7/25/2019 Kuisioner Osteoporosis

1/3

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN

Dengan hormat,

Saya, Decky Aditya Z, adalah dokter internsip di Puskesmas Unit I

Sumbawa esar tahun !"1#$ Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan

%udul Tingkat Pengetahuan Siswa-Siswi SMK kesehatan Sumbawa tentang

Penyakit Osteoporosis pada Tahun 2015.

&u%uan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana tingkat

pengetahuan siswa'siswi S() )esehatan tentang penyakit osteporosis pada

tahun !"1#. Untuk keperluan tersebut, saya memohon kesediaan Anda untuk

men%adi partisipan dalam penelitian ini$ Saya memohon kesediaan Anda untuk

men%awab beberapa pertanyaan dalam bentuk kuesioner sesuai dengan petun%uk

yang diberikan$ *ika Anda bersedia, silahkan menandatangani lembar persetu%uan

ini sebagai bukti kesukarelawanan$

Identitas pribadi Anda sebagai partisipan akan disamarkan, kerahasiaan

data Anda akan di%amin sepenuhnya, dan semua in+ormasi yang Anda berikan

hanya akan digunakan untuk penelitian ini$ ila terdapat hal yang kurang

dimengerti, Anda dapat bertanya langsung kepada saya atau dapat menghubungi

saya di nomor "1-1./""!#!$

Demikian in+ormasi ini saya sampaikan, atas bantuan, partisipasi dankesediaan waktu Anda, saya ucapkan terima kasih$

0ormat saya,

Peneliti,

Decky Aditya Z2

7/25/2019 Kuisioner Osteoporosis

2/3

Lampiran !

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini 3

4ama 3 55555555555

Umur 3 555 tahun

*enis )elamin 3 Laki 6 laki 7 Perempuan *)

Alamat 3 55555555555

)elas 3 8II

Setelah mendapat keterangan dan pen%elasan yang cukup dari peneliti secara lengkap, maka

dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan BERSEDIA berpartisipasi

men%adi sukarelawan dalam penelitian ini yangber%udul Tingkat Pengetahuan Siswa Siswi

SMK Kesehatan Sumbawatentang Penyakit Osteoporosis pada Tahun 2015$ &u%uan dilakukan

penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat pengetahuan siswa'siswi S() )esehatan

Sumbawa tentang Penyakit 9steoporosis Paru pada &ahun !"1#$

Sumbawa esar, 5555555$$

:esponden

555555555$$2

7/25/2019 Kuisioner Osteoporosis

3/3

KUESIONER

TINGKAT PENGETAHUAN MENGENAI PENYAKIT DEMAM BERDARAH PADA

SISWA KELAS XII SMK GRIYA HUSADA DI SUMBAWA BESAR

2015

erilah tanda ;2 pada kolom benar %ika menurut Anda pernyataannya benar atau kolom

salah %ika menurut Anda pernyataannya salah$