kasus ppok arum

LAPORAN KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

Pembimbing: dr. Juspeni kartika ,Sp. PD

Oleh :Arum mananti pradita

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG2016

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN• MR : 04.51.77• Nama lengkap : Tn. K• Jenis kelamin : Laki-laki• Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo 11-07-1943• Umur : 73 tahun• Status perkawinan : Menikah• Agama: Islam• Pekerjaan : Kuli Bangunan• Pendidikan : SD• Alamat : jln. Purnawirawan 1 langkapura RT 01 RW 07• Masuk IGD RSPBA : Rabu 06 Februari 2016, pukul : 19.56 WIB• Masuk Rawat Inap : Rabu 06 Februari 2016, pukul : 20.30 WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak Napas

Keluhan Tambahan

Batuk Berdahak

Riwayat penyakit sekarang

• Os datang dengan keluhan sesak nafas semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak napas sudah dikeluhkan os sejak 9 bulan yang lalu dan dirasakan hilang timbul. Os juga mengeluh sesak napas yang dirasakan pasien berlangsung setiap saat dan semakin lama semakin berat sehingga terdapat hambatan aktivitas sehari-hari dan membaik jika pasien beristirahat os juga mengeluh jika berjalan jauh / menanjak sesak kambuh. Rasa sesak tidak dipengaruhi oleh udara dingin maupun emosi. Os mengeluhkan batuk kering pernah keluar lendir berwarna hijau. Batuk timbul pada saat siang maupun malam serta keluar keringat dingin, Os juga mengeluhkan perut kadang kadang terasa panas,mual ketika Os akan makan sejak 1 hari SMRS tanpa disertai muntah. Os mengaku nafsu makan menurun dan tidak bertenaga, BAK tidak ada keluhan namun BAB sulit karena Os merasa jika akan BAB sesak nafasnya kambuh.

Os mempunyai riwayat kebiasaan merokok dan minum kopi. Kebiasaan merokok ini sudah dimulai sejak usia 16 tahun setiap harinya merokok 2 bungkus rokok. Os mengatakan tidak pernah minum obat rutin selama 6 bulan. Os juga mengaku tidak punya riwayat sesak yang dirasakan sejak kecil dan riwayat asma dalam keluarga tidak ada. Os mengatakan sekitar 1 bulan yang lalu pernah di rawat inap dengan keluhan yang sama setelah os merasa sembuh Os dibolehkan untuk pulang. Namun Os kembali kambuh sesak lalu memutusakan untuk datang ke IGD Rs.Pertamina Bintang Amin dan dinyatakan oleh dokter untuk di rawat inap kembali.

• Riwayat asma : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat penyakit jantung : disangkal• Riwayat penyakit paru : disangkal• Riwayat diabetes mellitus : disangkal• Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat asma : disangkal• Riwayat hipertensi : disangkal• Riwayat penyakit jantung : disangkal• Riwayat penyakit paru : disangkal• Riwayat diabetes mellitus : disangkal• Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan dilakukan pada tanggal 06 Februari 2016, pukul 21.30 WIB

• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Tanda-tanda vital

• Tekanan darah : 140/80 mmHg• Nadi : 80x/menit• Respirasi : 28x/menit• Suhu : 36,5°C

Status Generalis

• Kepala : Normochepal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

• Mata : Konjungtva pucat -/-, sklera ikterik -/-• Telinga : Bentuk normal, simetris, serumen -/-, sekret -/- • Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), sekret -/-, darah -/-• Mulut : Bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1

tidak hiperemis• Leher : Deviasi trakea (-), kelenjar tiroid tidak membesar, KGB

tidak teraba, JVP 5-2 cmH2O

Thoraks:• Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba. Perkusi : Batas pinggang jantung: ICS III parasternal

sinistra :Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis

kiri :Batas kanan jantung : ICS V linea midsternalis

kanan Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur(-), gallop (-)

• Pulmo : Inspeksi : Barell chest ,retraksi interkostal (+) Palpasi : Vokal fremitus paru kanan = kiri melemah Perkusi : Hipersonor di kedua lapang paru,letak

diafragma rendah Auskultasi : Vesikuler +/+ , Ronkhi basah kasar (+/+),

wheezing (+/+)

• Abdomen• Inspeksi : Datar, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi epigastrium

(-)• Auskultasi : Bising Usus (+) normal• Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), undulasi (-), Hepar tidak

teraba, lien tidak teraba.• Perkusi :Tympani, pekak beralih (-), undulasi (-), nyeri ketok

kostovertebre (-/-)

• Extremitas superior et inferior : Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Pemeriksaan Laboratorium 06 februari 2016

Parameter Hasil Nilai NormalHemoglobin 14,7 L 14 – 18 P 12 – 16 g/dlLeukosit 5.500 4.800 – 10.800 /μLHematokrit 44 L 40 – 54 P 35 – 47 %Trombosit 189000 150.000 – 400.000 jt/μLMCVMCHMCHC

852934

80-96 fi27-31 pg

32-36 g/dlGlukosa Darah Sewaktu 70 ≤ 200 mg/dl

• Pemeriksaan Sputum BTA• Spirometri

Usulan Pemeriksaan Penunjang

• Penyakit Paru Obstruktif Kronik

DiagnosisKerja

• TB ParuDiagnosis Banding

Penatalaksanaan

Non Farmakologi

• Bed Rest• Posisi ½ duduk

Farmakologi

• O2 3 liter per menit

- IVFD RL mikro x/ tpm

- Inj. Dexamethasone1 amp/12 jam

- Inj. Furosemid 1 amp extra

-Nebu Combivent 3x1

- Inf. Levofloxacin 1 flash/ 24 jam

• PROGNOSISQuo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN SELAMA RAWAT INAP

S O A PBatuk keringSesak napas

KU/KES: Tampak sakit sedang,CMTD: 110/70 mmHgN: 80x/menitRR: 24x/menitS: 36,30C Kepala :- Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera

ikterik -/-- Hidung : sekret -/-- Mulut: bibir lembab, selaput lendir

basah, lidah tidak kotor- Tenggorokkan: faring tidak

hiperemis, Tonsil T1-T1 Leher: tidak ada pembesaran KGB Thorax :

Pulmo: Vesikuler +/+, wheezing +/+, ronkhi +/+, sonor pada seluruh lapang paru.Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, supel, NT (-), BU (+)N

Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, Edema -/-, sianosis (-)

PPOK - O2 3 liter / menit

- IVFD RL mikro x/ tpm


- Inj. Furosemid 1 amp extra- Nebu Combivent 3x1- Inf. Levofloxacin 1 flash/ 24 jam

07 Februari 2016 pukul 06.00 WIB

S O A PBatuk kering +Sesakberkurang tetapi semalam sulit tidur





Pulmo: Vesikuler +/+, wheezing +/+, ronkhi +/+, sonor pada seluruh lapang paru.Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



PPOK - - IVFD RL mikro x/ tpm


- Inj. Furosemid 1 amp extra- Nebu Combivent 3x1- Inf. Levofloxacin 1 flash/ 24 jam- - Sanadryl syrup 3x 2 C


S O A PDada sakit (-)Sesak (+)Kepala sedikit pusing





Pulmo Vesikuler +/+, wheezing +/+, ronkhi +/+, sonor pada seluruh lapang paru.Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



PPOK EKSASERBASI

- IVFD RL mikro xx/ tpm

- Inj. Dexamethasone1 amp/12

jam- Nebu Combivent + Nacl/ 8

jam- Codein 5 mg, ambroxol 1

tab,metilprednisolon 4 mg,

salbutamol ½ tab 3 x1- - Cellocid 2 x 1

09 Agustus 2016 pukul 06.00 WIB

S O A PDada sakit (-)Sesak berkurang (-)

KU/KES: Tampak sakit sedang,CMTD: 120/90 mmHgN: 80x/menitRR: 22x/menitS: 360C Kepala :- Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera




Pulmo: SD Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-, redup pada kanan bawah.Cor: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



PPOK EKSASERBASI

MEMBAIK

PASIEN INDIKASI BOLEH

PULANG- Spiriva 1 x 1- Berotec 3 x 1- -Seretide discus 2 x1- -Racikan

codein ,ambroxol,metilprednisol

on 4mg,salbutamol ½ tab 3 x1- -Azitromcisin 500mg 1x1


TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI• Penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai

oleh hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun/berbahaya, disertai efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap berat penyakit.

FAKTOR RISIKO•Polusi di dalam ruangan

•Polusi di luar ruangan•Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritasi, gas beracun)

•Perokok Aktif•Perokok Pasif

Asap Rokok Polusi udara

Infeksi saluran nafas bawah

berulang

Sosio ekonomi

Symptoms /gejala CAT (COPD assessment test) 8 pertanyaan• Batuk• Dahak• Rasa berat di dada• Sesak saat jalan menanjak/naik tangga• Keterbatasan aktivitas harian• Khawatir keluar rumah• Tidak dapat tidur nyenyak• Tidak bertenaga

PATOGENESIS

DIAGNOSIS PPOK

Faktor risiko Usia diatas 40 tahun Riwayat pajanan : asap rokok,

polusi udara, polusi tempat kerja

Sesak nafas dan yang bertambah saat aktivitas

Batuk kronik Produksi sputum kronik Keterbatasan aktivitas

Pemeriksaan fisik *

Pemeriksaan foto torak Curiga PPOK **

Fasiliti spirometri (-) Fasiliti spirometri (+)

Normal VEP1/KVP < 70 % post bronkodilator

PPOK secara klinis

PPOK Derajat I/II/III/IV

Bukan PPOK

Bagan 1. Diagnosis PPOK.1

KLASIFIKASI

DERAJAT KLINIS FAAL PARU

Gejala klinik (batuk, produksi sputum) Normal

Derajat I :PPOK Ringan

Gejala batuk kronik dan produksi sputum ada tetapi tidak

sering. Pada derajat ini pasien sering tidak menyadari bahwa

fungsi paru mulai menurun.

VEP1/KVP < 70%

VEP1 80% prediksi

Derajat II:PPOK Sedang

Gejala sesak mulai dirasakan saat aktivitas dan kadang

ditemukan gejala batuk dan produksi sputum. Pada derajat

ini biasanya pasien mulai memeriksakan kesehatannya

VEP1/KVP < 70%

50 % < VEP1< 80% prediksi

Derajat III:PPOK Berat

Gejala sesak lebih berat, penurunan aktivitas, rasa lelah, dan

serangan eksaserbasi semakin sering dan berdampak pada

kualitas hidup pasien.

VEP1/KVP < 70%

30 % < VEP1< 50% prediksi

Derajat IV:PPOK Sangat Berat

Gejala diatas ditambah tanda-tanda gagal napas atau gagal jantung kanan dan ketergantungan oksigen. Pada derajat ini, kualitas hidup pasien memburuk dan jika eksaserbasi dapat mengancam jiwa.

VEP1/KVP < 70%

VEP1< 30% prediksi atau

VEP1< 50% prediksi disertai

gagal napas kronik.

DIAGNOSIS BANDING• Asma• Congestif Heart Failure (CHF)• Tuberkulosis

PENATALAKSANAANTujuan:• Mengurangi gejala• Mencegah progresivitas penyakit• Meningkatkan toleransi latihan• Meningkatkan kualitas hidup penderita• Mencegah dan mengobati komplikasi• Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulang• Menurunkan angka kematian

4 komponen program:• Evaluasi dan monitor penyakit• Menurunkan faktor resiko• Penatalaksanaan menurut derajat PPOK• Penatalaksanaan PPOK Stabil dan Eksaserbasi Akut

PENATALAKSANAAN MENURUT DERAJAT PPOK

DERAJAT IVEP1/KVP < 70%VEP1 80% prediksi

DERAJAT IIVEP1/KVP < 70%50 % < VEP1< 80% prediksi

DERAJAT IIIVEP1/KVP < 70%30 % < VEP1< 50% prediksi

DERAJAT IVVEP1/KVP < 70%VEP1< 30% prediksi

Hindari faktor risiko: BERHENTI MEROKOK, PAJANAN KERJA Dipertimbangkan pemberian vaksinasi influenza Tambahkan bronkodilator kerja pendek (bila diperlukan)

Berikan pengobatan rutin dengan satu atau lebih bronkodilator kerja lama Tambahkan rehabiitasi fisis

Tambahkan inhalasi glukokortikosteroid jika terjadii eksaserbasi berulang-ulang

Tambahkan pemberian oksigen jangka panjang kalau terjadi gagal napas kronik

Lakukan tindakan operasi bila diperlukan

TATALAKSANA PPOK STABIL

TATALAKSANA EKSASERBASI AKUT

Gejala eksaserbasi akut :• Batuk makin sering / hebat• Produksi sputum bertambah banyak• Sputum berubah warna• Sesak napas bertambah• Keterbatasan aktifitas bertambah• Terdapat gagal napas akut pada gagal napas kronik• Penurunan kesadaran

Prinsip Tatalaksana Eksaserbasi Akut• Optimalisasi penggunaan obat-obatan

• Bronkodilator• Agonis beta-2 kerja cepat kombinasi dengan antikolinergik perinhalasi (nebuliser)• Xantin intravena (bolus dan drip)

• Kortikosteroid sistemik• Antibiotik

• Golongan Makrolid baru (Azitromisin, Roksitromisin, Klaritromisin)• Golongan Kuinolon respirasi• Sefalosporin generasi III / IV

• Mukolitik• Ekspektoran

• Terapi oksigen• Terapi nutrisi• Rehabilitasi fisik dan respirasi• Evaluasi Progresivitas Penyakit• Edukasi

TERIMA KASIH

kasus ppok arum

Documents