Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Calon Responden

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasisiwi Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Payung Negeri Pekanbaru Program Studi DIII Kebidanan yang akan mengadakan

penelitian tentang “Hubungan Pelaksanaan Asuhan Sayang Ibu Dengan Tingkat Kecemasan

Pada Ibu Bersalin di RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau Tahun 2012”

Nama : Zilpah Nasri

Nim : 09.2.0.1.040

Saya berharap responden dapat menandatangani lembar persetujuan dan menjawab

semua pertanyaan dalam lembar kuesioner sesuai dengan petunjuk yang ada. Peneliti akan

menjaga kerahasiaan semua informasi yang diberikan dan hanya digunakan untuk

kepentingan Proposal Karya Tulis Ilmiah.

Atas perhatian dan kerja sama Saudari sebagai responden, saya mengucapkan terima

kasih.

Pekanbaru, 2012

peneliti

lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul : Hubungan Pelaksanaan Asuhan Sayang Ibu Dengan Tingkat Kecemasan

Pada Ibu Bersalin di RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau Tahun 2012”

Peneliti : Zilpah Nasri

Nim : 09.2.0.1.040

Pembimbing : Mustika Hana Harahap, SST

Alamat : Jl lili II

Setelah memahami isi penjelasan angket ini maka saya bersedia berperan serta dalam

penelitian “Hubungan Pelaksanaan Asuhan Sayang Ibu Dengan Tingkat Kecemasan Pada Ibu

Bersalin di RSUD Arifin Achmad Propinsi Riau Tahun 2012”

Saya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi pada saya adalah sangat kecil. Oleh

karena itu, saya bersedia untuk membantu dalam penelitian ini tanpa paksaan dari

siapapun dan saya menyadari dengan menjawab angket tersebut menjadi masukan

terhadap penggunaan penelitian ini.

Pekanbaru, 2012

Responden

( )

Lampiran 3

Nama : Zilpah Nasri

Kelas : III A

LEMBARAN KUISIONER

HUBUNGAN PELAKSANAAN ASUHAN SAYANG IBU DENGAN TINGKAT

KECEMASAN PADA IBU BERSALIN DI RSUD ARIFIN ACHMAD PROPINSI RIAU

TAHUN 2012

Tanggal pengisian :

I. DATA UMUMPetunjuk pengisian

Isilah biodata dibawah ini dengan jujur sesuai dengan keadaan sebenarnya, apabila kurang jelas tanyakan pada peneliti

BIODATA RESPONDEN

Nama :

Umur :

Alamat :

Tanggal persalinan :

Jumlah anak :

II. DATA KHUSUSPetunjuk pengisian kuisioner1. Bacalah dengan teliti setiap item dan alternatif jawabannya2. Bacalah kembali setelah anda menjawab semua pertanyaan agar tidak ada pertanyaan

yang terlewatkan untuk dijawab3. Setelah kuisioner diisi mohon dikembalikan kepada peneliti4. Terimakasih dan selamat menjawab.

III. PELAKSANAAN ASUHAN SAYANG IBU

Petunjuk

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberikan tanda (√) pada jawaban Ya atau Tidak.

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah ibu diperlukan bidan dengan sopan dan ramah ?

2. Apakah bidan telah memberi penjelasan kepada ibu tentang tindakan yang akan diberikan sebelum memulai tindakan tersebut ?

3. Apakah ibu telah mendapat penjelasan mengenai proses persalinan ?

4. Apakah ibu dan keluarga diberikan kesempatan oleh bidan untuk mengutarakan rasa takut dan bertanya ?

5. Apakah pertanyaan ibu didengar dan dijawab serta diberi perhatian oleh bidan terhadap rasa kekhawatiran ibu ?

6. Apakah ibu telah diberi support agar kuat dan semangat dalam proses persalinan ?

7. Apakah suami atau keluargadiperboleh untuk menemani ibu dalam persalinan ?

8. Apakah suami atau keluarga telah diajarkan apa saja yang harus mereka lakukan untuk membantu ibu selama proses persalinan ?

9. Apakah penolong sebelum menolong persalinan mencuci tangan terlebih dahulu ?

10. Apakah temapat persalinan ibu diberi tirai/pembatas dengan pasien lain ?

11. Apakah ibu diberi kebebasan untuk memilih posisi yang nyaman dalam proses persalinan ?

12. Apakah keluarga telah dianjurkan untuk memberi makan dan minum kepada ibu selama proses persalinan ?

13. Apakah bidan menghargai segala praktek-praktek tradisional yang dilakukan keluarga menurut kepercayaan yang dianutnya dan mendapat penjelasan bahwa segala praktel-praktek tradisional jangan membahayakan keselamatan ibu dan bayi yang dikandungnya ?

14. Apakah bidan menganjurkan ibu untuk buang air besar jika ibu menginginkan sebelum pembukaan lengkap ?

15. Apakah setelah bayi lahir, bayi diserahkan ke ibu dan dianjurkan untuk memeluk ?

16. Apakah ibu dibantu bidan dalam memulai pemeberian ASI ?

17, Apakah ibu dan keluarga ada dijelaskan tentang rujukan apabila terjadi komplikasi misalnya apabila persalianan ibu tidak bisa normal dipersiapkan untuk operasi ?

18. Apakah keluarga sudah diminta oleh bidan untuk menyiapkan baju ibu dan baju bayi ?

IV. Tingkat kecemasan pada ibu bersalin

Petunjuk

Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda (√) jika terdapat gejala yang terjadi atau yang dialami selama proses persalinan

1. Perasaan cemas firasat buruk tentang takut akan pikiran sendiri proses melahirkan

mudah tersinggung

2. ketegangan merasa tegang mudah terkejut

mudah menangis gemetar gelisah tidak dapat istirahat dengan nyenyak

3. ketakutan ditinggal sendiri

4. gangguan tidur sukar memulai tidur mimpi buruk

5. Gangguan kecerdasan Daya ingat buruk sulit berkonsentrasi

Sering bingung

6. Perasaan depresi Kehilangan minat untuk sedih Menjalani proses persalinan

7. Gejala somatik (otot-otot)

Nyeri otot perasaan kaku

Suara tak stabil

8. Gejala sensorik Penglihatan kabur telinga berdengung

Muka merah dan pucat

9. Gejala kardiovaskuler Jantung berdebar-debar denyut nadi mengeras

Rasa lemah seperti mau pingsan nyeri dada

10. Gejala pernapasan Rasa tertekan didada merasa nafas pendek/sesak

Perasaan tercekik

11. Gejala gastrointestinal Sulit menelan mual muntah

Rasa panas diperut

12. Gejala urogenetalia Perasaan sering kencing tidak dapat menahan kencing

13. Gejala vegetatif /otonom Mulut kering mudah berkeringat

Pusing atau sakit kepala bulu roma berdiri

14. Apakah ibu merasakan Gelisah tidak tenang

Nafas pendek dan cepat dahi atau muka berkerut

Jumlah skor :