1

LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG PRIA 16 TAHUN DENGAN FRAKTUR PHALANG PROXIMAL

DIGITI IV 1/3 TENGAH ET FRAKTUR METACARPAL DIGITI V 1/3

TENGAH MANUS DEXTRA DILAKUKAN OPEN REDUCTION

INTERNAL FIXATION DENGAN BLOK ANESTESI REGIONAL

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian

Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Ilham Mandala P 22010111200080

Pembimbing :

Dr. Zeldi Ichsan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2012

2

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. L

Umur : 16 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Ruang : A4

No. CM : 7064532

Tgl Masuk RS : 21 Oktober 2012

Tgl Operasi : 23 Oktober2012

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama:

Jari manis tangan kanan sakit dan bengkak

B. Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 jam (21 oktober 2012 ) sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh

tangan kanan terasa nyeri setelah jatuh dari sepeda motor, lama kelamaan

nyeri dirasakan memberat dan jari manis tangan kanan membengkak.

Kemudian pasien datang ke RS Dr. Kariadi.

Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi:

Riwayat alergi obat dan makanan : tidak ada

Riwayat asma : tidak ada

Riwayat kencing manis : tidak ada

Riwayat peyakit jantung : tidak ada

Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada

Batuk, pilek, nyeri dada, diare : tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

TV : TD : 120/80mmHg T : afebris

N : 78x/menit RR : 18x/menit

3

BB : 55 kg

ASA : I

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I

Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)

Leher : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-)

THORAX

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris, statis, dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel

Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Ekstremitas : Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

4

IV. STATUS LOKALIS

Pemeriksaan jari manis dan pergelangan tangan kanan :

I : membengkak

Pa : teraba krepitasi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin ( Tanggal 23 Oktober 2012)

Hb : 12,8 gr%

Ht : 38,7 %

Eritrosit : 4,83 juta /mmk

Leukosit : 7,6 ribu /mmk

Trombosit : 273.000 / mmk

VI. DIAGNOSIS

a. Diagnosis preoperasi:

Fraktur phalang proximal digiti IV 1/3 tengah et fraktur metacarpal

digiti V 1/3 tengah manus dextra

b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi:

Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VII. TINDAKAN OPERASI

Open reduction internal fixation

VIII. TINDAKAN ANESTESI

Jenis anestesi : Anestesi regional (wrist blok)

Risiko anestesi : ringan

ASA : I

1. Premedikasi: midazolam 2 mg, di ruang operasi

2. Anestesi:

Dilakukan secara blok menggunakan:

- Bupivakain 16 cc

5

Maintanance : Oksigen nasal kanul 3 L/menit

Mulai anestesi : 08.30 WIB

Selesai anestesi : 09.30 WIB

Lama anestesi : 60 menit

3. Terapi cairan

BB : 55 kg

EBV : 70 cc/kgBB x 55 = 3000 cc

Jumlah perdarahan : 30 cc

% perdarahan : 30/3000 x 100 % = 1 %

Kebutuhan cairan :

Maintenance = 2 cc x 55 kgBB = 110 cc/jam

Stress operasi = 4 cc x 55 kgBB = 220 cc/jam

Defisit puasa = 2 cc x 55 kgBB x 6 jam = 660 cc

Total kebutuhan cairan durante operasi

Jam I : M + SO + DP = 110 + 220 + 330 = 660 cc

Jam II : M + SO + DP = 110 + 220 + 165 = 495 cc

Jam III : M + SO + DP = 110 + 220 + 165 = 495 cc

Cairan yang diberikan :

- RL 300 cc

Waktu Keterangan HR

(x/menit)

Tensi

(mmHg)

SpO2

08.20 Pre-oksigenasi 79 129/84 100

08.30 Anestesi mulai 80 131/85 100

10.10 Operasi mulai 86 126/75 100

09.25 Operasi selesai 80 128/80 100

09.30 Anestesi selesai 75 125/83 100

6

4. Pemakaian obat/bahan/alat :

I. Obat suntik:

Propofol I

Midazolam I

Fentanyl I

Lidokain I

Bupivakain Hcl 0,5 % I

Ketorolac I

II. Obat inhalasi : O2 dengan ventilator 3 L/menit, total = 180 L

III. Cairan : Ringer Laktat 1 botol

IV. Alat/lain-lain : Spuit 2,5 cc II

Spuit 5 cc II

Spuit 10 cc I

Spinal needle 2,5 I

5. Pemantauan di Recovery Room

a. Beri oksigen 3 L/menit dengan nasal kanul atau 6 L/menit dengan

masker post operasi

b. Bila Bromage Score ≤ 2, pasien boleh pindah ruangan

6. Perintah di ruangan :

a. Awasi TV (nadi,tensi,RR,suhu) setiap ½ jam selama 2 jam

b. Program cairan RL 20 tetes/menit

c. Program analgetik inj.ketorolac 30 mg/8 jam i.v selama 2 hari

d. Program khusus :

- Pasien post op tidur terlentang posisi head up 30° selama 24 jam

- Bila TD systole ≤90 mm Hg beri injeksi ephedrine 10 mg IV

- Bila HR ≤60 x/menit atau nyeri kepala hebat segera konsul bagian

anestesi

e. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-) boleh makan dan

minum secara bertahap

7

IX. PEMBAHASAN

Pada kasus ini kita memilih tindakan anestesi dengan blok regional

karena mempertimbangkan dari kasus dan tindakan operasi yang

dilakukan. Pada kasus ini dilakukan ORIF pada digiti IV manus dextra di

mana dilihat dari tingkat stress operasinya adalah ringan, lokasi

pengerjaan terbatas pada manus dan pengerjaan operasinya cepat. Untuk

itu dipilihlah teknik anestesi blok regional (wrist).

Untuk obat anestesi regionalnya dipilih Bupivacain dengan pertimbangan

onset yang cepat dan durasi yang lama sehingga dapat membantu

mengurangi nyeri post operasi saat pasien sudah berada di ruangan.

Berikut adalah kontra indikasi dari tindakan anestesi regional:

1. Absolut

- Pasien menolak anestesi lokal

- Riwayat alergi anestesi lokal

- Infeksi di tempat suntikan

- Pasien dengan terapi anti koagulan

- Pasien dengan gangguan perdarahan

- Pada organ end-arteri (jari, penis)

2. Relatif

- Pasien tidak kooperatif

- Pasien dengan kelainan neurologis