kerangka acuan mantap

KERANGKA ACUANSASARAN KESELAMATAN PASIEN

RSU SARI MUTIARA MEDANTAHUN 2015

1. PENDAHULUAN

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang penting dalam

sebuah rumah sakit, maka diperlukan Standard keselamatan pasien rumah sakit yang dapat

digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di Indonesia. Standard keselamatan pasien

rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada “Hospital Patient Safety Standard”

yang dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation of Health Organization di Illinois

pada tahun 2002 yang kemudian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Indonesia. Pada

akhirnya untuk mewujudkan keselamatan pasien butuh upaya dan kerjasama berbagai

pihak dari seluruh komponen pelayanan kesehatan.

2. LATAR BELAKANG

Sasaran Keselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit

yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu

kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang

digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI),

dan dari Joint Commission International (JCI).

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam

keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan

kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian

atas permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk

memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran

secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.

1

3. TUJUAN

A. Tujuan Umum

Mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien.

B. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan pengetahuan pendidikan dan keterampilan bagi paramedis

maupun nonmedis

b. Sebagai bagi paramedis dan non medis untuk dapat meningkatkan

keselamatan pasien.

c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.

4. KEGIATAN

4.1 KEGIATAN POKOK

4.1.1 Membentuk tim Sasaran keselamatan pasien (SKP).

4.1.2 Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota.

4.1.3 Menyusun panduan identifikasi pasien.

4.1.4 Menyusun SPO pemasangan gelang identifikasi.

4.1.5 Menyusun SPO identifikasi sebelum memberikan darah/produk darah.

4.1.6 Menyusun SPO identifikasi sebelum mengambil darah/specimen lainnya.

4.1.7 Menyusun SPO identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan

tindakan/prosedur.

4.1.8 Menyusun panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang

efektif.

4.1.9 Menyusun SPO komunikasi via telepon.

4.1.10 Menyusun panduan prosedur mengenai obat-obatan yang high alert.

4.1.11 Menyusun daftar obat-obat high alert.

4.1.12 Menyusun panduan pelayanan bedah.

4.1.13 Menyusun SPO penandaan lokasi operasi.

4.1.14 Menyusun SPO tepat prosedur operasi.

4.1.15 Menyusun formulir General Conent (persetujuan umum) surgery safety

check lish.

4.1.16 Menyusun panduan pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan.

4.1.17 Menyusun SPO cuci tangan.

4.1.18 Menyusun SPO 5 moment cuci tangan.

2

4.1.19 Menyusun panduan asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh.

4.1.20 Menyusun kebijakan langkah-langkah pencegahan resiko jatuh.

4.1.21 Menyusun SPO pemasangan gelang resiko jatuh.

4.1.22 Menyusun SPO pencegahan pasien resiko jatuh.

4.1.23 Menyusun SPO asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh.

4.1.24 Menyusun formulir monitoring cidera jatuh.

4.2 RINCIAN KEGIATAN

4.2.1 Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota.

4.2.2 Menyusun jadwal pertemuan rutin pokja SKP.

4.2.3 Rapat membahas identifikasi pasien.

4.2.4 Menyusun panduan identifikasi pasien di RSU Sari Mutiara Medan.

4.2.5 Menyusun SPO pemasangan gelang identifikasi.

4.2.6 Menyusun SPO identifikasi sebelum memberikan darah/produk darah.

4.2.7 Menyusun SPO identifikasi sebelum mengambil darah/specimen lainnya.

4.2.8 Menyusun SPO identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan

tindakan/prosedur.

4.2.9 Sosialisasi panduan, SPO identifikasi pasien di RSU Sari Mutiara Medan.

4.2.10Sosialisasi SPO identifikasi sebelum memberikan darah/produk darah.

4.2.11Sosialisasi SPO identifikasi sebelum mengambil darah/specimen lainnya.

4.2.12 Sosialisasi SPO identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan

tindakan/prosedur.

4.2.13 Evaluasi pelaksanaan identifikasi pasien, identifikasi sebelum

memberikan darah/produk darah, identifikasi sebelum mengambil

darah/specimen lainnya, identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan

tindakan/prosedur di RSU Sari Mutiara Medan.

4.2.14 Rapat membahas mengenai komunikasi pemberian informasi dan edukasi

yang efektif.

4.2.15 Menyusun panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang

efektif.

4.2.16Menyusun SPO komunikasi via telepon.

4.2.17 Sosialilasi Panduan, SPO komunikasi via telepon.

4.2.18 Evaluasi Pelaksanaan komunikasi via telepon.

4.2.19Rapat membahas obat-obatan yang high alert.

4.2.20 Menyusun panduan prosedur mengenai obat-obatan yang high alert.

3

4.2.21 Menyusun daftar obat-obat high alert.

4.2.22 Sosialilasi Panduan prosedur mengenai obat-obatan yang high alert.

4.2.23 Evaluasi Pelaksanaan penempatan obat-obat high alert, dan pelabelan obat

high alert.

4.2.24 Rapat membahas pelayanan bedah.

4.2.25 Menyusun panduan pelayanan bedah, SPO penandaan lokasi operasi, SPO

tepat prosedur operasi, menyusun formulir general conent (persetujuan

umum) surgery safety check lish di RSU Sari Mutiara Medan.

4.2.26 Sosialilasi Panduan, SPO penandaan lokasi operasi, SPO tepat prosedur

operasi, sosialisasi formulir general conent (persetujuan umum) surgery

safety check lish di RSU Sari Mutiara Medan.

4.2.27 Evaluasi Pelaksanaan penandaan lokasi operasi, SPO tepat prosedur

operasi di RSU Sari Mutiara Medan.

4.2.28 Rapat membahas tentang pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan panduan.

4.2.29 Menyusun panduan hand hygine.

4.2.30Sosialilasi Panduan, SPO cuci tangan, SPO 5 moment cuci tangan.

4.2.31 Evaluasi Pelaksanaan cuci tangan, dan 5 moment cuci tangan.

4.2.32 Rapat membahas tentang asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh.

4.2.33 Menyusun panduan asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh.

4.2.34 Menyusun kebijakan langkah-langkah pencegahan resiko jatuh di RSU

Sari Mutiara Medan.

4.2.35Menyusun SPO pemasangan gelang resiko jatuh.

4.2.36 Menyusun formulir monitoring cidera jatuh.

4.2.37 Sosialilasi Panduan, SPO pemasangan gelang resiko jatuh, sosialisasi

formulir monitoring cidera jatuh di RSU Sari Mutiara Medan.

4.2.38 Evaluasi Pelaksanaan SPO pemasangan gelang resiko jatuh, sosialisasi

formulir monitoring cidera jatuh.

4.2.39 Menyusun pedoman sasaran keselamatan pasien di RSU Sari Mutiara

Medan.

4

5. SKHEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

5.1 PELAKSANAAN KEGIATAN IDENTIFIKASI PASIEN

NO Kegiatan

Tahun 2015

Bulan 2 3 4 5 6 7 8 9

I PERSIAPAN

1. Membentuk tim Sasaran keselamatan pasien (SKP).Pertemuan dengan seluruh pegawai RS medis/non medis Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota: Ketua pokja membagi tugas untuk masing-masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen (panduan, SPO, format, formulir yang di satukan menjadi buku pedoman).

2. Melakukan rapat dengan pihak terkait mengenai rencana penyusunan panduan, SPO identifikasi pasien.

3. Menyusun jadwal sosialisasi.

II PELAKSANAAN

1. Sosialisasi tentang, kebijakan/ panduan Identifikasi ,SPO gelang identifikasi, identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/ specimen lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

2. Melakukan evaluasi panduan, SPO gelang identifikasi, dan cara mengidentifikasi pasien sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/ specimen lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

3. Evaluasi bulanan dan tiga bulanan secara berkala

4. Sosialisasi harian oleh pokja SKP III EVALUASI

1. Evaluasi harian

2. Evaluasi bulanan

IV RENCANA KESINAMBUNGAN

1. Audit identifikasi pasien

5

2. Sosialisasi untuk karyawan

baru dan penyegaran untuk

karyawan lama

5.2 Pelatihan Pemberian Edukasi Dan Komunikasi Yang Efektif

NO KEGIATANTahun 2015

Bulan2 3 4 5 6 7 8 9

I PERSIAPAN

1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs medis/non medis Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota: Ketua pokja membagi tugas untuk masing-masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen Edukasi Dan Komunikasi Yang Efektif (panduan, SPO, format)

2. Menyusun panduan, SPO komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif.


II PELAKSANAAN

1. Sosialisasi tentang Kebijakan/ panduan/komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif (SPO komunikasi lisan/lisan via telp).

2. Melakukan evaluasi komunikasi lisan/lisan via telp.

3. Evaluasi bulanan dan tiga bulanan secara berkala

4. Sosialisasi setiap hari oleh pokja SKP III EVALUASI

1. Evaluasi harian

2. Evaluasi bulanan



2. Baru dan penyegaran untuk

karyawan lama

6

5.3 Mengevaluasi Identivikasi, Lokasi, Pelabelan, Penyimpanan Obat High Alert


Bulan 2 3 4 5 6 7 8 9

I PERSIAPAN

1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs medis/non medis. Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota: Ketua pokja membagi tugas untuk masing-masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen.

2. Menyusun panduan obat-obatan yang

high alert.

3. Menyusun daftar obat-obat high alert.


II PELAKSANAAN

1. Sosialisasi tentang Kebijakan/panduan/prosedur mengenai obat-obatan high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert (Daftar obat-obat high alert, Daftar obat LASA/NORUM, Daftar elektrolit konsetrat).

2. Melakukan evaluasi mengenai obat-obatan high alert, LASA/NORUM, Daftar elektrolit konsetrat).

3. Evaluasi bulanan dan tiga bulanan

secara berkala

4. Sosialisasi dan observasi setiap hari

oleh pokja SKP. III EVALUASI

1. Evaluasi harian

2. Evaluasi bulanan




karyawan lama

7

5.4 Mengevaluasi Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Pelayanan Bedah


Bulan 2 3 4 5 6 7 8 9

I PERSIAPAN

1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs medis/non medis Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota: Ketua pokja membagi tugas untuk masing-masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen (panduan, SPO, format, formulir yang di satukan menjadi buku pedoman).

2. Menyusun panduan pelayanan bedah, SPO penandaan lokasi operasi, SPO tepat prosedur operasi, menyusun formulir general conent (persetujuan umum) surgery safety check lish di RSU Sari Mutiara Medan.

3. Menyusun jadwal sosialisasi

II PELAKSANAAN

1. Sosialisasi tentang panduan SPO pelayanan bedah untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental (SPO penandaan lokasi operasi)

2. Melakukan evaluasi panduan, SPO penandaan lokasi operasi) menyusun formulir general conent (persetujuan umum) surgery safety check lish.

3. Evaluasi bulanan surgery safety check

lish.

4. Observasi setiap hari oleh pokja SKP III RENCANA KESINAMBUNGAN

1. Sosialisasi tentang panduan spo pelayanan bedah, formulir general conent (persetujuan umum) surgery safety check lish..



karyawan lama

8

5.5 Mengevaluasi Pelaksanaan Hand Hygine.


Bulan 2 3 4 5 6 7 8 9

I PERSIAPAN

1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs medis/non medis Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota: Ketua pokja membagi tugas untuk masing-masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan panduan.

2. Menyusun panduan, SPO cuci tangan, SPO 5 moment cuci tangan.

3. Menyusun jadwal sosialisasi

II PELAKSANAAN

1. Sosialisasi tentang hand hygiene

2. Sosialisasi 5 moment cuci tangan.


secara berkala

4. Supervise setiap hari oleh pokja SKP III RENCANA KESINAMBUNGAN

1. Sosialisasi harian Hand Hygiene



karyawan lama

5.6 Mengevaluasi Pasien Resiko Jatuh.


Bulan 2 3 4 5 6 7 8 9

I PERSIAPAN

1. Pertemuan dengan seluruh pegawai Rs medis/non medis Rapat pokja SKP untuk membagi tugas pada anggota: Ketua pokja membagi tugas untuk masing-masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen tentang asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh.

2. Menyusun panduan asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh.

9

SPO pemasangan gelang resiko jatuh, pencegahan pasien resiko jatuh, asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh, menyusun formulir monitoring cidera jatuh.


II PELAKSANAAN

1. Sosialisasi tentang Panduan/ SPO pemasangan gelang resiko jatuh, pencegahan pasien resiko jatuh, asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh, sosialisasi formulir monitoring cidera jatuh.

2. Melakukan evaluasi panduan/ SPO pemasangan gelang resiko jatuh, pencegahan pasien resiko jatuh, asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh, sosialisasi formulir monitoring cidera jatuh.


secara berkala

4. Observasi setiap hari oleh pokja SKP. III RENCANA KESINAMBUNGAN



karyawan lama

6 SASARAN1. Terlaksananya pelayanan rumah sakit yang mengutamakan keselamatan pasien

2. Tersosialisasinya kebijakan dan prosedur pemberian pelayanan di Rumah Sakit

Umum Sari Mutiara Medan dengan berorientasi pada keselamatan pasien.

3. Dilaksanakan oleh semua unit bagian baik medis maupun non medis, pasien rawat

jalan maupun rawat inap, maupun keluarga pasien

7 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Program pelatihan dan pengembangan paramedis dan non. Dilakukan sosialisasi

mulai bulan juni, juli , agustus, september di setiap unit bagian, baik medis maupun

nonmedis.

8 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Mengevaluasi ketepatan identifikasi pasien setiap bulan

10

Pelatihan pemberian edukasi dan komunikasi yang efektif setiap bulan

Mengevaluasi identivikasi, lokasi, pelabelan, penyimpanan obat high alert

setiap bulan

Mengevaluasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien pelayanan bedah setiap

bulan

Mengevaluasi pelaksanaan hand hygine setiap bulan

Mengevaluasi pasien resiko jatuh setiap bulan

9 PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun. Rencana audit akan

disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan dalam waktu 6

bulan setelah implementasi kebijakan.

Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan sasaran keselamatamn pasien

akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

Demikian kerangka acuan program pelatihan dan pengembangan sebagai dasar

pelaksanaan kegiatan pengembangan pegawai.

Menetapkan, Medan, 1 Agustus 2015 Direktur Ketua Pokja SKP

dr.Tahim Solin, MMR Raden Mual Purba, S.kep, Ns

11

kerangka acuan mantap

Documents