koma hiperglikemi kasus

8/15/2019 Koma Hiperglikemi Kasus

1/36

PRESENTASI KASUS

A. Identitas Pasien

- Nama : Tn SD

- Jenis kel : Laki-laki

- Umur : 60 tahun

- Alamat : Tabang, Gulon, Salam

- Tgl Masuk S : ! Mei "0##

- No M : #$0%$&

B. Anamnesis

'U : tiba-tiba (ingsan

)S :

Se*ak " minggu SMS os merasa +a+a sering ber+ebar-+ebar, ti+ak a+a neri +a+a

+an sesak naas, ti+ak a+a neri (erut, mual .-/, muntah .-/, (using .-/, keringat +ingin

.-/ 1atuk .2/, ber+ahak .2/, *arang-*arang 3s ti+ak memeriksakan keluhanna ke

+okter4ari SMS os tiba-tiba ti+ak sa+ar, seluruh tubuh lemas, ba+an (anas, keringat

+ingin .-/, +a+a ber+ebar-+ebar .2/, neri +a+a .-/, neri (erut .-/, mual .-/, muntah

.-/, (using .-/, (an+angan kabur .-/ Lalu os +iba5a ke GD SUD Muntilan

i5aat )enakit Dahulu :

i5aat DM .2/ terkontrol

i5aat +isli(i+emia .2/ terkontrol

i5aat (enakit *antung .-/

i5aat 4i(ertensi .-/

3s meru(akan seorang (erokok akti

1


2/36

i5aat )enakit 'eluarga :

i5aat ge*ala seru(a +i keluarga +isangkal

i5aat DM .2/ kakak kan+ung

i5aat (enakit *antung +isangkal

i5aat 4T +isangkal

C. Pemeriksaan Fisik

0!70!7"0## . Saat masuk S/

'U : lemah, somnolen

TD : #0076# mm4g

8or7(ulmo : +alam batas normal

Ab+omen : +alam batas normal

9kstrimitas : +alam batas normal

)emeriksaan laboratorium tanggal ! Mei "0##

18 : $,;! GDS : !6#

4b : #!,< Ureum : #%6

4t : $"," 8reatinin :


3/36

Glukosa : 2$

)rotein : >

1ilirubin : .-/

Urobilinogen : normal

)4 : !,!

1J : ? #,0

'eton : 2#

Leukosit : .-/

Nitrit : .-/

Se+imen

9(ithel s@uamosa : 0-"

Leukosisit : 0#-"

9ritrosit : 0-"

Silin+er : .-/

'ristal : .-/

1akteri : .-/

oentgen Thora:

• Lesi o(ak (a+a a(ek (ulmo kiri

• Lesi o(ak su(rahiler kiri

• 83 B 0,0!

• 'esan : bronko(neumoni kiri

DD : )roses T1

9'G : irama sinus, regular, 4 : #"0-#$0, aksis normal, Cona transisi +i =$

'esan : sinur takikar+i

3


4/36

• Tanggal #" Mei "0##

'U : lemah, 8M

TD : #"07&0

N : #$0 7menit

: "$ 7menit

S : #$0 7menit

- 8e(h :

8A 272, S -7-, (u(il isokor


5/36

4i(erglikemia : ketoasi+osis +iabetikum

4i(erosmolar non ketotik

E. Terapi :

Dri( insulin esuai algoritme

nuse Na8l 0,% "0 t(m

n*eksi Eetriaone # gr7; *am

n*eksi raniti+ine # A7 #" *am

)rorenal <

La(ibros # .malam/

Alo(urinol #00 mg #

)araEetamol < #

1alanEe Eairan nol sam(ai +engan 2 !00 EE

TINJAUAN PUSTAKA

5


6/36

KOMA IPER!"IKEMI

A. PENDAU"UAN

'oma hi(erglikemia meru(akan kom(likasi akut ang +a(at ter*a+i (a+a

Diabetes Mellitus .DM/, baik ti(e # mau(un ti(e " 'ea+aan tersebut meru(akan

kea+aan serius ang mungkin ter*a+i sekali(un (a+a DM ang terkontrol baik 'oma

hi(erglikemia +a(at ter*a+i +alam bentuk ketoasi+osis +iabetik .'AD/, status

hi(erosmolar hi(erglikemik .S44/7hi(erosmolar non ketotik .43N'/ atau kon+isi

ang mem(unai elemen ke+ua kea+aan +iatas 'AD a+alah kea+aan ang +itan+ai

+engan asi+osis metabolik akibat (embentukan keton ang berlebihan, se+angkan

43N' +itan+ai +engan hi(erosmolalitas berat +engan ka+ar glukosa serum ang

biasana lebih tinggi +ari 'AD murni

B. DEFINISI

4i(erglikemia meru(akan kea+aan (eningkatan glukosa +arah +ari(a+a

rentang ka+ar (uasa normal ;0 H %0 mg 7 +l +arah, atau rentang non (uasa sekitar #$0

H #60 mg 7#00 ml +arah 'etoasi+osis +iabetikum a+alah kon+isi me+is +arurat ang

+a(at menganEam *i5a bila ti+ak +itangani seEara te(at lnsi+en kon+isi ini bisa terus

meningkat, +an tingkat mortalitas #-" (ersen telah +ibuktikan se*ak tahun #%&0-an

'etoasi+osis +iabetikum (aling sering ter*a+i (a+a (asien (en+erita +iabetes ti(e #

.ang (a+a mulana +isebut insulin-+e(en+ent +iabetes mellitus/, akan teta(i

keter*a+ianna (a+a (asien (en+erita +iabetes ti(e " .ang (a+a mulana +isebut non-

insulin +e(en+ent +iabetes mellitus/, terutama (asien kulit hitam ang gemuk a+alah

ti+ak se*arang ang +i+uga

Sin+rom hi(erosmolar hi(erglikemik non ketotik .44N'/ 7hi(erosmolar

non ketotik .43N'/ +itan+ai +engan hi(erglikemia, hi(erosmolar, tan(a +isertai

a+ana ketosis Ge*ala klinis utama a+alah +ehi+rasi berat, hi(erglikemia berat +an

seringkali +isertai +engan gangguan neurologis +engan atau tan(a a+ana ketosis

6


7/36

)er*alanan klinis 44N' biasana berlangsung +alam *angka 5aktu tertentu

.bebera(a hari sam(ai bebera(a minggu/, +engan ge*ala khas meningkatna rasa haus

+isertai (oliuri, (oli+i(si +an (enurunan berat ba+an 'oma hana +itemukan kurang

+ari #0

Ditin*au +ari su+ut (atoisiologi, 44N' +an 'AD meru(akan suatu

s(eEtrum +ekom(ensasi metaboliE (a+a (asien +iabetesI ang berbe+a a+alah a5itan

.onset/, +era*at +ehi+rasi, +an beratna ketosis

Salah satu ken+ala +alam la(oran mengenai insi+ensi, e(i+emiologi +an

angka kematian 'AD a+alah belum +itemukanna kese(akatan tentang +einisi

'AD Sin+roma ini mengan+ung tria+ ang ter+iri +ari hi(erglikemia, ketosis +an

asi+emia 'onsensus +iantara (ara ahli +ibi+ang ini mengenai kriteria +iagnostik

untuk 'AD a+alah (4 arterial B &, ! m3sm7kg air )a+a umumna keton serum negati

+engan (emeriksaan meto+a nitro(rusi+ (a+a +ilusi #:", bikarbonat serum ? "0

m9@7L, +an (4 arterial ? &,


8/36

meru(akan Eam(uran +ari ke+ua kea+aan tersebut )a+a (enelitian tersebut ternata

se(ertiga +ari mereka ang (resentasi klinikna Eam(uran 'AD +an 43N', a+alah

mereka ang berusia lebih +ari 60 tahun

Tingkat kematian (asien +engan ketoasi+osis .'AD/ a+alah B ! (a+a

sentrum ang ber(engalaman, se+angkan tingkat kematian (asien +engan

hi(erglikemia hi(erosmoler .43N'/ masih tinggi aitu #! )rognosis ke+uana

lebih buruk (a+a usia ekstrim ang +isertai koma +an hi(otensi 1ila mortalitas akibat

'AD +istratiikasi ber+asarkan usia maka mortalitas (a+a kelom(ok usia 60-6% tahun

a+alah ;, kelom(ok usia &0-&% tahun "&, +an

43N' Disam(ing itu (emberian insulin +engan +osis ang ti+ak a+ekuat, *uga

meru(akan aktor (enEetus untuk ter*a+ina 'AD (a+a (en+erita DM ti(e # Kaktor

8


9/36

(enEetus lain a+alah 8=D, (enalahgunaan alkohol, trauma, emboli (aru +an inark

miokar+ 1erbagai *enis obat +a(at (ula mengganggu metabolisme karbohi+rat,

antara lain : kortikosteroi+, (entami+ine, obat-obat sim(atomimetik, (enghambat

+an a+renergik serta +iuretik , sehingga +a(at (ula menEetuskan 'AD +an 43N'

terutama (a+a (en+erita usia lan*ut Disam(ing itu (a+a (en+erita DM ti(e # onset

baru biasana ter+iagnosis (ertama kali karena 'AD 43N' *uga +a(at ter*a+i (a+a

(en+erita DM ti(e " usia lan*ut ang ti+ak mena+ari kon+isi hi(erglikemina +an

kurang men+a(at asu(an Eairan ang Euku( (a+a saat +i(erlukan )a+a (en+erita DM

ti(e # ang +isertai (roblem (sikologik sehingga ter*a+i gangguan selera makan +a(at

(ula men*a+i aktor (emiEu 'AD ang berulang

F. PATO!ENESIS

)a+a semua krisis hi(erglikemik, hal ang men+asarina a+alah +eisiensi

insulin, relati atau(un absolut, (a+a kea+aan resistensi insulin ang meningkat

'a+ar insulin ti+ak a+ekuat untuk mem(ertahankan ka+ar glukosa serum ang

normal +an untuk mensu(res ketogenesis 4i(erglikemia sen+iri selan*utna +a(at

melemahkan ka(asitas sekresi insulin +an menambah berat resistensi insulin sehingga

membentuk lingkaran setan +imana hi(erglikemia bertambah berat +an (ro+uksi

insulin makin kurang

)a+a 'AD +an 43N', +isam(ing kurangna insulin ang eekti +alam

+arah, ter*a+i *uga (eningkatan hormon kontra insulin, se(erti glukagon,

katekholamin, kortisol, +an hormon (ertumbuhan 4ormon-hormon ini menebabkan

(eningkatan (ro+uksi glukosa oleh gin*al +an he(ar +an gangguan utilisasi glukosa

+i*aringan, ang mengakibatkan h(erglikemia +an (erubahan osmolaritas

etraEellular 'ombinasi kekurangan hormon insulin +an meningkatna hormone

kontrainsulin (a+a 'AD *uga mengakibatkan (engle(asan7release asam lemak bebas

+ari *aringan a+i(ose .li(olsis/ ke +alam aliran +arah +an oksi+asi asam lemak he(ar

men*a+i ben+a keton .- h+robutrate -341O +an aEetoaEetate/ tak terken+ali,

sehingga mengakibatkan ketonemia +an asi+osis metabolik )a+a sisi lain, S44

9


10/36

mungkin +isebabkan oleh konsentrasi hormone insulin (lasma ang ti+ak Euku(

untuk membantu ambilan glukosa oleh *aringan ang sensiti terha+a( insulin, teta(i

masih Euku( a+ekuat . +ibuktikan +engan 8-(e(ti+e/ untuk menEegah ter*a+ina

li(olisis +an ketogenesisI akan teta(i bukti-bukti untuk teori ini masih lemah 'AD

+an 43N' berkaitan +engan glikosuria, ang menebabkan +iuresis osmotik,

sehingga air, natrium, kalium, +an elektrolit lain keluar

A+a sekitar "0 (asien 'AD ang baru +iketahui men+erita DM untuk

(ertama kalina )a+a (asien 'AD ang su+ah +iketahui sebelumna, ;0 +ikenali

a+ana aktor (enEetus Kaktor (enEetus ang ber(eran untuk ter*a+ina 'AD a+alah

ineksi, inark miokar+ akut, (ankreatitis akut, (enggunaan obat golongan steroi+,

menghentikan atau mengurangi +osis insulin Sementara itu "0 (asien 'AD ti+ak

+i+a(atkan aktor (enEetus

'AD a+alah suatu kea+aan +imana ter+a(at +eisiensi insulin absolut atau

relati +an (eningkatan hormon kontra regulator .glukagon, katekolamin, kortisol,

+an hormon (ertumbuhan/I kea+aan tersebut menebabkan (ro+uksi gula hati

meningkat +an utilisasi glukosa oleh sel tubuh menurun, +engan hasil akhir

hi(erglikemia 'ea+aan hi(erglikemia sangat berariasi +an ti+ak menentukan +era*at

berat-ringanna 'AD A+a(un ge*ala +an tan+a klinis 'AD +a(at +ikelom(okkan

men*a+i " bagian, aitu:

• Akibat hi(erglikemia

• Akibat ketosis

10


11/36

alau(un sel tubuh ti+ak +a(at menurunkan glukosa, sistem homeostasis

tubuh terus teraktiasi untuk mem(ro+uksi glukosa +alam *umlah banak sehingga

ter*a+i hi(erglikemia 'ombinasi +eisiensi insulin +an (eningkatan ka+ar hormon

kontra regulator terutama e(inerin, mengaktiasi hormon li(ase sensiti (a+a

11


12/36

*aringan lemak Akibatna li(olisis meningkat, sehingga ter*a+i (eningkatan (ro+uksi

ben+a keton +an asam lemak bebas seEara berlebihan Akumulasi (ro+uksi ben+a

keton oleh sel hati +a(at menebabkan metabolik asi+osis 1en+a keton utama a+alah

asam asetoasetat .AEAE/ +an < beta hi+roksi butirat .


13/36

KaEtor ang memeluiai timbulna 43N' a+alah +iuresis glukosuria

Glukosuria mengakibatkan kegagalan (a+a kemam(uan gin*al +alam

mengkonsentrasikan urin, ang akan semakin mem(erberat +era*at kehilangan air

)a+a kea+aan normal, gin*al berungsi mengeliminasi glukosa +iatas ambang batas

tertentu Namun +emikian, (enurunan intraasEular atau (enakit gin*al ang telah

a+a sebelumna akan menurunkan la*u iltrasi glomerular, menebabkan ka+ar

glukosa meningkat 4ilangna air ang lebih banak +iban+ingkan natrium

menebabkan kea+aan hi(erosmolar nsulin ang a+a ti+ak Euku( untuk menurunkan

ka+ar gluksoa +arah, terutama *ika ter+a(at resistensi insulin

Ti+ak se(erti (asien +engan 'AD, (asien 43N' ti+ak mengalami

ketoasi+osis, nmaun ti+ak +imketahui +engan *elas alasanna KaEtor ang +i+uga

ikut ber(engaruh a+alah keterbatasan ketogenesis karena kea+aan hi(erosmolar,ka+ar

asam lemak bebas ang ren+ah untuk ketogenesis, keterse+iaan insulin ang Euku(

untuk menghambat ketogenesis namun ti+ak Euku( untuk menEegah hi(erglikemia,+an resistensi hati terha+a( gluEagon

Ti+ak terEuku(ina kebutuhan insulin menebabkan timbulna

hi(erglikemia )enurunan (emakaian glukosa oleh *aringan (erier (erier termasuk

oleh sel otot *aringan +an sel lemak, keti+akmam(uan menim(an glukosa glikogen

13


14/36

(a+a otot +an hati, +an stimulasi gluEagon (a+a sel hati, +an stimulasi gluEagon (a+a

sel hati untuk glukoneogenesis mengakibatkan semakin naikna ka+ar glukosa +arah

)a+a kea+aan +imana insulin ti+ak menEuku(i, maka besarna kenaikan ka+ar

glukosa +arah *uga tergantung +ari status hi+rasi +an masukan karbohi+rat oral

4i(erglikemi mengakibatkan timbulna +iuresis osmotiE, +an

mengakibatkan menurunna Eairan tubuh total Dalam ruang asEular, +imana

glukoneogenesis +an masukan makanan terus menerus menambah glukosa,

kehilangan Eairan akan semakin mengakibatkan hi(erglikemia +an hilangna olume

sirkulasi 4i(erglikemia +an meningkatna konsentrai (rotein (lasma ang mengikuti

hilangna Eairan intraasEular menebabkan kea+aan hi(erosmolar 'ea+aan

hi(erosmolar ini memiEu sekresi hormone anti +iuretiE 'ea+aan hi(erosmolar ini

*uga akan memiEu timbulna rasa haus

A+ana kea+aan hi(erglikemia +an hi(erosmolar ini *ika kehilangan Eairan

ti+ak +ikom(ensasi +engan masukan Eairan oral maka akan timbul +ehi+rasi +an

kemu+ian hi(oolemia 4i(oelemia akan mengakibatkan hi(otensi +an nantina

menebabkan gangguan (a+a (erusi *aringan 'ea+aan koma meru(akan suatu

sta+ium akhir +ari (roses hi(erglikemik ini, +imana telah timbul gangguan elektrolit

berat +alam kaitanna +engan hi(otensi

!. MANIFESTASI K"INIS

• )oliagi

• )oli+i(si

• )oliuri

• 'elainan kulit, gatal-gatal, kulit kering

• asa kesemutan, kram otot

•

=isus menurun• )enurunan berat ba+an

• 'elemahan tubuh +an luka ang ti+ak sembuh-sembuh

14


15/36

Sekitar ;0 (asien 'AD a+alah (asien DM ang su+ah +ikenal 'enataan

ini tentuna sangat membantu untuk mengenali 'AD akan lebih Ee(at sebagai

kom(likasi akut DM +an segera mengatasina

Sesuai +engan (atoisiologi 'AD, maka (a+a (asien 'AD +i*um(ai

(ernaasan Ee(at +an +alam .kussmaul/, berbagaia +era*at +ehi+rasi .turgor kulit

berkurang, li+ah +an bibir kering/, ka+ang-ka+ang +isertai hi(oolemia sam(ai sok

1au aseton +ari ha5a naas ti+ak terlalu mu+ah terEium

Areataeus men*elaskan gambaran klinis 'AD sebagai berikut keluhan

(oliuria +an (oli+i(sia sering kali men+ahului 'AD serta +i+a(atkan ri5aat berhenti

menuntik insulin, +emam, atau ineksi Muntah-muntah meru(akan ge*ala ang

sering +i*um(ai terutama (a+a 'AD anak Da(at (ula +i*um(ai neri (erut ang

menon*ol +an hal itu berhubungan +engan gastro-(aresis-+ilatasi lambung

Dera*at kesa+aran (asien +a(at +i*um(ai mulai kom(os mentis, +elirium,

atau +e(resi sam(ai +engan koma 1ila +i*um(ai kesa+aran koma (erlu +i(ikirkan

(enebab (enurunan kesa+aran lain .misalna uremia, trauma, ineksi, minum

alkohol/

'eluhan (asien 43N' ialah: rasa lemah, gangguan (englihatan, atau kaki

ke*ang Da(at (ula +itemukan keluhan mual +an muntah, namun lebih *arang bila

+iban+ingkan +engan 'AD 'a+ang (asien +atang +engan +isertai keluhan sara

se(erti letargi, +isorientasi, hemi(aresis, ke*ang atau koma

)a+a (emeriksaan isik +itemukan tan+a-tan+a +ehi+rasi berat se(erti turgor

ang buruk, mukosa (i(i ang kering, mata Eekung, (erabaan ekstrimitas ang +ingin

+an +enut na+i ang Ee(at +an lemah Da(at (ula +itemukan (eningkatan suhu tubuh

ang tak terlalu tinggi Akibat gastro(aresis +a(at (ula +i*um(ai +istensi ab+omen,

ang membaik setelah rehi+rasi a+ekuat

SeEara klinik 43N' sulit +ibe+akan +engan 'AD terutama bila ka+ar

laboratorium se(erti glukosa +arah, keton +an analisa gas +arah belum a+a hasilna

1erikut ini a+alah bebera(a ge*ala +an tan+a:

15


16/36

• Sering +itemukan (a+a usia lan*ut aitu usia lebih +ari 60 tahun, semakin

mu+a semakin berkurang, +an (a+a anak belum (ernah +itemukan

• 4am(ir se(aruh a(sien ti+ak mem(unai nri5aat DM atau DM tan(a insulin

• Mem(unai (enakit +asar lain, +itemukan ;! (asien mengi+a( oenakit

gin*al atau kar+ioaskular, (ernah +itemukan (enakit akromegali,

tirotoksikosis +an (enakit Chusing

• Sering +isebabkan oleh obat-obatan, antara lain thiaCi+, urosemi+, manitol,

+igitalis, reser(in, steroi+, klor(romaCin, hi+ralaCin, +ilantin, simeti+in, +an

halo(eri+ol .neurole(tik/

• Mem(unai aEtor (enEetus misalna ineksi, (enakit kar+ioaskular,

aritmia, (er+arahan, gangguan keseimbangan Eairan, (enkreatitis, koma

he(atiE +an o(erasi

. DIA!NOSIS

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

)roses ter*a+ina 43N' biasana mulai ter*a+i +alam bebera(a hari

sementara timbulna e(iso+e 'AD ter*a+i seEara men+a+ak alau(un ge*ala +ari

DM ang ti+ak terkontrol baik +a(at ter*a+i +alam bebera(a hari, (erubahan

metabolik ang khas +ari 'AD biasana ter*a+i +alam 5aktu ang singkat .kurang

+ari "$ *am/ Temuan laboratorium a5al (a+a (asien 43N' a+alah ka+ar glukosa

+arah ang sangat tinggi .? 600 mg7+L/ +an omolaritas serum ang tinggi .? !O/, +engan (4 lebih besar +ari &,


17/36

Langkah (ertama ang harus +iambil (a+a (aasien +engan 'AD ter+iri +ari

anamnesis +an (emeriksaan isik ang Ee(at +an teliti +engan terutama

mem(erhatikan (atensi *alan naas, status mental, status gin*al +an kar+ioaskular,

+an status hi+rasi Langkah-langkah ini harus +a(at menentukan *enis (emeriksaan

laboratorium ang harus segera +ilakukan, sehingga (enatalaksanaan +a(at segera

+imulai tan(a a+ana (enun+aan

)emeriksaan laboratorium ang (aling (enting +ilakukan setelah anamnesis

+an (emeriksaan isik a+alah (emeriksaan ka+ar glukosa +arah +engan gluEose stiEks

+an (emeriksaan urine +engan menggunakan urine stri( untuk melihat seEara

kualitati *umlah glukosa, keton, nitrat, +an leukosit +alam urine )emeriksaan

laboratorium lengka( untuk +a(at menilai karakteristik +an tingkat ke(arahan 'AD

meli(uti ka+ar 483<-, anion gap, (4 +arah +an *uga i+ealna +ilakukan (emeriksaan

ka+ar AEAE +an laktat serta


18/36

)a+a (emeriksaan isik +a(at +itemukan :

- Turgor ang kurang, bibir +an kulit kering

- )ernaasan 'ussmaull . (a+a 'AD /

- Takhikar+i

- 4i(otensi

- Sok hi(oolemik

- Gangguan kesa+aran +ari a(atis sam(ai koma

Lebih +ari "! (en+erita 'AD mengalami muntah ang +a(at ber5arna

hitam keEoklatan ang (a+a en+osko(i terlihat a+ana gastiris erosie karena stress

ulEer )erubahan status mental +a(at berariasi mulai +ari sa+ar (enuh (a+a kasus

ringan sam(ai letargi atau koma (a+a kasus ang berat alau(un ineksi meru(akan

aktor (emiEu utama ter*a+ina 'AD atau 43N', (a+a (engukuran suhu tubuh +a(at

menun*ukkan suhu tubuh ang normal .normotermik/ atau bahkan hi(otermik,

terutama karena a+ana aso+ilatasi (erier 4i(otensi meru(akan (etan+a (rognosis

ang *elek (a+a ke+ua kom(likasi ini

Pemeriksaan #a$%rat%ri&m :

)emeriksaan laboratorium (ertama ang harus +ilakukan (a+a (asien" ang +iEurigai

'AD atau 43N' meli(uti :

- )emeriksaan ka+ar glukosa +arah (lasma, ureum, kreatinin +an keton serum,

elektrolit, osmolalitas, urinalisis, keton urin, analisa gas +arah, +arah rutin

lengka( +an 9lektrokar+iograi

- 1iakan urin, +arah +an usa( tenggorok +ilakukan untuk (ertimbangan (emberian

antibiotika ang sesuai +engan mikroorganisme (enebab ineksi

- )emeriksaan 4bA#E .A#E/ bermanaat untuk menentukan a(akah e(iso+e akut +ari

krisis hi(erglikemi ini ter*a+i akibat kulminasi +ari (roses (er*alanan (enakit

DM ang ti+ak ter+iagnosis sebelumna atau ti+ak terkontrol baik atau murni

meru(akan e(iso+e akut +ari DM ang selama ini terkontrol baik

18


19/36

'ebanakan (a+a (asien +engan krisis hi(erglikemik +itemukan a+ana

lekositosis 'a+ar natrium serum biasana mengalami (enurunan karena (erubahan

aliran air +an elektrolit +ari ruang intraaskuler menu*u ekstraseluler akibat a+ana

hi(erglikemi 'a+ar kalium serum +a(at mengalami (eningkatan karena (er(in+ahan

kalium ekstraseluler akibat +eisiensi insulin, hi(ertonisitas +an asi+emia )en+erita

ang (a+a saat (ertama kali +atang +engan ka+ar kalium ang normal ren+ah atau

ren+ah, sebenarna su+ah menun*ukkan +eisiensi kalium ang berat sehingga

memerlukan (enga5asan ang ketat terha+a( kemungkinan gangguan ungsi *antung

sehingga (erlu +iberikan su(lemen kalium ang Euku( untuk menEegah ter*a+ina

aritmia *antung Ter*a+ina stu(or atau koma (a+a (en+erita DM tan(a a+ana

kelainan osmolalitas (erlu segera +i(ertimbangkan a+ana (enebab lain +ari

(erubahan status mental ini 3smolalitas eekti +a(at +ihitung +engan rumus :

" Na2.m9@7l/O 2 gluEose.mg7+l/7#;

'riteria +iagnosis 'etoasi+osis +an 'ea+aan 4i(erosmolar 4i(erglikemik

'etoasi+osis Diabetik 'ea+aan

4i(erosmolar

4i(erglikemik ingan Se+ang 1erat

Glukosa )lasma.mg7+l/ ? "!0 ? "!0 ? "!0 ? 600

(4 arteri &,"!-&,


20/36

Ti+ak semua (asien +engan ketoasi+osis +isebabkan karena DM 'etosis

akibat kela(aran +an alEoholiE ketoaEi+osis +a(at +ibe+akan +engan 'AD +ari

anamnesis ri5aat men+erita DM +an (emeriksaan ka+ar glukosa (lasma ang ti+ak

terlalu tinggi .*arang melebihi "!0 mg7+l/ bahkan sam(ai hi(oglikemi )a+a ketosis

akibat starasi .kela(aran ang berat/, ka+ar bikarbonat serum biasana ti+ak lebih

ren+ah +ari #; m9@7l

J. PENATA"AKSANAAN

'ebehasilan (engobatan 'AD +an 43N' membutuhkan koreksi +ehi+rasi,

hi(erglikemia +an gangguan keseimbangan elektrolitI i+entiikasi komorbi+ ang

meru(akan aktor (resi(itasiI +an ang sangat (enting a+alah (erlu +ilakukan

monitoring (asien ang ketat Kaktor (resi(itasi +iobati, serta langkah-langkah

(enEegahan rekurensi (erlu +ilaksanakan +engan baik

)rinsi(-(rinsi( (engelolaan 'AD a+alah:

a )enggantian Eairan +an garam ang hilang

b Menekan li(olisis sel lemak +an menekan glukoneogenesis sel hati +engan

(emberian insulin

E Mengatasi stress sebagai (enEetus 'AD

+ Mengembalikan kea+aan isiologis normal +an mena+ari (entingna

(emantauan serta (enesuaian (engobatan

Pera'atan &m&m

)engobatan 'AD ti+ak terlalu rumit A+a 6 hal ang harus +iberikanI ! +i

antarana ialah:

a 8airan

b nsulin

E Garam

+ 'alium

e Glukosa

20


21/36

Se+angkan ang terakhir teta(i sangat menentukan a+alah asuhan

ke(era5atan Di sini +i(erlukan keEermatan +alam ealuasi sam(ai kea+aan 'AD

teratasi +an stabil

Cairan

Untuk mengatasi +ehi+rsi +igunkaan larutan garam isiologis 1er+asarkan

(erkiraan hilangna Eairan (a+a 'AD menEa(ai #00 ml (er kg berat ba+an, maka

(a+a *am (ertama +iberikan # sam(ai " liter, *am ke+ua +iberikan # liter A+a +ua

keuntungan rehi+rasi (a+a 'AD: mem(erbaiki (erusi *aringan +an menurunkan

hormon kontraregulator insulin 1ila ka+ar glukosa kurang +ari "00 mg maka (erlu

+iberikan larutan mengan+ung glukosa .+ekstrosa ! atau #0 /

Insin

a. Insin in(&s intra)ena d%sis renda* $erke#an+&tan

nsulin regular intraena memiliki 5aktu (aruh $H! menit, sementara

(emberian insulin seEara intramuskular atau subkutan memiliki 5aktu (aruh sekitar

"H$ *am nsulin inus intraena +osis ren+ah berkelan*utan .continuous infusion of

low dose insulin/ meru(akan stan+ar baku (emberian insulin +i sebagian besar (usat

(elaanan me+is )an+uan tera(i insulin (a+a 'AD +an S44 +a(at +ilihat (a+a tabel

"

21


22/36


23/36

)emberian insulin inus intraena +osis ren+ah $H; unit7*am menghasilkan

ka+ar insulin sekitar #00 uU7ml +an +a(at menekan glukoneogenesis +an li(olisis

sebanak #00"

8ara (emberian inus insulin +osis ren+ah berkelan*utan +ikaitkan +engan

kom(likasi metabolik se(erti hi(oglikemia, hi(okalemia, hi(oosatemia,

hi(omagnesema, hi(erlaktatemia, +an +ise@uilibrium osmotik ang lebih *arang

+iban+ingkan +engan Eara tera(i insulin +engan +osis besar seEara berkala atau

intermiten "

$. Insin intram&skar

)enurunan ka+ar glukosa +arah ang +iEa(ai +engan (emberian insulin seEara

intramuskular lebih lambat +iban+ingkan +engan Eara (emberian inus intraena

berkelan*utan Tera(i insulin intramuskular +osis ren+ah .! unit/ ang +iberikan

seEara berkala .setia( #H"*am/ sesu+ah (emberian insulin +osis a5al .loading dose/

sebesar "0 m *uga meru(akan Eara tera(i insulin (a+a (asien 'AD 8ara tersebut

terutama +i*alankan +i (usat (elaanan me+is ang sulit memantau (emberian insulin

inus intraena berkelan*utan )emberian insulin intramuskular tersebut +ikaitkan

+engan ka+ar insulin serum sekitar 60H%0 PU7+L

Pand&an ,ara pem$erian insin pada pasien KAD dan ONK de'asa

23


24/36

,. Insin s&$k&tan

Tera(i insulin subkutan *uga +a(at +igunakan (a+a (asien 'AD Namun,

untuk menEa(ai ka+ar insulin (unEak +ibutuhkan 5aktu ang lebih lama 8ara itu

+ikaitkan +engan (enurunan ka+ar glukosa +arah a5al ang lebih lambat serta

timbulna eek hi(oglikemia lambat .late hypoglycemia/ ang lebih sering

+iban+ingkan +engan tera(i menggunakan insulin intramuskular

Cara Pem$erian Terapi Insin S&$k&tan

24


25/36

)a+a maoritas (asien, tera(i insulin +iberikan seEara simultan +engan

Eairan intraena A(abila (asien +alam kea+aan sok atau ka+ar kalium a5al kurang

+ari


26/36

ka+ar glukosa +arah kurang +ari !0 mg7+L7*am, maka keEe(atan inus insulin (erlu

+itingkatkan )enebab lain +ari ti+ak terEa(aina (enurunan ka+ar glukosa +arah,

antara lain rehi+rasi ang kurang a+ekuat +an asi+osis ang memburuk "

1ila ka+ar glukosa +arah su+ah turun B "!0 mg7+L, +osis insulin inus harus

+ikurangi men*a+i 0,0!-0,# U7kg117*am sam(ai (asien mam(u minum atau makan

)a+a taha( ini, insulin subkutan +a(at mulai +iberikan, sementara inus insulin harus

+ilan*utkan (aling se+ikit #H" *am setelah insulin subkutan ker*a (en+ek +iberikan

)asien 'AD +an S44 ringan +a(at +itera(i +engan insulin subkutan atau

intramuskular 4asil tera(i +engan insulin inus intraena, subkutan, +an intraena

intermiten (a+a (asien 'AD +an S44 ringan ti+ak menun*ukkan (erbe+aan ang

bermakna +alam hal keEe(atan (enurunan ka+ar glukosa +an keton (a+a " *am

(ertama "

Ka#i&m

)a+a a5alna 'AD biasana ka+ar ion ' serum meningkat hi(erkalemia

ang atal sangat *arang +an bila ter*+i harus segera +iataasi +engan (emberian

bikarbonat 1ila (a+a elektrokar+iogram +itemukan gelombang T ang tinggi,

(emberian Eairan +an insulin +a(at segera mengatasi kea+aan hi(erkalemi tersebut

ang (erlu men*a+i (erhatian a+alah hi(okalemiaang +a(at atal selaama

(engobatan 'AD on kalium terutama ter+a(at +i intraselular )a+a kea+aan 'AD,

ion ' bergerak ke luar sel +an selan*utna +ikeluarkan melalui urine Total +eisit '

ang ter*a+i selama 'AD +i(erkirakan menEa(ai


27/36

Setelah rehi+rasi a5al " *am (ertama, biasana ka+ar glukosa +arah

akan turun Selan*utna +engan (emberian insulin +ihara(kan ter*a+i (enurunan

ka+ar glukosa sekitar 60 mg7*am 1ila ka+ar glukosa menEa(ai B "00 mg maka

+a(at +imulai inus mengan+ung glukosa )erlu ++itekankan +i sini bah5a tu*uan

tera(i 'AD bukan untuk menormalkan ka+ar glukosa teta(i untuk menekan

ketogenesis

Bikar$%nat

Tera(i bikarbonat (a+a 'AD men*a+i to(ik (er+ebatn selama bebera(a

tahun )emberian bikarbonat hana +ian*urkan (a+a 'AD ang berat A+a(un alasan

keberatan (emberian bikarbonat a+alah:

a Menurunkan (4 intraselular akibat +iusi 83" ang +ile(as bikarbonat

b 9ek negati (a+a +issosiasi oksigen +i *aringan

E 4i(ertonis +an kelebihan natrium

+ Meningkatkan insi+ens hi(okalemia

e Gangguan ungsi serebral

Ter*a+i hi(erkalemia bila bikarbonat terbentuk +ari asam keton

Saat ini bikarbonat hana +iberikan bila (4 kurang +ari &,# 5alau(un

+emikian kom(likasi asi+osis laktat +an hi(erkalemia ang menganEam teta(

meru(akan in+ikasi (emberian bikarbonat

Pen-%$atan Um&m

Di sam(ing hal tersebut +i atas (engobatan umum ang tak kalah (enting

)engobatan umum 'AD, ter+iri atas:

# Antibiotika ang a+ekuat

" 3ksigen bila )3" B ;0 mm4g


28/36

)emantauan meru(akan bagian ang ter(enting +alam (engobatan 'AD

mengingat (enesuaian tera(i (erlu +ilakukan selama tera(i berlansung Untuk itu

(erlu +ilaksanakan (emeriksaan:

# ka+ar glukosa +arah tia( *am +engan glukometer

" elektrolit tia( 6 *am selama "$ *am selan*utna tergantung kea+aa


29/36

. Cairan

Langkah (ertama +an ter(enting +alam (enatalaksanaan 43N' a+alah

(enggantian Eairan ang agresi, +imana sebaikna +imulai +engan

mem(ertimbangkan (erkiraan +eiEit Eairan .biasana #00 sam(ai "00 mL (er kg,

atau total rata-rata % L/ )enggunaan Eairan isotoniE akan +a(at menebabkan

oerloa+ Eairan +an Eairan hi(otonik mungkin +a(at mengkoreksi +eiEit Eairan

terlalu Ee(at +an (otensial menebabkan kematian +an lisis melin +ius Sehingga

(a+a a5alna sebaikna +iberikan # L normal saline (er *am Jika (asienna

mengalami sok kar+iogenik, maka +i(erlukan monitor hemo+inamik

)a+a orang +e5asa, risiko e+ema serebri ren+ah se+angkan konsekuensi +an

tera(i ang ti+ak mema+ai meli(uti oklusi asEular +an (eningkatan mortalitas

)a+a a5al tera(i, ka+ar glukosa +arah akan menurun, bahkan sebelum

insulin +iberikan, +an hal ini +a(at men*a+i in+iEator ang baik akan Euku(na tera(i

Eairan ang +iberikan Jika ka+ar glukosa +arah ti+ak bias +iturunkan sebesar &! H

#00 mg (er +L (er *am, hal ini biasana menun*ukkan (enggantian Eairan ang

kurang atau gangguan gin*al

/. E#ektr%#it

'ehilangan kalium tubuh total seringkali ti+ak +iketahui (asti, karena ka+ar

kalium +alam tubuh +a(at normal atau tinggi 'a+ar kalium ang sebenarna akan

terlihat ketika +iberikan insulin, karena ini akan mengakibatkan kalium serum masuk

ke +alam sel 'a+ar elektrolit harus +i(antau terus-menerus +an irama *antung (asien

harus +imonitor

Jika ka+ar kalium a5al B


30/36

+imonitor tia( " *am Jika ka+ar a5al kalium antara


31/36

K. KOMP"IKASI

'om(likasi (a+a krisis hi(erglikemik +a(at ter*a+i akibat 'AD743N' +an

kom(likasi akibat (engobatan

)enulit 'AD +an 43N' ang (aling sering a+alah hi(oglikemia +alam

kaitan +engan (emberian insulin ang berlebihan, hi(okalemia +alam kaitan +engan

(emberian insulin +an tera(i asi+osis +engan bikarbonat, +an hi(erglikemia sekun+er

akibat (enghentian insulin intraena setelah (erbaikan tan(a (emenuhan ang Euku(

+engan insulin subkutan 1iasana, (asien ang sembuh +ari 'AD men*a+i

h(erkhloremi +isebabkan oleh (enggunaan larutan saline berlebihan untuk

(enggantian Eairan +an elektrolit +an asi+osis metabolik non anion ga( ang

sementara +imana khlori+a +ari Eairan intraena menggantikan anion ang hilang

31


32/36

+alam bentuk so+ium +an garam-kalium selama +iuresis osmotik 'elainan biokimia

ini a+alah sementara +an seEara klinik ti+ak (enting keEuali *ika ter*a+i gagal gin*al

akut atau oliguria ang ekstrim

9+ema Eerebral a+alah suatu ke*a+ian ang *arang teta(i meru(akan

kom(likasi 'AD ang atal, +an ter*a+i 0&H#0 (a+a anak-anak +engan D'A

Umumna ter*a+i (a+a anak-anak +engan DM ang baru +i+iagnosis, teta(i *uga

+ila(orkan (a+a anak-anak ang telah +iketahui DM +an (a+a orang-orang umur

+ua(uluhan 'asus ang atal +ari e+ema Eerebral ini telah (ula +ila(orkan (a+a

43N' SeEara klinis, e+ema Eerebral +itan+ai oleh (erubahan tingkat kesa+aran,

+engan letargi, +an sakit ke(ala Gangguan neurologi mungkin ter*a+i seEara Ee(at,

+engan ke*ang, inkontinensia, (erubahan (u(il, bra+Ear+ia, +an gagal naas Ge*ala

ini makin menghebat *ika ter*a+i herniasi batang otak )erburukan ini ter*a+i sangat

Ee(at 5alau(un (a(ille+ema ti+ak +itemukan 1ila ter*a+i ge*ala klinis selain +ari

kelesuan +an (erubahan tingkah laku , angka kematian tinggi .? &0/, +engan hana

&H#$ (asien ang sembuh tan(a kelainan ang (ermanen alau(un mekanisme

+ari e+ema Eerebral ti+ak +iketahui +i+uga +iakibatkan oleh (erubahan osmolaritas

+ari air (a+a sistem sara (usat +imana ter*a+i (enurunan osmolaritas +engan Ee(at

(a+a tera(i 'AD atau 43N'

'urangna inormasi ang berhubungan +engan angka morbi+itas e+ema

Eerebral (a+a (asien orang +e5asaI oleh karena itu, rekomen+asi (enilaian untuk

(asien orang +e5asa lebih seEara klinis, +ari(a+a bukti ilmiah

)enEegahan ang mungkin +a(at mengurangi resiko e+ema Eerebral (a+a

(asien +engan resiko tinggi a+alah +engan (enggantian +eisit air +an natrium

berangsurangsur +engan (erlahan (a+a (asien ang h(erosmolar .maksimal

(engurangan osmolaritas < m3smQ kg-# 4"3Q h-#/ +an (enambahan +etrose +alam

larutan hi+rasi saat glukosa +arah menEa(ai "!0 mg7+l )a+a S44, ka+ar glukosa

+arah harus +i(ertahankan antara "!0-


33/36

saat tera(i 'AD 4(oemia +isebabkan oleh suatu (engurangan +alam

tekanan osmotiE koloi+ ang mengakibatkan (enambahan Eairan +alam (aru-(aru +an

(enurunan Eom(lianEe (aru-(aru )asien +engan 'AD ang mem(unai suatu

gra+ien oksigen aleoloarteriolar ang lebar (a+a saat (engukuran analisa gas +arah

a5al atau +itemukanna ronkhi saat (emeriksaan isik berisiko lebih tinggi untuk

ter*a+ina e+ema (aru )eningkatan ka+ar amilase +an li(ase ang non s(esiik +a(at

ter*a+i (a+a 'AD mau(un S44 )a+a (enelitian a+a +an ka5an-ka5an,

(eningkatan amilase +an li(ase ter*a+i (a+a #6 H "! kasus 'AD 'a+ar amilase +an

li(ase +a(at meingkat sam(ai lebih +ari < kali nilai normal tan(a bukti klinik +an 8T-

sEan (ankreatitis alau(un +emikian, (ankreatitis akut +a(at *uga ter*a+i (a+a #0 H

#! kasus 'AD Dilatasi gaster akut akibat gastro(aresis ang +iin+uksi oleh

kea+aan hi(ertonisitas meru(aka kom(likasi ang *arang ter*a+i teta(i +a(at atal

)a+a kea+aan ini risiko untuk ter*a+ina (er+arahan gastrointestinal lebih besar

Mungkin +i(erlukan +ekom(resi +engan naso-gastriE tube +an (emberian agen-agen

(enurun asam lambung sebagai tin+akan (roilaksis

". PENCE!AAN

1anak kasus 'AD +an 43N' +a(at +iEegah +engan (era5atan me+iE

ang baik, e+ukasi ang sesuai, +an komunikasi eekti +ari tenaga kesehatan selama

belum

timbulna (enakit SiEk-+a management harus men+a(at (erhatian 4al

ini meli(uti inormasi s(esiik (a+a #/ka(an menghubungi sarana (elaanan

kesehatan "/ target glukosa +arah +an (enggunaan short-aEting insulin selama

(enakit,


34/36


35/36

KESIMPU"AN

# 'oma hi(erglikemia meru(akan kom(likasi akut ang +a(at ter*a+i (a+a Diabetes

Mellitus .DM/, baik ti(e # mau(un ti(e "

" 'oma hi(erglikemia +a(at ter*a+i +alam bentuk ketoasi+osis +iabetik .'AD/, status

hi(erosmolar hi(erglikemik .S44/7hi(erosmolar non ketotik .43N'/ atau

kon+isi ang mem(unai elemen ke+ua kea+aan +iatas


36/36

koma hiperglikemi kasus

Documents