LAPORAN KASUS UJIAN

BEDAH ONKOLOGI

TUMOR MAMMA SINISTRA

C/ GANAS T3N0MX

Disusun oleh :

dr. Setiawan Suseno

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Wantinah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 50 thn

Pekerjaan : petani

Alamat : Gunung pati, Semarang

Status : Jamkesmas

ANAMNESIS

Keluhan Utama : benjolan di payudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 2 tahun mulai muncul satu buah benjolan di payudara kiri. Mula-mula sebesar kelereng,

dan membesar sampai sebesar bola pingpong. Benjolan tidak dirasakan nyeri, tidak

timbul luka/perubahan warna di kulit payudara, tidak keluar cairan dari puting

susu.Pasien tidak demam, tidak ada riwayat trauma di dada sebelumnya. Saat itu pasien

tidak berobat ke dokter

±2 bulan terakhir benjolan dirasakan membesar dengan cepat sampai sebesar telor itik.

Benjolan tidak dirasakan nyeri, tidak timbul luka/perubahan warnadi kulit payudara, tidak

keluar cairan dari puting susu.

Penderita lalu berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSDK.

Riwayat merasakan nyeri di daerah paha, panggul dan tulang belakang (-), rasa penuh di

ulu hati (-), sesak nafas atau batuk lama (-), sakit kepala dan muntah-muntah (-),

penurunan berat badan (-). Tidak ada benjolan lain di sekitar payudara dan ketiak.

Penderita ibu dengan 3 anak. Melahirkan anak pertama umur 25 tahun. Riwayat menyusui

(+). Menarche umur 14 thn, saat ini sudah menopause (haid terakhir 2th yl). Riwayat

kontrasepsi dengan spiral. Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal (-). Riwayat

radiasi di daerah dada (-).

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat operasi tumor pada payudara (-), tumor lain (-)

1

Riwayat tekanan darah tinggi ( - ), sakit kencing manis ( - ), sakit jantung ( - ).

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat orang tua /keluarga dengan kanker payudara dan indung telur (-)

Riwayat sosial ekonomi

Penderita bekerja sebagai petani. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Sadar, Karnofsky score 90

Tanda Vital :

Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

Nadi : 84 x/menit isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,7 oC

BB : 52 kg

TB : 155 cm

BMI : 21,6

Kepala / leher : mesosefal, konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera

Ikterik (-/-), pembesaran nnll leher (-)

Thorax :

Pulmo : Inspeksi : Simetris, statis dinamis

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler,

suara tambahan (-)

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial

LMCS

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas

normal.

2

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,

gallop (-), bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi (-), gambaran gerak usus (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba massa, lien dan

hepar tak teraba

Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal

Auskultasi : bising usus (+) normal

Extremitas : superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Edema - / - - / -

Capilary refill <2/<2 <2/<2

Mammae sin

I : kulit warna sama dengan mamma kontralateral, dimpling (-), ulcus (-), Peau de

orange (-), kemerahan (-), retraksi papila (-), venectasi (-), tak tampak benjolan

Pa : massa 1 buah pada kuadran superolateral, diameter 6 cm, konsistensi keras,

permukaan berbenjol-benjol, batas tegas, mobile, NT (-), nipple discharge (-)

Limfonodi : axilla sin : -, infra clavicula (-), supra clavicula (-)

Mammae dex

I : kulit normal, tak tampak benjolan

Pa : tidak teraba massa, limfonodi axilla, infra dan supraclavicula, parasternal tak teraba

DIAGNOSIS KERJA

TMS c/ ganas T3N0Mx

PLAN

- Informed consent

- Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, urin rutin, ureum, creatinin, elektrolit, CT, BT,

GDS, HbsAg, SGOT, SGPT, CEA

3

- Pemeriksaan radiologis : USG abdomen, thorax PA/lateral

- EKG

- Incisi biopsi + FS ganas MRM

4