1. IDENTITASPasienSuamiNama: Ny. ITn. NUmur: 37 th41 thPendidikan: SDSDPekerjaan: IRTBuruhAgama: IslamIslamSuku: SundaSundaAlamat: BayongbongBayongbongNo.CM: 76-32-xxMasuk RS: 19 April 2015Keluar RS: 23 April 2015Ruangan: Jade

2. ANAMNESISA. Keluhan utama :Keluar cairan banyak dari jalan lahir

B. Anamnesa khusus :G7P5A1 merasa hamil 9 bulan, datang dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 24 jam SMRS. Cairan yang keluar berwarna jernih, banyak dan tidak berbau. Keluhan keluar darah yang disertai dengan lendir disangkal, mules-mules belum dirasakan oleh pasien. Pasien merasakan pergerakan janin pertama kali sejak 4 bulan yang lalu hingga saat ini.

C. Riwayat ObstetriKehamilan keTempatPenolongCara KehamilanCara PersalinanBB LahirJenis KelaminUsiaKeadaan : Hidup/Mati

IRumahParajiAtermSpontan-P-M

IIRumahParajiAtermSpontan-L16 thH

IIIRumahParajiAtermSpontan-P-M

IV--------------------------------------- Abortus -----------------------------------------------

VRumahParajiAtermSpontan-P10 thH

VIRumahParajiAtermSpontan-P6 thH

VII--------------------------------- Kehamilan Saat Ini ----------------------------------------

D. Riwayat Perkawinan :Status : Menikah pertama kaliUsia saat menikah : Perempuan: 14 tahun, SD, IRT Laki-laki: 18 tahun, SD, BuruhE. HaidSiklus haid: Tidak TeraturLama haid: 7 hariBanyaknya darah: BiasaNyeri haid: Tidak dirasakanMenarche usia: 11 tahunHPHT: 21 Juni 2014 TP: 28 Maret 2015

F. Riwayat kontrasepsiTidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

G. Prenatal Care :Datang untuk kontrol kehamilan ke Bidan dengan jumlah kunjungan 10 kali selama kehamilan, terakhir 1 hari yang lalu.

H. Keluhan selama kehamilan Tidak ada keluhan selama kehamilan

I. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, penyakit liver, penyakit Diabetes militus, penyakit tiroid, penyakit epilepsi, riwayat asma bronchial disangkal pasien dan riwayat hipertensi sebelum kehamilan disangkal.

3. PEMERIKSAAN FISIKA. Status PraesensKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTensi : 110/70 mmHgNadi : 80 x/menitRespirasi : 20 x/menitSuhu: 36,0 C Kepala: Konjungtiva Anemis : -/- Sklera ikterik : -/- Cor : Bunyi jantung I-II murni reguler Gallop (-), Murmur (-)Pulmo : VBS kiri = kanan, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen: Cembung lembut Hepar dan Lien: Sulit dinilai Ekremitas : Akral hangat, Edema tungkai -/-, Varises -/-

4. STATUS OBSTETRIKA. Pemeriksaan luarTinggi Fundus Uteri: 33 cmLingkar Perut : 100 cmLetak Anak: LintangHIS: 2-3 x/10 menit, lama his 60 detikBJA: 150 x/menit, regulerTBBA: 2.970 gr

B. Inspekulo :Tidak dilakukan C. Pemeriksaan Fornises :Tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Dalam : Vulva: TAKVagina: TAKPortio: Tebal lunakPembukaan: 2-3 cmKetuban: (-)Bag. Terendah: Tidak terabaTes Lakmus: +

E. Laboratorium Tanggal : 19 April 2015Darah rutinHemoglobin11,5 gr %

Hematokrit37%

Leukosit9.700/mm3

Trombosit191.000/mm3

Eritrosit 4.48 juta/mm3

Tanggal 21 April 2015 Hemoglobin11,5 gr %

Hematokrit38%

Leukosit10.160/mm3

Trombosit165.000/mm3

Eritrosit 4.42 juta/mm3

5. DIAGNOSIS KERJAG7P5A1 Parturien Aterm Kala I Fase Laten dengan Ketuban Pecah Dini dan Letak Lintang

6. RENCANA PENGELOLAAN Cek lab darah rutin R/ SC atas indikasi letak lintang; IUD Inform consent Observasi KU, TTV, HIS, DJJ Infus RL 500 cc 20 gtt/menit dan folley kateter Ceftriaxon 1 x 2mg iv

LAPORAN OPERASINama : Ny. DUmur : 20 TahunNo. CM :748xxxRuang : Kalimaya BawahJam Operasi Mulai :14.50Jam Operasi Selesai :15.50Lama Operasi : 60 menit

Akut / Terencana : AkutTanggal : 20 April 2015

Operator :Asisten I : Perawat Instrumen:Zr.Eka

dr. StanleyAsisten II : Sirkulasi:

Ahli Anestesi :Asisten Anestesi :Zr. DitaJenis Anestesi : Spinal

dr. Dadi Sp.AnObat Anestesi : O2 + Bunascan

Diagnosa Pra-Bedah :G7P5A1 Parturien Aterm Kala I Fase Laten + KPD + Letak LintangIndikasi Operasi :Letak Lintang

Diagnosa Pasca bedah : P6A1 PMSC a/i Letak LintangJenis Operasi : SCTP + IUD

Kategori Operasi : Besar

Disinfeksi dengan : Povidone IodineJaringan yang di eksisi : Tidak dikirim PA

Laporan Operasi Lengkap :

Dilakukan tindakan a dan antiseptic di daerah abdomen dan sekitarnya. Dilakukan insisi mediana pfanensteil sepanjang 10 cm. Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding uterus. Plika vesikouterina disisihkan ke bawah, disayat melintang. Kandung kemih disisihkan ke bawah dan ditahan dengan retraktor abdomen. SBR disayat konkaf, bagian tengahnya ditembus oleh jari penolong dan diperlebar ke kanan & kiri. Jam 15.00 : Lahir bayiperempuan dengan meluksir kepala.BB 2800 gram APGAR 1= 4 5= 8PB 47 cm Disuntikkan Oksitosin 10 IU Intramural. Kontraksi baik. Jam 15.03 : lahir palsenta dengan tarikan ringan pada tali pusat.B 500 gram Ukuran 20x20x2,5 cm SBR dijahit lapis demi lapis. Lapisan pertama dijahit secara jelujur interloking Sebelum lapisan pertama dijahit seluruhnya, dipasang IUD CUT 3800 K Lapisan ke-2 dijahit secara jelujur. Setelah yakin tidak ada perdarahan, dilakukan reperitonealisasi dengan peritoneum kandung kencing hingga menutupi uterus. Perdarahan dirawat. Rongga abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan darah. Fascia dijahit dengan PGA No 1, kulit dijahit secara subkutikular. Perdarahan selama operasi 400 cc Diuresis selama operasi 200 cc

Follow Up Post PartumTangalCatatanInstruksi

20/04/2015FU Post SCS/ -O/ KU : CM T : 120/70 mmHg N : 90 x/mnt R : 20 x/mnt S : AFD/ P6A1 Partus Maturus SC a/i Letak Lintang Ceftriaxone Metronidazole 3 x 500 mg Kaltrofen Supp

21/04/2015POD IS/ O/ KU : CM T : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt R : 20 x/mnt S : 35,6oCMata: Ca: -/- Si: -/-Abd : Datar LembutNT : - PS/PP : -/- DM : -TFU : SepusatPerdarahan : +Lochia : RubraL.O : Tertutup VerbandBAB/BAK : -/-

D/ P6A1 Partus Maturus SC a/i Letak Lintang Ceftriaxone 2 x 1 iv Metronidazole 3 x 500 mg Kaltrofen Supp

22/04/2015POD IIS/ -O/ KU : CM T : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt R : 24 x/mnt S : 36,5oCMata: Ca: -/- Si: -/-ASI : -/-Abd : Datar LembutNT : - PS/PP : -/- DM : -TFU : 2 Jari Dibawah PusatPerdarahan : +, minimalLochia : RubraL.O : Kering TerawatBAB/BAK : -/+

D/ P6A1 Partus Maturus SC a/i Letak Lintang Cefadroxil 2 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg As. Mefenamat 3 x 500 mg Mobilisasi GV

23/04/2015POD IIIS/ -O/ KU : CM T : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt R : 24 x/mnt S : 36,5oCMata: Ca: -/- Si: -/-ASI : -/-Abd : Datar LembutNT : - PS/PP : -/- DM : -TFU : 2 Jari Dibawah PusatPerdarahan : +, minimalLochia : RubraL.O : Kering TerawatBAB/BAK : -/+

D/ P6A1 Partus Maturus SC a/i Letak Lintang Cefadroxil 2 x 500 mg Metronidazole 3 x 500 mg As. Mefenamat 3 x 500 mg GV

Permasalahan1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?

Pembahasan1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?a. Ketuban Pecah Dini (KPD)Ketuban Pecah Dini (amniorrhexis premature rupture of the membrane, PROM) adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan pada usia kehamilan >37 minggu. Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis). Waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi rahim disebut ketuban pecah dini (periode laten). Kondisi ini merupakan penyebab persalinan prematur dengan segala komplikasinya.

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 dan pada multipara kurang dari 5cm. Ada juga yang disebut ketuban pecah dini preterm yakni ketuban pecah saat usia kehamilan belum masa aterm atau kehamilan dibawah 38 42 minggu. Arti klinis ketuban pecah dini :1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka kemungkinan terjadinya prolapsus tali pusat atau kompresi tali pusat menjadi besar2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul sering kali merupakan tanda adanya gangguan keseimbangan foto pelvik.3. KPD sering diikuti dengan adanya tanda tanda persalinan sehingga dapat memicu terjadinya persalinan preterm.4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam (prolonged rupture of membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterin.5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan dan perkembangan janin.Diagnosisa. AnamnesaPenderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir, terus menerus atau tidak. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna keluanya cairan tersebut, his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar.b. Pemeriksaan fisikPeriksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda infeksi, seperti suhu badan meningkat dan nadi cepat.c. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. d. Pemeriksaan dalamDidapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vaginal touch perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yangnormal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan, dan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi sedikit mungkin.e. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan laboraturiumCairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Tes Lakmus (tes Nitrazin).yaitu dengan memeriksa kadar keasaman cairan vagina. Kertas mustard emas yang sensitif, pH ini akan berubah menjadi biru tua pada keberadaan bahan basa. pH normal vagina selama kehamilan adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotik adalah 7-7,5. Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada mata pisau spekulum setelah menarik spekulum dari vagina, jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.

b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion.

b. Letak LintangLetak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak lurus dengan sumbu panjang Ibu (oblique). Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior, anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso anterior dan dorso posterior.

Diagnosis1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar kearah samping dan pundus uteri melebar di atas umbilikus2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil :a. Leopold 1 fundus uteri tidak ditemukan bagian janinb. Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokongpada fosa iliaka yang lainc. Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran kerasyang melintang maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian bagian yang tidak beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaitu tulang rusuk pada dada janin diatas pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bila persalinan terus berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbun (lahir terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva

Pemeriksaan Leopold pada wanita dengan janin letak lintang.

PembahasanPada pasien ini, berdasarkan anamnesis ditemukan pasien merasakan ada cairan yang keluar dari jalan lahir 24 jam SMRS. Keluhan tidak disertai dengan keluarnya darah yang bercampur lendir serta tanda-tanda persalinan lainnya. Pada pemeriksaan Leopold, Leopold I fundus uteri tidak ditemukan bagian janin, Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain, Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin. Pada pemeriksaan dalam, ditemukan ketuban (-) dan bagian terbawah janin tidak teraba.

2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?Ketuban Pecah DiniKasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsis pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.KonservatifRawat di rumah sakit berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan dengan ampisilin dan metronidasol 2 x 500 mg selama 7 hari). Jika umur kehamilan 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 g-50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda- tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik 5, induksi persalinan.Letak LintangJanin cukup bulan dengan letak lintang tidak dapat lahir dengan spontan. Setelah ketuban pecah, bila persalinan berlanjut maka bahu akan masuk ke dalam panggul dan lengan akan jatuh setelahnya maka janin tidak dapat turun lebih jauh lagi dan terjepit dalam rongga panggul. Uterus berusaha sekuat tenaga untuk mengeluarkan janin, bagian atas berkontraksi dan beretraksi dan segmen bawah uterus melebar serta menipis. Batas antara dua bagian itu makin lama makin tinggi dengan demikian terjadi lingkaran retraksi patologik (Ring Van Bandle). Keadaan demikian disebut letak lintang kasep. Jika segera tidak diberi pertolongan maka akan terjadi ruptura uteri yang dapat menyebabkan kematian ibu dan janin. Bila janin kecil (< 800 gr), sudah mati dan menjadi lembek kadang-kadang persalinan bisa berlangsung spontan. . Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir (conduplicato corpore) atau lahir dengan evolutio spontanea.a. Evolutio spontanea1. Menurut DenmanSetelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.2. Menurut DouglasBahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.

b. Conduplicatio corporeKepala dan perut berlipat bersama sama lahir memasuki panggul. Kadang kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie. Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin. Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.PembahasanPada kasus ini, untuk menangani KPD yang tepat adalah pemberian antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi. KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan jika menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Dari hasil bishop skor didapatkan hasil 5, sehingga terminasi kehamilan pada pasien ini adalah dengan seksio sesaria.

3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?Komplikasi KPDInfeksi intrauterin (korioamnionitis) asenden dari vagina ke intrauterin. pada ibu Kerentanan terhadap infeksi sangat tinggi dilhat dari gejala klinik panas, uterus tegang, leukositosis. Prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang). Prematuritas, persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. Distosia (partus kering) sering karena oligohidramnion atau air ketuban habis.

Komplikasi Letak LintangMeskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan-kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya ruptur uteri, sering juga akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Versi ekstraksi ini dahulu merupakan tindakan yang sering dilakukan,tetapi pada saat ini sudah jarang dilakukan, karena besarnya trauma baik terhadap janin maupun ibu, seperti terjadinya ruptur uteri dan robekanjalan lahir lainnya.

PembahsanPada kasus ini, prognosis ibu dan janin adalah baik, tidak ditemukan adanya komplikasi pada ibu atau janin. Quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena setelah dilakukan terapi berupa tindakan SC keadaan pasien serta bayi hidup dan kondisinya baik. Quo ad functionam pasien ini ad bonam karena telah dilakukan operasi SC karena organ reproduksi masih berfungsi dengan baik. Quo ad sanationam pasien ini adalah dubia ad bonam, karena pasien ini tingkat kesembuhannya tinggi dan tidak mengganggu aktivitas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obsetri dan Ginekologi FK UNPAD. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obsetri dan GinekologiRS.Dr. Hasan Sadikin., Bandung: 20052. Cunningham FG, dkk. Williams obstetrics edisi ke 23. New York, McGraw-Hill. 20143. Prawirohadjo S. Ilmu Kebidanan edisi keempat. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2010.4. Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 1998 PAGE 15