LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG MELATI I RSUD KUDUS

Disusun Oleh :

D EWI SUSILOWATI

P.17420113050

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2014

1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG MELATI I RSUD KUDUS

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian: 16 Juni 2014 Praktikan : Dewi Susilowati

Jam : 19.00 WIB Nim : P.17420113050

Ruang : Melati I

(v) Autoanamnesa

(v) Alloanamnesa

A. BIODATA

1. Biodata pasien

Nama Pasien : Ny. K

Umur / Tgl Lahir : 80 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : -

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Mejobo, Kudus

Tanggal Masuk/ Jam : 15 Juni 2014

Diagnosa Medis : Asma dan PPOK

Alasan masuk RS : Sesak nafas.

Nomor Register : 678587

2. Biodata penanggung jawab

Nama : Ny. M

Pekerjaan : Karyawan swata

Umur : 35 Tahun.

Pendidikan : SMA

Alamat : Mejobo, Kudus

Hubungan dg pasien : cucu

2

B. Keluhan Utama

Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah sesak napas

C. Riwayat Keperawatan

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien dating ke IGD dengan keluhan sesak napas sejak satu hari sebelum dating ke rumah

sakit, batuk, dahak sulit keluar. Sebelumya pasien periksa ke puskesmas jepang (kudus),

kemudian dirujuk ke RSUD kudus dengan diagnose dyspnea, hasil pengukuran TD di

puskesmas adalah 190/100. Di IGD pasien dilakukan pengukuran TTV dengan hasil TD:

170/110, suhu badan 360C, pernapasan 44x/menit, SaO2 85%. Pasien mendapat terapi cairan

infuse RL 20tpm, dexametasone 5mg, Ranitidine 50mg/2ml, ambroxol 30mg, nebulizer

ventolin 2,5mg dan flixotid 0,5mg kemudian pasien mendapatkan perawatan lebih lanjut di

ruang melati I.

2. Riwayat Keperawatan yang Lalu

Pasien mengatakan pernah mengalami riwayat penyakit asma sejak dulu dan telah

menjalani pengobatan di dokter umum untuk mengurangi sesak napas akibat asma.

3. Riwayat Keperawatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang dialami pasien saat ini dan tidak ada

anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, ataupun

penyakit menular laiinya seperti hepatitis, HIV/AIDS.

POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (ROY)

1. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

a.Sebelum sakit

Pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit, pasien sering mengalami sesak

napas jika terlalu lelah beraktivitas.

b.Setelah sakit

DS : Pasien mengatakan bahwa ia sering mengalami sesak napas ketika tubuhnya

digunakan untuk beraktivitas seperti berjalan.

DO : Pasien diberikan bantuan O2 3Lt/menit menggunakan nasal kanul. Pasien bernapas

40x/menit dengan irama regular. Suara napas ronkhi basah kasar, ortopnea.

2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

a. Sebelum sakit

3

Pasien mengatakan bahwa ia makan 3 kali sehari dengan porsi satu piring penuh,

dengan menu nasi, lauk, sayur, dan buah (jeruk/anggur) serta ditambah 7 gelas air

putih/hari. Sayur yang paling disenangi pasien adalah tumis kangkung.

b. Sesudah sakit

DS : Pasien mengatakan selama dirawat dirumah sakit, pasien makan 3kali sehari

dengan menu yang ditentukan oleh rumah sakit yaitu bubur tanpa santan, sayur bening

dengan kuah, kuning telur, dan buah pisang. Namun pasien hanya habis setengah porsi

saja.

DO :

Antropometri

BB : 65 kg

TB : 160 cm

IMT : 65/(1,6)2 = 23,44 %

Biochemical

Hb = 11,6 g/dL

Ht = 35,3 θ

Clinical Sign

Pasien tampak lemah dan pucat

Dietary History

Sumber karbohidrad sebagai energy pasien diberikan bubur tanpa santan, sumber

protein diberikan kuning telur, pasien diberikan sayur bening dengan kuah dan buah

pisang.

3. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

a. sebelum sakit

Aktivitas sehari hari pasien adalah berdagang makanan tradisional di pasar dan mengasuh

cucunya. Pasien tidak pernah berolahraga, menurut pasien mengasuh cucu sudah

termasuk olah raga karena ia mengikuti cucunya yang berlari lari. Pasien sangat senang

menonton televise, biasanya ia tidur pada pk 21.00 WIB dan bangun pada pk 03.00 untuk

solat tahajud kemudian tidur lagi dan bangun pk 05.00 WIB untuk solat subuh. Pasien

4

tvidak memiliki kebiasaan tidur di siang hari. Pasien dapat melakukan aktivitasnya secara

mandiri.

b. sesudah sakit

DS : pasien mengatakan pada saat sakit, pasien tidak bias melakukan kebutuhannya untuk

pergi ke kamar mandi secara mandiri, pasien harus dibantu pada saat berpakaian. Pasien

mengatakan bahwa ia merasa nyaman berada di rumah sakit karena semuanya dilayani

dengan baik. Selama dirawat di rumah sakit pasien menjadi memiliki kebiasaan tidur di

siang hari.

DO : pasien tambah gelisah

4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a.sebelum sakit

Pasien mengatakan bahwa ia BAB sati kali sehari setiap pagi dengan konsistensi lunak,

berbau khasfeses, dan berwrna kuning kecoklatan. BAK 4-5 kali setiap hari berwarna

bening.

b. sesudah sakit

DS : selama sakit di rumah sakit pasien tidak mengalami gangguan BAB dan BAK,

namun pasien harus dibantu oleh keluarga untuk pergi ke kamar mandi

DO : pasien tidak terpasang kateter

5. Proteksi/perlindungan (integritas integumen)

Pasien tidak mengalami luka tekan karena bedrest (dekubitus) atau lecet lecet pada

bagian posterior. Turgor kulit normal, kembali kurang daari 3 detik. Tidak terlihat

adanya luka dan infeksi pada kulit pasien.

6. Sensoris

Pasien mengatakan bahwa ia tidak merasakan nyeri pada bagian dari tubuhnya terutama

nyeri dada pada saat batuk. Dalam memenuhi kebutuhan berpakaian dan merawat diri,

pasien memerlukan bantuan dari keluarga/ perawat.

7. Cairan dan Elektrolit

Pasien mengatakan bahwa ia minum 7 gelas air putih setiap hari (+2000ml). tidak

terdapat tanda dehidrasi dan kurang cairan pada saat dilakukan pengkajian. Namun

extermitas bawah pasien mengalami udem.

5

8. Fungsi Neurologis

Pasien dalam keadaan sadar, dan daya ingatnya masih baik. Pada saat ditanya mengenai

hal hal dahulu yang dialaminya, pasien masih mengingat dan menceritakannya dengan

lancar. Pasien juga mengingat perawat yang masuk ke ruangan untuk mengganti plabot

infuse dan memberikan obat.

9. Fungsi Endokrin

pasien sudah berusia 80tahun dan sudah mengalami menopause sejak 55tahun, sehingga

pasien sudah tidak dapat memproduksi hormone esterogen dan progesteronlagi. Hasil

pemeriksaan gula darah sewaktu pasien menunjukan nilai 179mg/dl, itu membuktikan

bahwa produksi hormone insulin pasien bagus.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

penampilan umum : pasien tampak gelisah

GCS : E= 4, M= 6, V= 5

Tingkat Kesadaran : Composmentis

2. Tanda tanda vital

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Pernafasan : 40x/ menit dengan irama irreguler

Nadi : 115 x/ menit

Suhu tubuh : 36 0 C

3. Antropometri

Berat badan : 65 kg

Tinggi badan : 160 cm

IMT : 23,44 %

6

4. Kulit

▪ Turgor kulit baik kembali kurang dari 3 detik, hiper/hipopigmentasi tidak ada, tidak

sianosis.

▪ Warna kulit putih, bersih dan pucat, kulit teraba hangat

5. Kepala

a. Bentuk kepala : simetris,mesochepal dan tidak ada lesi

b. Rambut dan kulit kepala : rambut hitam,keriting, dan beruban, kulit kepala tidak

terdapat lesi dan laserasi, kulit kepala berminyak

c. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, ukuran

pupul 3mm, bulat, reflek cahaya positif

d. Hidung : tidak ada polip, lubang hidung bersih, terdapat

pernapasan cuping hidung.

e. Telinga : daun telinga kanan dan kiri simetris, daun telinga

bersih, liang telinga bersih tidak ada serumen, fungsi pendengaran sedikit

melemah.

f. Mulut : mulut bersih tidak berbau, lidah bersih, gigi tidak utuh

(sudah mulai ompong), warna gigi hitam karena pasien punya kebiasaan

mengunyah sirih, gusi bersih, mukosa bibir lembab

g. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak

ditemukan distensi vena jugularis

6. Dada (Thorax)

PARU

a. InspeksiBentuk dada : normal, perbandingan anteriorposterior dengan lateral 2:1Ekspansi : simetrisSifat pernapasan : pernapasan perut dan dadaRitme pernapasan : cepat dan dalam (kusmaul) Retraksi intercosta: tidak ada

b. PalpasiSimetris antara paru kanan dan kiri pada saat inspirasiTidak ada nyeri tekan di seluruh lapang paruTractil fremitus dada kanan dan kiri sama

c. PerkusiSonor di seluruh lapang paru

d. Auskultasi

7

Terdapat suara tambahan ronkhi basah kasar

JANTUNG

a. InspeksiIctus cordis tidak tampak, tidak terdapat pembesaran jantung

b. PalpasiIctus cordis teraba di intercosta keIV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm medial

sinistra

c. PerkusiTerdengar suara redup di seluruh lapang jantung

d. AuskultasiBJ I LUB, BJII DUB, tidak terdapat suara tambahan murmur dan gallop

7. Abdomen a. Inspeksi

Datar, tidak terdapat masa, tidak asitesb. Auskultasi

Terdengar bising usus 12 kali/menitc. Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat distensi, tidak terdapat pembesaran hepar

d. PerkusiSuara perkusi abdomen timpani

8. GenetaliaLabia mayor dan minor bersih, tidak ada jamur, tidak terpasang DC

9. AnusBersih, tidak terdapat hemoroid

10. Ekstermitasa. Ekstermitas atas

Inspeksi : terlihat benjolan tulang keluar di pergelangan tangan kanan dan kiri, terpasang infuse RL 20tpm pada tangan kirinyaPalpasi : tidak ada nyeri tekanMotorik : tangan kanan dan kiriSensorik : pasien dapat membedakan nyeri, sentuhan dan temperature.

b. Ekstermitas bawahInspeksi : kaki kanan dan kiri pasien terlihat bengkak, tidak terdapat lukaPalpasi : tidak terdapat nyeri tekanMotorik : kaki pasien lemah untuk berjalanSensorik : pasien masih dapat merasakan nyeri dan sentuhan.

8

DATA PENUNJANG

Hasil Laboratorium tanggal 17 Juni 2014 pk 09.00

Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hemoglobin 11.6 gr 14.00 - 18.00 L

Hematokrit 35.3 % 40.0 - 52.0 L

Eritrosit 3.50 juta/mmk 4.50 - 5.90 L

MCH 26.30 pg 27.00 - 32.00

MCV 94.10 fL 79.00 - 99.00

MCHC 33.20 g/dL 33.00 - 37.00

Leukosit 3.50 ribu/mmk 4.00 - 12.00

Trombosit 224.0 ribu/mmk 150.0 - 400.0

Limfosit 26.2 % 25.0 - 40.0

Kimia Klinik

Ureum 34.9 mg/dL 19 - 44

Creatinin 01.0 mg/dL 0.6 - 1.3

SGOT 34.0

SGPT 30.0

PROGRAM TERAPI

Infus : RL 20tpm

amonophilin (24mg dalam 10ml) drib 20tpm 3x1

Injeksi dexametasone 5mg 1x1

Oral ambroxol 30mg 3x1

nebulizer ventolin 2mg dan flixotid 0,5mg/2ml 2x1

9

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/jam Data Fokus Masalah Etiologi Ttd

1 18 Juni 2014

Jam 08.15

WIB

-pasien mengeluh sesak

napas

-terdengar suara ronkhi

basah kasar saat inspirasi

dan ekspirasi

-pasien batuk

-sputum tidak kaluar

-gelisah

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas

Penumpukan

sekret

2 18 Juni 2014

08.15

WIB

-Pasien mengatakan

pernapasannya terasa

berat

-dispnea

-RR 40x/menit

-pernapasan cepat dan

dalam (kusmaul)

-ortopnea

-terdapat pernapasan

cuping hidung

Ketidakefektifan

pola napas

PPOK

RENCANA KEPERAWATAN

NO Tanggal/jam DP Tujuan Intervensi Ttd

1 18 Juni 2014

Jam 08.15

WIB

Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas b/d

penumpukan

setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3x24jam jalan

napas efektif dengan

1. anjurkan

minum air putih

hangat untuk

mengencerkan

10

secret KH:

1. secret dapat

keluar pada saat

pasien batuk

2. mempunyai

jalan napas yang

paten

3. pasien tidak

sesak napas

4. tidak terdengar

suara ronkhi basah

kasar saat inspirasi

dan ekspirasi

5. pasien tidak

gelisah

secret

2. lakukan

fisioterapi dada

3. latih teknik

tarik napas batuk

efektif untuk

mengeluarkan

secret

4. auskultasi

suara napas, catat

adanya suara

napas tambahan

5. buka jalan

napas secara

maksimal dengan

teknik chinlift/jaw

thrust

6. kolaborasi

untuk melakukan

nebulizer ventolin

2,4mg dan flixotid

0,5mg

2 18 Juni 2014

Jam 08.15

WIB

Ketidakefektifan

pola napas b/d

PPOK

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24jam

diharapkan pola napas

efektif dengan KH:

1. mempunyai

frekwensi

pernapasan

dalam rentang

normal, 16-18

x/menit

1. atur posisi

semi fowler

2. kaji

kedalaman,

frekwensi

pernapasan

dan upaya

pernapasan

3. kolaborasi

pemberian

oksigen

11

2. irama

pernapasan

normal

3. pernapasan

tidak berat

4. tidak ada

pernapasan

cuping hidung

5. kebutuhan

oksigen

terpenuhi

6. tidak dispnea

3l/menit

melalui

nasalkanul

4. kolaborasi

untuk

pemberian

aminophilin

24mg dalam

10ml drib

20tpm

IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No DP Tindakan Respon Pasien Ttd

18 Juni 2014

Jam 08.30

WIB

08.45 WIB

1 Ketidakefektifan

bersihan jalan

napas b/d

penumpukan

sekret

Memberikan pasien

minum air putih

hangat untuk

mnegencerkan secret

Melakukan fisioterapi

dada dan

mengajarkan teknik

napas dalam batuk

efektif.

Pasien mau minum

air putih hangat

Pasien bersedia untuk

dilakukan fisioterapi

dada.

Pasien paham dan

dapat melakukan

teknik napas dalam

dan batuk efektif

dengan benar yang

diajarkan oleh

perawat. Secret dapat

12

09.15 WIB

12.25 WIB

16.30

19 Juni 2014

06.00

07.30

08.00

Membuka jalan napas

pasien dengan teknik

chin lift atau jaw

thrust

Memonitor suara

napas pasien

Mengganti cairan

infuse yang habis RL

20tpm

Memberikan

nebulizer ventolin

2,5mg dan flixotid

0,5mg/2ml

Memberikan injeksi

dexametasone

5mg/2ml

Memberikan obat oral

dikeluarkan pada saat

pasien batuk, secret

berwarna kuning dan

kental, masih

terdengar suara

ronkhi basah kasar

namun lebih pelan.

Pasien mengatakan

sesak napas

berkurang, dan

merasa lebih

nyaman.

Masih terdengar

suara ronkhi basah

kasar namun tidak

terlalu keras

Cairan masuk 20tpm,

tidak ada sumbatan

Pasien merasa lega

pada saluran

pernapasannya

setelah dilakukan

nebulizer dan dapat

batuk produktif.

Obat masuk melalui

iv, tidak ada tanda

tanda alergi,

Pasien mau

13

08.30

09.00

12.30

13.00

16.30

19.00

ambroxol 30mg

Mengganti cairan

infuse yang habis

RL20tpm

Memonitor suara

napas pasien

Memberikan makan

kepada pasien

memberikan obat oral

ambroxol 30mg

mengganti cairan

infuse yang habis RL

20tpm

Memberikan

nebulizer ventolin

2,5mg dan flixotid

0,5mg/2ml

meminum obat yang

diberikan oleh

perawat, tidak ada

tanda tanda alergi

setelah 15menit obat

masuk

Cairan infuse

RL20tpm masuk,

tidak ada sumbatan

Masih terdengar

suara ronkhi basah

kasar namun samar

samar.

Pasien mau makan,

makanan habis ½

porsi

Pasien mau

meminum obat, tidak

ada tanda alergi

Cairan RL masuk

20tpm, tidak ada

sumbatan

Pasien merasa lega

pada saluran

pernapasannya

setelah dilakukan

nebulizer dan dapat

14

20.00

23.45

20 Juni 2014

06.30

07.00

07.30

08.00

09.00

Memberikan obat oral

ambroxol 30mg

Mengganti cairan

infuse RL 20tpm

Memberikan

nebulizer ventolin

2,5mg dan flixotid

0,5mg/2ml

Memberikan makan

kepada pasien

memberikan obat oral

ambroxol 30mg

memberikan injeksi

dexametasone 5mg

Melakukan fisioterapi

dada dan

Meminta pasien untuk

melakukan teknik

napas dalam batuk

efektif.

batuk produktif

Pasien mau

maminum obat, tidak

ada tanda alergi

Cairan infuse masuk

dengan lancar, tanpa

adanya sumbatan

Pasien merasa lega

pada saluran

pernapasannya

setelah dilakukan

nebulizer dan dapat

batuk produktif

Pasien mau makan,

makanan habis

Pasien mau

meminum obat, tidak

ada tanda alergi

Obat masuk melalui

iv line,tidak ada

tanda tanda infeksi

Pasien bersedia untuk

dilakukan fisioterapi

dada

dan bersedia

melakukan teknik

napas dalam dan

15

12.00

12.05

12.15

12.30

15.00

Memberikan makan

kepada pasien

Mengganti cairan

infuse yang habis RL

20tpm

Memonitor suara

napas pasien

Memberikan obat oral

ambroxol 30mg

Memberikan air

hangat untuk mandi

batuk efektif dengan

benar. Secret dapat

dikeluarkan pada saat

pasien batuk, secret

berwarna kuning dan

kental. Sudah mulai

tidak terdengar suara

ronkhi basah kasar

saat dilakukan

auskultasi.

Pasien mau makan

dan menghabiskan

makanan yang

diberikan oleh

perawat.

Cairan infuse RL

20tpm dapat masuk,

tidak terjadi

sumbatan

Masih terdengar

suara ronkhi basah

kasar namun

intensitas suaranya

sudah tidak sejelas

sebelumnya

Pasien mau minum

obat yang diberikan

perawat

Pasien menerima air

hangat yang

16

16.00

19.30

23.45

seka pasien

Memberikan

nebulizer ventolin

2,5mg dan flixotid

0,5mg/2ml

Memberikan obat oral

ambroxol 30mg

Mengganti cairan

infuse RL 20tpm

diberikan, kemudian

keluarga membantu

pasien untuk mandi

seka

Pasien merasa lega

pada saluran

pernapasannya

setelah dilakukan

nebulizer dan dapat

batuk produktif

Pasien mau

maminum obat, tidak

ada tanda alergi

Cairan infuse masuk

dengan lancar, tanpa

adanya sumbatan

18 Juni 2014

Jam 08.45

WIB

08.50

09.00

2 Ketidakefektifan

pola napas b/d

PPOK

mengatur posisi

pasien semi fowler

Berikan oksigen 3

liter/menit melalui

nasal kanul

Memberikan

Pasien merasa

nyaman dan irama

pernapasan pasien

yang semula cepat

(takiepnea) sudah

berkurang/melambat

Oksigen masuk

dengan lancar, irama

pernapasan sudah

berkurang

Obat masuk masuk

17

12.30

aminophilin 24mg

dalam 10ml drib

20tpm

kaji kedalaman,

frekwensi pernapasan

dan upaya pernapasan

melalui kateter vena

dengan lancar tanpa

ada macet, pasien

tidak mengeluh

tentang tanda-tanda

alergi

Kedalaman napas

pasien sudah

berkurang

RR 32xpermenit

CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam DP Catatan Perkembangan Ttd

21 Juli 2014

Jam 08.00

WIB

Ketidakefektifan

jalan nafas b.d

penumpukkan sekret

S : pasien mengatakan sudah tidaksesak napas lagi

dan saat bernapasan tidak seberat saat pertama

kali masuk

O : Keadaan umum pasien: sadar composmentis,

tenang, batuk produktif(+), Sesak Napas (-), ronkhi

(-), Gelisah (-)

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

10 Mei 2012

Jam 05.00 wib

Ketidakefektifan

Pola Napas b.d

PPOK

S : Pasien Mengatakan pernapasannya tidak berat

lagi.

O : RR : 24x permenit, Kusmaul( - ), Cuping Hidung

(-), SaO2 89 %, Dispnea ( + )

A : Masalah teratasi Sebagian

18

P : Lanjutkan Intervensi

1. tambahkan oksigen 5 liter permenit melalui

simple mask

2. Posisikan semi Fowler

19