tutorial kasus ket 03

8/10/2019 Tutorial Kasus KET 03

http://slidepdf.com/reader/full/tutorial-kasus-ket-03 1/46

SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

KEHAMLA! EKTO"K TE#GA!GGU

disusun ole$%

&bal Mu$ammad '('))*+)'*

,i-tor .ulius '('))'+))

Aulia #a$ma '('))'+))0

A1nies 2asugis '*'))*+)**

M3 Gu1ran '('))'+))'

Set4a Gerindra '('))'+)

5emima !3 '('))'+)

"embimbing

dr3 Samuel #anda 2unga6 S73OG

8ibawakan 8alam #angka Tugas Ke7aniteraan Klinik

SMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

*)'9

1



2A2

"E!8AHULUA!

'3'3 Latar 2elakang

Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) merupakan kehamilan ektopik yang disertai

dengan gejala akut abdomen. Kondisi ini merupakan kondisi yang gawat yang bila lambat

ditangani akan berakibat fatal bagi penderita. Kehamilan ektopik terganggu merupakan

salah satu penyebab utama mortalitas ibu, khususnya pada trimester pertama. Karena

manifestasinya yang cukup dramatis, sering kali KET dijumpai terlebih dahulu bukan oleh

dokterdokter ahli kebidanan, melainkan dokterdokter yang bekerja di unit gawat darurat,

sehingga entitas ini perlu diketahui oleh setiap dokter.

!i masa lampau KET hampir selalu fatal, namun berkat perkembangan alat

diagnostik yang canggih morbiditas maupun mortalitas akibat KET jauh berkurang.

"eskipun demikian, kehamilan ektopik masih merupakan salah satu masalah utama dalam

bidang obstetri. #erkembangan teknologi fertilitas dan kontrasepsi memang di satu sisi

menyelesaikan masalah infertilitas maupun K$, namun di sisi lain menciptakan masalah

baru. Kehamilan ektopik dapat terjadi sebagai akibat usaha fertilisasi in %itro pada seorang

ibu, dan kehamilan ektopik tersebut dapat menurunkan kesempatan pasangan infertil yang

bersangkutan untuk mendapatkan anak pada usaha berikutnya. "asalah yang lain ialah

masalah diagnosis. Tidak semua pusat kesehatan di negara ini mempunyai fasilitas

pencitraan, dan dalam menghadapi pasien yang datang dengan keluhan maupun tanda KET,

tidak semua dokter, terutama primarycare physician, segera memikirkan KET sebagai

salah satu diagnosis banding. &al ini mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan terapi

yang adekuat.

Kehamilan ektopik yang belum terganggu juga menjadi masalah tersendiri, karena

seolaholah menjadi bom waktu dalam tubuh pasien. &al ini terjadi bila tidak ada fasilitas

diagnostik yang menunjang, seperti yang terjadi di berbagai daerah rural di 'ndonesia.

!engan diagnosis yang tepat dan cepat kesejahteraan ibu, bahkan janin, dapat ditingkatkan.



ngka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. !i

'ndonesia, laporan dari rumah *akit !r. +ipto "angunkusumo akarta, angka kejadian

kehamilan ektopik pada tahun 1-/ ialah 10 diantara 233/ persalinan atau 1 diantara 4

persalinan. !alam kepustakaan, frekuensi kehamilan ektopik dilaporkan antara 15

sampai 15- tiap kehamilan. *aat ini lebih dari 1 dalam 1333 kehamilan di merika

adalah kehamilan ektopik. 6esiko kematian akibat akibat kematian di luar rahim 13 kali

lebih besar daripada persalinan per%aginam dan 03 kali lebih besar daripada abortus

induksi.

7ambaran klinis KET ditandai oleh trias klasik yaitu amenore, nyeri abdomen akut

dan perdarahan per%aginam. 8amun kadangkadang gambaran klinis KET tidak khas,

sehingga menyulitkan diagnosa. 9ang perlu diingat adalah bahwa setiap wanita dalam

masa reproduksi dengan keluhan telat haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah

perlu dipikirkan kemungkinan terjadinya KET.

*eiring dengan kemajuan ilmu kedokteran, penderita KET telah dapat ditangani

secara adekuat, sehingga mengurangi angka kematian karena komplikasi penyakit tersebut.

&al yang harus diingat ialah KET bisa dihadapi baik oleh dokter umum maupun dokter

spesialis, sehingga setiap dokter umum harus dapat mengenali tandatanda KET, sehingga

penderita dapat segera tertangani.



2A2

LA"O#A! KASUS

*3' Anamnesa

a: dentitas "asien

8ama 5 8y. &

:sia 5 3 tahun

gama 5 'slam

*uku 5 awa

#endidikan 5 *"#

#ekerjaan 5 '6T

lamat 5 l. "arta !inata gang rumidah

"asuk 6umah *akit pada tanggal 3 *eptember 312, pukul 11.30.

b: dentitas Suami

8ama 5 Tn. 6

:sia 5 1 tahun

gama 5 'slam

*uku 5 awa

#endidikan 5 *"

#ekerjaan 5 *wasta

lamat 5 l. "arta !inata gang rumidah

-: Kelu$an Utama% 8yeri perut bagian bawah

d: #iwa4at "en4akit Sekarang

Keluhan dirasakan hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan yang dirasakan

bertambah berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan yang dirasakan

hilang timbul dan bertambah berat jika setelah berkatifitas. 8yeri perut bawah

2



awalnya dirasakan disebelah kanan bawah kemudia menyebar ke seluruh perut

bagian bawah #asien tidak ada mengeluhkan demam sebelumnya. #asien juga

mengeluhkan keluar flekflek darah lewat kemaluannya sejak pagi hari, sedikit

sedikit, berwarna kecoklatan, dan keluar terus menerus., kemudian malam harinya

pasien pergi ke dr.spesialis kandungan. &asil :*7 dr.spesialis kandungan

menunjukkan kehamilan ektopik terganggu disebelah kanan. #asien juga mengeluh

merasa sangat lemas sejak kemarin malam hingga pasien tidak dapat berakti%itas

seperti biasa. Kepala dirasakan sedikit pusing dan pandangan kadangkadang

berkunangkunang. Keluhan mualmual ringan tanpa disertai muntah juga

dirasakan oleh pasien sejak awal kehamilannya, keluhan ini terutama dirasakan di

pagi hari. Tidak ada keluhan $K dan $$. 6iwayat pingsan, panas badan

disangkal oleh os.

#iwa4at "en4akit 8a$ulu

• Tekanan darah tinggi (), diabetes mellitus (), alergi (),

e: #iwa4at Haid

"enarche pada usia 1 tahun, lama haid ; 4 hari, jumlah darah haid 5 ganti

pembalut kali sehari

&ari pertama haid terakhir 5 1/ uli 312

Taksiran waktu persalinan 5 2 pril 310

#emeriksaan antenatal care 5 dokter *p.<7 ( 1 kali)

1: #iwa4at Obstetri

!oTa$un

"artus

Tem7at

"artus

Umur

ke$amilan

.enis

"ersalinan

"enolong

"ersalinan

.enis

Kelamin

Anak/ 22

Keadaan

Anak

Sekarang

1 330Klinik

$idanterm

*pontan

#er%aginam$idan

#erempuan

.033 gr $aik

334 Klinik

$idanterm *pontan

per%aginam$idan =akilaki

.033 gr $aik

312&amil

ini

g: #iwa4at "enggunaan Kontrase7si

*untik K$ bulan sejak tahun terakhir

0



*3* "emeriksaan Fisik

a) $erat badan 5 4 kg

b) Tinggi badan 5 100 cm

c) Keadaan umum 5 tampak sakit sedang

d) Kesadaran 5 composmentis (E2>0"4)

e) Tanda %ital

Tekanan darah 5 13?3 mm&g

@rekuensi nadi 5 kali?menit

@rekuensi nafas 5 3 kali?menit

*uhu 5 4,0 3+

f) *tatus generalisata

Kepala ? leher 5 konjungti%a anemis (?), sklera ikterik ()

ThoraA

#ulmo

'nspeksi 5 bentuk dan pergerakan simetris

#alpasi 5 fremitus raba deAtraBsinistra

#erkusi 5 sonor di seluruh lapangan paru

uskultasi 5 %esikuler, ronki (?), wheeCing (?)

+or 'nspeksi 5 ictus cordis tidak tampak

#alpasi 5 ictus cordis tidak teraba

#erkusi 5 batas kanan '+* ' parasternal line deAtra

batas kiri '+* > midcla%icular line sinistra

uskultasi 5 *1* tunggal, reguler, murmur (), gallop ()

bdomen

$: (D) 8, nyeri (D)

!efance musculare (D)

Tanda cairan bebas (D) *hifting dullness (D)

8yeri tekan (D)

Ekstremitas 5 edema ?, akral hangat

4



g) *tatus obstetrik 5

1) 'nspeksi 5 cembung, striae (D)

) #alpasi 5 nyeri tekan kuadran kanan bawah

) Tinggi @undus :teri 5 tidak teraba

2) ! 5 tidak dapat die%aluasi

0) >T 5 Tidak ada pembukaan, portio tebal dengan nyeri

goyang(D), ca%um douglas menonjol dan nyeri, adneksa

massa () nyeri (D)

4) &'* 5 tidak dapat die%ealuasi

*3( 8iagnosis Ker;a sementara di #uangan

7#13 gra%id minggu, dengan kehamilan ektopik terganggu, anemia

*39 "emeriksaan "enun;ang

a) =aboratorium

Tes Ke$amilan <""T:= <>:

/

Tanggal '(?)+?*)'9 '(?)+?*)'9

8ara$ lengka7 Kimia dara$ Lengka7

&b ')6@ SGOT '@

&ct ('6B SG"T '9

=eukosit +3')) 2ilirubin Total )6(

Trombosit *+*3))) 2ilirubin 8ire-k )6'

Kimia dara$ 2ilirubin ndire-k )6*

7!* ''9

:r (*6@

+r '6'

Urin Lengka7

$erat enis '6)*)

&b?darah ?

arna Kuning

Kejernihan .erni$ p& 6@

*el epitel >(

=eukosit *?@

Eritrosit '?(

$akteri ?

#rotein ?



"emeriksaan USG

F 7estasional *ac intrauterin ()

F Tampak gambaran kistik adneAa kanan, uk ; 0 minggu

F Tanda cairan bebas minimal (D) di ca%um abdomen

Kesan5 Kehamilan ektopik

Kuldosintesis B tidak dilakukan

*3@ "enatalaksanaan

#ro laparotomy 1 september 312 pukul 1.3 wita

*3 Follow U7

Tanggal <bser%asi6encana tindakan dan

#enatalaksanaan

1?3-?312#ukul 11.30

"enerima pasien rujukan dari *p.<7dengan :*7 menujukkan ':@!, dilakukan

amannesa dan pemeriksaan fisik, dengan

riwayat nyeri perut bagian bawah 5Tekanan !arah5 13?3 mm&g

8adi 5 2A ?menit, adekuat,

reguler #ernafasan 5 A?menit, reguler

*uhu 5 4,0G + (per aAiller)

T@: 5 tidak dapat die%aluasi! 5 tidak dapat die%aluasi

>T 5 >ul%a dan %agina kesan normal, tidakada pembukaan, ser%iks uteri nyeri (D) portio tebal dan nyeri goyang, ca%um

douglas menonjol dan nyeri,bloodslym (D).

#ukul 11.3 =apor dr. *p. <7Tekanan !arah5 13?3 mm&g

8adi 5 -3A ?menit, adekuat,


*uhu 5 4,4G + (per aAiller)

#ro laparotomy pukul 1.3

Transfusi #6+ kantong

#ukul 11.23 'nform +onsent 5 *uami menyetujuitindakan medis yang diberikan.

=apor ok igd (D), =apor *p.n (D) pasiendipuasakan

#ukul 1.33 #asien diantar ke ruang oprasi.Tekanan !arah5 13?3 mm&g

8adi 5 2A ?menit, adekuat,




*uhu 5 4,G + (per aAiller)

#ukul 1.3 <perasi laparotomy dimulai

=aporan operasi laparotomi

o "embuat inform konsent

o #asien dihadapkan di meja operasi dlam posisi duduk, lalu dianestesi spinal

o #asien dibaringkan

o !isinfeksi dan pasang duk steril

o 'nsisi mediana dari atas sampai ke simpisis pubis, kontrol perdarahan

o #isahkan %esika urinaria dan uterus secara tumpulo @iksasi blast dengan hak blast

o Eksplorasi ca%um uterus dan tuba fallopi deAtra

o Klem bagian terbawah dari massa yang dicurigai sebagai ket

o #otong bagian antara klem dan masa tersebut

o Kembalikan posisi tuba semula

o !rainase 8a+l 3.-H dan suction

o "enjahit lapisan abdomen lapis demi lapis

o #ermukaan abdomen dibersihkan dengan 8a+l

o =uka ditutup

o Eksplorasi %agina dan mengeluarkan stoll cell

7ambar .1 5 kehamilan tuba kanan yang telah dieksisi

-



2A2

T!.AUA! "USTAKA

(3' 8e1inisi

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi di luar lokasi normal endometrium.

$lastokis normalnya akan berimplantasi pada endometrium ka%um uteri. $ila blastokis

tidak berimplantasi pada tempat tersebut, maka disebut kehamilan ektopik. Kehamilan

Ektopik tergangu (KET) merupakan kehamilan ektopik yang disertai dengan gejala akut

abdomen, dengan trias gambaran klasik yaitu amenore, nyeri abdomen akut dan perdarahan

per%aginam. 'mplantasi hasil konsepsi dapat terjadi pada tuba fallopii, o%arium, dan ka%um

abdomen atau pada uterus namun dengan posisi yang abnormal (kornu, ser%iks).,

Kehamilan ekstrauterin tidak bersinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada

13



7ambar . =okasi Kehamilan Ektopik

'3*3 E7idemiologi

ngka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. ngka

kejadian kehamilan ektopik per 1333 kehamilan yang dilaporkan di merika *erikat

meningkat empat kali lipat dari tahun 1-/3 sampai tahun 1--. #ada tahun 1-- di

merika *erikat angka kejadian kehamilan ektopik hampir H dari seluruh kehamilan.

9ang penting, kehamilan ektopik menyebabkan 13H kematian yang berhubungan dengan

kehamilan. *edangkan di 'ndonesia, laporan dari 6umah *akit !r. +ipto "angunkusumo

akarta, angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1-/ ialah 10 diantara 233/

persalinan atau 1 diantara 4 persalinan. !i merika *erikat, sebagian besar wanita yang

mengalami kehamilan ektopik berumur antara 022 tahun dimana wanita kulit hitam

memiliki resiko 1,4 kali lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik dibandingkan

wanita kulit putih. !i 'ndonesia berdasarkan penelitian kehamilan ektopik di 6*:# !r.

ahidin *udirohusodo selama tahun (1 anuari 1--/ 1 !esember 1---) wanita yang

mengalami kehamilan ektopik terbanyak pada usia 43 tahun yaitu 22,0- H. *edangkan

resiko untuk mengalami kehamilan ektopik yang berulang dikatakan /1 kali lebih besar

atau sekitar 130H dibandingkan wanita yang tidak pernah mengalami kehamilan ektopik.

'3(3 Etiologi

Kehamilan ektopik telah banyak diselidiki untuk mengetahui penyebabnya. $erdasarkan

"eta analisis dari artikel dari tahun 1-/ sampai 1--2, nkum dkk melaporkan wanita

1



yang mempunyai risiko paling besar untuk mengalami kehamilan ektopik adalah wanita

yang memiliki riwayat operasi pada tuba sebelumnya, riwayat kehamilan ektopik

sebelumnya, adanya riwayat kelainan pada tuba, dan uterus yang terpapar

diethylstilbestrol. *edangkan wanita yang memiliki risiko yang sedang untuk mengalami

kehamilan ektopik adalah wanita dengan riwayat infeksi saluran genital, dan bergantiganti

pasangan seksual. !an risiko rendah pada wanita yang merokok, dan riwayat koitus pada

usia muda. #enyebab yang paling sering adalah salpingitis yang terjadi sebelumnya akibat

penyakit menular seksual seperti infeksi gonokokal, klamidia, atau salpingitis yang

mengikuti abortus septik dan sepsis puerperium.0

kti%itas mioelektrik bertanggung jawab terhadap akti%itas dalam tuba fallopi. kti%itas

ini membantu pergerakan sperma dan o%um agar saling bertemu dan membantu Cigot

menuju ke ka%um uteri. Estrogen akan meningkatkan akti%itas otot polos dan progesteron

menurunkan akti%itas tersebut. #roses penuaan menyebabkan hilangnya akti%itas

mioelektrik tuba fallopi secara progresif, sehingga bisa dijelaskan terjadinya peningkatan

insiden kehamilan tuba pada wanita perimenopause. danya kontrol hormonal pada

akti%itas otot tuba falopii mungkin menjelaskan peningkatan insiden kehamilan ektopik

yang berhubungan dengan penggunaan mini pil, ':!, dan induksi o%ulasi.

*ekitar H hingga H konsepsi '>@ ('n%itro @ertiliCation) adalah daerah tuba. @aktor

predisposisi masih tidak jelas, mungkin karena penempatan embrio pada ka%um uterusterlalu diatas, refluks cairan ke dalam tuba, dan faktor kelainan tuba lainnya yang

mencegah refluks embrio kembali ke dalam ka%um uterus.

The *ociety of ssisted 6eproducti%e Tecnology (1--) melalui the 8ational '>@ 6egistry,

melaporkan insiden kehamilan ektopik per kehamilan klinis adalah 0,0 H untuk '>@, ,- H

untuk 7amete 'ntrafallopian Transfer, dan 2,0 H untuk Iygote 'ntrafallopian Transfer pada

tahun 1--1. 2

1



7ambar. Kehamilan Ektopik

dapun faktorfaktor yang menyebabkan kehamilan ektopik 2,4,5

. @aktorfaktor mekanis yang mencegah atau menghambat perjalanan o%um yang

telah dibuahi ke ka%um uteri.

1. *alpingitis, khususnya endosalpingitis, yang menyebabkan aglutinasi lipatan

arboresen mukosa tuba dengan penyempitan lumen atau pembentukan kantongkantong buntu. $erkurangnya siliasi mukosa tuba akibat infeksi dapat turut

menyebabkan implantasi Cigot dalam tuba fallopi. #ada laporan klasik

estrom, wanita dengan riwayat salpingitis (yang dikonfirmasi dengan

laparoskopi) mempunyai risiko 2 kali lipat untuk menderita kehamilan ektopik.

$ukti infeksi Klamidia (antibodi dalam sirkulasi) berhubungan dengan

peningkatan kali lipat risiko kehamilan ektopik.

. dhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus atau infeksi masa nifas,

apendisitis ataupun endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba dan

penyempitan lumennya.

. Kelainan pertumbuhan tuba, khususnya di%ertikulum, ostium assesorius dan

hipoplasia. Kelainan semacam ini sangat jarang terjadi.

2. Kehamilan ektopik sebelumnya, dan sesudah sekali mengalami kehamilan

ektopik, insiden kehamilan ektopik berikutnya akan menjadi / hingga 10

12



persen. "eningkatnya risiko ini kemungkinan disebabkan oleh salpingitis yang

terjadi sebelumnya.

0. #embedahan sebelumnya pada tuba, entah dilakukan untuk memperbaiki

patensi tuba atau kadangkadang dilakukan pada kegagalan sterilisasi. anita

yang pernah mengalami pembedahan tuba mempunyai risiko kehamilan

ektopik yang lebih tinggi. anita dengan kehamilan ektopik yang dilakukan

pembedahan konser%atif mempunyai risiko 13 kali lipat untuk mengalami

kehamilan ektopik berikutnya.

4. bortus induksi yang dilakukan lebih dari satu kali akan memperbesar risiko

terjadinya kehamilan ektopik. 6isiko ini tidak berubah setelah satu kali

menjalani abortus induksi, namun akan menjadi dua kali lipat setelah menjalani

abortus induksi sebanyak dua kali atau lebih, kenaikan risiko ini kemungkinan

akibat peningkatan insiden salpingitis.

/. Tumor yang mengubah bentuk tuba, seperti mioma uteri dan adanya benjolan

pada adneksa.

. #enggunaan alat kontrasepsi dalam rahim yang digalakkan akhirakhir ini telah

meningkatkan insiden kehamilan ektopik. Tapi harus diingat bahwa

penggunaan ':! modern seperti +opper T tidak meningkatkan risiko

kehamilan ektopik dan malahan merupakan proteksi terhadap kehamilan. *tudiyang lebih besar yang dilakukan oleh &< menyatakan bahwa pengguna ':!

memiliki risiko kurang dari 03 H untuk mengalami kehamilan ektopik

dibandingkan dengan yang tidak menggunakan kontrasepsi. Tetapi apabila

pemakai ':! menjadi hamil maka kehamilannya kemungkinan besar

merupakan kehamilan ektopik. *ekitar 2 H kehamilan pada pemakai ':!

adalah ektopik.

$. @aktorfaktor fungsional yang memperlambat perjalanan o%um yang telah dibuahi

ke dalam ka%um uteri

1. "igrasi eksternal o%um mungkin bukan faktor yang penting kecuali pada

kasuskasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal, sehingga terjadi

hemiuterus dengan kornu uterina rudimenter dan tidak berhubungan. 6isiko

10



terjadinya kehamilan ektopik dapat pula sedikit meningkat pada wanita dengan

satu o%iduk kalau saja dia mengalami o%ulasi dari o%arium sisi kontra

lateralnya. Kelambatan pengangkutan o%um yang telah dibuahi lewat saluran

tuba atau o%iduk akibat migrasi eksternal akan meningkatkan sifatsifat in%asif

blastokis sementara masih berada di dalam o%iduk. #eristiwa ini mungkin

bukan faktor yang penting dalam proses terjadinya kehamilan ektopik pada

manusia.

. 6efluks menstrual pernah dikemukakan sebagai penyebab terjadinya kehamilan

ektopik. Kelambatan fertilisasi o%um dengan perdarahan menstruasi pada

waktu sebagaimana biasanya, secara teoritis dapat mencegah masuknya o%um

ke dalam uterus atau menyebabkan o%um tersebut berbalik ke dalam tuba.

$ukti yang mendukung fenomena ini tidak banyak.

. $erubahnya motilitas tuba dapat terjadi mengikuti perubahan pada kadar

estrogen dan progesteron dalam serum. #erubahan jumlah dan afinitas reseptor

adrenergik dalam otot polos uterus serta tuba fallopi kemungkinan benar

menjadi penyebabnya. *egi praktisnya tampak pada peningkatan insiden

kehamilan ektopik yang dilaporkan setelah penggunaan preparat kontrasepsi

oral yang hanya mengandung progestin. uga dilaporkan peningkatan insiden

kehamilan ektopik sebesar 2 hingga 1 persen di antara para wanita yang pernah mendapatkan preparat dietilstilbestrol (!E*) intrauteri. Kejadian ini

mungkin lebih disebabkan oleh berubahnya motilitas tuba daripada oleh

abnormalitas strukturnya.

+. #eningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap o%um yang telah dibuahi.

:nsur unsur ektopik endometrium dapat meningkatkan implantasi dalam tuba.

"eskipun para pengamat pernah melaporkan adanya fokusfokus endometriosis

dalam tuba fallopi, namun hal ini merupakan keadaan yang jarang dijumpai.

'393 "ato1isiologi

#roses implantasi o%um yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan di

ka%um uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. #ada nidasi yang

kolumner, telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. #erkembangan telur

14



selanjutnya dipengaruhi oleh kurangnya %askularisasi dan biasanya telur mati secara dini

dan dengan mudah dapat diresorbsi total. #ada nidasi interkolumner, telur bernidasi antara

dua jonjot endosalping. *etelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen

tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis.

Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah %illi korialis

menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otototot tuba dengan merusak

jaringan dan pembuluh darah. #erkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa

faktor seperti tempat implantasi dan tebalnya dinding tuba.1

"engenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan. Karena tuba bukan

tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh

seperti dalam uterus. *ebagian besar kehamilan terganggu pada umur kehamilan antara 4

13 minggu.1,

7ambar.2 Kehamilan Ektopik Tuba

6uptur tuba sering terjadi bila o%um berimplantasi pada ismus dan biasanya pada

kehamilan muda. *ebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan yang

lebih lanjut. @aktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan %illi korialis ke

dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritonem. 6uptur dapat terjadi secara spontan

namun dapat pula karena trauma ringan seperti koitus dan pemeriksaan %aginal. 1 kibat

dari ruptur ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadangkadang sedikit namun

dapat pula banyak sampai menimbulkan syok dan kematian. ,2,0

$ila pseudokapsularis ikut pecah, maka terjadi pula perdarahan dalam lumen

tuba.,2,0 bortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris.

$ila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan

1/



kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. #ada pelepasan hasil

konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari

sedikitsedikit oleh darah sehingga berubah menjadi mola kruenta. #erdarahan yang

berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebirubiruan (hematosalping), dan

selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba. !arah ini akan berkumpul

di ka%um !ouglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.1

7ambar.0 6uptur Tuba pada Kehamilan Ektopik

'3@3 "atologi

!ibawah pengaruh hormon estrogen daan progesteron dari korpus luteum gra%iditatis dan

tropoblas uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah pula menjadi

desidua. !apat ditemukan perubahanperubahan pada endometrium yang disebut

@enomena rias*tella. *el epitel membesar dengan intinya hipertropik, hiperkromatik,

lobuler, dan berbentuk tidak teratur. *itoplasma sel dapat berlubanglubang atau berbusa,

dan kadangkadang ditemukan mitosis. #erubahan tersebut hanya ditemukan pada sebagian

kehamilan ektopik.1

*etelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian

dikeluarkan berkepingkeping, tetapi kadangkadang dilepaskan secara utuh. #erdarahan

yang dijumpai pada KET berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang

degeneratif.1

1



'33 Gambaran Klinis

Kehamilan ektopik terganggu yang khas ditandai dengan trias klasik yaitu amenore, nyeri

perut mendadak serta perdarahan per%aginam.1,13 7ejala ini umumnya terdapat hanya pada

03H pasien, dan kebanyakan pada pasien yang telah mengalami ruptur. 8yeri pada

abdomen merupakan keluhan yang paling sering. !alam buku teks dengan uraian

mengenai kasuskasus kehamilan tuba yang ruptur, haid yang normal digantikan dengan

perdarahan per %aginam yang agak tertunda dan biasanya disebut dengan istilah J spotting .

Tibatiba wanita ini akan merasakan nyeri abdomen bawah yang hebat dan kerapkali

dijelaskan sebagai rasa nyeri yang tajam, menusuk serta seperti perasaan terobek.

7angguan %asomotor akan terjadi yang berkisar dari gejala %ertigo hingga sinkop.

#erabaan abdomen menunjukkan nyeri tekan, dan pemeriksaan per%aginam, khususnya

ketika ser%iksnya digerakkan, menimbulkan rasa nyeri yang hebat. @orniks posterior

%agina dapat menonjol karena adanya darah dalam ka%um !ouglas, dan adanya benjolan

yang nyeri tekan bisa teraba pada salah satu sisi uterus. Keluhan iritasi diafragma yang

ditandai oleh rasa nyeri pada leher atau bahu khususnya saat inspirasi mungkin terdapat

pada 03H wanita dengan perdarahan intraperitoneum yang cukup banyak. Keadaan ini

disebabkan oleh darah intraperitoneal yang menimbulkan iritasi pada saraf sensorik yang

mempersarafi permukaan inferior diafragma, khususnya saat inspirasi. anita tersebut

dapat memperlihatkan gejala hipotensi ketika disuruh berbaring terlentang. #ada kasuskasus kehamilan tuba dengan gambaran klinis tersebut diatas, diagnosis tidak sulit untuk

dibuat. "eskipun demikian, gejala dan tanda kehamilan ektopik sangat tergantung pada

lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat

pendarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. &al ini

menyebabkan gambaran klinis kehamilan ektopik sangat ber%ariasi, dari perdarahan yang

banyak dan tibatiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas

sehingga sukar membuat diagnosisnya.2,0,4

dapun gejala dan tanda dari kehamilan ektopik terganggu yang sering dijumpai ialah

sebagai berikut 1,2,4,,-5

1. 8yeri perut

"erupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu, yang terjadi

pada kirakira -3133H penderita. 8yeri bisa terjadi unilateral atau bilateral dan bisa

1-



terjadi baik pada perut bagian bawah maupun atas. 8yeri juga bisa dirasakan sebagai nyeri

tajam, nyeri tumpul, atau kram serta bisa terus menerus atau hilang timbul. #ada ruptur

tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tibatiba dan intensitasnya sangat berat

disebabkan oleh darah yang mengalir ke dalam ka%um peritonei. $iasanya pada abortus

tuba, nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus. 6asa nyeri mulamula terdapat

pada satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke

bagian tengah atau ke seluruh perut bawah. !arah dalam rongga perut dapat merangsang

diafragma, sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina

dapat ,menyebabkan nyeri saat defekasi.

. #erdarahan per%aginam

#erdarahan per%aginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan

ektopik terganggu, kirakira terjadi pada 433H penderita. #erdarahan biasanya mulai /

12 hari setelah periode menstruasi yang terlewatkan?tidak terjadi. *elama fungsi endokrin

plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukanL namun bila

dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan

mengalami perdarahan. &al ini menunjukkan sudah terjadi kematian janin dan berasal dari

ka%um uteri karena pelepasan desidua. #erdarahan yang berasal dari uterus biasanya

sedikitsedikit, berwarna coklat tua, dan dapat terputusputus atau terus menerus .

#erdarahan berarti gangguan pembentukan human chorionic gonadotropin. ika plasentamati, desidua dapat dikeluarkan seluruhnya.

. menore

Tidak adanya riwayat terlambat haid bukan berarti kemungkinan kehamilan

tuba dapat disingkirkan. =amanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sehingga

dapat ber%ariasi. *ebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin

sebelum haid berikutnya. &al ini menyebabkan frekuensi amenore yang dikemukakan

berbagai penulis berkisar antara -/H. 6iwayat amenore tidak ditemukan pada

seperempat kasus atau lebih. *alah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap

perdarahan per%aginam yang laCim terjadi pada kehamilan tuba sebagai periode haid yang

normal, dan dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. *umber

kesalahan diagnostik yang penting ini dapat diatasi pada banyak kasus bila riwayat haid

ditanyakan dengan teliti. *ifat haid terakhir harus ditanyakan secara terinci berkenaan

3



dengan waktu mulainya, lamanya serta banyaknya haid dan dianjurkan pula untuk

menanyakan apakah pasien merasa bahwa haidnya abnormal.

2. Tekanan darah dan denyut nadi

*ebelum terjadi ruptur, tanda %ital umumnya normal. 6espon awal terhadap

perdarahan ber%ariasi dari tanpa perubahan tanda %ital sampai bradikardi dan hipotensi.

Tekanan darah menurun (sistolik M -3 mm&g), nadi cepat dan lemah (N 113 kali?menit),

pucat, berkeringat dingin, kulit lembab, nafas cepat (N 3 kali?menit), cemas, kesadaran

menurun atau tidak sadar bisa terjadi bila perdarahan berlangsung terus dan terjadi

hipo%olemia yang signifikan. *tabile dan 7rudCinskas (1--3) melaporkan dari 233 wanita

dengan kehamilan ektopik, hampir 12H dalam keadaan syok.

0. #erubahan uterus

#ada kehamilan ektopik terganggu, uterus juga membesar karena pengaruh

hormonhormon kehamilan, terutama selama bulan pertama, dimana tetap terjadi

pertumbuhan uterus hingga mencapai ukuran yang hampir mendekati ukuran uterus pada

kehamilan intrauteri. Konsistensinya juga serupa selama janin masih dalam keadaan hidup.

:terus pada kehamilan ektopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh massa ektopik

tersebut.

4. Tumor dalam rongga panggul (massa pel%is)

#ada sekitar 3H pasien ditemukan massa lunak kenyal pada rongga panggul."assa ini memiliki ukuran, konsistensi, serta posisi yang ber%ariasi. $iasanya massa

berukuran antara 010 cm, teraba lunak dan elastis. kan tetapi, dengan terjadinya infiltrasi

tuba yang luas oleh karena darah, massa dapat teraba keras. &ampir selalu massa pel%ic

ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Timbulnya massa pel%is disebabkan

kumpulan darah di tuba dan sekitarnya. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerapkali

mendahului gejala massa yang ditemukan dengan palpasi.

/. 7angguan kencing

Kadangkadang terdapat gejala beser kencing karena perangsangan

peritoneum oleh darah di dalam rongga perut.

. *uhu tubuh

*etelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh bisa tetap normal atau bahkan

menurun. *uhu yang sampai 3+ dan mungkin berhubungan dengan hemoperitonium

1



dapat terjadiL namun suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya

infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara

kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan salpingitis akutL pada salpingitis akut, suhu

tubuh umumnya di atas 3+.

-. #ada pemeriksaan dalam

8yeri goyang porsio, menonjol dan nyeri pada perabaan dengan jari, dijumpai

pada lebih dari tiga perempat kasus kehamilan tuba yang sudah atau sedang mengalami

ruptur, tetapi kadangkadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadi.

13. &ematokel pel%is

#ada banyak kasus ruptur kehamilan tuba, terdapat kerusakan dinding tuba

yang terjadi bertahap, diikuti oleh perembesan darah secara perlahanlahan ke dalam lumen

tuba, ka%um peritoneum atau keduanya. 7ejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan

keluhan yang ringan dapat mereda. 8amun darah yang terus merembes akan berkumpul

dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlengketan, dan akhirnya

membentuk hematokel pel%is. #ada sebagian kasus, hematokel pel%is akhirnya akan

terserap dan pasien dapat sembuh tanpa pembedahan. #ada sebagian lainnya, hematokel

dapat ruptur ke dalam ka%um peritonei atau mengalami infeksi dan membentuk abses.

Kendati demikian, peristiwa yang paling sering terjadi adalah rasa tidak enak terus

menerus akibat adanya hematokel, dan akhirnya pasien akan memeriksakan diri ke dokter beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan setelah ruptur yang asli terjadi. Kasuskasus

semacam ini merupakan kasus yang tidak khas.2,0,4

7ejala KET sangat ber%ariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam

rongga perut dan ditandai adanya gejala akut abdomen sampai gejalagejala yang samar

samar sehingga sukar membuat diagnosa.2,0,4

a. 7ambaran gangguan mendadak

#eristiwa ini jarang ditemukan. $iasanya setelah mengalami amenorea tibatiba penderita

akan merasa nyeri yang hebat di daerah perut bagian bawah dan sering muntahmuntah.

8yeri yang hebat dapat membuat penderita pingsan, yang tak lama kemudian akan masuk

ke dalam keadaan syok akibat perdarahan. *elain itu juga ditemukan seluruh perut agak

membesar, nyeri tekan dan tandatanda cairan intraperitoneal. #ada pemeriksaan %aginal



ditemukan forniks posterior menonjol dan nyeri goyang saat portio digerakkan, kadang

kadang uterus teraba sedikit membesar disertai adanya suatu adneksa tumor di sebelahnya.

b. 7ambaran gangguan tidak mendadak

7ambaran ini lebih sering ditemukan dan biasanya berhubungan dengan abortus tuba atau

yang terjadi perlahanlahan. *etelah terlambat haid beberapa minggu, penderita mengeluh

rasa nyeri yang tidak terus menerus di perut bagian bawah. Tetapi dengan adanya darah di

dalam rongga peritoneal, rasa nyeri itu akan menetap. Tandatanda anemia menjadi nyata.

"ulamula perut lembek, tetapi lamalama dapat menggembung karena terjadi ileus

paralitik. Terdapat tumor di sebelah uterus (hematosalping) yang kadangkadang bersatu

dengan hematokel retrouterina sehingga ka%um !ouglas sangat menonjol dan nyeri raba,

pergerakan ser%iks juga menyebabkan rasa nyeri. #enderita juga mengeluh rasa penuh di

daerah rektum dan merasa tenesmus, setelah seminggu merasa nyeri biasanya terjadi

perdarahan dari uterus dengan kadangkadang disertai oleh pengeluaran jaringan desidua.

c. 7ambaran gangguan atipik

Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau

menahun. Keterlambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas,

demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. &al

ini dapat terjadi apabila perdarahan berlangsung lambat. !alam keadaan demikian, alat

bantu diagnosis amat diperlukan untuk memastikan diagnosis.

'303 "emeriksaan "enun;ang

#emeriksaan penunjang yang dapat dikerjakan untuk menegakkan diagnosis kehamilan

ektopik ialah sebagai berikut5

1. #emeriksaan laboratorium

a. #emeriksaan &b dan jumlah sel darah merah

!apat diduga bahwa kadar hemoglobin turun pada kehamilan tuba yang

terganggu, karena perdarahan yang banyak ke dalam rongga perut, tapi turunnya &b

disebabkan karena darah diencerkan oleh air dan jaringan untuk mempertahankan %olume

darah. &al ini memerlukan waktu 1 hari. adi mungkin pada pemeriksaan &b yang

pertama, kadar &b belum seberapa turunnya, maka kesimpulan adanya perdarahan



didasarkan atas penurunan kadar &b pada pemeriksaan kadar &b yang berturutturut. #ada

kasus jenis tidak mendadak, biasanya ditemukan anemia tetapi harus diingat bahwa

penurunan &b baru terlihat setelah 2 jam 2,0,4.

b. #erhitungan leukosit

#erdarahan juga menimbulkan naiknya leukosit, sedangkan pada perdarahan

sedikit demi sedikit, leukosit normal atau sedikit meningkat. 'ni berguna dalam

menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tandatanda

perdarahan dalam rongga perut. :ntuk membedakan kehamilan ektopik dan infeksi pel%ik

dapat diperhatikan jumlah leukosit, jika N 3.333 biasanya menunjukkan adanya infeksi

pel%ic. 2,0,4

c. Tes kehamilan

aringan tropoblas pada kehamilan ektopik menghasilkan h+7 dalam kadar yang

lebih rendah daripada kehamilan intrauterin normal, oleh sebab itu dibutuhkan tes yang

mempunyai tingkat sensiti%itas yang lebih tinggi . kan tetapi tes negatif tidak

menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi

dan degenerasi tropoblas menyebabkan produksi h+7 menurun dan menyebabkan hasil tes

negatif. #ermasalahan yang timbul kemudian adalah bagaimana mendeteksi penanda

kehamilan ini dengan cara klinik yang terefektif.2,

Tes kehamilan melalui urin merupakan slide test inhibisi aglutinasi lateks yang palingsering dikerjakan, karena memiliki kepekaan terhadap korionik gonadotropin yang berkisar

dari 033 hingga 33 m': per m=. Kemudahan penggunaannya dan kecepatannya

diimbangi dengan persentase kemungkinan hasil positif yang besarnya hanya sekitar 03

hingga 43 persen pada wanita dengan kehamilan ektopik. 2,

Kadar dkk melihat bahwa pada wanita dengan kehamilan yang normal, waktu panggandaan

ratarata untuk kadar betah+7 serum kurang lebih 2 jam dan nilai normal yang paling

rendah adalah 44 H. "ereka menghitung angka ini dengan mengurangkan nilai mulamula

dengan dari nilai 2 jam dan membagi hasilnya dengan nilai mulamula tersebut untuk

kemudian dikalikan dengan seratus sehingga didapatkan suatu presentase. Kadar dkk

mengingatkan bahwa kedua pengukuran kadar betah+7 harus dilakukan pada waktu yang

bersamaan dan bahwa hasilhasil yang lebih dapat diandalkan bisa di peroleh dengan

inter%al waktu 2 jam. "ereka menyimpulkan bahwa kegagalan untuk mempertahankan

2



kecepatan peningkatan produksi betah+7 ini bersamasama dengan uterus yang kosong

merupakan bukti yang sangat subjektif kearah kehamilan ektopik. =ebih lanjut pakar

tersebut mengakui bahwa rancangan ini akan menunda pembedahan paling tidak selama

2 jam dan bahwa hasil tes tersebut secara keliru bisa mengidentifikasikan 10 H wanita

normal sebagai kelainan ektopik dan 1 H wanita kelainan ektopik sebagai wanita normal.4

!oubling time untuk serum betah+7 pada kehamilan intrauterine adalah 2 jam hingga

mencapai 13.3333.333 m':?m=.0,11 $erdasarkan penelitian tentang doubling time, serum

le%el betah+7 akan meningkat paling kurang 44 H dalam 2 jam pada 0 H kehamilan

normal. !oubling time hanya bisa digunakan pada awal kehamilan hingga kurang dari 21

hari kehamilan. 0

. :ltrasonografi (:*7)

:*7 yang digunakan meliputi :*7 transabdominal dan :*7 trans%aginal. !iagnosis dari

kehamilan ektopik dapat dibuat 1 minggu lebih cepat dengan :*7 trans%aginal

dibandingkan dengan :*7 transabdominal. #ada :*7 transabdominal biasanya ditemukan

ka%um uteri yang tidak berisi kantong gestasi, gambaran cairan bebas serta massa

abnormal di daerah pel%is. *edangkan pada :*7 trans%aginal digunakan setelah satu

minggu telat haid yang dikombinasi dengan pemeriksaan kadar Oh+7 serum. 2, *ebuah

kantung gestasi merupakan tanda pada :*7, yang berlokasi pada permukaan endometrial

dan tampak dengan :*7 trans%aginal 30 hari setelah menstruasi terakhir. Terlihatdaerah sonolusen di tengah yang dikelilingi dengan lapisan ekogenik tebal, yang dibentuk

oleh reaksi desidual di sekeliling kantong korionik. 9olk sac sebagai struktur yang pertama

kali terlihat dalam kantong gestasi, tampak pada 0 minggu setelah menstruasi terakhir.

7erakan jantung janin pertama kali terlihat saat umur kehamilan 04 minggu. Kegagalan

untuk dapat melihat kantong gestasi sampai 2 hari atau lebih setelah konsepsi ( hari

atau lebih) biasanya menunjukkan adanya kehamilan ektopik.4,

*aat betah+7 mencapai 333 m':?m=, gestasional sac harus bisa dilihat didalam uterus

pada :*7 trans%aginal, ketika sudah mencapai 4333 m':?m= harus sudah bisa dilihat

dengan :*7 abdominal.11

:*7 trans%aginal dapat membedakan kehamilan dalam uterus atau di luar antara lain

sebagai berikut 511

0



1. Kehamilan intrauterine (':#) 5 sebuah gestational sac dengan sebuah

sonolusent center (diameter N0mm) dikelillingi oleh cincin yang tebal,

konsentris dan echogenic, terletak didalam endometrium dan mengandung

fetal pole, yolk sac, atau keduanya.

. Kemungkinan ':# abnormal 5 gestational sac dengan diameter lebih besar

dari 13 mm tanpa fetal pole atau dengan fetal pole tanpa akti%itas kardiak.

. Kehamilan ektopik 5 sebuah struktur seperti cincin tebal, echogenik terletak

diluar uterus, dengan gestational sac yang mengandung fetal pole, yolk sac

atau keduanya.

:*7 !oppler memiliki sensiti%itas yang lebih baik dan secara tehnik lebih cepat.

"eskipun :*7 tradisional dapat menunjukkan massa adneksa, !oppler dapat

menunjukkan bahwa massa tersebut adalah massa ektopik dengan menunjukkan adanya

akti%itas %askular abnormal pada massa tersebut dan juga gambaran %askular uterin yang

tenang. #erbedaan :*7 !oppler dan :*7 standar ini sangat berarti pada awal kehamilan,

dan hal ini dapat mengarah kepada pengobatan medisinalis seawal mungkin.4,

P

4

Gambar 6b. Garis merah -

bagian luar uterus, hijau -

uterus, kuning - kehamilan

ektopik. Cairan dalam uterusyang dilingkari warna biru

disebut dengan “pseudosac"

7ambar 4a. 7ambaran :*7 menunjukkankehamilan intrauterin dan kehamilan tuba

7ambar 4c. 7ambaran detail kehamilan

ektopik

7ambar 4d. Kehamilan tuba dilingkari oleh

garis merah, fetal pole berukuran 2,0 mm(diantara kursor), hijau, yolk sacbiru.



. Kombinasi :*7 dengan pengukuran serum Oh+7

$ila pada :*7 trans%aginal ditemukan uterus yang kosong, dan kadar Oh+7 serum 1033

m':?ml atau lebih, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dipastikan dengan tingkat

akurasi hampir 133 H.2 Kadar dkk (1-1) mengemukakan empat kemungkinan klinik

berdasarkan nilai kuantitatif Oh+75 2

a. Kalau nilai Oh+7 di atas 4333 m': per ml dan kantong kehamilan terlihat di

dalam uterus lewat pemeriksaan :*7 abdomen, maka diagnosis kehamilan

normal pada dasarnya bisa dipastikan.

b. Kalau nilai Oh+7 di atas 4333 m': per ml dan ka%um uteri tampak kosong,

maka kemungkinan adanya kehamilan ektopik sangat besar. Keadaan ini jarang

dijumpai dalam praktek klinik sebenarnya.

c. Kalau nilai Oh+7 di bawah 4333 m': per ml dan cincin kehamilan intrauteri

jelas terlihat, maka abortus spontan mungkin tengah terjadi atau segera akan

terjadi. Kehamilan ektopik masih menjadi suatu kemungkinan karena derajatultrasonik yang ada. !iagnosis keliru mengenai kantong kehamilan dalam uterus

dapat saja dibuat kalau ada bekuan darah atau silinder desidua.

d. Kalau nilai Oh+7 di bawah 4333 m': per ml dan terlihat uterus yang kosong,

tidak ada diagnosis pasti yang dapat ditegakkan. Kegagalan untuk melihat

kantong kehamilan di dalam uterus sering terjadi pada pemeriksaan :*7

abdomen yang dikerjakan sebelum usia kehamilan 0 minggu. *ayangnya usia

kehamilan yang tepat acapkali tidak diketahui pada wanita dengan suspek

kehamilan ektopik. #ada kasuskasus ini, wanita tersebut dapat mengalami

abortus atau bisa mempertahankan kehamilannya dan kemudian terbentuk

kantong kehamilan, atau dapat pula memperlihatkan bukti yang menunjukkan

adanya kehamilan ektopik.

2. Kuldosintesis

/



dalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam ka%um !ouglas ada darah

atau cairan lain. *er%iks ditarik ke arah simfisis dengan tenakulum, kemudian sebuah jarum

panjang ukuran 14 atau 1 dimasukkan lewat forniks posterior %agina ke dalam ka%um

!ouglas dan kemudian dilakukan aspirasi cairan yang ada di dalamnya. ika darah yang

diaspirasi kemudian membeku, darah ini mungkin berasal dari pembuluh darah yang

mengalami perforasi bukan dari kehamilan ektopik yang mengalami perdarahan kecuali

terjadi perdarahan cepat dari tempat ruptur dan darah dapat diaspirasi dari ka%um !ouglas

sebelum sempat membeku.

Kuldosintesis mungkin tidak memberikan hasil yang memuaskan pada wanita dengan

riwayat salpingitis dan peritonitis pel%ik, mengingat ka%um !ouglas kemungkinan sudah

mengalami obliterasi. adi, kegagalan untuk mendapatkan darah dari ka%um !ouglas tidak

meniadakan kemungkinan diagnosis hemoperitonium dan tentu saja bukan merupakan

bukti yang menentang adanya kehamilan ektopik dengan atau tanpa ruptur.2

0. #ada umumnya kadar serum progesterone pada pasien dengan kehamilan ektopik

lebih rendah dibandingkan kehamilan normal. #ada suatu penelitian yang melibatkan lebih

dari 0333 pasien dengan kehamilan trimester ' , diketahui bahwa /3H dari penderita

dengan kehamilan normal mempunyai kadar progesterone lebih dari 0 ng?m=, dimana

hanya 1,0H dari penderita kehamilan ektopik yang mempunyai kadar progesterone serum

lebih dari 0 ng?m=.Kadar progesterone serum dapat dipergunakan untuk skrining tes baik pada

kehamilan ektopik maupun pada kehamilan normal terutama apabila tidak tersedia

pemeriksaan h+7 dan :*7. Kadar progesterone serum yang kurang dari 0 ng?m=

mempunyai sensi%itas yang tinggi adanya kehamilan yang abnormal, tetapi tidak sampai

133H. 6esiko terjadinya kehamilan normal dengan kadar progesterone serum kurang dari 0

ng?m= kirakira 151033. Karena itu pengukuran progesterone serum saja tidak bisa

dipergunakan untuk menegakkan diagnosa.

4. Kuretase uterus

"anfaat kuretase uterus adalah untuk menentukan ada atau tidaknya %ili yang menandakan

adanya kehamilan intrauterin yang non %iabel. #ada sebagian besar kasus, kuretase sangat

menolong jika serum progesteron kurang dari 0 ng?m= dan titer &+7 yang tidak

meningkat dan kurang dari 1333 ':?=. Kuretase dan pemeriksaan hasilnya dapat digunakan



untuk mencegah laparoskopi yang tidak perlu pada pasien yang mengalami keguguran.

!engan melarutkan hasil kuretase pada larutan salin, biasanya menunjukkan adanya %ili,

tetapi tidak selalu. &asil kuretase dalam larutan salin dapat mengalami kesalahan sebesar

4,4 H dari pasien yang mengalami kehamilan ektopik dan kesalahan sebesar 11, H pada

pasien dengan kehamilan intrauterine. Karena ketidakakuratan ini, pemeriksaan patologi

dan pemantauan titer &+7 sangat diperlukan untuk konfirmasi.2,4,

/. =aparoskopi

Tehnik pemeriksaan ini memberikan sarana untuk mendiagnosis penyakit pada organ

pel%is, termasuk kehamilan ektopik. *istem optis dan elektronik yang disempurnakan telah

mengatasi sebagian besar keberatan yang timbul dalam upaya untuk menggunakan sonde

transabdominal intraperitoneal yang dilengkapi dengan cahaya untuk melihat organorgan

dalam panggul. "eskipun demikian, laparoskopi yang aman dan berhasil memerlukan

peralatan yang sempurna, operator yang berpengalaman, ruang operasi dan biasanya

tindakan anestesi seperti pada pembedahan. 'nspeksi lengkap rongga panggul mungkin

tidak dapat dilakukan bila terdapat inflamasi pel%ik atau perdarahan yang baru atau sudah

lama terjadi. Kadangkadang, pengenalan kehamilan tuba dini tanpa terjadinya ruptur sulit

dilakukan dengan laparoskopi, meskipun tuba bisa dilihat seluruhnya.2, =aparoskopi

merupakan diagnosis definitif pada kebanyakan kasus. *elain itu laparoskopi operatif juga

digunakan sebagai jalan untuk memindahkan massa ektopik dan sekaligus sebagai saluranuntuk menyuntikkan kemoterapi 2.

. =aparotomi

ika masih terdapat keraguan, laparotomi harus dilakukan, karena kematian akibat

kelambatan atau ketidakmampuan dalam mengambil keputusan jauh lebih tragis daripada

pembedahan yang tidak diperlukan. ngka kematian yang berkaitan dengan pembedahan

yang terbatas pada insisi suprapubik yang dilakukan secara hatihati dan diperbaiki

kembali, adalah sangat kecil. !i samping itu, diagnosis sering dipermudah dengan inspeksi

langsung dan palpasi organ pel%is yang dimungkinkan lewat laparotomi. &al yang

mengesankan adalah bahwa laparotomi jangan ditunda meskipun dilakukan laparoskopi

pada wanita dengan kelainan serius dalam panggul atau abdomen yang memerlukan

tindakan pasti dan segera.2, =aparotomi dikerjakan bila penderita secara hemodinamik

tidak stabil, dan membutuhkan terapi definitif secepatnya 2.

-



$agan 1. lgoritma !iagnosis Kehamilan Ektopik $erdasarkan Kadar #rogesteron *erum

dan O&cg

'33 8iagnosis

!iagnosis KET ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan

penunjang1

1. namnesis

#ada anamnesis biasanya didapatkan trias KET klasik yaitu5 amenorea, nyeri perut yang

biasanya bersifat unilateral serta perdarahan per%aginam. 7ejala tak spesifik lainnya seperti

perasaan enek, muntah dan rasa tegang pada payudara serta kadangkadang gangguan

defekasi.

. #emeriksaan fisik

a. Tandatanda syok 5 tekanan darah menurun (sistolik M -3 mm&g), nadi cepat dan

lemah (N 113 kali permenit), pucat, berkeringat dingin, kulit yang lembab, nafas

cepat (N 3 kali permenit), cemas, kesadaran berkurang atau tidak sadar.

3



b. 7ejala akut abdomen 5 perut tegang pada bagian bawah, nyeri tekan, nyeri ketok

dan nyeri lepas dari dinding perut.

c. #emeriksaan ginekologi5 biasanya didapatkan ser%ik teraba lunak, nyeri tekan

dan nyeri goyang, korpus uteri normal atau sedikit membesar, kadangkadang

sulit diketahui karena nyeri abdomen yang hebat, ka%um !ouglas menonjol oleh

karena terisi darah.

. #emeriksaan penunjang

a. #emeriksaan laboratorium

Kadar &b, jumlah sel darah merah dan leukosit, tes kehamilan

b. :*7

c. Kombinasi :*7 dengan pemeriksaan kuantitatif Oh+7

d. Kuldosintesis

e. Kadar progesteron

f. Kuretase uterus

g. =aparoskopi

h. =aparotomi

'3+3 8iagnosis 2anding

!iagnosis banding kehamilan ektopik terganggu ialah infeksi pel%is, abortus iminens, kistafolikel, korpus luteum yang pecah, kista o%arium dengan putaran tangkai, serta apendisitis.

#enyakitpenyakit ini dapat memberikan gambaran klinis yang hampir sama dengan KET.

#erbedaan dari masingmasing penyakit tersebut adalah sebagai berikut52,0,4,/,,13

1. 'nfeksi pel%is

7ejala yang menyertai infeksi pel%is biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah

amenore. 7ejala tersebut berupa nyeri perut bawah dan tahanan yang dapat diraba pada

pemeriksaan %agina, yang pada umumnya bilateral. #ada pemeriksaan fisik didapatkan

perbedaan suhu rektal dan aksila melebihi 3,0 3+, sedangkan pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan leukositosis yang lebih tinggi daripada KET serta tes kehamilan

negatif.

. bortus iminens atau insipiens

1



#ada abortus iminens maupun insipiens, perdarahan umumnya lebih banyak dan lebih

merah sesudah amenore. 6asa nyeri yang muncul berlokasi di daerah median. *edangkan

pada pemeriksaan fisik tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus serta

gerakan ser%ik uteri tidak menimbulkan nyeri.

. 6uptur korpus luteum

Terjadi pada pertengahan siklus haid dan biasanya tanpa disertai perdarahan per%aginam,

serta tes kehamilan ().

2. Torsi kista o%arium dan apendisitis

:mumnya tidak ada gejala dan tanda kehamilan muda, amenore dan perdarahan

per%aginam. Torsi kista o%arii biasanya lebih besar dan lebih bulat daripada kehamilan

ektopik. #ada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan ser%iks kurang

nyata, serta lokasi nyeri perutnya di titik "c$urney.

'3')3 "enatalaksanaan

#rinsip umum penatalaksanaan kehamilan ektopik terganggu ialah 1,,2,0,4,5

1. *egera dibawa ke rumah sakit

. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengoreksi anemia dan hipo%olemia.

. <perasi segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan. enis operasi yangdikerjakan antara lain berupa salpingektomi yang dilakukan pada kehamilan tuba

dan oo%orektomi atau salpingoo%orektomi pada kehamilan di kornu. #ada

kehamilan di kornu jika pasien berumur N0 tahun sebaiknya dilakukan

histerektomi, bila masih muda sebaiknya dilakukan fundektomi. #ada kehamilan

abdominal, bila kantong gestasi dan plasenta mudah diangkat sebaiknya diangkat

saja tetapi bila besar dan susah diangkat maka anak dilahirkan dan tali pusat

dipotong dekat plasenta, plasenta ditinggalkan dan dinding perut ditutup.

#enanganan terhadap kehamilan tuba paling sering berupa salpingektomi untuk

mengangkat tuba fallopi yang koyak dan mengalami perdarahan, dengan atau tanpa

ooforektomi ipsilateral. Tujuan penanganan tersebut harus dan tetap terletak dalam upaya

untuk menyelamatkan jiwa ibu. khirakhir ini, penanganan terhadap kehamilan ektopik



telah berubah dari salpingektomi menjadi prosedur untuk mempertahankan fungsi tuba.

#embedahan yang dahulunya lebih radikal akan dijelaskan pertama dan kemudian diikuti

dengan uraian mengenai teknik pembedahan yang lebih baru untuk mempertahankan

kelangsungan fungsi tuba fallopi.2,0,4,,11

1. *alpingektomi

!alam pengangkatan tuba fallopi, dianjurkan untuk membuat eksisi berbentuk baji

yang tentu saja tidak lebih dari sepertiga luar pars interstisialis tuba (tindakan ini

dinamakan reseksi kornu), untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kehamilan dalam

puntung tuba (jarang dijumpai) tanpa melemahkan miometrium di tempat eksisi tersebut.

&arus dihindari reseksi yang terlampau luas agar tidak mengenai ka%um uteriL kalau tidak,

cacat yang ditimbulkan oleh reseksi akan menimbulkan ruptura uteri pada kehamilan

intrauteri berikutnya. $ahkan dengan reseksi kornu sekalipun, kehamilan interstisial

selanjutnya tidak dapat dicegah.

. <oforektomi ipsilateral

#engangkatan o%arium di sebelahnya pada saat dilakukan salpingektomi pernah

dianjurkan sebagai prosedur yang mungkin dapat memperbaiki kesuburan penderita

maupun menurunkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik berikutnya. !engan

demikian, o%ulasi selalu akan terjadi dari o%arium yang paling dekat pada tuba fallopi yang

masih tertinggal. Keadaan ini mempermudah pengambilan o%um oleh tuba danmenghindari kemungkinan terjadinya migrasi eksterna o%um serta kehamilan ektopik yang

bisa timbul akibat telur yang peripatetik tersebut.

. *terilisasi

*ebelum dilakukan pembedahan eksplorasi untuk kecurigaan kehamilan ektopik,

ibu harus ditanya dahulu apakah ia menginginkan kehamilan selanjutnya. ika wanita

tersebut sudah tidak ingin mempunyai anak lagi dan kehamilan ektopik yang terjadi

merupakan akibat tindakan kontrasepsi yang gagal, keputusan yang diambil dokter

biasanya ke arah tindakan sterilisasi. ika diputuskan demikian, dan keadaan pasien baik,

dokter dapat mempertimbangkan histerektomi. Kalau tidak, tubektomi biasanya dapat

dilakukan dengan cepat tanpa meningkatkan risiko. *ebaliknya, semua organ ini perlu

diselamatkan sedapat mungkin pada wanita yang masih ingin hamil lagi, sekalipun risiko

kehamilan ektopik yang akan dihadapinya pada kehamilan berikutnya cukup besar.



2. "enyelamatkan tuba fallopi

Karena adanya kemungkinan yang besar untuk terjadi kemandulan setelah

kehamilan tuba yang ditangani dengan salpingektomi, cara lain untuk mengangkat tuba

harus dipertimbangkan. #enggunaan teknik diagnostik dan prosedur pembedahan yang

lebih mutakhir untuk mempertahankan tuba yang rusak akan memberikan hasil akhir yang

lebih baik lagi dalam kehamilan berikutnya. $eberapa tindakan bedah rekonstruksi tuba

dibahas dibawah ini5

a. *alpingostomi

Teknik ini digunakan untuk mengangkat kehamilan yang kecil dengan panjang

yang biasanya kurang dari cm dan terletak dalam sepertiga distal tuba fallopi. *uatu insisi

linier sepanjang cm atau kurang dilakukan pada batas antimesenterik di dekat kehamilan

ektopik. 'mplantasi ektopik ini biasanya akan menonjol keluar dari lubang insisi sehingga

dapat dikeluarkan dengan hatihati. Tempat perdarahan dikendalikan dengan elektrokauter

atau laser, dan luka insisi dibiarkan tanpa penjahitan sampai sembuh sendiri.

b. *alpingotomi

*uatu insisi longitudinal dilakukan pada batas antimesenterik tuba fallopi

langsung di daerah implantasi ektopik. &asil konsepsi diangkat dengan forseps atau diisap

dengan hatihati dan tuba yang terbuka lalu diirigasi dengan larutan ringer laktat (jangan

memakai larutan salin isotonik), sehingga tempat perdarahan dapat dikenali dandikendalikan seperti dijelaskan di atas. #enutupan luka yang paling dianjurkan dilakukan

dengan jahitan satu lapis memakai benang %icryl /3 yang dipasang satu persatu.

c. 6eseksi segmental dan anastomosis

#rosedur ini dianjurkan untuk kehamilan ektopik yang mengalami ruptur dalam

bagian isthmus tuba, mengingat salpingotomi atau salpingostomi kemungkinan akan

menimbulkan jaringan parut dan selanjutnya penyempitan lumen tuba yang kecil ini.

*etelah segmen tuba terlihat, mesosalping di bawah tuba diinsisi, dan bagian isthmus tuba

yang berisikan implantasi ektopik tersebut direseksi. "esosalping lalu dijahit dan dengan

demikian merapatkan kembali kedua puntung tuba. *egmen tuba tersebut kemudian

dianastomosiskan satu sama lain secara berlapis dengan benang %icryl /3 yang dijahit satu

per satu (jahitan terputus)L penjahitan ini sebaiknya dilakukan dengan pembesaran. Tiga

jahitan dibuat pada tunika muskularis dan tiga lagi pada tunika serosa yang dilakukan

2



dengan hatihati agar tidak mengenai lumen tuba. #enjahitan lapisan serosa akan

menambah kekuatan pada lapisan pertama.

d. E%akuasi fimbria

#ada kehamilan tuba yang implantasinya di bagian distal diusahakan untuk

mengosongkan hasil konsepsi dengan cara mengurut atau Jmengisap implantasi ektopik

tersebut dari dalam lumen tuba. Tindakan ini tidak dianjurkan karena akan disertai dengan

angka kehamilan ektopik rekuren yang besarnya dua kali lipat bila dibandingkan dengan

salpingotomi. #ada tindakan ini juga terdapat angka pembedahan reeksplorasi yang tinggi

untuk mengatasi perdarahan rekuren akibat jaringan trofoblastik persisten.

0

KEHAMILAN

EKTOPIK

KEHAMILANEKTOPIK

Tidak terganggu

(Observasi KE)

Tidak terganggu

(Observasi KE)

Terganggu

(Curiga KET)

Terganggu

(Curiga KET)

MRS, Rapid Test, USG

Transvaginal Obs 24 a!

T"#"R"Kelu$an"%b

MRS, Rapid Test, USG

Transvaginal Obs 24 a!

T"#"R"Kelu$an"%b

&kut (KET)

'uglas

un*tie (K)

&kut (KET)

'uglas

un*tie (K)

Krnik

(%e!at

*ele)

Krnik

(%e!at

*ele)

GS (+)

ntra

Uteri

GS (+)

ntra

Uteri

GS

(-) "

T

(-)

GS

(-) "

T

(-)

GS (+)

E.tra

Uteri

GS (+)

E.tra

UteriGS

(-) "

T

(+)

GS

(-) "

T(+)

/ukan KE/ukan KE 0apart!i"r1

0apart!i

0apart!i"r1

0apart!i

Bagan . !iagnosis dan enatalaksanaan #ehamilan $ktopik



"ethotreAate sistemik

"ethotreate ("TQ) adalah analog asam folat yang banyak digunakan pada pengobatan

terhadap penyakit neoplasma, psoriasis berat, dan arthritis rematoid pada orang dewasa.

"TQ secara kompetitif mengikat enCim dihidrofolic acid reduktase, sebuah enCim yang

mengubah dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat (bentuk aktif). Tetrahisdrofolat berfungsi

untuk transport 1 grup karbon selama sintetis nukleotid purin dan thymidilate. Tanpa

tetrahidrofolat sintetis !8 dan perbaikannya, dan replikasi seluler mengalami gangguan.

#roliferasi sel yang aktif seperti pada sel ganas, sel pada sumsum tulang, sel fetal,

demikian juga pada sel mukosa mulut, usus, dan kandung kencing adalah yang paling

sensiti%e terhadap efek dari "TQ.0

#erdarahan aktif intraabdomen adalah kontraindikasi kemoterapi. :kuran dari masa

ektopik juga penting, #isarska dkk (1--) merekomendasi "TQ untuk tidak digunakan

jika kehamilan lebih dari 2 cm. Kesuksesan terbaik jika kehamilan kurang dari 4 minggu,

diameter massa tuba tidak lebih dari ,0 cm, fetus telah mati, dan betah+7 tidak lebih dari

10.333 m':?m= ( Lipscomb and colleagues, 1---a, *to%al, 1--0). "enurut American

College of Obstetrician and Gynecologists (1--), kontraindikasi termasuk menyusui,

imunodefisiensi, alcohol, penyakit hati dan ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus

peptikum.2

#asien yang dapat diterapi dengan "TQ harus stabil secara hemodinamik, yaitu sesuaidengan halhal berikut 52

1. Terapi medis gagal pada 013 H kasus, dan lebih sering terjadi pada kehamilan

lebih dari 4 minggu atau massa tuba lebih dari 2 cm.

. Kegagalan terapi medis memerlukan terapi lebih lanjut, baik secara medis atau

pembedahan.

. #ada pasien rawat jalan, transportasi yang cepat harus tersedia.

2. Tanda dan gejala rupture tuba seperti perdarahan %agina, nyeri abdomen dan

pleura, lemah, pusing, atau sinkop harus dilaporkan dengan cermat.

0. &ingga kehamilan ektopik sembuh, tidak diperbolehkan melakukan hubungan

seksual, minum alcohol, atau mengkonsumsi asam folat, termasuk %itamin

prenatal.

4



!osis "TQ 52

1. !osis tunggal 5 "TQ 03 mg?m '". &itung kadar betah+7 pada hari ke 2 dan /

• $ila penurunan N 10 H, diulang tiap minggu hingga tidak terdeteksi.

•

$ila penurunan M 10 H, ulangi pemberian "TQ dan hitung sebagai hari pertama.

• ika akti%itas jantung masih ada pada hari /, ulangi pemberian "TQ dan

hitung sebagai hari pertama.

• #embedahan bila kadar betah+7 tidak turun atau akti%itas jantung persisten

setelah dosis "TQ.

. !osis %ariable 5

• "TQ 1 mg?kg$$ '", hari 1, , 0, /

• =euko%orin 3,1 mg?Kg$$ '", hari , 2, 4,

'njeksi yang kontinyu diberikan hingga kadar betah+7 berkurang 10 H dalam 2 jam,

atau 2 dosis "TQ diberikan, kemudian perminggu hingga betah+7 tidak terdeteksi.

Kool dan Kock (1--) mempelajari 14 penelitian yang melaporkan tentang efek samping.

*emua gejala hilang dalam 2 hari setelah "TQ dihentikan. Efek samping yang paling

sering adalah gangguan hati (1 H), stomatitis (4 H) dan gastroenteritis (1 H). *eorang

wanita mengalami depresi sumsum tulang. =aporan kasus juga menggambarkan

netropenia dan demam yang mengancam jiwa, pneumonitis akibat induce obat, dan

alopesia ($uster dan #isarska, 1---).2

*etelah linear salfingostomi, kadar beta h+7 menurun hingga masa resolusi 3 hari. #ada

kasus langka, setelah dosis tunggal "TQ, kadar serum beta h+7 meningkat pada 2 hari

pertama, kemudian menurun secara bertahap, dengan waktu resolusi / hari. =ipscomb dkk

(1--) mengobati / wanita dengan "TQ dengan kesembuhan ratarata, yaitu le%el beta

h+7 kurang dari 10 m':?m=, adalah 2 hari. aktu terlama adalah 13- hari. 2

*3'' Kom7likasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh kehamilan ektopik terganggu antara lain berupa

syok yang irre%ersibel, perlekatan dan obstruksi usus 1,2,0,4,,13. Komplikasi yang lain berupa

jaringan trofoblastik persisten dan kehamilan ektopik persisten . 8amun kedua hal tersebut

/



biasanya terjadi pada kehamilan ektopik yang belum pecah dan menjalani terapi bedah

konser%atif (salpingostomi), sehingga diperlukan pemantauan yang ketat pasca terapi.2,0,4,

6isiko kehamilan ektopik persisten dengan pembedahan konser%atif melalui

laparotomi sebesar 0 H. =aparoskopi salpingostomi dihubungkan dengan tingginya angka

jaringan tropoblas persistenL kirakira 10 H pasien memerlukan pengobatan lanjutan.

6isiko jaringan trofoblastik persisten sangat bermakna dengan hematosalping berdiameter

lebih besar dari 4 cm, titer &+7 lebih besar dari 3.333 ':?= dan hemoperitonium lebih

dari 333 ml. "eskipun reoperasi merupakan pengobatan pilihan, tetapi methotreAate lebih

disukai. #engobatan profilaksis dapat diberikan dengan memberikan dosis multipel

methotreAate (1 mg?kg) atau dosis tunggal methotreAate (10 mg?m) dapat diberikan

setelah diagnosis ditegakkan.2,4,

*3'* "rognosis

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan

persediaan darah yang cukup. #ada umumnya, kelainan yang menyebabkan kehamilan

ektopik bersifat bilateral. *ebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan

ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. *elain itu,

kemungkinan untuk hamil akan menurun. &anya 43H wanita yang pernah mengalami

kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadilebih tinggi. ngka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 3 R 12,4H.

:ntuk wanita dengan anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan

salpingektomi bilateralis.2,0,4,

*etelah mengalami kehamilan ektopik, kemungkinan untuk mengandung dan melahirkan

anak sebesar 0H pada kehamilan berikutnya. *etelah kali mengalami kehamilan

ektopik, risiko kehamilan ektopik berikutnya meningkat menjadi 13 kali lipat, dan harus

dipertimbangkan dalam memberikan '>@.4



2A2 ,

"EM2AHASA!

#ada kasus ini wanita, 3 tahun dengan diagnosa kehamilan ektopik terganggu.

!alam kasus ini, diagnosis kehamilan ektopik terganggu ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang disesuaikan dengan

literatur.

!ari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan 7#3 &idup . &amil minggu

datang ke '7! 6*:! bdul ahab *yahrani *amarinda karena nyeri perut kanan bawah.

!o3 Teori "asien

1. namnesis

1. Trias klasik KET

menorea

8yeri perut #erdarahan per%aginam

. Tandatanda hamil muda "ualmuntah

6asa tegang pada payudara

namnesis

6iwayat telat haid (D) dengan

&#&T (3431)

8yeri perut bagian bawah. @lekflek berwarna kecoklatan

pagi hari sebelum "6*. "ualmual ringan terutama di

pagi hari sejak mulai merasa telat haid.

. #emeriksaan @isik 1. Tandatanda syok5

Tekanan darah menurun

#emeriksaan @isik Tampak sakit sedang, kesadaran

komposmentis, T! 13?3 mm&g, &6

-



(sistolik M -3 mm&g) 8adi cepat dan lemah (N 113

kali permenit)

#ucat, berkeringat dingin, kulityang lembab

8afas cepat (N 3 kali permenit)

+emas, kesadaran berkurang

atau tidak sadar.

. 7ejala akut abdomen

8yeri tekan !efance musculare

. #emeriksaan ginekologi

*er%ik teraba lunak, 8yeri goyang,

Korpus uteri normal atau

sedikit membesar, Ka%um !ouglas menonjol oleh

karena terisi darah.

2 A?menit, 66 A?menit, tampak anemis

bdomen5 nyeri(D)

!efance musculare (D) Tanda cairan bebas (D) Shifting

dullness (D) 8yeri tekan (D)>T 5 >ul%a dan %agina kesan normal,

tidak ada pembukaan, ser%iks uteri nyeri

(D) portio tebal dan nyeri goyang, ca%umdouglas menonjol dan nyeri, adneksa

massa () nyeri (D),bloodslym (D).

. #emeriksaan #enunjang

1. =aboratorium

&b menurun =eukosit normal?meningkat

##T (D)

. :*7 7* () intrauterin, (D) di

ekstrauterin Tanda cairan bebas pada

ka%um abdomen

"assa abnormal di daerah

pel%is

. Kombinasi :*7 dengan pemeriksaan kuantitatif Oh+7

7* () intrauterin

Kadar ßh+7 serum 1033

m':?ml atau lebih,2. Kuldosintesis

!arah (D) di ca%um !ouglass0. Kadar progesteron

M 0 ng?m=4. Kuretase uterus

>ili ()

/. =aparoskopi%. =aparotomi

#emeriksaan #enunjang

1. =aboratorium

&7b5 13.0 g?d= $+5 -,1 . 13?:l

##T (D)

. :*7

7* intrauterin () Tanda cairan bebas (D) di ca%um

abdomen

Kesan5 Kehamilan ektopik terganggu

. Kuldosintesis 5 meskipun blmdilakukan, bisa di dapat (D)

diaspirasi darah berwarna

kehitaman

23



$erdasarkan tabel diatas, pada kolom anamnesis dapat dilihat bahwa pasien memenuhi

semua kriteria anamnesis untuk KET. !ari &#&T didapatkan umur kehamilan pada saat

pemeriksaan adalah / minggu, dan hal ini sesuai dengan literatur yang menyatakan

bahwa sebagian besar kehamilan ektopik pada tuba akan terganggu pada umur kehamilan

antara 4 R 13 minggu.1, &al ini terjadi karena tuba bukan tempat ideal untuk pertumbuhan

hasil konsepsi, dimana pada umur kehamilan 4 R 13 minggu %ili korialis dengan mudah

dapat menembus endosalping (karena pembentukan desidua tuba yang tidak sempurna) dan

masuk ke dalam lapisan otototot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.

#roses ini selanjutnya akan diikuti dengan terjadinya abortus tuba atau ruptur dari tuba

yang menyebabkan berakhirnya kehamilan.

!ari anamnesis juga didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri perut. #ada umumnya

nyeri seperti ini terjadi pada ruptur tuba akibat darah yang mengalir deras ke dalam ka%um

peritonei. ika yang terjadi adalah abortus tuba, nyeri yang timbul tidak seberapa hebat dan

tidak terus menerus. 6asa nyeri mulamula terdapat pada satu sisi, tetapi setelah darah

masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau ke seluruh perut

bawah. !ari kondisi ini, disimpulkan kemungkinan pasien mengalami ruptur tuba.

@lekflek yang dialami oleh pasien merupakan tanda penting kedua pada kehamilan

ektopik. @lekflek ini merupakan akibat dari perdarahan yang berasal dari uterus. *elama

fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan.#erdarahan uterus akan terjadi bila dukungan endokrin terhadap endometrium sudah tidak

memadai lagi, dan ini terjadi jika janin telah mati. #ada keadaan telah terjadi kematian

janin pembentukan hormon h+7 akan terganggu dan akan diikuti dengan terjadinya

pelepasan desidua yang bermanifestasi dalam bentuk perdarahan uterus.

#asien juga mengeluhkan adanya mualmual ringan. "ualmuntah pada awal kehamilan

dipengaruhi oleh peningkatan kadar Oh+7 serum. kan tetapi masingmasing wanita

hamil memilki respon yang berbedabeda, tidak semua wanita hamil akan mengalami mual

muntah meskipun kadar Oh+7 serumnya meningkat. #ada umumnya, makin tinggi

peningkatan kadar Oh+7, mualmuntah yang terjadi akan semakin berat. aringan

trofoblas, sebagai penghasil Oh+7, pada kehamilan ektopik menghasilkan Oh+7 yang

lebih rendah daripada kehamilan intrauterin normal, oleh sebab itulah kejadian mual

muntah pada wanita dengan kehamilan ektopik jarang atau terjadi lebih ringan

21



dibandingkan wanita dengan kehamilan normal. &al ini sesuai dengan apa yang dialami

oleh pasien.

#ada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang dengan status

kesaran komposmentis. !isini masih tidak ditemukan tandatanda syok. :ntuk mencegah

terjadinya perburukan kondisi pasien dan juga untuk diagnostik, laparatomi cito merupakan

terapi definitif yang tepat.

#emeriksaan pada abdomen pasien, ditemukan fundus uteri yang masih tidak teraba, hal

ini sesuai dengan umur kehamilan pasien / minggu. #ada kehamilan ektopik, uterus juga

membesar karena pengaruh hormonhormon kehamilan, terutama selama bulan pertama,

dimana tetap terjadi pertumbuhan uterus hingga mencapai ukuran yang hampir mendekati

ukuran uterus pada kehamilan intrauteri. Konsistensinya juga serupa selama janin masih

dalam keadaan hidup. #ada pemeriksaan juga didapatkan adanya distensi, defance

musculare, nyeri tekan, dan tanda cairan bebas ( shifting dullness +) dalam ka%um

abdomen. $erdasarkan hasil ini dapat disimpulkan telah terjadi akumulasi cairan (dalam

hal ini darah) di dalam ka%um abdomen dalam jumlah yang cukup banyak yang

kemungkinan berasal dari perdarahan akibat ruptur tuba yang masuk ke dalam rongga

peritoneum.

#emeriksaan dalam pada %agina juga mendukung bahwa pasien memang dalam keadaan

hamil (porsio yang li%ide). 8yeri goyang pada porsio, nyeri pada adneksa dan parametrium, serta perabaan ca%um !ouglass yang menonjol dan terasa nyeri , dijumpai

pada lebih dari tiga perempat kasus kehamilan ektopik tuba yang sudah atau sedang

mengalami ruptur. 8yeri goyang pada porsio mendukung adanya rangsangan (iritasi) oleh

darah pada peritoneum. Tidak terdapat massa pada adneksa. &al ini bisa terjadi bila sudah

terdapat ruptur dari tuba, didukung lagi oleh adanya nyeri sekitar adneksa. !itemukan

ka%um !oglas dalam keadaan menonjol, menunjukan adanya pendesakan oleh cairan

dalam rongga pel%is, dimana cairan tersebut dapat berupa darah akibat ruptur tuba.

!ari pemeriksaan laboratorium, pada pemeriksaan &b pre op didapatkan 13.0. !ari

penurunan kadar &b ini dapat disimpulkan bahwa telah terjadi perdarahan dalam tubuh

pasien. #ada awal pemeriksaan kadar &b tidak terlalu turun karena penurunan &b yang

terjadi akibat diencerkannya darah oleh air dan jaringan untuk mempetahankan %olume

darah membutuhkan waktu sekurangkurangnya 2 jam. &asil penghitungan leukosit

2



dalam batas normal. #erdarahan yang banyak juga menimbulkan naiknya leukosit,

sedangkan pada perdarahan sedikit demi sedikit, leukosit biasanya normal atau sedikit

meningkat ini berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu,

terutama bila ada tandatanda perdarahan dalam rongga perut. :ntuk membedakan

kehamilan ektopik dan infeksi pel%ik dapat diperhatikan jumlah leukosit, jika N 3.333

biasanya menunjukkan adanya infeksi pel%ik

#emeriksaan ##T dengan hasil yang positif dengan ditunjang hasil :*7 yang

menunjukkan tidak adanya kantong gestasi di intrauterin, dan adanya cairan bebas dalam

ka%um abdomen semakin menguatkan diagnosa bahwa pasien dalam keadaan hamil

ektopik yang terganggu (KET).

Khusus mengenai perbedaan hamil ektopik dengan hamil intrauterin, dapat dilihat pada

tabel berikut5

.enis

Ke$amilanKlinis Ultrasonogra1i 2iomarker

Ektopik 8yeri perut berat,

mendadak?perlahan,lahan

#erdarahan per%aginam

sedikitsedikit, berwarna

kecoklatan

"ualmuntah MMM

7* intrauterin ()

Tanda cairan

bebas (D)

"assa abnormal

di daerah pel%is

Oh+7 N 1033

m':?m=

#rogesteron M 0

ng?m=

'ntrauterin 8yeri perut ()?ringan dan

sementara

#erdarahan per%aginam,

lebih banyak, warna lebih

merah

"ualmuntah NNN

7* intrauterin (D)

Endometrial line

(D)

Tanda cairan

bebas ()

Oh+7 N 4333

m':?m=

#rogesteron N 0

ng?m=

#emeriksaan penunjang lain yang dilakukan adalah kuldosintesis dengan hasil (D)

diaspirasi darah berwarna kehitaman.

#asien didiagnosis banding dengan abortus iminens oleh karena adanya nyeri perut disertai

dengan adanya riwayat keluar darah dari %agina serta hasil ##T (D). !iagnosis abortus

akhirnya disingkirkan oleh karena pada abortus biasanya darah yang keluar lebih banyak,

2



berwarna merah segar, dan tidak hanya berupa flekflek. !itemukan adanya nyeri goyang

porsio dan penonjolan ka%um douglas menunjukkan tandatanda adanya darah yang

terkumpul pada rongga pel%is, dimana hal ini mendukung diagnosis ke arah KET.

Terapi yang dilakukan pada pasien ini berupa Tindakan laparatomi yang dilakukan bersifat

sebagai alat diagnostik sekaligus terapeutik. *aat abdomen dibuka terdapat darah kurang

lebih sebanyak 1333 cc, hal ini membuktikan adanya perdarahan yang terkumpul di rongga

abdomen dan adanya massa di tuba kanan. *etelah ditelusuri didapatkan ruptur tuba pars

ismika kanan. *etelah tuba diklem, dilakukan salfingektomi sinistra. *etelah mendapatkan

perawatan selama hari kondisi pasien membaik dan pasien diijinkan untuk pulang.

2A2 ,

KESM"ULA!

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang

bersangkutan, berhubungan dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat.

Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik

terganggu adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium ka%um uterus dan menimbulkan keadaan gawat. ngka kejadiannya dari

tahun ke tahun cenderung meningkat. *edangkan faktorfaktor predisposisi yang bisa

menyebabkan kehamilan ektopik ini antara lain gangguan transportasi hasil konsepsi,

kelainan hormonal dan penyebab yang masih diperdebatkan.

!alam kasus ini ditemukan pasien 8y. &, 3 tahun kehamilan minggu datang

dengan kehamilan ektopik terganggu, pasien masuk rumah sakit dengan keluhan utama

nyeri perut bagian bawah. Keluhan ini dirasakan pasien semakin memberat sejak hari

sebelum masuk rumah sakit . #ada pemeriksaan fisik 6 didapatkan komposmentis, vital sign

nadiB 2A?i, nafasB A?i dan tekanan darah B 13?3 mm&g. #emeriksaan fisik abdomen

status obstetri didapatkan ,. defance musculare (D),tanda cairan bebas (D) Shifting

dullness (D),8yeri tekan (D), %t 5 >ul%a dan %agina kesan normal, tidak ada pembukaan,

ser%iks uteri nyeri (D) portio tebal dan nyeri goyang, ca%um douglas menonjol dan nyeri,

22



adneksa massa () nyeri (D),bloodslym (D). !ilakukan beberapa pemeriksaan penunjang

didapatkan, anemia. :*7 abdomen menunjukkan kehamilan ektopik

terganggu. .$erdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka

disimpulkan diagnosis pasien ini adalah kehamilan ektopik terganggu.Kemudian dilakukan

tindakan berupa laparotomy.

8AFTA# "USTAKA

1. #rawirohardjo * , iknjosastro &. Kehamilan Ektopik. !alam 'lmu KebidananL

akartaL 9ayasan $ina #ustaka *arwono #rawirohardjo, 33L 2

. iknjosastro,&. Kehamilan Ektopik. !alam 'lmu $edah Kebidanan. akartaL

9ayasan $ina #ustaka sarwono #rawirohardjo, 333L 1-32. !elfi =. Kehamilan Ektopik. *inopsis <bstetriL jakartaL #enerbit $uku Kedokteran

E7+, 1--L 4/

2. +unningham @7, gant 8@, =e%eno K, 7ilstrap =+, haulth +, enstrom K!.

Ectopic #regnancy. 'n5 illiam <bstetrics, 1thedL :*L "c graw hillL 331L pp

-13

0. =ipscomb 7&. Ectopic #regnancy. <bstetric and 7ynecology #rinciples for

#ractice.'n5 =ing @,!uff # editor. 'nternational editionL:*. "c 7raw &illL

331Lpp 112112/

4. *peroff =, 7lass 6&, Kase 87. Ectopic #regnancy 'n +linical 7ynecologic

Endocrinology and 'nfertility, 4thed.#hiladelphia.=ippincot illiam S ilkins,

1---,pp 112-1142

20



/. +hapin !*. Kehamilan Ektopik. !alam5 @riedman E, cker !$, *cachs $#. *eri

!iagnosis dan #enatalaksanaan <bstetri. akartaL $inarupa ksaraL 333. &al 0204.

. $erek *. Ectopic 7estasion. 'n 8o%aks 7ynecology. 1thed.#hiladelphia =ippincot

illiams S ilkins, 33, pp01302

-. $eck , r. Ectopic #regnancy. 'n5 <bstetrics and 7ynecology 2ed. illiam S

ilkins the *cience of 6e%iew. 8ew 9ork. 1--4L 103

13. #earson , 6ooyen >. Ectopic #regnancy. 'n5 $andowski $, &earne E, =ambrou

$+, @or &E, allase EE editor. The hons &opkins "anual <f 7ynecology and

<bstetricL nd ed. #hiladelphia. =ippincott illiam S ilkinsL 33Lpp 301.

11. $raun, 6!. *urgical "anagement of Ectopic #regnancy. %ailable in 5

http5??www.emedicine.com?med?topic14.htm. =ast :pdate 5 4 anuari 312.

ccessed 5 14 *eptember 312.

1. Ectopic #regnancy. 7uide for #atients. merican *ociety @or 6eproducti%e

"edicine.1--4.

http://www.emedicine.com/med/topic3316.htm



tutorial kasus ket 03

Documents