CASE BASED DISCUSSION (CBD)

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH

PERIODE: 28 September 2015 – 06 Desember 2015

Nama Dokter Muda : Anak Agung Bagus Satria Brahmananta (1102005047)

Pembimbing : dr. I B Nyoman Mahendra, Sp.PD

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : IWG

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Kewarganegaraaan : Indonesia

Alamat : Pesinggahan, Klungkung

Agama : Hindu

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Status Pernikahan : Menikah

Tgl MRS : 25 September 2015

Tgl Pemeriksaan : 05 Oktober 2015

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dalam keadaan sadar ke UGD RSUP Sanglah diantar oleh

keluarganya pada tanggal 25 September 2015. Pasien sebelumnya merupakan

pasien rujukan dari RSUD Klungkung. Dirujuk dengan keluhan utama berupa

badan lemah dan lemas. Dikatakan keluhan ini dialami pasien sejak kurang

lebih 2 hari SMRS. Keluhan lemah dan lemas ini dirasakan di seluruh tubuh

dan dikatakan seperti tidak bertenaga. Keluhan ini dirasakan terus menerus

sejak 2 hari SMRS dan dikatakan cukup berat karena membuat pasien tidak

1

mampu melakukan aktivitas seperti biasanya. Keluhan lemas dirasakan

semakin lama semakin memberat. Pasien mengatakan tidak ada hal yang

membuat keluhan tersebut membaik ataupun memburuk. Rasa lemas

dikatakan tetap dirasakan meskipun pasien sudah beristirahat cukup lama serta

mengurangi aktivitasnya. Pada saat pemeriksaan dikatakan keluhan lemas

masih dirasakan walaupun sudah mulai membaik.

Selain rasa lemas pasien juga mengeluhkan mengalami mual dan muntah,

keluhan mual dan muntah tersebut dirasakan pasien secara tiba-tiba semenjak

kurang lebih 3 hari SMRS. Dikatakan setiap kali muntah kira-kira bervolume

¼ gelas aqua (50ml). Muntah dikatakan berisi lendir serta terkadang makanan

dan minuman yang sebelumnya dikonsumsi pasien, namun dikatakan tidak

bercampur adanya darah. Keluhan mual dan muntah tersebut dikatakan hilang

timbul dan membuat pasien merasa tidak nyaman. Pasien mengatakan tidak

ada hal yang membuat keluhannya membaik ataupun memburuk. Sejak

pertama kali dirasakan keluhan ini dikatakan tidak ada perubahan yang berarti.

Semenjak dirawat di RSUP Sanglah dikatakan keluhan mual muntah menjadi

lebih berkurang dibandingkan saat pertama kali datang.

Sebelumnya kurang lebih 5 hari SMRS pasien mengatakan mengalami

keluhan kaki bengkak. Bengkak dikatakan terjadi pada kedua kaki pasien.

Keluhan bengkak dikatakan Pasien mengatakan tidak mengetahui kapan awal

mula keluhan tersebut, tiba-tiba saja kaki pasien menjadi tidak nyaman, nyeri

dan terlihat bengkak. Keluhan tersebut dikatakan membaik dengan beristirahat

dan memburuk apabila pasien banyak berjalan. Saat ini keluhan tersebut sudah

tidak dirasakan lagi, terutama setelah pasien menjalani cuci darah di RSUP

Sanglah.

Pasien juga mengatakan mengalami keluhan sesak. Keluhan sesak ini

dirasakan pasien kurang lebih sejak 3 hari SMRS. Sesak dikatakan sering

muncul saat pasien merasa lelah dan saat beraktivitas. Keluhan ini membuat

pasien harus istirahat hingga sesak membaik. Dikatakan keluhan sesak

memberat jika pasien tetap melakukan aktivitas dan hanya berkurang dengan

2

beristirahat duduk. Saat pemeriksaan dikatakan keluhan sesak sudah tidak

dirasakan pasien lagi.

Untuk buang air kecil (BAK) dikatakan pasien sudah normal dengan urin

yang berwarna kuning jernih. Dimana sebelum dirawat di RSUP Sanglah

pasien mengatakan BAK pasien berkurang. Keluhan nyeri saat BAK disangkal

pasien. Untuk buang air besar (BAB) dikatakan masih tidak lancar dan nyeri.

Dimana frekuensi BAB pasien dikatakan tidak menentu dengan feses yang

padat berwarna kuning kecoklatan tanpa ada darah ataupun lendir. Nafsu

makan dan minum pasien dikatakan menurun semenjak sakit.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Sebelum dibawa ke RSUP Sanglah, pasien sempat dirawat selama 1 hari di

RSUD Klungkung. Di RSUD Klungkung dikatakan pasien sempat dirontgen

dan dilakukan USG, dimana dikatakan terdapat batu ginjal. Pasien lalu dirujuk

ke RSUP Sanglah dan telah dilakukan cuci darah sekitar 5 hari yang lalu.

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi, namun dikatakan tidak teratur

kontrol ataupun meminum obat. Riwayat penyakit seperti kencing manis,

asma, ataupun gangguan jantung disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga

Di keluarga dikatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi, kencing manis, ataupun

gangguan jantung pada anggota keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai wirausaha di bidang pembibitan. Namun beberapa

hari terakhir lebih banyak beristirahat di rumah oleh karena keluhan yang

dialaminya. Riwayat mengkonsumsi alkohol, rokok, maupun obat-obat

terlarang disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan ia biasa meminum 1-2

gelas kopi per harinya

3

3. PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi Umum

- Kondisi umum : Sakit Sedang

- Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)

- Berat badan : 55 kg

- Tinggi Badan : 165 cm

- BMI : 20,20 kg/m2

- Gizi : Cukup

Tanda-Tanda Vital

- Tekanan darah : 130/90 mmHg

- Nadi : 80 kali/menit

- Respirasi : 18 kali/menit

- Suhu aksila : 36,2oC

- Skor nyeri : 0 (VAS)

Pemeriksaan Umum

Mata : anemis +/+, ikterus -/-, reflek pupil +/+ Isokor

THT :

- Telinga : daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal

- Hidung : sekret tidak ada

- Tenggorokan : tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

- Lidah : ulkus (-), papil lidah atrofi (-)

- Bibir : basah, stomatitis (-)

Leher : JVP + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks :

Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-)

Perkusi :

- batas atas jantung ICS 2 sinistra

- batas kanan jantung PSL dekstra

4

- batas kiri jantung MCL ICS 5 sinistra

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo :

- Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

- Palpasi : vokal fremitus N/N, pergerakan simetris

- Perkusi : sonor/sonor

- Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen :

- Inspeksi : distensi (-), shifting dullness (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Palpasi : hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba,

nyeri tekan epigastrium (-)

- Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema - / -

+/+ -/-

5

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Darah Lengkap

Parameter Hasil

(25 September 2015)

Hasil

(5 Oktober 2015)

Satuan Nilai

Rujukan

RBC 3,27 (L) 2,81 (L) M/UL 3,8-6,5

Hb 9,65 (L) 7,9 (L) g/dL 11,5-18

Hematokrit 28,9 (L) 21,9 (L) % 37-54

MCV 88,3 77,8 (L) fL 80-100

MCH 29,5 28,2 Pg 27-32

MCHC 33,4 36,3 (H) % 31-36

RDW-CV 12,1 12,6 % 11,5-14,5

Trombosit 192 138 (L) K/UL 150-400

MPV 5,64 7,3 fL 7,8-11

Leukosit 7,38 10,11 K/UL 4-10,2

Diff

Eosinofil % 3,46 5,3 (H) % 0-5

Eosinofil # 0,255 0,54 K/UL 0-0,55

Basofil % 1,33 0,4 % 0-2

Basofil # 0,098 0,04 K/UL 0-0,1

Neutrofil % 73,5 71,9 % 47-80

Neutrofil # 5,42 7,26 K/UL 2,5-7,5

Limfosit % 15,1 13,8 % 13-40

Limfosit # 1,11 1,39 K/UL 1-4

Monosit % 8,1 6,5 % 2-11

Monosit # 0,47 0,66 K/UL 0,1-1,2

6

Kimia Klinik (25 September 2015)

Parameter Hasil

(25-9-2015)

Satuan Nilai

Normal

SGOT 15,56 U/L 11-33

SGPT 12,86 U/L 11-50

Albumin 3,87 g/dL 3,40-4,80

BS Acak 83,91 mg/dL 70-140

BUN 108,61 (H) mg/dL 10-50

Creatinin 12,22 (H) mg/dL 0,6-1,2

*H : Diatas nilai rujukan

*L : Dibawah nilai rujukan

LFG = (140−usia) xBB

72xSC=

(140−36 ) x3872 x8,98

=6,11 ml/mnt/1.73m2

Urinalisis (25/9/2015)

Paremeter Hasil Satuan Rujukan Remarks

Urine Lengkap

Specific Gravity 1.010

pH 6,5 7,35-7,45 Rendah

Leukosit 25 (+) Leuco/uL Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein 75 (++) mg/dL Negatif

Glukosa Normal mg/dL Normal

KET Negatif Negatif

Urobilinogen Normal mg/dL Normal

Bilirubin Negatif mg/dL Negatif

ERY 25 (++) Ery/uL Negatif

Warna Kuning Kuning

Sedimen Urin

7

Leukosit 4-5 /lp <6

Eritrosit 1-2 /lp <3

Sel Epitel

Kristal

Foto Thorax PA (25 September 2015)

Foto Thorax PA

- Cor: CTR >50% (perkiraan 60%, terjadi pembesaran jantung)

- Pulmo: Bronkovaskular normal

- Diafragma normal kiri dan kanan

- Sudut Costophrenikus tajam kiri dan kanan

- Tulang-tulang tidak ada kelainan

Kesan: Kardiomegali

8

EKG (25 September 2015)

- Irama : Sinus Normal

- Rate : 83 x/menit

- Axis : Normal

- Gelombang P : Normal

- PR Interval : Normal

- QRS kompleks : Normal

- ST segment : Normal

- Gelombang T : Normal

9

5. DIAGNOSIS KERJA

- CKD Stage V (End Stage Renal Disease) ec. Susp. Pielonefritis

Kronis (PNC) dd/ Nefropati Obstruktif (NO)

Hipertensi grade 1

Anemia sedang, normokromik normositer (Hb: 7,90 mg/dL)

6. PLANNING DIAGNOSIS

- Analisa Gas Darah

- BUN SC post HD

- Blood smear histologi

7. TERAPI

- IVFD NS 0.9% 8 tpm

- Furosemide 1x1 amp (20mg/ml) IV

- Amlodipine 1x5mg IO

- As. Folat 2x 2 mg IO

- CaCO3 3x500 mg IO

- Inisiasi HD Elektif

- Diet 30-35 kkal/kgBB/hari (1650 – 1925 kkal/hari) kadar protein

maks. 1,2g/kgBB/hari (66g)

8. MONITORING

- Keluhan

- Vital sign

- Cairan masuk dan cairan keluar

10