Identiitas Pasien :

Nama : Ny. M

Alamat : Jl. Mekarjaya Jati Sari

Usia : 37 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Status pernikahan : Menikah

Keluhan utama : Perdarahan jalan lahir

Keluhan tambahan : Nyeri perut bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien G4P2A1 merasa hamil 3 bulan, mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 2 minggu SMRS. Perdarahan membasahi 2 pembalut, penuh dan disertai nyeri perut. Ini merupakan perdarahan yang pertama kali. Dirawat, diperiksa USG dikatakan KET pada tuba kanan.

Riwayat Obstetri :

Anak 1 : perempuan (20 tahun) lahir secara spontan di paraji. BB (-), hidup

Anak 2: perempuan (15 tahun) lahir secara spontan di paraji. BB (-), hidup

Anak 3: abortus saat usia kehamilan 8 minggu

Anak 4: hamil saat ini

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (-)

Hepatitis (-)

Diabetes (-)

Asma (-)

Alergi obat (pasien tidak mengetahui)

Riwayat Menstruasi :

Pasien tidak tahu mengeani riwayat menstruasi

Status Generalis :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah : 80/60 mmHg

Nadi : 93x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,50 C

Kepala : normocephali

Mata : ikterus -/- conjungtiva anemis -/-

Leher : tidak terdapat pembesaran KGB

trakea tidak deviasi

Thorax :

Cor = S1 S2

Pulmo = Vesikular

Gerak nafas simetris

Ronkhi -/- , wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi

- Tidak tampak perut membesar (buncit)

- Tidak tampak striae gravidarum

- Tidak tampak luka bekas operasi (SC)

Palpasi

- Nyeri tekan +

- Defans muskular +

- Pekak pinggang samping -/-

Perkusi : Tympani

Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Ekstermitas

- Akral hangat pada keempat ekstermitas

- Tidak terdapat oedema pada keempat ekstermitas -/-

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

- Hb : 9

- Ht : 27%

- Leuokosit : 11.200

- Trombosit : 266.000

Pemeriksaan USG

KET pada tuba kanan

Diagnosis awal :

G4P2A1 gravida 13 minggu dengan KET

Rencana Terapi :

Observasi KU, TTV, Perdarahan

Test pack : +

Beta HcG test :

USG

Laparotomi

Diagnosis post.op

P2A2 post salpingektomi atas indikasi rupture tuba kanan

Laporan Operasi KET

Setelah dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah abdomen dan sekitarnya, dilakukan insisi mediana inferior sepanjang kurang lebih 10cm

DO : setelah peritoneum dibuka, tampak darah dan bekuan darah di rongga abdomen sebanyak ± 300cc. Pada eksplorasi tampak:

Tuba pars ampularis kanan membesar ukuran 5x4x4cm dengan robekan compang camping 1x1/2x1/2cm yang masih aktif mengeluarkan darah

Tuba pars isthmika kanan membesar ukuran 4x3x3cm dengan robekan compang camping 1x1/2x1/2 yang masih aktif mengeluarkan darah

Diputuskan untuk melakukan SO

Ligamentum infundibulopelvicum kanan diklem, dipotong dan diikat secara lgasi ganda.

Pangkal tuba kanan, ligamentum ovarii propium diklem dipotong dan diikat

Ligamentum kardinale kanan dan kiri ada kedua ujung – ujungnya

Perdaraha dirawat. Selayaknya tidak ada perdarahan lagi, dilakukan reperitonealisasi.

Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah

Luka operasi dijahit lapis demi lapis. Fascia dijahit dengan vicryl no 1.0, kulit dijahit secara subkutikuler

Perdarahan selama operasi 300cc

Diuresis selama operasi 100cc

KET Tuba Kanan

Kehamilan Ektopik Terganggu

1. Definisi

Kehamilan disebut ektopik bila berada ditempat yang luar biasa seperti di dalam tuba, ovarium, atau rongga perut. kehamilan ektopik dikatakan terganggu apabila seorang wanita merasakan nyeri perut, amenorea, dan perut teraba tegang

Kehamilan Ektopik paling sering terjadi di dalam ampula tuba. Implantasi telur dapat bersifat kolumnar, artinya terjadi dipuncak lipatan selpaut tuba, dan telur terletak didalam lipatan selaput lender. Bila kehamilan pecah, pecahan masuk kedalam lumen tuba (abortus tuber).

Kehamilan tuba tidak dapat mencapai cukup bulan, biasanya berakhir pada minggu ke 6 hingga ke 12, yang paling serinng antara minggu ke 6-8. Kehamilan tuba dapat berakhir dengan 2 cara, yakni abortus tuba atau rupture tuba.

Abortus tubaOleh karena senantia membesar, telur menembus endosalping (selaput lender tuba), masuk kedalam lumen tuba, lalu keluar kea rah infundibulum. Peristiwa ini terutama aterjadi bila telur berimplantasi di ampula tuba. Implantasi telur di ampula tuba biasanya bersifat kolumnar karena lipatan –lipatan selaput lender di tempat ini tinggi dan banyak. Lagipula, rongga di ampula tuba juga besar sehingga telur mudah tumbuh ke arah rongga tuba dan lebih mudah menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan otot tuba.

Abortus tuba kira – kira terjadi diantara minggu ke 6 – 12. Keluarnya abortus dari ujung tuba menimbulkan perdarahan yang mengisi kavum douglasi, yang disebut hematokel retrouterin. Ada kalanya ujung tuba tertutup oleh perleketan sehingga darah terkumpul di dalam tuba dan menggembungkan tuba. Keadaan ini disebut hematosalping.

Ruptur tubaImplantasi telur diluar istmus tuba menyebabkan telur mampu menembus lapisan otot tuba kea rah kavum peritoneum, lipatan-lupatan selaput lender di istmus tuba tidak tidak seberapa banyak, sehingga besar kemungkinanan telur berimplantasi secara interkolumnar. Dengan demikian, trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba. Kemungkinan pertumbuhan ke arah rongga tuba pun kecil karena rongga tuba sempit, sehingga telur menembus dinding tuba ke arah rongga peritoneum atau rongga perut.Ruptur istmus tuba terjadi sebelum minggu ke 12 karena dinding tuba di daerah ini cukup tipis. Namun, rupture pars intersrisialis terjadi lebih lambat,bahkan kadang terjadi pada bulan ke-4, karena lapisan otot di daerah ini cukup tebal.

2. EtiologiDimana suatu kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampula tuba dan dalam perjalanan ke uterus mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba.

Hal yang mempersulit perjalanan telur ke dalam cavum uteri :a. salpingitis chronica b. kelainan congenital tubac. perleketan tuba dengan sekitarnya d. tuba yang panjang seperti pada hypoplasia uteri

3. PatogenesisMenurut tempat nidasi, kehamilan tuba dapat dibagi menjadi:a. Kehamilan ampula – dalam ampula tubab. Kehamilan istmus – dala istmus tubac. Kehamilan interstisial – dalam pars interstisialis tuba

Terkadang nidasi terjadi di fimbria. Dari bentuk-bentuk di atas, secara sekunder dapat terjadi kehamilan tuba-abdominal, tuba-ovarial atau kehamilan dalam ligamentum latum.

Kehamilan paling sering terjadi di dalam ampula tuba.

Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah

di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormone estrogen dan progesterone, sehingga tanda – tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel – sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebt reaksi Arias Stella. Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrourina.

Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterine biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligament

4. Gambaran KlinikKehamilan ektopik terganggu memunculkan gejala yaitu:a. Nyeri perut

Gejala ini paling sering dijumpai dan terdapat pada hampir semua penderita. Nyeri perut dapat bersifat unilateral atau bilateral dibagian bawah perut, dan terkadang terasa ssampai ke bagian atas perut. Bila kavum abdomen terisi darah lebih dari 500 ml, perut akan menegang dan terasa nyeri bila ditekan, usus terdistensi, dan terkadang timbul nyeri menjalar ke bahu dan leher akibat rangsang darah terhadap diafragma. Nyeri tekan dapat tercetuskan oleh palpasi abdomen pemeriksaan dalam (nyeri goyang ketika porsio digerakan).

b. Amenorea Walau amenorea sering dikemukakan dalam anamnesis, kehamilan ektopik tidak boleh dianggap mustahil terjadi bila gejala ini ditemukan, lebih-lebih pada wanita Indonesia, yang kuranng memperhatikan haid. Perdarahan patologis akibat kehamilan ektopik tidak jarang dianggap haid biasa,

c. Perdarahan pervaginam Kematian telur menyebabkan desidua mengalami degenerasi dan nekrosis. Desidua kemudian dikeluarkan dalam bentuk perdarahan. Umumnya volume perdarahan sedikit; bila perdarahan pervaginam banyak, kecurigaan mengarah ke abortus biasa.

d. Syok hipovolemikTanda – tanda syok llebih nyata bila pasien duduk. Selain itu, oligouria dapat pula menyertai.

e. Perubahan darah kadar hemoglobinHemoglobin menurun pada KET akibat perdarahan yang banyak kedalam rongga perut.

5. Pemeriksaana. Tes kehamilan

Bila positif, terdapat kehamialn. Metode tes kehamilan yang sensitive meliputi immunoassay dan ELISA

b. Pungsi douglasJarum besar yang dihubungkan dengan semprit ditusukan kedalam kavum douglasi di penonjolannya ke forniks posterior. Bila yang terisap adalah darah terdapat 2 kemungkinan:- darah berasal dari dalam kavum douglasi – terjadi perdarahan di dalam rongga

perut- darah berasal dari vena yang tertusuk dan terisap

pungsi douglas dinyatakan positif bila terdapat perdarahan didalam rongga perut. Darah yang diisap berawarna merah tua, tidak membeku setelah diisap, dan biasanya tersusun atas gumpalan-gumpalan darah yang kecil. Bila darah kurang tua warnanya dan membeku, darah berasal dari vena yang tertusuk.

c. USGBila kantung kehamilan intrauterine dapat terlihat, kemungkinan kehamilan ektopik sangat kecil. Gerakan jantung janin yang terlihat diluar uterus merupakan bukti pasti kehamilan ektopik.

6. Diagnosis Bandinga. Radang alat – alat dalam panggul terutama salpingitis yang menunjukan tanda –

tanda:- Riwayat serangan nyeri perut- Nyeri bilateral- Demam- Tes kehamilan

b. Abortus biasaVolume perdarahan lebih banyak, sering terjadi pembukaan serviks dan uterus biasanya besar dan lunak

c. Perdarahan akibat rupture kista folikel atau korpus luteum tak dapat dibedakan dengan kehamilan ektopik terganggu, tetapi ini tidak menjadi persoalan penting karena tetap harus dioperasi

d. ApendisitisNyeri akibat apendisitis sering terletak lebih tinggi, tepatnya di titik McBurney

7. TatalaksanaSalpingektomi disertai transfusi darah harus segera dikerjakan.

Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini:

1. Kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu) 2. Pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif 3. Terjadi kegagalan sterilisasi4. telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya5. pasien meminta dilakukan sterilisasi 6. perdarahan berlanjut pascasalpingotomi7. kehamilan tuba berulang8. kehamilan heterotopik9. massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm

Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi.

Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tubaovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.

8. PrognosisQuo et vitam : dubia ad bonam Quo et sanationam : dubia ad malam Quo et functionam : dubia ad malam

Daftar Pustaka

Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi, Gulardi H. Wiknjosastro. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta; 2013

Djamhoer Martaadisoebrata, Firman F Wirakusumah, Jusuf S. Effendi. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 3. Bandung; 2012