koordinasi pelayanan dan koordinasi manfaat …idibanjarnegara.com/file/... · sesuai dengan...
TRANSCRIPT
KOORDINASI PELAYANAN dan
KOORDINASI MANFAAT KECELAKAAN
LALU LINTAS PESERTA JKN -KIS
dr. Dodi Nawan Santosa
BPJS Kesehatan Cabang Surakarta
Surakarta, 10 November 2018
Jaminan Sosial adalah bentuk pelindungansosial untuk menjamin seluruh rakyat agardapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnyayang layak.
Jenis Program Jaminan Sosial :1. Jaminan Kesehatan 2. Jaminan Kecelakaan Kerja3. Jaminan Hari Tua4. Jaminan Pensiun 5. Jaminan Kematian
Jaminan Sosial
*UU No 40 TAHUN 2004UU NO 24 TAHUN 2011
3
KOORDINASI PENYELENGARA JAMINAN
KESEHATAN
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 141/PMK. 02/2018TENTANG KOORDINASI ANTAR PENYELENGGARA JAMINAN DALAM PEMBERIAN
MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 3Penyelenggara Jaminan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 terdiri atas:a. BPJS Kesehatan;b. BPJS Ketenagakerjaan;c. PT Taspen (Persero);d. PT Asabri (Persero);e. PT Jasa Raharja (Persero); danf. Penyelenggara jaminan lain yang memberikar: manfaat pelayanan kesehatan.
Pasal 4.Koordinasi pemberian manfaat pelayanan kesehatan antarPenyelenggara Jaminan dilakukan pada kasus:a. kecelakaan lalu lintas;b. kecelakaan kerja;c. penyakit akibat kerja; dan/ ataud. kasus lain yang membutuhkan pelayanan kesehatan
JAMINAN SOSIAL NASIONALUU No 40 TAHUN 2004UU NO 24 TAHUN 2011
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial*
BPJS KETENAGAKERJAAN**BPJS KESEHATAN** PT TASPEN ASABRI
JaminanKesehatan
JaminanKecelakaan Kerja
JaminanKematian
JaminanPensiun
JaminanHari Tua
Cakupan manfaat dan teknisoperasional: UU No 40 Tahun 2004 UU No 24 Tahun 2011 Perpres 12/2013 beserta
perubahannya Permenkes Nomor 71/2013 Permenkes Nomor 52/2016 Perpres 82/2018 dst
Asuransi KesehatanTambahan
PT Jasa Raharja(Pelkes KLL)
Irisan manfaat
COB
Manfaat tidak
beririsan
Koordinasi
Pelayanan
*UU No 40 Thn 2013**UU No 24 Tahun 2011
PKS
8
021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
Sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yang dimaksud dengan KK adalah kecelakaaan yang terjadi dalam hubungan kerja, termasuk kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan
dari rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya.
KK dan PAK
Sesuai dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja Dan Jaminan Kematian,
yang dimaksud dengan “penyakit akibat kerja” adalah penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan dan/atau lingkungan kerja
Semua jenis pekerjaan baik formal maupun
informal memiliki risiko gangguan kesehatan
akibat KK maupun PAK
Penetapan KK relatif lebih mudah
KK
PAK
Penetapan PAK yang cukup sulit karena membutuhkan
suatu proses pembuktian dengan7 Langkah Diagnosis PAK
Terbukti KK PAK
Kecurigaan KK -PAK
Pembuktian KK - PAK
Bukan KK PAK
Peserta BPJS Kesehatan
datang ke FKTP dan FKRTL
sesuai prosedur
Tidak dijaminBPJS Kesehatan
DijaminBPJS Kesehatan
Proses iniakan dilakukan oleh bapel JKK termasuk biaya
investigasi
Perawatan selanjutnya dialihkan ke
BPJS Ketenagakerjaan, Taspen dan Asabri atau
menjadi beban pemberi kerja
Prinsip utama :KK – PAK selama belum dibuktikan akan tetap
menjadi beban / jaminan BPJS Kesehatan artinya tidak mengganggu proses verifikasi / tidak
terpending karena akan ditagihkan ke bapel JKK apabila TERBUKTI KK - PAK
9
SKEMA PENJAMINAN KK-PAK
1. Adanya dampak darihubungan antaralingkungan kerja yangspesifik/proseskerja/pajanan dengankesehatan kerja secaraspesifik
1. Adanya fakta bahwapenyakit tersebut terjadipada sekelompok orangdengan frekuensi diatasrata-rata nilai morbiditas
Asma LBP CTS DermatitisHearing
loss
dat
a NIK
dat
a NOKA
dat
a DIAGNOSIS
dat
a NAMA & TGL LHR
Top 5 Diagnosis PAK Prevalensi Asthma 42.8%Carpal Tunnel Syndrome 7.3%Dermatitis Contact 2.6%Hearing Loss 1.3%Low Back Pain 46.0%
Kecelakaan Kerja Non Kecelakaan Kerja
Jenis Kepegawaian
ASABRI
Pekerja Non ASN/TNI/POLRI
TNI/POLRI
TASPEN ASN
BPJSKetenagakerjaan
JASA RAHARJA
KECELAKAAN LALU LINTAS
BPJS Kesehatan
JASA RAHARJA
PenjaminPertama
PenjaminKedua
ALUR PENJAMINAN
PESERTA BPJSK MENGALAMI KECELAKAAN LALU LINTAS
PESERTA WAJIB MELAPORKAN KE KEPOLISIAN : LAPORAN POLISI
Jika ada LP Tidak ada LP
Guarantee Letter Dijamin JR
(Maks 20 Juta)
Surat Keterangan Tidak Dijamin JR
Dijamin oleh BPJSK sesuai ketentuan yang
berlaku
JR -> belum dapatdiberikan kepastian
penjaminan
Tidak Dijamin JR dan BPJSK
Pasien Pulang
Melakukan ReimburseMengurus LP
Jika biaya perawatan melebihiplafon JR (Max 20juta) makasisanya ditanggung BPJSK maksimal besarnya sesuai tarifINA CBG sesuai hak kelas peserta