada kulit dan bagaimana kemampuan pasien dalam

menangani kantong tersebut serta perlengkapan drainasenya.

Oleh karena itu, semua pertimbangan, semua pertimbangan

ini harus diperhatikan jika kita menghendaki hasil akhir

yang positif.

Ada dua kategori diversi urin:

1)Diversi ureteroenterokutaneus (bagian dari intestinumdigunakan untuk membuat penampungan urin yang

baru)

Saluran konvensional: ureter dicangkokkan padasuatu bagian ileum terminalis yang sudah diisolir

(ileal conduit) dan kemudian salah satu ujung

lintasan ini dihubungkan dengan dinding abdomen.

Ureter dapat pula dicangkokkan pada kolon sigmoidyang melintang (colon conduit) atau pada jejunum

pars proksimal (jejunal conduit).

Continent ileal urinary reservoir (Kock pouch):ureter dicangkokkan pada suatu segmen ileum yang

sudah diisolir (kantong; pouch) dengan katup satu

arah yang bentuknya menyerupai putting susu; urin

dialirkan melalui kateter.

Ureterosigmoidestomi: ureter dimasukan ke dalamsigmoid dan dengan demikian urin dapat mengalir

lewat kolon serta keluar dari rektum

2)Diversi kutaneus (urin dialirkan lewat sebuah lubangyang dibuat pada dinding abdomen serta kulit)


24/44

Ureterostomi kutaneus: ureter yang dipotongdidekatkan pada dinding abdomen dan dihubungkan

denga lubang pada kulit

Vesikostomi: kandung kemih dijahit pada dindingabdomen dan dibuat lubang (stoma) lewat dinding

abdomen serta kandung kemih untuk pengaliran ke

luar (drainase) urin.

Nefrostomi: kateter disisipkan ke dalam pelvis renislewat luka insisi pada pinggang atau dengan

pemasangan kateter perkutan ke dalam ginjal.

Dibawah ini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai

beberapa metode diversi urin :

Ileal Conduit Urinari Diversion (Ileal Loop)

Ileal conduit yang merupakan prosedur diversi urin

tertua masih dinggap sebagai gold standart karena jumlah

komplikasinya yang rendah dan keakraban dokter bedah

dengan prosedur ini. Pada ileal conduit, aliran urin dialihkan

dengan mengimplantasikan ureter ke dalam gelungan ileum

yang dibiarkan berhubungan ke luar lewat dinding abdomen.

Gelungan ileum ini merupakan conduit(saluran) sederhana

untuk aliran urin dari ureter ke permukaan. Pemilihan ileum

disebabkan karena secara anatomis ileum panjangnya 1,5-2

meter. Sehingga, pemotongan ileum sebanyan 15-20 meter

untuk ileal conduit tidak banyak menimbulkan masalah.

Gelungan kolon sigmoid dapat pula digunakan . kantong

ileustomi dipakai untuk menampung urin . ujung reseksi


25/44

(ujung potongan) usus yang tersisa kemudian dianastomikan

(dihubungkan) untuk menghasilkan usus yang utuh.

Stent(pipa berongga) yang terbuat dari pipa tipis yang

lentur ditempatkan dalam ureter untuk mencegah

penyumbatan yang bisa terjadi akibat edema pascaoperatif.

Stent ureter memungkinkan pengaliran urin dari ginjal ke

stoma dan memberikan suatu metode untuk mengukur

keluaran urin yang akurat. Stent tersebut dapat ditinggalkan

di tempatnya selama 5 sampai 15 hari pascaoperatif. Utuk

mengimbangi rongga yang ditinggalkan oleh kandung

kemih yang diangkat keluar, pipa Jackson-Pratt atau jenis

drain lainnya dapat disisipkan untuk mencegah penumpukan

cairan.

Sesudah pembedahan, dipasang barier kulit dan

kantong drainase urin transparan sekali pakai di sekitar disekitar conduit dan dihubungkan dengan drainase. Alat

(kantong) yang sudah disesuaikan digunakan sampai edema

menghilang dan stoma mengerut hingga mencapai ukuran

yang normal. Kantong yang tembus pandang

memungkinkan kita untuk melihat stoma dan memantau

patensi stent serta haluaran urin dengan lebih baik. Kantong

ileum akan mengalirkan urin (bukan feses) keluar secara

terus-menerus. Kantong penampung urin biasanya dibiarkan

pada tempatnya selama kantong tersebut masih kedap air ;

jika diperlukan, kantong tersebut dapat diganti untuk

mencegah kebocoran urin.


26/44

Gambar 5. Ileal Conduit

Continent Ileal Urinary Reservoir (Kantong Kock)

Continent ileal urinary reservoir, merupakan diversi

urin tipe lain yang dilakukan pada pasien yang kandung

kemihnya telah diangkat dan tidak dapat berfungsi (kandung

kemih neurogenik). Pada prosedur ini segmen usus halus

dipisahkan secara bedah dari usus dan berlaku berlaku

sebagai reservoar untuk urin. Ureter ditanamkan pada

segmen yang diisolasi tersebut dan suatu lubang dibuat

untuk menyambung kandung kemih yang baru ke dinding

abdomen. Untuk mencegah kebocoran, katup mirip puting

dibuat dengan intususpensi (meneropong) usus. Urindikumpulkan di dalam kantong sampai kateter dimasukan ke

dalam katup mirip puting dan urin didrainase. Keuntungan

diversi urin ini: adanya katup memungkinkan pasien untuk

mencegah dan mengendalikan kebocoran urin dan drainase

urin. Reservoir didrainase dengan interval waktu yang

teratur dan menggunakan kateter untuk mencegah absorpsi


27/44

produk sampah matabolik dari urin, refluks urin ke ureter

dan infeksi traktur urinarius.

Gambar 6. Kocks Pouch

Ureterosigmoidostomi

Ureterosigmoidostomi dalam implantasi ureter ke

dalam kolon sigmoid. Ini biasanya dilakukan untuk pasien

yang mengalami radiasi pelvis yang luas, riwayat reseksi

usus kecil atau adanya penyakit usus kecil.

Pasien dijelaskan bahwa, setelah pembedahan proses

berkemih akan terjadi melalui rectum seumur hidupnya dan

penyesuaian akan hal ini akan sangat diperlukan karena

pasien akan sering berkemih (setiap 2 jam); konsistensi

drainase akan sama dengan diare encer. Nokturia dalam

beberapa tingkat juga akan terjadi. Aktivitas harus

direncanakan disekitar frekuensi berkemih, yang pada

gilirannya akan mempengaruhi kehidupan sosial pasien.


28/44

Namun demikian, pasien dapat mengontrol berkemihnya

tanpa harus menggunakan aplikator.

Ureterostomi per Kutan

Ureterostomi per kutan dilakukan dengan melektakan

ureter ke lubang kulit melalui dinding abdomen . prosedur

ini digunakan untuk pasien tertentu yang mengalami

obstruksi ureteral (kanker pelvik stadium lanjut); untuk

pasien yang kurang berisiko, karena prosedur diversi ini

hanya memerlukan bedah minor dan bukar prosedur diversi

urin; dan untuk pasien yang mengalami riwayat radiasi

abdominal.

Aplikator urinarius dipasang segera setelah

pembedahan. Penatalaksanaan pasien yang menjalami

uteterostomi per kutan sangat mirip dengan penatalaksanaan

pasien konduit ileal, meskipun stoma biasanya rata dengankulit atau retraksi

Gambar 7. Ureterostomi


29/44

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I.

PENGKAJIANA. Data Klien

Mengkaji identitas klien, kanker saluran kemih banyak terjadi

pada pria dibanding wanita dan pada usia > 40 tahun. Pekerjaan

memperlihatkan keterpaparan klien terhadap zat-zat kimia yang

dapat menyebabkan kanker.

B. Keluhan UtamaKaji menggunakan PQRST, bila keluhan utma adalah nyeri,

perlu dikaji :

P (provokatif atau paliatif) :Tanyakan pada klien, apa yang menyebabkan gejala?, faktor

atau kegiatan apa saja yang dapat meningkatkan dan

mengurangi nyeri?

Q (kualitas atau kuantitas) :Tanyakan pada klien, bagaimana gejala dirasakan?

Sejauhmana klien merasakan nyerinya sekarang?

R (region) :Di area mana nyeri berada? Apakah menyebar?

S (skala) :Seberapa besar nyeri yang dirasakan jika menggunakan skala

1-10?

T (timing=waktu) :Pada waktu kapan nyeri dirasakan, sewaktu-waktu atau terus

menerus?


30/44

C. Riwayat Kesehatan1. Riwayat kesehatan saat ini2. Riwayat kesehatan masa lalu

Dapat ditanyakan apakah sebelumnya klien memilki riwayat

Obstruksi saluran kemih, Infeksi saluran kemih menahun,

Apakah klien mempunyai riwayat kanker pada organ lain

sebelumnya, Kaji pola hidup klien :

Tanyakan kepada klien sejak kapan merokok dan berapabanyak rokok yang dikonsumsi perhari?

Tanyakan kepada klien apakah sering mengonsumsi kopidan alkohol?

Tanyakan pada klien kandungan makanan apa yangdikonsumsi?

3. Riwayat kesehatan keluargaDapat ditanyakan apakah terdapat anggota keluarga yang

memiliki penyakit seperti klien. Orang-orang yang

keluarganya ada yang menderita kanker saluran kemih

memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker ini.

Peneliti sedang mempelajari adanya perubahan gen tertentu

yang mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker ini.

4. Riwayat penggunaan obat-obatanDapat ditanyakan apakah klien menggunakan obat-obatan

yang dapat memperparah keadaan klien. Penggunaan

analgesic dalam waktu lama diperkirakan juga berpengaruh

terhadap kejadian renal cell carcinoma.

D. Pengkajian Psikososial1. Persepsi terhadap kondisi klien


31/44

a. Kaji apakah klien merasa tubuhnya berbeda sejak iamenderita penyakit urinary?

b. Kaji gambaran berbagai rasa sakit yang dialami yangberhubungan dengan masalah urinary?

2. Mekanisme koping dan system pendukunga. Kaji apakah klien bisa mengatasi masalah yang

berhubungan dengan masalah urinary.

b. Kaji strategi apa yang digunakan untuk mengatasimasalah urinary.

3. Pengkajian pengetahuan klien dan keluargaa. Kaji pemahaman tentang penyebab dan perjalanan

penyakit

b. Kaji pemahaman tentang pencegahan, perawatan, terapimedis, serta tindakan pembedahan.

4.

Nilai kepercayaana. Kaji apakah klien menyakini bahwa datangnya penyakit

urinary dipengaruhi oleh kepercayaan yang di anut klien.

b. Kaji apakah pengobatan klien didasarkan atas nilaikepercayaan klien.

E. Pola-pola Fungsi Kesehatan1)Pola Eliminasi

Bagaimana pola berkemih klien? Hal ini untuk mendeteksi

factor predisposisi terjadinya kanker pada pasien (dorongan,

frekuensi, dan jumlah)

Adakah disuria? Klien mengeluh disuria Adakah urgensi & frekuensi? Klien mengeluh urgency dan

frekuensi


32/44

Kaji adakah hesitancy (memulai kencing yang lama dandisertai mengejan.

Kaji adakah bau urine yang menyengat? Kaji bagaimana haluaran volume orine, warna (keabu-

abuan) dan konsentrasi urine?

Kaji adakah nyeri. Adakah nyeri pangggul atau pinggang?

2)Pola nutrisi dan metabolic Bagaimana nafsu makan klien? Pola makan klien? Berapa banyak klien minum setiap hari? Apakah klien mengkonsumsi alcohol, kopi, teh?

3)Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Kebiasaan klien menahan berkemih

Kebersihan setelah buang air seni Menjaga kebersihan pakaian dalam

4)Pola Aktivitas klien Apakah klien mengalami perubahan dalam aktivitas klien? Apakah klien merasa aktivitas klien memperburuk

masalah urinary?

Apakah klien sering bolak balik kamar mandi sehinggamenggangu aktivitas klien?

Apakah klien memerlukan bantuan ketika bolak balikkamar mandi?

5)Pola tidur Apakah klien sering terbangun dimalam hari karena ingin

berkemih atau nyeri?


33/44

Apakah klien merasa ngantuk dan lelah disiang harikarena sering berkemih di malam hari?

6)Pola Hubungan dan Peran Apakah masalah urinary ini menganggu hubungan dengan

keluarga atau teman?

Apakah masalah urinary mempengaruhi kemampuandalam melaksanakan tanggung jawab kerja?

F. Pemeriksaan Fisik Periksa tanda-tanda vital Inspeksi :

Massa di abdominal atas, massa keras dan padat (keganasan /

infeksi perinefritis), adanya hematuria, kaji kulit apakah ada

perubahan turgor, tekstur ( kasar, kering), kaji wajah dan

ektremitas apakah ada edema, distensi bladder, konjungtiva

pucat. Palpasi :

Metode: supinasi, satu tangan mengangkat CVA dan tangan

yg lain menekan/mempalpasi. Adanya massa pada ginjal atau

kandung kemih, adanya nyeri tekan.

Perkusi :Normalnya kantung kemih tidak terdeteksi hingga terisi 150

ml urin. Jika kantung kemih penuh akan terdengar dullness di

atas symphys pubis.

Auskultasi :Bruit stenosis arteri renal

G. Pemeriksaan DiagnostikTelah dijelaskan pada konsep penyakit


34/44

II. DIAGNOSA DAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERASI

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi

Nyeri (akut)

berhubungan dengan

proses penyakit

(penekanan/kerusakanjaringan syaraf,

infiltrasi sistem

suplay syaraf,

obstruksi jalur syaraf,

inflamasi), efek

samping therapi

kanker ditandai

dengan klien

Tupan :

Klien mampumengontrol rasa nyeri

Tupen : Melaporkan nyeri yang

dialaminya

Mengikuti programpengobatan

Mendemontrasikantehnik relaksasi dan

pengalihan rasa nyeri

melalui aktivitas yang

a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi,durasi dan intensitas

b. Evaluasi therapi: pembedahan,radiasi, khemotherapi, biotherapi,ajarkan klien dan keluarga tentang

cara menghadapinya

c. Berikan pengalihan seperti reposisidan aktivitas menyenangkan seperti

mendengarkan musik atau nonton

TV

d. Menganjurkan tehnik penangananstress (tehnik relaksasi, visualisasi,

a.

b.

c.

d.


35/44

mengatakan nyeri,

klien sulit tidur, tidak

mampu memusatkan

perhatian, ekspresi

nyeri, kelemahan.

mungkin bimbingan), gembira, dan berikan

sentuhan therapeutik.

e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatanbila perlu.

f. Diskusikan penanganan nyeridengan dokter dan juga dengan

klien.

g. Berikan analgetik sesuai indikasiseperti morfin, methadone, narcotik

dll

e.

f.

g.

Cemas / takut

berhubungan dengan

situasi krisis (kanker),

perubahan kesehatan,

sosio ekonomi, peran

dan fungsi, bentuk

Tupan : Kecemasan hilang

Tupen :

Klien dapat mengurangirasa cemasnya

Rileks dan dapat melihatdirinya secara obyektif.

a.Tentukan pengalaman kliensebelumnya terhadap penyakit yang

dideritanya.

b.Berikan informasi tentang prognosissecara akurat.

c.Beri kesempatan pada klien untuk

a.

b.


36/44

interaksi, persiapan

kematian, pemisahan

dengan keluarga

ditandai dengan

peningkatan tegangan,

kelelahan,

mengekspresikan

kecanggungan peran,

perasaan tergantung,

tidak adekuat

kemampuan

menolong diri,

stimulasi simpatetik.

Menunjukkan kopingyang efektif serta mampu

berpartisipasi dalam

pengobatan.

mengekspresikan rasa marah, takut,

konfrontasi. Beri informasi dengan

emosi wajar dan ekspresi yang

sesuai.

d.Jelaskan pengobatan, tujuan danefek samping. Bantu klien

mempersiapkan diri dalam

pengobatan.

e.Catat koping yang tidak efektifseperti kurang interaksi sosial,

ketidak berdayaan dll.

f. Anjurkan untuk mengembangkaninteraksi dengan support system.

g.Berikan lingkungan yang tenangdan nyaman.

h.Pertahankan kontak dengan klien,bicara dan sentuhlah dengan wajar.

c.d.

e.

f.g.

h.


37/44

ASUHAN KEPERAWATAN POST-OPERASI

No

Diagnosa

Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Resiko Tinggi Infeksi

b.d masalah

pemasangan aplikator

Tupan :

Klien mampu

mengidentifikasi dan


tindakan pencegahan

infeksi

Tupen :

Klien tidak menunjukkan

tanda-tanda infeksi dan

penyembuhan luka operasi

berlangsung normal

Mandiri :

Kaji adanya alergi atau sensitivitasterhadap plester atau perekat. (Tes

terhadap potongan aplikator

diperlukan sebelum memilih

peralatan ostomi)

Lakukan stoma care denganrincian sebagai berikut :

- Catat ukuran, warna, dan kondisistoma dan kulit di sekitarnya

setiap 2 jam untuk 24 jam

pertama, lalu setiap 4 jam selama

48 sampai 72 jam. Biasanya

stoma muncul berwarna merah

terang dan sedikit edema pada

awalnya. Perdarahan ringan

selama pembersihan adalah

normal.

-


38/44

- Kaji keadaan kulit, apakah adakemerahan atau tanda-tanda

lain infeksi kulit. Jaga

kebersihan dan kelembaban

kulit.

Hindari/batasi prosedur invasifdan jaga aseptic prosedur

Kolaborasi :

Berikan antibiotic biladiindikasikan

-

Gangguan Citra

Tubuh b.d diversi

urinarius

Tupan :

Menyatakan penerimaan

diri dalam situasi,

bekerjasama dalam

perubahan konsep diri

tanpa pandangan negative

harga diri

Tupen :

Mandiri :

Anjurkan klien untuk mulaimelihat dan menyentuh serta

merawat stoma sejak dini dan

berikan dukungan kepada klien


39/44

Klien mulai menerima

dengan memandang atau

menyentuh stoma dan

berpartisipasi pada

perawatan diri

Bantu pasien untukmengungkapkan masalah dan rasa

cemasnya

Berikan penjelasan tentangmengapa perawat harus

menggunakan sarung tanga ketika

melakukan perawat ostomi

Pertahankan pendekatan positif,selama aktivitas perawatan,

menghindari ekspresi menghina

atau reaksi mendadak. Jangan

menerima ekspresi kemarahan

pasien secara pribadi.

Diskusikan dengan klien dankeluarga mengenai bagaimana

klien nanti akan beraktivitas dan

perubahan persepsi teman-teman


40/44

.

Risiko Tinggi

Disfungsi Seksual b.d

perubahan struktur

dan fisiologis, deficit

pengetahuan dan

dampak pembedahan

Tupan :

Mempertahankan aktivitas

seksual dalam batas

kemampuan

Tupen :

Klien dapat

mengungkapkan efek

pembedahan terhadap

seksualitas

Mandiri :

Berikan informasi tentang akibatpembedahan terhadap

seksualitasnya

Kaji ulang anatomi dan fisiologifungsi seksual pasien dan orang

terdekat dalam hubungannya

dengan situasi

Diskusikan pelaksanaan aktivitasseksual kira-kira 6 minggu setelah

pulang, dimulai dengan perlahan

dan progresif (contoh :

membelai/menyayang sampai

kedua pasangan nyaman dengan

gambaran diri atau perubahan

fungsi). Termasuk pilihan metode

rangsangan yang tepat.


41/44

Adakan kunjungan daripenyandang ostomi lain yang telah

sukses di masyarakat dan

kehidupan keluarganya

Kolaborasi :

Rujuk ke konseling atau terapeutiksesuai indikasi

.

Kurang pengetahuan

tentang

penatalaksanaan

fungsi urinarius

Tupan :

Mempunyai inisiatif dalam

perubahan gaya hidup dan


perawatan

Tupen :

- Klien menyatakanpemahaman

Mandiri :

Membantu dan menjelaskankepada klien dan keluarga tentang

seluruh tahap-tahap

penatalaksanaan ostomi

Beri penjelasan kepada klien dankeluarga untuk mengetahui

informasi mengenai stoma normal


42/44

tentang

kondisi/proses

penyakit,

perawatan, dan

prognosis

- Klien dapatmelakukan dengan

benar prosedur

yang perlu,

menjelaskan alas

an tindakan,

melakukan

perubahan hidup

yang perlu

Berikan kesempatan untukmempraktekkan dan

mendemonstrasikan keterampilan

yang diperlukan pada

penatalaksaanaan drainase

urinarius


43/44

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.

EGC. Jakarta.

Deglin, Judith Hopfer dan Vallerand, April Hazard. 2005. Pedoman

Obat Untuk Perawat. Jakarta : EGC.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal

Pengawasan Obat dan Makanan. 2000. Informasi Obat

Nasional Indonesia 2000. Jakarta : CV, Sagung Seto.

Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta :

EGC.

Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan

Onkologi. EGC. Jakarta.

Monahan.dkk. 2007. Phippss Medical Surgical Nursing Health and

Illness Perspectives. Canada: mosby.

Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses

penyakit. Jakarta : EGC.

Priharjo, Robert. 2006. Pengkajian Fisik Keprawatan. Jakarta : EGC.

Smeltzer, Suzanne C. Brenda. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-

Bedah. Jakarta : EGC.

Williams, Lipponcott. 2004. Medical surgical nursing made incredibly

easy. USA : A wolters kluwer company.


44/44

Lumbantobing R, M. 2009.Diagnosis dan Penentuan Kanker. (online).

http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-

kedokteran/diagnosis-dan-penentuan-derajat-kanker-dan-

tumor/ Diagnosis dan penentuan derajat kanker dan tumor.

Diakses pada tanggal 16 Feb 2010

http://medicastore.com/penyakit/705/Kanker_Kandung_Kemih.html

http://pathology2.jhu.edu/bladder_cancer/anatphys.cfm

http://wellbladder.com/bladder_anatomy__physiology

http://www.emedicinehealth.com/bladder_cancer/article_em.htm

http://www.medicinenet.com/bladder_cancer/article.htm

keganasan pada saluran kemih

Documents