LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. RTanggal Lahir/umur: 22 Juni 1983/30 thPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan: MenikahAlamat : Jl. BaruNomor Rekam Medik:

II. ANAMNESISPasien merupakan pasien rujukan dari dokter spesialis kebidanan dan kandungan yang tiba di RS. T.II DR. Latumeten Ambon pukul 00.30 WIT tanggal 23 Juni 2013, dengan diagnosis Kehamilan Ektopik. Pasien sebelumnya dirawat selama tiga hari di RS. Bhayangkara Ambon dengan keluhan nyeri di perut bagian bawah. Pasien dirawat sebelumnya dengan diagnosis appendisitis akut, tapi setelah dilakukan PP test hasilnya + hamil. Pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan dan dilakukan pemeriksaan USG. Dari hasil pemeriksaan, pasien didiagnosis KET kronik dengan diagnosis banding appendicitis dan mendapat rujukan ke RST.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan saat pertama kali tiba di RS. T.II DR. Latumeten Ambon pukul 00.30Vital Sign :Tekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 88 x/menitRespirasi: 24 x/menitSuhu: 37o CPemeriksaan fisik :Kepala : MesochepalMata: Konjungtiva Anemis -/- , Sklera Ikterik -/-THT: Dalam batas normalLeher: Tidak ada pembesaran tiroidKel. Getah Bening: Tidak ada pembesaranDada: Simetris kiri dan kananJantung: Bunyi Jantung I, II normal, murmur (-)Paru:Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhie (-), Whezing (-)Perut: Hati: Hepatomegali (-) Limfa: Splenomegali (-) Ginjal: Balotment (-)

Pemeriksaan Obstetri: Abdomen: Defans muskular (+), Nyeri tekan (+), Bising Usus (+) normal. Pemeriksaan dalam (vagina toucher) : Vulva / vagina tenang, perdarahan pervaginam (-), tidak ada pembukaan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium: Hb: 7,6 g% Leukosit: 4.400 /mm3 Eritrosit: 2,63 x 103 /mm3 Trombosit: 172.000/mm3

V. DIAGNOSISDiagnosis utama : KET kronisDiagnosis banding: TOA AppendicitisVI. TERAPIPre Ops.: Rencana laparatomi eksplorasi Informed concent keluarga Puasa Infus RL : 30 tpm Injeksi Biocef 1gr/ 12 jam. Iv. Skin test Konsul anestesi Siap darah 2 kantong: 1 masuk pre ops, 1 masuk post ops.Pada pukul 12.10 WIT pasien di dorong ke kamar operasi dan operasi dimulai pada pukul 12.30 WIT. Pada saat dioperasi, ditemukan ruptur pars intertitialis tuba dextra dan appendicitis sehingga dilakukan tindakan salphyngiectomi dextra dan appendektomi. Operasi selesai dan pasien tiba di bangsal kirana pada pukul 16.00 WIT.Terapi Post Ops.: Awasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Transfusi darah 2 kantung Puasa sampai dengan peristaltik usus positif 6 jam post ops. Awasi balance cairan Medikamentosa:1. Infus RL : Dextrose 5% : NaCl = 1:1:1 = 30 tpm2. Injeksi Biocef 1gr/ 12 jam iv.3. Injeksi Tradosic 1 amp. / 8 jam4. Injeksi Acran 1 amp. / 8 jam5. Injeksi Trovensis 1 amp. / 8 jamFOLOW UP 24 Juni 2013Pukul 06.00 Keluhan: Sempat merasa sesak dipagi hari Keadaan umu: Baik, CM Tanda-tanda vital:TD: 110/70 mmHgNadi: 76x/menitPernapasan: 16x/menitSuhu: 36,5 CPemeriksaan fisik: Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Thorax : bunyi paru bronkhial, ronkhie +/+, wheezing -/- Abdomen: supel, nyeri tekan (+), bising usus (+) normalDiagnosa: post ops. Appendectomi + salphyngietomi dextra hari ITerapi: Terapi dilanjutkan, ditambah Farnat infus 500 mg / 8 jam boleh gerak miring kiri kanan makan minum sedikit sedikit

Pukul 18.45 keluhan : nyeri daerah operasi, belum kentut. keadaan umum : baik, CMpemeriksaan fisik: abdomen: agak kembung, bising usus (+) normal genitalia : dalam batas normaldiagnosa: post ops. appendectomi+ salphingyectomi dextra hari ITerapi: Ondansteron injeksi Primperan 1 amp. / 8 jam Alinamin F 1 amp. / 8 jam

25 Juni 2013Pada pukul 00.30 pasien mengeluh sesak nafas disertai batuk lendir. Dari pemeriksaan ditemukan: Keluhan: sesak nafas, batuk (+), lendir (+) Keadaan umum: Gelisah, CM Mata : konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/- Thoraks : bunyi paru bronkhial, ronkhie +/+, wheezing -/-Diagnosis: Oedema pulmo et causa suspek TRALI (tranfusion reacted acute lung injury) + post appendectomi + salphyngiectomi dextraTerapi: Observasi tanda vital dan airway Tirah baring dengan sudut 30-40 O2 sungkup 10 lpm Infus RL: 20 tpm Injeksi Lasix 1 amp. iv, injeksi Dexamethasone 1 amp. iv Rawat ICU. Foto rontgent thorax - citoPasien tiba di ICU pukul 01.40 dengan tanda vital: Tekanan darah: 130/80 mmHg Nadi : 100x/ mnt Pernapasan: 26x/ mnt Saturasi O2: 61 %Pukul 06.00 Keluhan: Sesak berkurang, batuk (-), lendir (-), nyeri tempat ops. Keadaan umum: Lemah, CMPemeriksaan fisik: Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-. Thorax : bunyi paru bronkhial ronkhie +/+ berkurang, wheezing -/-. Abdomen: supel, nyeri tekan (+) luka operasi baik, bising usus (+) normal. Genital: dalam batas normalTanda vital : Tekanan darah: 110/80 mmHg Nadi: 60x/mnt Pernapasan: 22x/mnt Saturasi O2: 99% Suhu: 36,6 CDiagnosis: Oedema pulmo et causa suspek TRALI (tranfusion reacted acute lung injury) + post appendectomi + salphyngiectomi dextra hari IITerapi: Awasi tanda vital Tirah baring head 30-40 O2 via sungkup 6 lpm Kebutuhan cairan (resusitasi) : 30 ml x 50 kg = 1500 ml/24 jam.IWL= 15 x 50 : 24 = 31 ml/jam Frutolis 1500 ml/24 jamInjeksi: Biocef2x1 gr. iv Ranitidin2x50mg. iv Alinamin F3x1amp. iv Neurosanbe2x1amp. iv Vit. C2x1amp. iv Norages 3x1gr. iv Lasix 3x1amp. iv

26 Juni 2013 (Hari ke I di ICU) 06.00 WIT Keluhan: Nyeri tempat ops, batuk (-), lendir (-), sesak (-) Keadaan umum: Lemah, CMPemeriksaan fisik : Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Thorax: Bunyi paru vesikuler, ronkhie +/+ semakin berkurang, wheezing -/- Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, luka post ops. baik Genital: dalam batas normaLTanda vital: Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 80x/mnt Pernapasan : 24x/mnt Saturasi O2: 98% Suhu: 36CDiagnosis: Oedema pulmo et causa suspek TRALI (tranfusion reacted acute lung injury) + post appendectomi + salphyiectomi dextra hari IIITerapi: Lanjut terapi, tambah biocef injeksi 1gr/12jam, ondansetron 1amp/8 jam. Tirah baring, head 30

27 Juni 2013 (Hari ke II di ICU) Keluhan : Nyeri tempat ops Keadaan umum: Baik, CMPemeriksaan fisik: Mata: Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/- Thorax: Bunyi paru vesikuler, ronkhie -/-, wheezing -/- Abdomen: Supel, bising usus (+) normal, luka ops baik. Genitalia : Dalam batas normalTanda vital : Tekanan darah: 110/60 mmHg Nadi: 65x/mnt Pernapasan : 21x/mnt Saturasi O2: 98% Suhu: 36,3CDiagnosa: Oedema pulmo et causa suspek TRALI (tranfusion reacted acute lung injury) + post appendectomi + salphyiectomi dextra hari ke IV.Terapi: Terapi dilanjutkan Boleh rawat kembali di ruangan Obat oral:Opicef 2x500mgMefinal 3x500mgVitamulti 2x1Pada pukul 12.30 WIT pasien diinstruksikan untuk kembali dirawat di ruangan oleh dokter spesialis anestesi setelah melihat hasil foto rontgent thorax pasien. Pasien tiba di ruangan Kirana pada pukul 15.30 WIT.Setelah 1 hari observasi diruangan, keadaan pasien telah dinyatakan membaik oleh dokter spesialis obgyn dan sudah diinstrtuksikan pulang pada keesokan harinya tanggal 29 Juni 2013, pukul 13.30 WIT.

DISKUSI

Perempuan 30 tahun masuk rumah sakit dengan rujukan dari dokter spesialis kebidanan dan kandungan yang tiba di RS. T.II DR. Latumeten Ambon pukul 00.30 WIT tanggal 23 Juni 2013, dengan diagnosis Kehamilan Ektopik. Pasien sebelumnya dirawat selama tiga hari di RS. Bhayangkara Ambon. Pasien dirawat sebelumnya dengan diagnosis appendisitis akut, tapi setelah dilakukan PP test hasilnya + hamil. Pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan dan mendapat rujukan ke RST dengan diagnosis KET kronik dengan diagnosis banding appendicitis.Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan obstetri yaitu pada abdomen ditemukan Defans muskular (+), Nyeri tekan (+), Bising Usus (+) normal dan Pemeriksaan dalam (vagina toucher) : Vulva / vagina tenang, perdarahan pervaginam (-), tidak ada pembukaan. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan Hb7,6 g%, Leukosit 4.400 /mm3 , Eritrosit 2,63 x 103 /mm3 , Trombosit172.000/mm3. Dari anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien didiagnosis menderita Kehamilan Ektopik Kronis.Kehamilan ektopik merupakan kehamilan dimana sel telur yang berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah dan hal ini dapat berbahaya bagi penderita. Dalam keadaan normal, kehamilan akan terjadi intrauterina. Nidasi akan terjadi pada endometrium korpus uteri. Dalam keadaan abnormal implantasi hasil konsepsi terjadi di luar enometrium rahim, yang disebut dengan Kehamilan Ekstrauterin. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik, karena kehamilan di pars interstisialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk kehamilan intrauterin, tetapi jelas bersifat ektopik. Pada kasus ini, merupakan kehamilan intrauterin yang bersifat ektopik yang terjadi di tuba.Termasuk dalam kehamilan ektopik ialah a. Kehamilan tuba, terdiri dari Kehamilam interstisialKarena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih, kadang sampai a terme. Jika pecah dapat menyebabkan perdarahan banyak dan keluarnya janin dalam rongga perut. Kehamilan isthmusDinding tuba di sini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2-3 bulan sudah pecah. Kehamilan Ampula dan FimbriaDapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan dan nasib hasil konsepsi akan mati bersama darah atau keluar dari kavum uteri.b. Kehamilan ovarial, Perdarahan pada ovarium ini dapat disebabkan bukan saja oleh pecahnya kehamilan ovarium, tetapi bisa oleh ruptur kista korpus luteum, torsi, dan endometriosis.c. Kehamilan intraligamenter, d. Kehamilan servikal, Merupakan kehamilan dimana nidasi terjadi pada kanalis servikalis, sehingga dinding serviks menjadi sangat tipis dan membesar. Hal ini jarang dijumpai.e. Kehamilan abdominal primer atau sekunder.Kehamilan abdominal primer yaitu implantasi terjadi sesudah dibuahi, langsung pada peritoneum atau kavum abdominal. Kehamilan abdominal sekunder yaitu bila embrio yang masih hidup dari tempat primer, misalnya karena abortus tuba atau ruptur tuba, tumbuh lagi di dalam rongga abdomen. Kehamilan abdominal bisa mencapai a terme dan anak hidup, hanya sering menjadi cacat tubuh. Biasanya fetus sudah meninggal sebelum cukup bulan, yang kemudian mengalami degenerasi dan maserasi.Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Terdapat sejumlah faktor predisposisi yang dapat menyebabkan kerusakan tuba dan disfungsi tuba. Riwayat operasi tuba sebelumnya meningkatkan resiko terjadinya penyempitan lumen. Riwayat salpingitis-radang panggul merupakan resiko yang umum ditemukan.Pada kasus ini terjadi kehamilan tuba. Di mana dinding tuba merupakan lapisan luar dan kapsularis yang merupakan lapisan dalam dari hasil konsepsi. Karena tuba tidak dan bukan merupakan tempat normal bagi kehamilan, maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6-10 minggu kehamilan. Dan hasil konsepsi bisa mati dan kemudian diresorbsi; terjadi abortus tuba yang kemudian terjadi perdarahan yang bisa sedikit atau banyak. Hasil konsepsi dan perdarahan bisa keluar dari kavum uteri dan dikeluarkan pervaginam atau keluar ke arah kavum abdominal sehingga bertumpuk di belakang rahim yagn disebut hematoma retrouterina atau disebut juga massa pelvic.cSetelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan perjalanan sel telur kedalam rongga rahim memungkinkan kehamilan tuba. Perlengketan perituba sebagai akibat dari pascaabortus ataupun infeksi nifas, appendisitis atau endometriosis dapat menyebabkan kinking pada tuba dan menyempitkan lumen sehingga meningkatkan resiko kehamilan tuba.Produksi konsepsi yang melakukan invasi dapat menyebabkan tuba pecah pada beberapa tempat. Jika tuba ruptur pada minggu-minggu pertama kehamilan, biasanya implantasi terjadi di ismus, jika implantasi terjadi di pars interstisial, ruptur akan terjadi agak lebih lambat. Ruptur umumnya terjadi spontan, tetapi dapat pula disebabkan oleh trauma akibat koitus dan pemeriksaan bimanual.Saat ruptur semua hasil konsepsi akan keluar dari tuba, atau jika robekan tuba kecil, perdarahan hebat dapat terjadi tanpa disertai keluarnya hasil konsepsi dari tuba.Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis akut biasanya tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan tenemus. Dapat juga terjadi perdarahan pervaginam. Nyeri abdomen biasanya mendahului keluhan perdarahan pervaginam, biasanya dimulai dari salah satu sisi abdomen bawah, dan dengan cepat menyebar ke seluruh abdomen yang disebabkan terkumpulnya darah dirongga abdomen yang menyebabkan iritasi pada subdiagfragma yang ditandai dengan nyeri pada bahu yang kadang-kadang sinkop.Periode amenorea umunya 6-8 minggu, tetapi dapat lebih lama jika implantasi terjadi di pars interstisial atau kehamilan abdominal. Pemeriksaan klinik ditandai dengan hipotensi bahkan sampai syok, takikardi dan gejala peritonism seperti distensi abdomen dan rebound tenderness.Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau kronik. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis. Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis, antara lain:a. Tes kehamilanYang dimaksud dengan tes kehamilan dalam hal ini ialah reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya hormon human chorionic gonadotropin (hCG) dalam urin.Jaringan trofoblast kehamilan ektopik menghasilkan hCG dalam kadar yang lebih rendah daripada kehamilan intrauterin normal, oleh sebab itu dibutuhkan tes yang mempunyai tingkat sensitifitas yang tinggi. Apabila tes hCG mempunyai nilai sensitifitas 25 IU/l, maka 90-100% kehamilan ektopik akan memberi hasil yang positif.b. KuldosentesisKuldosentesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum douglas ada darah atau cairan lain. Cara ini dilakukan pada kehamilan ektopik balum terganggu. Hasil positif bila keluar darah berwarna merah kecoklatan sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan-bekuan kecil. Sedangkan negatif bila cairan yang dihisap bersifat jernih, nanah, atau darah segar berwarna merah.c. Ultrasonografi (USG)Aspek terpenting dalam penggunaan USG pada penderita yang diduga mengalami kehamilan ektopik adalah evaluasi uterus. Apabila pada pemeriksaan USG ditemukan kantung gestasi intrauterin, kemungkinan kehamilan ektopik dapat disingkirkan. Pada kehamilan ektopik terganggu sering ditemukan kantung gestasi ektopik. Gambaran yang tampak ialah cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama dalam kavum Douglas. Tidak jarang dijumpai hematokel pelvik yang dalam gambaran USG akan tampak sebagai suatu masa ekhogenik di adneksa yang dikelilingi daerah kistik (sonolusen) dengan batas tepi yang tidak tegas.d. LaparoskopiLaparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvik mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.

Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus diperlihatkan dan dipertimbangkan yaitu: kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvik, kemampuan teknik bedah dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba.Salpingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi yaitu:1. Kondisis penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok.2. Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi resikonya akan kehamilan ektopik berulang.3. Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan mengingini fertilisasi invitro, maka dalam hal ini salpingektomi mengurangi resiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro.4. Penderita tidak ingin mempunyai anak lagi.Salpingektomi juga dapat dipertimbangkan jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral baik. Jika implantasi terjadi di pars interstisial, mungkin dapat dilakukan reseksi kornu uterus.Apabila tindakan konsrvatif dipikirkan, maka harus dipertimbangkan:1. Kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yaitu berapa panjang bagian yang rusak dan berapa panjang bagian yang masih sehat; berapa luas mesosalping yang rusak, dan berapa luas pembuluh darah tuba yang rusak.2. Kemampuan operator akan teknik bedah mikro dan kelengkapan alatnya, oleh karena pelaksanaan teknik pembedahan harus sama seperti pelaksaan bedah mikro.Pada kasus ini, 24 jam setelah dilakukan laparotomi pasien mengeluh sesak nafas. Kemudian dirujuk untuk dilakukan perawatan di ICU. Hal ini dapat terjadi karena adanya Edema Paru Non-Kardiogenik yang disebabkan oleh Cedera Paru Akut Terkait Tranfusi (Tranfusion-Related Acute Lung Injury, TRALI), adalah konsekuensi dari distres pernapasan dan sianosis yang terjadi dalam 4 jam setelah tranfusi yang sering memerlukan bantuan ventilasi. Keadaan ini dapat fatal, tetapi bila didiagnosis dan diterapi dengan cepat, labih dari 80% pasien selamat.Penyebabnya masih belum jelas, tetapi dapat terjai akibat antileukosit (spesifik neutofil atau HLA) pasif ditransfusikan. Reaksi antibodi-leukosit yang terjadi memicu leukoaglutinasi dan terperangkapnya agregat tersebut di pembuluh darah paru. Kemudian, terjadi pelepasan sitokin dan mediator-mediator peradangan yang meningkatkan permeabilitas vaskular dan menimbulkan edema alveolus. Pemeriksaan pada kasus yang dicurigai TRALI meliputi pemeriksaan penyaring terhadap plasma donor dan resipien untuk antibodi antileukosit atau anti-HLA. Pada pemeriksaan foto thoraks terlihat gambaran difus pada lapangan paru. Pada kasus TRALI tidak dibutuhkan terapi khusus, namun bantuan pernapasan di ICU itu penting.

KESIMPULAN

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan dimana sel telur yang berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus atau ruptur dan hal ini dapat berbahaya bagi penderita. Termasuk dalam kehamilan ektopik ialah kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan serviks, dan kehamilan abdominal primer sekunder. Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Terdapat sejumlah faktor predisposisi yang dapat menyebabkan kerusakan tuba dan disfungsi tuba. Riwayat operasi tuba sebelumnya meningkatkan resiko terjadinya penyempitan lumen. Riwayat salpingitis-radang panggul merupakan resiko yang umum ditemukan. Kehamilan ektopik dapat ditegakkan dengan pemeriksaan PP test, kuldosentesis, USG dan laparoskopi.

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN JULI 2013UNIVERSITAS HASANUDDIN

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Disusun oleh:

Chresta D. Ilintutu (2008-83-048)Glen S. Saapang (2008-83-008)

Pembimbing:dr. Rahmat Saptono, Sp. OG

Konsulen dr. Rahmat Saptono, Sp. OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PATTIMURAAMBONREFERENSI

1. Anwar mochamad, Baziad Ali, Prabowo R. Prajitno; Ilmu Kandungan. Ed.3. Cet. 1. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011.2. Wiknjosastro Hanifa, Sarifuddin B. Abdul, Rachimhadhi Triatmo; Ilmu Bedah Kebidanan. Ed.1. Cet. 7. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007.3. Sastrawinata Sulaiman, Martaadisoebrata Djamhoer, Wirakusumah F. Firman; Ilmu Kesehatan Reproduksi. Obstetri Patologi. Ed.2. Cet. 1. Jakarta: EGC. 2005.4. Arthur T. Evans: Manual Of Obtetrics. Ed.7. Philadelphia: Wolters Kluwer. 2007.5. W. Chrtistina, M. H. Hakim. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Manajemen Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dan Kualitas Antenatal Care di Puskesmas Semarang Barat. [serial online] 2006 April [dikutip 2012 April 28]: 4: [9 screens]. Available on : URL : http://www.lrc-kmpk.ugm.ac.id/id/UP-PDF/_working/No.17_christina%20Widowati_04_06.pdf6. BMC Public Health. National estimates for maternal mortality : an analysis based on WHO systematic review of maternal mortality and morbidity. [serial online] 2005 Mer-Des [cited 2012 April 28]: 2 : [12 screens]. Available on : URL : http://www.biomedcentral.com/1471-2458/5/131/7. Logor D. C. Sri, Wagei W. Freddy, Loho F.T. Maria. Tinjauan Kasus Kehamilan Ektopik di BLU RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode 1 Januari 2010- 31 Desember 2011. Fakultas Kedokteran Sam Ratulangi Manado. 2011.