koma hapatikum referat

7/26/2019 Koma Hapatikum Referat

1/38

I. PENDAHULUAN

Hati merupakan salah satu organ yang sangat penting peranannya dalam mengatur

metabolisme tubuh, yaitu dalam proses anabolisme atau sintesis bahan-bahan yang penting untuk

kehidupan manusia seperti sintesis protein dan pembentukan glukosa, sedangkan dalam proses

katabolisme dengan melakukan detoksikasi bahan-bahan seperti amonia, berbagai jenis hormon

dan obat-obatan. Di samping itu hati juga berperan sebagai gudang tempat penyimpanan

bahan-bahan seperti glikogen dan beberapa vitamin dan memelihara aliran normal darah

splanknikus. Oleh karena itu terjadi kerusakan sel-sel parenkhim hati akut maupun kronik yang

berat, fungsi-fungsi tersebut akan mengalami gangguan atau kekacauan, sehingga dapat timbul

kelainan seperti ensefalopati hepatikum.

Koma hepatik adalah suatu sindrom neuropsikiatri, mempunyai spektrum klinik yang

luas, dapat timbul akibat penyakit hati yang berat, baik akut maupun yang menahun ditandai

adanya gangguan tingkah laku, gejala neurologik, astiriksis, berbagai derajat gangguan

kesadaran sampai koma, dan kelainan elektro ensefalografi. Koma hepatik merupakan sindrom

neuropsikiatrik yang terjadi pada penyakit hati. Definisi tersebut menyiratkan bahwa spektrum

klinis koma hepatik sangat luas, karena di dalamnya juga termauk pasien hepatitis fulminan serta

pasien sirosis dalam stadium ensefalopati hepatik subklinis !H"#. $asien sirosis hepatis yang

telah dapat diatasi keadaan koma hepatik akutnya, berada dalam keadaan koma hepatik kronik,

yang setiap saat dapat kembali mengalami episode akut apabila terdapat beberapa faktor seperti

infeksi, pendarahan gastrointestinal dan asupan protein berlebihan. $engobatan dini koma

hepatik meliputi setiap upaya terapeutik yang dilakukan pada koma hepatik kronik, untuk

mencegah terjadinya serangan !H akut. Karena terjadinya episode koma hepatik akut biasanya

didahului oleh keadaan dekompensasi fungsi# hati, pengobatan ini juga dapat bermakna

mempertahankan %keadaan kompensasi selama mungkin&. Dengan tercapainya kompensasi,

berarti secara subjektif pasien memperoleh kualitas hidup yang lebih baik sympton-free#.

'eberapa ahli menyebutkan ensefalopati hepatik dengan istilah koma hepatikum. Karenamanifestasinya tidak selalu dalam bentuk koma, melainkan terdiri atas beberapa tingkat

perubahan kesadaran maka untuk selanjutnya dipakai istilah ensefalopati hepatic. (stilah lain

adalah %$orto-"ystem !nchephalopathy& $"!#, tidak banyak dipakai lagi oleh karena ternyata

koma hepatik dapat terjadi tanpa kolateral porto-sistemik. )eskipun patogenesis yang tepat

tentang terjadinya koma hepatik belum diketahui sepenuhnya, namun hipotesa-hipotesa yang ada

1


2/38

menekankan peranan dari sel-sel parenkim hati yang rusak dengan atau tanpa adanya by pass

sehingga bahan-bahan yang diduga toksis terhadap otak tidak dapat dimetabolisir seperti *

ammonia, merkaptan, dan lain-lain dapat menumpuk dan mencapai otak. +aktor lain adalah

terjadinya perubahan pada neutransmitter, gangguan keseimbangan sam mino romatik

# dan sam mino antai abang # yang akhir-akhir ini banyak dibicarakan.

"elain itu perlu disimak perubahan yang terjadi pada otak misalnya edema dan peningkatan

tekanan intra kranial, serta perubahan-perubahan pada astrosit terutama terjadi pada koma

hepatik akut +ulminant Hepatic +ailure#. Hal / hal tersebut perlu dicermati agar pengelolaan

penderita-penderita koma hepatik lebih terarah dengan hasil optimal.

II. ANATOMI HATI

2


3/38

Hati merupakan organ terbesar di dalam tubuh manusia, mempunyai berat sekitar 0.1 kg .

2alaupun berat hati hanya 3-45 dari berat tubuh , namun hati terlibat dalam 31-465 pemakaian

oksigen. "ekitar 466 milyar sel-sel hati terutama hepatosit yang jumlahnya kurang lebih 765,

merupakan tempat utama metabolisme intermedier. Koolman, 8 9 ohm K.H, 3660#

Hati manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, dibawah diafragma, dikedua

3
http://2.bp.blogspot.com/__EsrH_aUDgY/S6eT5-OtcMI/AAAAAAAAADQ/1_SdEeYYmU0/s1600-h/8039-050-C2194ABC.jpg


4/38

sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. 'eratnya 0366-0:66 gram.

$ermukaan atas terletak bersentuhan dibawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan

di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan

dibungkus oleh peritonium kecuali di daerah posterior-posterior yang berdekatan dengan vena

cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma.

Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis

yang disebut Kapsul ;lisson. "impai ini akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti

pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. )assa dari hepar seperti spons yang terdiri dari

sel-sel yang disusun di dalam lempengan-lempengan< plate dimana akan masuk ke dalamnya

sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. "inusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan

kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terdiri

dari sel-sel fagosit yang disebut sel kupfer. "el kupfer lebih permeabel yang artinya mudah

dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain. =empengan sel-sel hepar

tersebut tebalnya 0 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. $ada pemantauan selanjutnya

nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah lobuli tedapat 0 vena sentralis

yang merupakan cabang dari vena-vena hepatika vena yang menyalurkan darah keluar dari

hepar#. Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut

traktus portalis< >(D yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta,

.hepatika, ductus biliaris. abang dari vena porta dan .hepatika akan mengeluarkan isinya

langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan "istem bilier dimulai dari canaliculi

biliaris yang halus yang terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel.

analiculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yang

lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.

4


5/38

Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh

sebanyak 365 serta menggunakan 36 / 315 oksigen darah. da beberapa fungsi hati yaitu *

0. +ungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat

$embentukan, perubahan dan pemecahan KH, lemak dan protein saling berkaitan satu

sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen,

mekanisme ini disebut glikogenesis. ;likogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan

memecahkan glikogen menjadi glukosa. $roses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut

glikogenelisis. Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh,

selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah

pentosa. $embentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan* )enghasilkan energi, biosintesis

dari nukleotida, nucleic acid dan >$, dan membentuk< biosintesis senyawa 4 karbon 4# yaitu

piruvic acid asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs#.

3. +ungsi hati sebagai metabolisme lemak

5


6/38

Hati tidak hanya membentuk atau mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan

katabolisis asam lemak. sam lemak dipecah menjadi beberapa komponen *

0."enyawa ? karbon / K!>O@ 'OD(!"

3."enyawa 3 karbon / >(A! !>>! dipecah menjadi asam lemak dan gliserol#

4.$embentukan cholesterol

?.$embentukan dan pemecahan fosfolipid

Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol.

Dimana serum holesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.

4. +ungsi hati sebagai metabolisme protein

Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi, hati

juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati

memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ

yang membentuk plasma albumin dan B - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Crea

merupakan end product metabolisme protein. B - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga

dibentuk di limpa dan sumsum tulang. / globulin hanya dibentuk di dalam hati. lbumin

mengandung E 17? asam amino.

?.+ungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah

Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan

koagulasi darah, misalnya* membentuk fibrinogen, protrombin, faktor A, A((, (F, F. 'enda asing

menusuk kena pembuluh darah yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila ada hubungan dengan

katup jantung / yang beraksi adalah faktor intrinsic. +ibrin harus isomer biar kuat pembekuannya

dan ditambah dengan faktor F(((, sedangkan Ait K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin

dan beberapa faktor koagulasi.

1.+ungsi hati sebagai metabolisme vitamin

"emua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin , D, !, K

:.+ungsi hati sebagai detoksikasi

6


7/38

Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, $roses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi,

reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti Gat racun,

obat over dosis.

.+ungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas

"el kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui

proses fagositosis. "elain itu sel kupfer juga ikut memproduksi B - globulin sebagai imun livers

mechanism.

7. +ungsi hemodinamik

Hati menerima E 315 dari cardiac output, aliran darah hati yang normal E 0166 cc< menit

atau 0666 / 0766 cc< menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica E 315 dan di dalam

v.porta 15 dari seluruh aliran darah ke hati. liran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor

mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu eIercise, terik

matahari, shock. Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.

III. DEFINISI KOMA HEPATIKUM

7
http://3.bp.blogspot.com/__EsrH_aUDgY/S6eXytELl9I/AAAAAAAAADo/3bs6htXf8vw/s1600-h/96843-004-DA1FFB45.jpg


8/38

Koma hepatik ensefalopati hepatik# adalah sindroma neuropsikiatri pada penderita

penyakit hati berat. "indrom ini ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot dan flapping tremor

yang dinamakan asteriksis. $erubahan mental diawali dengan perubahan kepribadian, hilang

ingatan dan iritabilitas yang dapat berlanjut hingga kematian akibat koma.

Koma hepatik ensefalopati sistem portal, ensefalopati hepatik# suatu kelainan dimana

fungsi otak yang mengalami kemunduran akibat Gat-Gat racun di dalam darah, yang dalam

keadaan normal dibuang oleh hati .

IV. ETIOLOGI

8


9/38

'ahan-bahan yang diserap ke dalam darah dari usus, akan melewati hati, dimana racun-

racunnya dibuang.

$ada ensefalopati hepatikum, yang terjadi adalah*

- racun-racun ini tidak dibuang karena fungsi hati terganggu

- telah terbentuk hubungan antara system portal dan sirkulasi umum sebagai akibat dari penyakit

hati#, sehingga beberapa racun tidak melewati hati

- pembedahan bypass untuk memperbaiki hipertensi portal shunt sistem portal# juga akan

menyebabkan beberapa racun tidak melewati hati.

papun penyebabnya, akibatnya adalah sampainya racun di otak dan mempengaruhi fungsi otak.

'ahan apa yang bersifat racun terhadap otak, secara pasti belum diketahui. >etapi

tingginya kadar hasil pemecahan protein dalam darah, misalnya ammonia, tampaknya memegang

peranan yang penting.

$ada penderita penyakit hati menahun, ensefalopati biasanya dipicu oleh *

- (nfeksi akut

- $emakaian alkohol

- >erlalu banyak makan protein, yang akan meningkatkan kadar hasil pemecahan protein

dalam darah

- $erdarahan pada saluran pencernaan, misalnya karena varises esophageal, juga bisa

menyebabkan bertumpuknya hasil pemecahan protein, yang secara langsung bisa

mengenai otak

- Obat-obat tertentu, terutama obat tidur, obat pereda dan diuretic

V. KLASIFIKASI

1.Menurut cara terjadinya.

a.Koma hepatik tipe akut

>imbul tiba-tiba dengan perjalanan penyakit yang pendek, sangat cepat memburuk dan

jatuh dalam kondisi koma, sering kurang dari 3? jam. >ipe ini antara lain hepatitis virus

fulminan, hepatitis karena obat halotan dan asetaminofen# dan racun, sidroma reye dan dapat

pula pada sirosis hepatis. $ejalanan penyakit eksplosif ditandai dengan delirium, kejang disertai

dengan edema otak. Kematian terutama disebabkan edema serebral yang patogenesisnya belum

9


10/38

jelas, kemungkinan akibat adanya perubahan permeabilitas sawar darah otak dan inhibisi

neuronal @a dan K# >$-ase serta perubahan osmolar karena metabolisme amonia.

b.Koma hepatik tipe kronik. >erjadinya dalam periode yang lama, berbulaan-bulan sampai bertahun-tahun. "uatu

contoh klasik yaitu encepalopati hepatik yang terjadi pada sirosis hepatik dengan kolateral sistem

portal yang ekstensif, dengan tanda-tanda gangguan mental, emosional atau kelainan neurologik

yang berangsur-angsur makin berat dan dicetuskan oleh bebrapa faktor pencetus seperti

aGotermia, sedatif, analgesik, perdarahan gastrointestinal, alkalosis metabolik, kelebihan protein,

infeksi, obstipasi, gangguan keseimbangan cairan dan pemakaian diuretik akan dapat

mencetuskan koma hepatik.

.Menurut !a"t#r eti#$#%inya.

a.Koma Hepatik $rimer < !ndogen

>erjadinya tanpa adanya faktor pencetus, merupakan tahap akhir dari kerusakan sel-sel

hati yang difus dan nekrosis sel hati yang meluas. $ada hepatitis fulminan terjadi kerusakan sel

hati yang difus dan cepat, sehingga kesadaran terganggu, gelisah, timbul disorientasi,

berteriak-teriak, kemudian dengan cepat jatuh dalam keadaan koma, sedangkan pada sirosis

hepatis disebabkan fibrosis sel hati yang meluas dan biasanya sudah ada sistem kolateral, ascites.

Disini gangguan disebabkan adanya Gat racun yang tidak dapat dimetabolisir oleh hati. )elalui

sistem portal < kolateral mempengaruhi susunan saraf pusat.

b.Koma hepatik "ekunder < !ksogen

>erjadi karena adanya faktor-faktor pencetus encepalopati hepatik *

1.Menin%"atnya Ania%ene'i'

- "ubstrate protein# untuk amoniagenesis meningkat

- (ntake protein meningkat

- $erdarahan saluran cerna

- Konstipasi

10


11/38

- Dehidrasi

- "ubstrate urea# untuk amoniagenesis meningkat

- ;agal ginjal

- Katabolisme protein meningkat

- (nfeksi

- Hipokalemia

- "epsis

.Fun%'i He(at#'e$$u$er Menurun

- Dehidrasi

- Hypotensi

- "epsis

- HypoIia

- nemia

- $erkembangan carsinoma hepatoselluler

- Obat-obat toksik

- >erpapar virus hepatitis

).Menin%"atnya P#rt#ca*a$ S+untin%

- >rombosis vena portal

- >ransjugular intrahepatic postosystemic shunt formation

- "urgical shunt formation

- "pontaneous shunt formation

,.Pen%%unaan #-at P'yc+#acti*e

- 'enGodiGepin

- !thanol

- nti nausea

- nti histamine

.Me"ani'&e yan% $ain /

11


12/38

)eningkatnya difusi amoniak ke blood brain barrier, alkalosis mungkin akan terjadi >ranfusi

darah, meningkatnya amoniagenesis dari tranfusi tidak seluruhnya diteliti.

0erda'ar"an (erja$anan (enya"itnya EH di-eda"an ata'/0. !H akut (fulminant hepatic failure), akibat kerusakan parenkim hati yang fulminan karena

infeksi virus, obat-obatan, Gat toksik dan perlemakan hati akut pada kehamilan. $erjalanan

penyakitnya eksplosif dan tanpa faktor pencetus.

3. !H kronik ensefalopati portosistemik#, akibat peningkatan tekanan portal dengan

konsekuensi adanya pintasan portal ke sistemik, menyebabkan berkurangnya fungsi proteksi

dan bersihan dari hati terhadap Gat toksik. ;ejalanya tidak progresif sehingga gejala

neuropsikiatri terjadi secara perlahan-lahan dan biasanya dicetuskan oleh faktor pencetus.

Klasifikasi lain membagi !H menjadi ensefalopati primer dan sekunder, yaitu*06

0. !H primer endogen#, disebabkan langsung oleh kerusakan hati yang difus atau nekrosis hati

yang meluas.

3. !H sekunder eksogen#, disebabkan bukan karena kerusakan hati secara langsung, tetapi

disebabkan oleh sebab lain atau adanya faktor presipitasi seperti perdarahan saluran cerna

dan gangguan elektrolit.

Klasifikasi !H menurut >he 2orking $arty on Hepatic !ncephalopathy pada kongres

dunia ke-00 dari ;astroenterology, Aienna 0JJ7# dapat dilihat pada gambar.

12


13/38

Fa"t#r Pencetu'

'eberapa faktor pencetus terjadinya !H dapat dibagi atas ? kelompok*

Kelompok produk nitrogen *

perdarahan gastrointestinal, hiperaGoemia, konstipasi, diet tinggi protein, h.pylori, uremia

Kelompok obat * opiat, benGodiaGepin, diuretik, sedatif, fenol

Kelompok ketidakseimbangan metabolik *

hipokalemia, alkalosis, hipoksia, hiponatremia, hiperkalemia, dehidrasi

=ain-lain *

infeksi peritonitis bakterial spontan, sepsis#, operasi


14/38

seiring perubahan komunikasi intrasel otak yang dihasilkan oleh perubahan dalam astrosit.

$erubahan perifer, diantaranya terdapat pada*

a. Csus halus

>erdapat kontroversi tentang peranan Helycobacter pylori, yang menghasilkan amonium

di lambung dalam patogenesis !H. "ebagian penelitian memperlihatkan prevalensi tinggi

infeksi pada individu dengan hepatitis alkoholik yang mengalami !H sebagaimana

individu dengan serosis dan ensefalopati kronik. >etapi eradikasi H.pylori ini tidak

mempengaruhi kadar amonium pada kelompok pasien ini dan berperan pada

perkembangan !H.

b. Komunikasi sistemik portal

Diperlihatkan bahwa sebagian kelainan kongenital yang menyebabkan shunt portal-

sistemik pada anak dapat muncul sebagai ensefalopati hepatik episodik, bahkan tanpa

kelainan hepar sebelumnya. $asien serosis dengan shunt portal-sistemik mudah

berkembang menjadi !H dibandingkan pasien tanpa shunt portal-sistemik

c. ;agal hepar

>erdapat berbagai penelitian yang melaporkan bahwa gagal hepar merupakan penyebab

utama !H, dimana terjadi penurunan kapasitas fungsi hepar yang berguna untuk

detoksifikasi amonium, sehingga meningkatkan kadar plasma amoniak dan memberikan

gejala klinis.

d. Otot

$enurunan masa otot pasien serosis dapat mencetuskan terjadinya !H. trofi otot tidak

hanya disebabkan kelainan hepar dan status nutrisi pasien, tetapi juga akibat peningkatan

sebagian sitokin seperti >@+- yang akan mengaktifkan faktor transkripsi seperti @K-a

yang mengakibatkan penurunan sintesis miosin. trofi otot ini berhubungan dengan

rendahnya kapasitas metabolik untuk mendetoksifikasi amonium dan glutamin, dan

menyebabkan perkembangan kearah !H.

$erubahan di otak, diantaranya *

a. Osmotik

"ebagian penelitian memperlihatkan adanya perubahan osmotik pada pasien dengan

edem serebri dan insufisiensi hepar. Otak yang edem, akan meningkatkan tekanan

intraserebral dan menyebabkan herniasi yang dapat menyebabkan kematian. ;lutamin

14


15/38

dihasilkan dari detoksifikasi amonium dalam astrosit, sebagai osmol organik yang dapat

menyebabkan edem dalam astrosit. Diamati bahwa saluran air aLuaphorin-?

mengendalikan air ke dalam sel. >erdapat juga bukti bahwa otak beradaptasi terhadap

perubahan selama kelainan hepar kronik. Determinasi langsung dan tak langsung osmol

organik dengan memakai spektroskopi pada pencitraan resonansi memperlihatkan

kehilangan myo-inositol, taurin, dan gliseril-fosfokolin, yang osmol-nya dipakai oleh

astrosit untuk pengaturan osmolalitas intrasel. $erubahan ini membuat otak lebih rentan

terhadap perubahan osmotik kedua.

b. Komunikasi aksonal

>erdapat bukti, pentingnya astrosit dalam mempertahankan fungsi neuron normal. $ada

!H tidak ada perubahan morfologi di neuron. "edangkan, sel lGheimer tipe (( astrosit#

memperlihatkan kelainan * dimana terjadi penurunan aktifitas transporter glutamat#,

meningkatkan ekspresi reseptor benGodiaGepin dan meningkatkan aktifitas monoamin

oksidase )O#. "ebagai akibatnya terjadi perubahan dalam komunikasi metabolik

antara astrosit dan sel lain. "ebagai contoh, astrosit menghasilkan neurosteroid yang

mengaktifkan reseptor ;' dan reseptor benGodiaGepin endogen.

c. Komunikasi endotel dengan astrosit * aliran darah otak dan !H

$asien dengan !H memiliki fluktuasi dalam perfusi serebral. "ebagian hewan

eksperimental memperlihatkan peningkatan perfusi serebral pada keadaan tingginya

kadar amonium. Hal ini diaktifkan oleh sinyal intraserebral yang dibangkitkan sesudah

sintesis glutamin dalam astrosit. Hipotermia dan edem serebri dapat juga memiliki

peranan penting dalam rendahnya perfusi serebral yang diperlihatkan pada hewan coba

d. Hipotesis lain *

0# monium

"esudah detoksifikasi amonium oleh astrosit sebagian perubahan neurokimia terjadi.

>erdapat berbagai faktor yang berinteraksi dengan amonium, menyebabkan perubahan

dalam astrosit hiponatremia, peningkatan sitokin, perubahan dalam ligand astrosit#,

yang menghasilkan substrat anatomi dan sinergisme neurokimia yang dapat

meningkatkan perkembagan !H. >etapi, tingginya kadar amonium tidak berhubungan

dengan beratnya ensefalopati. Di otak, amoniak dimetabolisme oleh astrosit menjadi

glutamin. ;lutamin kemudian disimpan dalam sel, menyebabkan pembengkakan sel.

15


16/38

moniak secara in vitro dapat mengubah loncatan perpindahan pada membran sel saraf

dan akan mengganggu keseimbangan potensial aksi sel saraf. >erjadi peningkatan

permeabilitas sawar darah otak tanpa rusaknya tight junction, mengakibatkan edema

serebri yang bisa berlanjut ke peningkatan >(K.

3# >oksisitas sinergisme

)enurut hipotesis ini terdapat neurotoksin yang bersinergi dengan amoniak seperti

merkaptan, asam lemak rantai pendek oktanoid#, fenol dan lain-lain. )erkaptan yang

dihasilkan dari metionin oleh bakteri usus, akan menghambat pompa @a-K >$ase. +enol

sebagai hasil metabolisme tirosin dan fenilamin dapat menekan aktivitas otak dan enGim

monoamin oksidase, laktat-dehidrogenase, suksinat dehidrogenase dan prolin oksidase

yang berpotensiasi dengan Gat toksik lain seperti amoniak, mengakibatkan terjadinya

koma hepatikum.

4# @eurotransmiter palsu

$enurunan asam amino rantai cabang dapat merubah masuknya asam amino ke dalam

otak, yang menjadi prekursor neurotransmiter palsu yang merubah sintesis glutamin,

seperti oktapamin dan feletanolamin yang lebih lemah dari dopamin dan norepinefrin .

$engalaman klinis dengan menambahkan asam amino merupakan terapi yang baik

karena asam amino memiliki efek langsung ke otot, meningkatkan detoksifikasi

amonium. 8alur neurotransmisi lain terlibat dalam perkembangan !H adalah serotonin 1-

H>#, opiat dan katekolamin. +aktor tambahan lain yang dapat menyebabkan episode !H

rekuren adalah status nutrisi khususnya pada penderita alkoholik yang mengalami

defisiensi vitamin dan mikronutrien, seperti kekurangan Minc yang merupakan kofaktor

dalam siklus urea. (su lain adalah kolonisasi H.pylori di lambung yang menghasilkan

urease.

?# 'enGodiaGepin endogen

monia diproduksi dari mukosa usus oleh bakteri sebagai degradasi dari amin, asam

amino, purin, dan urea. Dalam keadaan normal amonia ditranspor ke dalam hati melalui

sistem vena porta dan didetoksifikasi di hati dengan cara diubah menjadi urea melalui

siklus urea. "ecara umum, keadaan ini terganggu pada ensefalopati hepatik yang dapat

16


17/38

disebabkan oleh sel-sel hepatosit yang tidak mampu lagi memetabolisme Gat-Gat yang

tidak diperlukan tubuh dimana amonia merupakan Gat terpenting penyebab ensefalopati

hepatik atau darah dari vena porta melewati bypass# hati melalui sirkulasi kolateral

tindakan medis yang disebut Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt#.

Karena hati tidak mampu lagi memetabolisme amonia, maka amonia masuk ke

sirkulasi sistemik. Ketika amonia melewati sawar darah otak, amonia akan diabsorbsi

oleh sel-sel astrosit dan kelebihan amonia dalam sirkulasi sitemik menyebabkan kadar

amonia yang menembus sawar darah otak juga berlebih sehingga astrosit menjadi

bengkak. Karena sel-sel astrosit menjadi bengkak, aktivitas neurotrasmitter inhibitor

;' meningkat sehingga suplai asam amino, air, dan elektrolit ke sel-sel lain di otak

menjadi terhambat dan menyebabkan kematian dari sel-sel otak.

"elain amonia, faktor lain yang dapat mempengaruhi peningkatan aktivitas ;'

adalah benzodiazepin like substance , yakni suatu Gat yang memiliki sifat seperti

benGodiaGepin yang sama-sama dapat berkompetisi untuk menduduki reseptor ;'.

(nflamasi berat pada tubuh dimanapun inflamasi itu berada dapat mencetuskan

ensefalopati hepatik melalui aktifitas sitokin dan lipopolisakarida bakteri pada sel-sel

astrosit.

$ada Transjugular Intrahepatic Portosistemic Shunt , komplikasi menjadi

ensefalopati hepatik disebabkan oleh peningkatan bioavaibilitas Gat-Gat toksik dan

hipoperfusi portal.

>abel >atanama !nsefalopati Hepatikum.

>ipe

!nsefalopati

Hepatikum H!#

>atanama "ubkategori "ubdivisi

!nsefalopati yang

berhubungan dengan

acute liver failure' !nsefalopati yang

berhubungan dengan

portal-systemic bypass

dan tidak disertai

penyakit intrinsik

17


18/38

hepatoselular

!nsefalopati yang

berhubungan dengan

sirosis cirrhosis# dan

hipertensi portal


19/38

;ambar $erubahan @europatologi pada strosit akibat ;agal Hati kut dan ;angguan

Hati Kronis.

'anyak faktor yang mempengaruhi patogenesis dari ensefalopati hepatikum. 'erikut

akan dibahas mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat keparahan dari

ensefalopati hepatikum. "ampai saat ini, peningkatan kadar amonia dalam darah dianggap

sebagai pemegang peranan terpenting dalam patogenesis dari ensefalopati hepatikum.

"elain itu, adanya gangguan pada neurotransmitter akibat peningkatan dari -aminobutyric

acid;'#, penurunan jumlah glutamate, dan peingkatandari benGodiaGepin endogen

serta neurosteroid juga memegang peranan dalam patogenesis ensefalopati hepatikum.

monia dianggap turut memegang peranan dalam menyebabkan gangguan

neurotransmitter tersebut.

0. monia

monia memegang peranan penting dalam menentukan tingkat keparahan dari

ensefalopati hepatik. Hal ini terbukti dari beberapa penelitian yang menunjukkan

tingginya tingkat amonia dalam darah pada pasien dengan ensefalopati hepatik. "elain

itu, level amonia yang tertinggi ditemukan pada pasien yang berada dalam keadaan

koma.

>abel asio Konsentrasi monia Otak-Darah * !fek dari ;agal Hati.

Nmoniaotak


20/38

@ormal 3

;agal Hati Kronis 4-?;agal Hati kut 7

monia merupakan Gat yang dihasilkan melalui penyerapan glutamin di intestinal.

;lutamin yang diserap kemudian diubah menjadi glutamat dan amonia melalui kerja

enGim glutaminase. monia yang dihasilkan akan diubah menjadi urea oleh hepatosit

periportal dan glutamin oleh hepatosit perivenous. $ada keadaan normal, hati dapat

membersihkan hampir semua amonia dalam aliran vena porta, sehingga amonia tidak

masuk ke dalam aliran sistemik.

$ada keadaan gangguan hati, pembentukan urea di hati tidak berjalan dengan

baik. "elain itu, pada keadaan sirosis, amonia yang dibawa dari sistem pencernaan

tidak dialirkan melalui vena porta, namun dibawa langsung ke dalam sirkulasi sistemik

melaluiportosystemic shunt. Hal ini menyebabkan terjadinya hiperammonemia. Cntuk

mengkompensasi peningkatan kadar amonia dalam darah, otak mengambil peranan

sebagai tempat utama dalam detoksifikasi amonia.

'agian dari otak yang memegang peranan terpenting dalam proses detoksifikasi

amonia adalah astrosit. strosit merupakan sel paling banyak ditemukan pada korteks

serebri dan berfungsi dalam regulasi ion dalam otak, regulasi neurotransmiter,

pengaturan sawar darah otak, dan penyediaan nutrisi bagi neuron. monia dieliminasi

melalui proses amidasi glutamat menjadi glutamin. $enumpukan glutamin di astrositmenyebabkan terjadinya peningkatan tekanan osmosis sehingga terjadi pembengkakan

dari astrosit. Dampak dari hiperammonemia juga dipengaruhi oleh kemampuan astrosit

dalam mempertahankan keseimbangan osmotik dengan pengeluraran osmolit, seperti

myo-inositol sebagai respon dari penumpukan glutamin. Oleh karena itu, pasien

dengan hiponatremia maupun hiperammonemia kronis lebih sensitif terhadap

peningkatan kadar amonia secara mendadak.

20


21/38

;ambar $atogenesis >erjadinya $embengkakan strosit pada Hiperammonemia.7

"elain itu, amonia dalam konsentrasi yang tinggi dalam darah memiliki efek

samping terhadap sistem saraf pusat. Hiperammonemia mempengaruhi pengaturan

neurotransmitter, baik inhibitor maupun eksitator. Dalam keadaan gagal hati akut,

terjadi alkalinisasi dari sitosil yang menyebabkan pelepasan glutamat pada sinaps.

;lutamat merupakan suatu neurotransmiter utama yang bersifat eksitator pada otak.

$elepasan glutamat menyebabkan overaktivasi dari reseptor glutamat ionotropik,

reseptor @-methyl-D-aspartat. Hal ini dihubungkan dengan kejang yang terjadi pada

ensefalopati hepatikum pada gagal hati akut."ebaliknya, pada penyakit hati kronis terjadi perubahan keseimbangan

neurotransmitter dimana neurotransmitter inhibitor mengalami peningkatan. Hal ini

disebabkan karena terjadinya penurunan jumlah glutamat dan reseptor glutamat pada

neuron post-sinaptik sehingga terjadi penurunan neuroeksitasi. "elain itu, beberapa

hipotesis menyatakan terjadinya peningkatan tonus ;'ergik pada pasien dengan

ensefalopati hepatikum. ;' merupakan salah satu neurotransmitter yang berfungsi

sebagai inhibitor. Hiperammonemia diketahui dapat menghambat pengambil ;'

oleh astrosit, peningkatan muatan klorida neuron dengan kerja langsung pada kompleks

reseptor ;', dan potensiasi ikatan pada reseptor ;'.$ercobaan dengan tikus menunjukkan bahwa gangguan hati kronis dan

hiperammonemia menyebabkan gangguan dariglutamate-nitric o!ide c"#P path$ay

21


22/38

yang diaktivasi oleh reseptor @)D dan penting dalam proses belajar. Hal ini

menyebabkan adanya gangguan pada memori jangka pendek pada pasien dengan

ensefalopati hepatikum yang minimal.

3. (nflamasi+aktor presipitasi dari manifestasi akut pada gangguan hati kronis yang sering

ditemukan adalah sepsis. Hati merupakan pertahanan pertama terhadap agen infeksius

yang dibawa dari saluran pencernaan. Darah yang mengandung agen infeksius dibawa

melalui parenkim hati sehingga memungkinkan untuk sel-sel imun menangkap

sebagian besar mikroba di sistem vena portal. "irosis dan portosystemic shunt

menyebabkan adanya perubahan dari sistem hemodinamik tersebut. Hal ini

menyebabkan banyaknya mikroba yang dapat memasuki sirkulasi darah sistemik

sehingga menyebabkan adanya endotoksinemia dan inflamasi yang kronis. "elain itu,

pembengkakan dari astrosit yang terjadi akibat adanya hiperammonemia juga

menyebabkan adanya gangguan dari aliran darah ke otak. strosit merupakan sel yang

berperan penting dalam pembentukan sawar darah otak dan pengaturan sistem

serebrovaskular.

;ambar Diagram )engenai Hubungan (nflamasi dan liran Darah ke Otak >erhadap)anifestasi Klinik !nsefalopati Hepatikum.

strosit dan sel-sel mikroglia merupakan penghasil sitokin sebagai respon

terhadap kerusakan atau inflamasi yang terjadi di otak. "itokin yang pertama kali

dihasilkan adalah tumor necrosis factor >@+-#. Hal ini terlihat dengan ditemukan

22


23/38

adanya peningkatan dari serum inflamasi, seperti >@+-#, interleukin-0 beta (=-0 #,

(=-:, dan (=-07 pada ensefalopati hepatikum. )ediator-mediator inflamasi ini

menyebabkan adanya potensiasi dari efek amonia pada sistem saraf pusat sehingga

adanya peningkatan level glutamine, penurunan myoinositol otak, dan peningkatan

kandungan cairan dalam otak. "elain itu, >@+- memiliki efek terhadap permeabilitas

sel endotelial yang berpotensi menyebabkan gangguan dari fungsi sawar darah otak.

4. )angan

)angan merupakan salah satu neurotoksin yang kuat pada manusia dan primata. Mat

ini ditemukan di otak pada ensefalopati menggunakan )( dan memiliki korelasi

terhadap keadaan psikometrik dan fati%ue& $eningkatan serum mangan pada penderita

gagal hati disebabkan karena adanya penurunan dari ekskresi bilier. Hal inimenyebabkan penumpukan mangan pada daerah-daerah yang memiliki aliran darah

yang tinggi, seperti basal ganglia. )enurut beberapa postulat dinyatakan bahwa

mangan memiliki efek neurotoksin yang sinergis dengan amonia dan menyebabkan

tingginya radikal bebas serta gangguan pada integritas selular astrosit.

VII. MANIFESTASI KLINIS

Dari perspektif neurologi, terdapat beberapa gejala dan tanda !H, yaitu*

0. $erubahan status mental.

$asien memperlihatkan perubahan perilaku ringan stadium (# yang kadang teramati oleh

anggota keluarga. )isalnya pasien kesulitan dalam melakukan perhitungan matematis yang

sederhana, perubahan siklus bangun-tidur yang ditandai dengan kesulitan memulai tidur di

malam hari dan mengantuk di siang hari. 'ila ensefalopati berlanjut, pasien akan terlihat letargi

dan cenderung somnolen stadium ((#. $ada stadium (((, kesadaran pasien stupor dan menjadi

koma pada stadium (A dengan derajat respon yang bervariasi terhadap rangsangan nyeri.

Klasifikasi ini dikenal dengan 'est aven lassification&

3. Kelainan pada neuromuskular

a# steriIis

steriksis adalah tanda klasik dari !H, meskipun bisa juga terlihat pada ensefalopati

metabolik lainnya seperti pada uremia, retensi O3dan hipomagnesia#. $ada mulanya

23


24/38

digambarkan sebagai gerakan palmar flapping yang terjadi tiba-tiba saat tangan

dikembangkan pada posisi dorsofleksi pada pergelangan tangan. steriIis juga sering

terjadi pada otot-otot kaki, lidah, dagu.$atogenesis asteriIis ini belum diketahui secara

pasti, diduga disebabkan oleh gangguan fungsi ganglia basal dan talamus.

b# ;angguan traktus kortikospinal

$ada pasien !H stadium yang berat, dapat dijumpai reflek babinski bilateral dan klonus.

c# !dema serebri

"eperti pada kelainan neurologi lainnya, edema serebri dapat tidak terdeteksi hingga

terjadi suatu peningkatan >(K yang jelas. Oleh karena itu penting untuk memantau

reflek pupil dan reflek okulovestibuler pada gagal hati akut. $ada sirosis hepatis, edema

serebri ringan tidak terdiagnosis secara klinis.

d# ;ejala ekstrapiramidal

$ada pasien dengan penyakit hati tahap lanjut, dapat mengalami hipokinesia,

rigiditas dan tremor postural seperti pada penyakit $arkinson.

e# Degenerasi hepatoserebral.

$ada pasien dengan pintasan portosistemik yang berlangsung lama, dapat mengalami

degenerasi hepatoserebral berupa ac%uired hepatolenticular degeneration. ;ejala

ekstrapiramidal dan serebelar yang terutama terlihat, bersamaan dengan gejala

paraparesis spastis, perubahan mood dan demensia.

f# ;angguan respirasi.

)erkaptan, suatu produk dari metabolisme bakteri usus dihubungkan dengan bau nafas

yang busuk fetor hepatikus#. 'isa juga dijumpai hiperventilasi akibat stimulasi pusat

pernafasan yang diinduksi oleh glutamat.

"elain klasifikasi menurut 'est aven lassificationdiatas, klasifikasi yang dibuat oleh

>rey et al 0J::# juga sering digunakan. >rey et al memasukan hasil rekaman

elektroensefalografi !!;# sebagai salah satu kriteria. Klasifikasi tersebut adalah *

0. "tadium 0 prodromal#

a. >erjadi perubahan mental, berupa 0# kepandaian menurun, 3# tidur terganggu atau tidak

teratur, 4# euforia dan kadangkala depresi, ?# kebingungan yang ringan dan

berfluktuasi, 1# bereaksi lambat, :# bicara tidak jelas, dan # suara monoton.

24


25/38

b. >remor ada, tapi sedikit

c. >idak ada perubahan pada rekaman !!;

3. "tadium 3 impending koma atau prekoma#

a. $erubahan mental sama dengan stadium 0, tapi lebih nyata

b. >erdapatflapping tremor. Kadang dapat terjadi tremor pada kelopak mata yang tertutup,

pada bibir yang dikatupkan dan pada lidah yang dijulurkan.

c. $ada !!; terlihat kelainan berupa perlambatan gelombang otak

4. "tadium 4 stupor#

a. )ulai tampak seperti tidur, tetapi kadang masih ada reaksi. 'erbicara inkoheren dan

kekacauan pikiran makin nyata.

b. *lapping tremorbiasanya ada bila pasien masih bisa kooperatif

c. !!; abnormal

?. "tadium ? koma dalam#

a. >erlihat seperti orang tidur yang dalam dan nyenyak. 'isa atau tidak bereaksi terhadap

rangsangan

b. >remor tidak ada

c. !!; abnormal

"pektrum klinis encepalopati hepatik sangat luas sekali dari asimtomatik hingga koma

hepatik. ;ejala dan tanda klinis ensepalopati hepatik dapat timbul sangat cepat dan berkembang

menjadi koma bila gagal hati pada penderita hepatitis fulminan. $ada penderita sirosis,

perkembangannya berlangsung lebih lambat dan bila ditemukan pada stadium dini masih

reversible. )anifestasi klinis encepalopati hepatik biasanya didahului oleh dekompensasi hati

dan adanya faktor pencetus yang berupa keadaan amoniagenik seperti makan protein berlebih,

perdarahan gastrointestinal atau program obat sedative. .)anifestasi encepalopati hepatik adalah

gabungan dari ganguan mental dan neurologik. ;ambaran klinik encepalopati hepatik sangat

bervariasi, tergantung progresivitas penyakit ini, penyebab, dan ada tidaknya berdasarkan status

mental, adanya asteriksis serta kelainan !!;.

25


26/38

Koma hepatik subklinis asimtomatis# merupakan awal terjadinya encephalopathy

hepatik, pasien tampak normal secara klinis tetapi tidak demikian pada uji psikometrik idak begitu jelas dan mungkin sukar diketahui. >anda yang berbahaya adalah sedikit

perubahan kepribadian dan tingkah laku, termasuk penampilan yang tidak terawat baik,

pandangan mata kosong, bicara tidak jelas, tertawa sembarangan, pelupa dan tidak mampu

memusatkan pikiran. $enderita mungkin cukup rasional, hanya terkadang tidak kooperatif atau

sedikit kurang ajar. $emantauan yang seksama menunjukkan bahwa mereka lebih letargi atau

tidur lebih lama dari biasanya atau irama tidurnya terbalik.

Stadium II

=ebih menonjol daripada stadium ( dan mudah diketahui. >erjadi perubahan perilaku

yang tidak semestinya dan pengendalian sfingter tidak dapat terus dipertahankan. Kedutan otot

generalisata dan asteriksis merupakan temuan yang khas. steriksis atau flapping tremor dapat

dicetuskan bila penderita disuruh mengangkat kedua lengannya dengan lengan atas difiksasi,

pergelangan tangan hiperekstensi dan jari-jari terpisah. $erasat ini menyebabkan gerakan fleksi

dan ekstensi involunter cepat dari pergelangan tangan dan sendi metakarpofalang. steriksis

merupakan suatu manisfestasi perifer gangguan metabolisme otak. Keadaan seperti ini dapat juga

timbul pada sindroma uremia. $ada tahap ini, letargi serta perubahan sifat dan kepribadian

menjadi lebih jelas terlihat.praksia konstitusional adalah gambaran lain yang mencolok dari

encepalopati hepatik. $enderita tidak dapat menulis atau menggambar dengan baik seperti

menggambar dengan baik seperti menggambar bintang atau rumah. "ederetan tulisan tangan atau

gambar merupakan cara berguna untuk menentukan perkembangan encepalopati.

26


27/38

Stadium III

$enderita dapat mengalami kebingungan yang nyata dengan perubahan perilaku. 'ila

pada saat ini penderita hanya diberi sedatif dan bukan pengobatan untuk mengatasi proses

toksiknya, maka mungkin encepalopati akan berkembang menjadi koma dan prognosisnya fatal.

"elama stadium ini, penderita dapat tidur sepanjang waktu. !lektroencepalogram mulai berubah

pada stadium (( dan menjadi abnormal pada stadium ((( dan (A.

Stadium IV

$enderita masuk dalam keadaan koma yang tidak dapat dibangunkan, sehingga timbul

refleks hiperaktif dan tanda babinsky. $ada saat ini bau yang apek yang manis fetor hepatikum#

dapat tercium pada napas penderita atau bahkan waktu masuk kedalam kamarnya. +etor

hepatikum merupakan tanda prognosis yang buruk dan intensitas baunya sangat berhubungan

dengan derajat somnolensia dan kekacauan. Hasil pemeriksaan laboratorium tambahan adalah

kadar amonia darah yang meningkat dan hal ini dapat membantu mendeteksi encepalopati.

27


28/38

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis riwayat penyakit pemeriksaan fiisk, dan pemeriksaan

penunjang *

1.Ana&ne'i'.

- iwayat penyakit hati

- iwayat kemungkinan adanya faktor pencetus

dakah kelainan neuropsikiatri seperti perubahan tingkah laku, kepribadian, kecerdasan,

kemampuan bicara dan sebagainya.

. Pe&eri"'aan !i'i"

- >entukan tingkat kesadaran atau tingkat encepalopati

28
http://3.bp.blogspot.com/_I0UHlGxoP6A/SH7CLLr6GAI/AAAAAAAAAI0/QOG3sSxx208/s1600-h/New+Picture+%282%29.bmp


29/38

- "tigma penyakit hati tanda-tanda kegagalan faal hati dan hipertensi portal#

- danya kelainan neurologik yaitu inkoordinasi tremor, reflek patologi, kekakuan.

- Kejang, disatria.

- ;ejala infeksi berat atau septicemia

- >anda-tanda dehidrasi

- danya perdarahan gastrointestinal

).Pe&eri"'aan La-#rat#riu&

a.Hematologi

- Hemoglobin, hematokrit, hitung lekosit-eritrosi-trombosit, hitung jenis lekosit

- 8ika diperlukan faal pembekuan darah.

b. 'iokimia darah.

- Cji faal hati yaitu transaminase, bilirubin, elektroforesis, protein, kolesterol,alkali fosfatase.

- Cji faal ginjal yaitu 'C@, kreatinin serum

- Kadar amoniak darah.

$ada kerusakan sel hati seperti sirosis hepatis, terjadi peningkatan kadar amonia darah

karena gangguan fungsi hati dalam mendetoksikasi amonia serta adanya pintas porto

sistemik.

- tas indikasi * Hbsg, anti-HA,+$, elektrolit, analisis gas darah

c.Crin dan tinja rutin

Pe&eri"'aan (enunjan% /

a. !!; !lektroencefalografi#.

Dengan pemeriksaan !!; terlihat peninggian amplitudo dan menurunnya jumlah siklus

gelombang perdetik. >erjadi penurunan frekuensi dari gelombang normal lfa 7-03HG#.

Tin%"at Ence(a$#(ati

Fre"uen'i Ge$#&-an% EEG

>ingkat 6 * +rekuensi lfa 7,1-03 siklusingkat ( * -7 siklusingkat (( * 1- siklus


30/38

>ingkat ((( * 4-1 siklusingkat (A * 4 sikluses $sikometri.

ara ini dapat membantu menilai tingkat kemampuan intelektual pasien yang mengalami

koma hepatik subklinis. $enggunaanya sangat sederhana dan mudah melakukannya serta

memberikan hasil dengan cepat dan tidak mahal. >es ini pertama kali dipakai oleh eitan eitan

>rail )aking >est# yang digunakan secara luas pada ujian personel militer merika. Kemudian

dilakukan modifikasi dari tes ini yang disebut sebagai Cji Hubung ngka. Dengan CH,

encepalopati dibagi dalam ? kategori.

Tin%"at Ence(a$#(ati

Hasil Cji Hubung ngka CH# atau+umber onnection Test@># dalam detik

Tin%"at En'e!a$#(ati

Ha'i$ Uji Hu-un%

An%"a 2UHA3 da$a&

deti"

@ormal 01-46

>ingkat ( 40-16

>ingkat (( 10-76

>ingkat ((( 70-036

>ingkat (A P036

>es CH dapat dipakai untuk menilai tingkat encepalopati hepatik terutama untuk pasien sirosis

hepatik yang rawat jalan.

c. > "can Kepala

'iasanya dilakukan dalam stadium koma hepatik yang parah untuk menilai udema otak

dan menyingkirkan lesi structural terutama hematoma subdural pada alkoholis#.

d.$ungsi lumbal.

Cmumnya mengungkapkan hasil-hasil yang normal, kecuali peningkatan glutamin.

airan serebrospinal dapat berwarna Gantokromat akibat meningkatnya kadar bilirubin. Hitung

30


31/38

sel darah putih cairan spinal yang meningkat menunjukan adanya infeksi. !dema otak dapat

menyebabkan peningkatan tekanan.

$emeriksaan laboratorium darah

$emeriksaan laboratorium darah yang dapat diperiksa untuk mendiagnosis dan

menemukan faktor pencetus ensefalopati hepatik adalah kadar amonia serum, kadar

albumin serum, kadar elektrolit natrium dan kalium, dan seromarker untuk hepatitis virus

' dan . $ada ensefalopati hepatik dapat ditemukan hipoalbuminemia kadar albumin

serum Q 4,1 gr < d=#, hiponatremia kadar @atrium serum Q041 meL


32/38

Hipoglikemia

;angguan elektrolitHipoksia

@arcosis karbon dioksida

Gotemia

Ketoasidosis

nalisa Kimia Darah

En'e!a$#(ati t#"'i"

lkohol (ntoksikasi akut

"indrom $ithdra$al

"indrom 2ernicke-Korsakoff

Obat-obatan psikotropik=ogam berat

$emeriksaan kandungan alkohol darah

espon terhadap tiamin

Deteksi kadar toksik

Le'i intracrania$

$erdarahan subdural, subaraknoid,

intraserebral#

(nfark>umorbses

)eningitis

!nsefalitis!pilepsi atau ensefalopatipost-seizure

;angguan neuropsikiatrik

> scan, )(, arteriografi

$ungsi =umbar

"erologi!lektroensefalografi

>es neuropsikologi

4. PENATALAKSANAAN

$enatalaksanaan koma hepatik harus memperhatikan apakah koma hepatik yang terjadiadalah primer atau sekunder. $ada koma hepatik primer terjadinya koma akibat kerusakan

parenkim hati yang berat tanpa adanya faktor pencetus, sedangkan pada koma hepatik sekunder

terjadinya koma dipicu oleh faktor pencetus.

1. K#&a +e(ati" ti(e a"ut.

a. >indakan Cmum

0.$enderita stadium (((-(A perlu perawatan suportif yang intensif yaitu tirah baring, bebaskan

jalan nafas, pemberian oksigen, pasang kateter forley.3.$emantauan kesadaran, keadaan neuropsikiatri, system kardiopulmonal dan ginjal,

keseimbangan cairan, elektrolit serta asam basa.4.$emberian kalori 3666 kalindakan Khusus

,engurangi pemasukan protein

32


33/38

$embatasan pemberian protein karena pemasukan protein yang berlebih akan

meningkatkan kadar amonia, pada pasein dengan gangguan hati yang berat akan memperbesar

kemungkinan terjadi encepalopati hepatik.

Diet tanpa protein untuk stadium (((-(A

Diet rendah protein 36gram


34/38

obat ini seperti kram perut dapat turunkan dan mempercepat perawatan pasien di rumah sakit,

tetapi terapi jangka lama dilaporkan dapat menimbulkan resistensi.

c.$emberian sam mino antai abang # *

$enderita koma hepatik perlu mendapatkan nutrisi parenteral. "ebagai langkah pertama

dapat diberikan cairan dektrose 065 atau maltose 065, karena kebutuhan karbohidrat harus

terpenuhi lebih dahulu. =angkah selanjutnya dapat diberikan cairan yang mengandung

erapi nutrisi yang adekuat akan memperbaiki status nutrisi pasien. merupakan

asam amino esensial yang terdiri dari leusin, isoleusin, dan valin, yang banyak terkandung dalam

susu, produk susu, dan makanan nabati. $emberian pada sirosis hepatik dengan

ensefalopati sub-klinis dapat mencegah ensefalopati yang lebih berat. "uplementasi juga

memperbaiki rasio < sehingga status protein membaik dan mencegah katabolisme

otot. $eneliti melaporkan pula bahwa asupan protein, lemak, dan karbohidrat yang adekuat, serta

suplementasi formula yang diperkaya pada pasien sirosis hepatik dapat mencegah

malnutrisi dan menambah harapan hidup.

Tujuan (e&-erian AA56 (ada "#&a +e(ati" ada$a+

a.Cntuk mendapatkan energi yang dibutuhkan tanpa memperberat fungsi hati.

b.$emberian akan memperbaiki sintesis katekolamin pada jaringan perifer.c.sam amino rantai cabang akan mengurangi asam amino aromatik dalam darah.

d.$emberian asam amino rantai cabang dengan dektrose hipertonik akan mengurangi

hiperaminosidemia.

d.Obat-obat lain *

L7#rnit+ine L7a'(artat 2LOLA3

=O= Hepa-)erG, )erG $harmaceuticals ;mgH, +rankfurt am )ain, ;ermany#.

=O= tersedia dalam formula intra vena untuk pasien dengan kesadaran menurun dan formula

oral. =O= adalah suatu garam stabil dengan 3 unsur asam amino. =-ornitine menstimuli siklus

urea, dengan hasil akhir hilangnya amoniak darah. "edangkan keduanya yaitu =-ornitine dan =-

aspartat adalah substrat dari glutamate transaminase, sehingga dapat meningkatkan kadar

34


35/38

glutamate. moniak digunakan dalam konversi glutamate menjadi glutamine oleh glutamine

sintetase. 'erdasarkan beberapa penelitian di eropa =O= cukup efektif untuk pasien dengan

hiperammonaemia dan encepalopati hepatik dalam menurunkan konsentrasi amoniak darah dan

meningkatkan pencapaian psychometric. $enggunaan =-ornithine =-aspartat dikontraindikasikan

pada pasien dengan gagal ginjal.

8inc

Defisiensi Ginc dapat terjadi pada pasien dengan sirosis hepatis. $emberian Ginc

mempunyai potensi untuk meningkatkan aktivitas ornitine transcarbamylase, suatu enGim dalam

siklus urea, sehingga dengan terjadinya ureagenesis dapat menurunkan amoniak. Minc sulfat dan

Ginc acetate diberikan dengan dosis :66mg per hari oral, tetapi efektifetasnya masih dalam

penelitian."odium benGote, "odium phenylbuthyrate, "odium phenilacetate.

"odium benGoat berinteraksi dengan glycine untuk membentuk hippurate. !kskresinya diginjalmenyebabkan hilangnya amoniak. Dosis sodium benGoat 1 g oral diberikan 3 kali sehari dapat

secara efektif mengendalikan encepalopati hepatik. >etapi penggunaan obat ini dibatasi karena

risiko over load dan rasanya yang tidak enak."odium phenylbutyrate dikonversi menjadi

phenyacetate. $henylacetate bereaksi dengan glutamine untuk membentuk

phenylacetylglutamine. 'ahan ini dikeluarkan melalui urine yang hilang bersama dengan

amonia. "odium phenylbutyrate 'uphenyl, ucyclyd, pharma, riG# dan sodium phenyacetate

intravena dikombinasi dengan natrium benGoat digunakan untuk terapi hiperamonemia akibat

rusaknya siklus urea.Hindari pemakaian sedativa atau hipnotika, kecuali bila penderita sangat

gelisah dapat diberikan dimenhidrimat Dramamine# 16mg i.m* bila perlu diulangi tiap :-7 jam.

$ilihan obat lain * fenobarbital, yang ekskresinya sebagian besar melalui ginjalAit K 06-36 mg


36/38

4I. P5OGNOSIS

$ada koma hepatik sekunder, bila faktor-faktor pencetus teratasi, maka dengan

pengobatan standart hampir 765 pasien akan kembali sadar. $ada pasien dengan koma hepatik

primer dan penyakit berat prognosis akan lebih buruk bila disertai hipoalbumin, ikterus, sertaasites. "ementara koma hepatik akibat gagal hati fulminan kemungkinan hanya 365 yang sadar

kembali setelah dirawat pada pusat-pusat kesehatan.

Prognosis penderita koma hepatik tergantung dari .a.$enyakit hati yang mendasari

b.+akt or-faktor pencetus

c.Csia, keadaan giGi.

d.Derajat kerusakan parenkim hatie.Kemampuan regenerasi hati

36


37/38

D+> $C">K

ommon laboratorium test. 366. vailable at http*echniLues. U 366?. p.33.

David 2. !ncephalophaty Hepatic. 3606. vailable at

http*


38/38

koma hapatikum referat

Documents