LONG CASE CA. MAMMAE

Identitas Pasien

Nama : Ny. Nurmi

Umur : 60 tahun

RM : 582804

MRS : 07 Januari 2013

Kamar : Lontara 2, B.Tumor,Kamar 6 bed 3

Jaminan : Jamkesmas

Anamnesis

KU : Benjolan pada payudara kanan

AT : Disadari sejak ± 2 tahun yang lalu. Awalnya sebesar telur puyuh dan

lama kelamaan membesar seperti bola tenis. Benjolan semakin membesar dalam 3

bulan terakhir. Benjolan tidak terasa nyeri. Riw. demam tidak ada, riw. nyeri

tulang belakang dirasakan sebelum disadari adanya benjolan di payudara. Riw.

penurunan nafsu makan (-), riw. penurunan BB (+) selama 2 bulan terakhir.

G7P5A2. Riwayat haid pertama umur 13 tahun. Haid tidak teratur. Menopause usia

40 tahun. Riw. melahirkan anak pertama saat usia 26 tahun. Riw. ASI esklusif ke-

5 anaknya. Riw. pemakaian obat hormonal (pil KB dan suntik) saat umur 32 tahun

namun hanya 6 bulan. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (tante

penderita). Riwayat dilakukan operasi biopsi insisi tgl 15/01/2013. Hasil PA:

adenocarcinoma invasif ductal moderate grade

Riwayat penyakit : hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat operasi : payudara (-), ginekologi (-)

Riwayat penyakit dalam keluarga (hipertensi, DM, penyakit jantung, asma)

disangkal.

Pemeriksaan fisis:

Status Generalis : sakit sedang / gizi sedang / composmentis

Karnofsky : 80-90 %

Status vital :

TD : 130/80 mmhg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36.80C

Kepala : anemis (-), ikterus (-)

Leher : MT (-), NT (-)

Thorax :

I: simetris kiri = kanan

P: MT (-), NT (-)

P: sonor

A: BP vesikuler, kiri = kanan, Rh -/-, Wh -/-

BJ I/II murni reguler, murmur (-)

Abdomen:

I : datar, ikut gerak napas

A : peristaltik (+), kesan normal

P : MT (-), NT (-), hepar & lien tidak teraba

P : tympani (+)

Ekstremitas: edema (-)

Status lokalis

Regio mammae dextra

I: tampak lebih besar dari mammae sinistra , tampak massa sebesar bola tenis,

warna kulit lebih merah dari sekitarnya, ulkus (-) peau d’orange (+), retraksi

papilla (-), edema (+)

P: teraba sebuah benjolan ukuran 10.5 x 6.5 cm pada kuadran media mammae

dextra, konsistensi padat keras, mobile,tidak melekat pada dinding dada, batas

tegas, permukaan rata, melekat pada kulit, tidak ada nyeri tekan.

Terdapat pembesaran KGB (regio axilaris dextra)

I: Tidak tampak benjolan

P: Teraba pembesaran kelenjar getah bening single berukuran ± 1.5 x 0.5 cm,

konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

Resume

Perempuan, 60 tahun, masuk RS dengan keluhan utama tumor pada

mammae dextra yang membesar dalam 3 bulan terakhir. Berat badan dirasakan

menurun dalam 2 bulan terakhir. Ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

(tante penderita). Menarche pada umur 13 tahun. Haid tidak teratur. Menopause

pada umur 40 tahun. G7P5A2. Semua anak mendpatkan ASI eksklusif. Pada

pemeriksaan fisis pada regio mammae dextra, pada inspeksi tampak tumor pada

mammae dextra sebesar bola tennis, hiperemis (+), peau d’orange(+), edema (+).

Pada palpasi teraba sebuah benjolan dengan uuran 10,5 cm x 6,5 cm pada kuadran

media mammae dextra, konsistensi padat keras, mobile, tidak melekat pada

dinding dada, batas reguler, permukaan rata, melekat pada kulit. Pada regio

axillaris dextra, teraba pembesaran kelenjar getah bening single berukuran ± 1,5

cm x 0,5 cm, konsistensi kenyal, mobile.

Diagnosis Kerja

Ca. Mammae Dextra

cT4bN1M0 Stadium IIIB

Karnofsky 80-90%

Rencana Terapi

Kemoterapi neo adjuvant

Mastektomi Radikal Modifikasi

Radioterapi

Hormonal terapi

CARCINOMA MAMMAE

DEFINISI

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal.

Kanker payudara adalah neoplasma yang ganas yang berasal dari parenkim.1

EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif

tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus

kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000

diantaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang

berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita

didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker

yang menyerang wanita.1

Untuk Indonesia sendiri, kanker payudara menempati urutan pertama pada

pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%). Angka kejadiannya 26 per

100.000 perempuan (Sistem Rumah Sakit Indonesia, 2007).2

ANATOMI

1. Morfologi dan ruang lingkup.1

Payudara wanita kedua sisi berukuran serupa, tapi tidak harus simetris.

Kelenjar mamae wanita sebagian besar terletak di anterior otot pektoralis major,

sebagian kecil dari bagian lateral inferiornya terletak didepan otot serratur

anterior. Batas superior, inferior terletak di antara sela iga ke 2-6 atau 3-7, batas

medial adalah linea parasternal , batas lateral adalah linea aksillaris anterior,

kadang kala mencapai linea aksillaris media. Beberapa kelenjar mammae

memiliki kutub latero-superior berekstensi hingga fosa aksilla, membentuk kauda

aksilar dari kelenjar mammae, disebut juga ‘eminensia aksillaris.’

2. Struktur kelenjar mamae.1

Kelenjar mamae memiliki 15-20 lobuli, tiap lobulus merupakan satu

sistem tubuli laktiferi. Tiap sistem tubuli laktiferi berawal dari papilla mamae

tersusun memancar. Sistem tubuli laktiferi dapat dibagi menjadi sinus laktiferi ,

ampulla duktus laktiferi, duktus laktiferi besar, sedang, kecil, terminal, dan asinus

serta bagian lainnya. Sebagian duktus besar menjelang ke papilla saling

beranastomosis. Maka jumlah pori muara duktus laktiferi lebih sedikit dari jumlah

lobuli laktiferi. Dari pori duktus laktiferi hingga sinus laktiferi dilapisi epitel

skuamosa berlapis, dari distal sinus laktiferi hingga duktus besar di bawah areola

dilapisi sel torak berlapis ganda, selanjutnya berbagai tingkat duktus dilapisi satu

lapis sel epitel torak, asinus dilapisi satu lapis sel sel epitel torak atau kubus.

3. Fasia yang berkaitan dengan glandula mamae.1

Glandula mamae terletak diantara lapisan superfisial dan lapisan profunda

dari fasia superfisialis subkutis. Serabut lapisan superfisial fasia superfisial dan

glandula mamae dihubungkan dengan jaringan serabut pengikat yang disebut

ligamentum cooper mamae. Posterior dari glandula mamae adalah lapisan

profunda fasia superfisialis subkutis, di anterior fasia m.pektoralis major terdapat

struktur yang longgar, disebut dengan celah posterior glandula mamae, maka

glandula mamae dapat digerakkan bebas dia atas permukaan otot pektorlis mayor.

4. Vaskularisasi.1

Vaskularisasi utama kelenjar mamae berasala dari cabang a.axillaris,

ramus perforata interkostales 1-4 dari a.mammaria interna dan ramus perforata

a.interkostalis 3-7. Cabang a.axillaris dari medial ke lateral adalah a.torakalis

superior, a.torakalis akromial, a.torakalis lateralis.

Vena dikelompokkan menjadi dua, yaitu superfisialis dan profunda. V.

superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke v.mammaria interna

atau v.superfisial leher. Vena dalam berjalan seiring dengan arteri yang senama

tersebut diatas, secara terpisah bermuara ke v.axillaris, v.mammaria interna dan

v.azygos atau v.hemiazygos. Yang perlu diperhatikana adalah, v.interkostales dan

pleksus venosus vertebral saling berhubungan. Pleksus venosus vertebral tak

berkatup sehingga tekanannya rendah, merupaka jalur penting menghubungkan

v.kava superior – inferior.

5. Drainase limfe.1

Saluran limfe kelenjar mamae terutama berjalan mengikuti v.kelenjar

mamae. Drainasenya terutama melalui : (1) bagian lateral dan sentral masuk ke

kelenjar limfe fossa axillaris, (2) bagian medial masuk ke kelenjar limfe mamaria

interna. Kelenjar limfe fossa axillaris menerima sekitar 75% dari drainase limfe

kelenjar mamae, sedangkan kelenjar limfe mamaria interna hanya 20-25%. Selain

itu saluran limfe subkutis kelenjar mamae, umumnya masuk ke pleksus limfatik

subareolar.

6. Persarafan.1

Kelenjar mamae dipersarafi oleh nervi interkostales 2-6 dan 3-4 rami dari

pleksus servikalis. Sedangkan saraf yag berkaitan erat dengan terapi bedah

adalah : (1) nervus torakalis lateralis, (2) nervus torakalis medialis (3) nervus

torakalis longus dari pleksus servikalis, (4) nervus torakalis dorsalis dari pleksus

brachialis.

FISIOLOGIS

Fungsi faal dasar dar kelenjar mamae adalah mensekresi susu, menyusui

bayi. Fungsi lainnya adalah ciri seksual senkunder dari wanita, termasuk organ

tanda seks yang penting. Kelenjar mamae merupakan target dari berbagai hormon,

perkembangan, sekresi susu dan fungsi lainnya hanya dipengaruhi sistem

endokrin dan korteks serebri secara tak langsung. Perkembangan dan hiperplasia

duktuli glandulae mamae terutama tergantung kepada hormon gonadotropin dan

estrogen, sedangkan lobuli glanduler bergantung kepada efek bersama dari

progesteron dan estrogen dengan proporsi sesuai barulah dapat berkembang baik.1

ETIOLOGI

Etiologi kanker payudara masih belum jelas, tapi data menunjukkan

terdapat kaitan dengan faktor berikut:1

1. Riw.keluarga dan gen terkait karsinoma mammae: penelitian menemukan pada

wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mammae, probabilitas

terkena lebih tinggi 2 -3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluatga.

Penelitian dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya

karsonoma mammae adalah BRCA-1 dan BRCA-2.

2. Reproduksi: usia menarke kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek

merupakan faktor risiko tinggi karsinoma mammae. Selain itu, yang seumur

hidup tidak menikah atau belum menikah, partus pertama berusia lebih dari 30

tahun dan setelah partus belum menyusui, berisidensi relatif tinggi.

3. Kelainan kelenjar mammae: penderita kistoadenoma mammae hiperplastik

berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mamme sudah terkena kanker, mammae

kontralateral risikonya meningkat.

4. Penggunaan obat di masa lalu: penggunaan jangka paanjang hormon insidennya

kebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa,

analgesik trisiklik, dll. Dapat menyebabkan kadar prolaktik meninggi, berisiko

karsinogenik bagi mammae.

5. Radiasi pengion: kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion,

paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.

6. Diet dan gizi: berbagai studi kasus-kelola menunjukkan dier tinggi lemak dan

kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mamme. Terdapat data

menunjukkan orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar

terkena kanker mammae. Terdapat laporan, bahwa minum bir dapat

meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita yang setiap hari minum bir

tiga kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50 – 70%. Penelitaan

lain menunjukkan diet tinggi selulosa, vitamin A dan protein kedele dapat

menurunkan insiden karsinoma.

PATOMEKANISME

1. Invasi local.1

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada

mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan sekitarnya.,

ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks.

2. Metastasis kelenjar limfe regional.1

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Karena

vasa limfatik pada kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi

walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermatastasis ke kelenjar limfe

mammaria interna. Metastasi di kelenjar limfe aksilar maupun mammaria interna

dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supra klavikular.

3. Metastasis hematogen.1

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke saluran pembuluh

darah, juga dapat menginvasi masuk pembuluh darah (v.cava atau sistem

v.interkostal vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Lokasi tersering

metastasis, paru, tulang, pleura, dan adrenal.

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

Anamnesis penderita kelainan payudara harus meliputi usia, genetik dan

familial, hormonal dan riwayat reproduksi dan ginekologi, gaya hidup,

lingkungan. Factor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara.

Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan

meningkat. Selain factor usia, factor adanya riwayat kanker payudara dalam

keluarga juga turut andil. Sekitar 5-10 % kanker payudara terjadi akibat adanya

predisposisi genetic terhadap kelainan ini. Factor reproduksi dan hormonal juga

berperanan besar menimbulkan kelainan ini. Usia menarke yang lebih dini, yakni

dibawah 12 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3 kali,

sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni diatas 55 tahun,

meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak dua kali. Perempuan yang

melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun

mempunyai resiko tertinggi mengidap terkena kanker payudara. Selain itu

penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga turut meningkatkan resiko kanker

payudara; penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan resikonya sebesar 1,24 kali;

penggunaan terapi sulih-hormon pasca menopause meningkatkan resiko sebesar

1,35 kali bila digunakan lebih dari 10 tahun; dan penggunaan estrogen penguat

kandungan selama kehamilan meningkatkan resiko sebesar dua kali lipat.

Sebaliknya menyusui bayi menurunkan resiko terkena kanker payudara terutama

jika masa menyusui dilakukan selama 27 – 52 minggu. Obesitas pada masa

pascamenopause meningkatkan resiko kanker payudara; sebaliknya, obesitas

pramenopause justru menurunkan resikonya. Olahraga selama 24 jam setiap

minggu menurunkan resiko sebesar 30 %. Olahraga rutin pada masa pasca

menopause juga menurunkan resiko sebesar 30-40 % , merokok terbukti

meningkatkan resiko kanker payudara. Konsumsi alcohol secara berlebihan

meningkatkan resiko kanker payudara. Wanita yang semasa kecil atau dewasa

mudanya pernah menjalani terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya

keganasan limfoma Hodgkin maupun non Hodgkin, mereka beresiko menderita

keganasan payudara secara signifikan.3

Pada inspeksi, pasien dapat diminta untuk duduk tegak dan berbaring.

Kemudian, inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara, warna kulit,

lekukan, retraksi palipa, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus, dan

benjolan. Cekungan kulit (dimpling) akan terlihat lebih jelas bila pasien diminta

untuk mengangkat lengannya lurus keatas.3

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal

tipis dipunggung, sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan

ruas pertama jari telunjuk, tengah, dan manis yang digerakkan perlahan-lahan

tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara dengan alur melingkar atau zigzag.

Penilaian pada hakikatnya sama dengan penilaian tumor ditempat lain. Pada sikap

duduk benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih muda

ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah dilkukan pada posisi duduk. Palpasi

juga dilakukan guna menentukan apakah benjolan melekat ke kulit dan atau

dinding dada.3

Dengan memijat halus putting susu, dapat diketahui adanya pengeluaran

cairan, berupa darah atau bukan. Pengeluaran darah dari putting payudara diluar

masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma,

papilloma disalah satu duktus, dan kelainan yang disertai ektasia duktus.3

Gambaran Klinis.1

Massa Tumor

Kebanyakan pasien Ca Mammae asimtomatis, pembesaran tumor biasanya

tidak nyeri. Nyeri atau rasa tidak nyaman bukan gejala yang biasa pada Ca

Mammae, hanya 5% pasien dengan massa malignansi datang dengan nyeri

pada payudara.

Sebagian terbesar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri,

sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di

kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter. Konsistensi agak keras, batas tidak

tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat

terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung besar bertahap, dalam beberapa

bulan bertambah besar secara jelas.

Perubahan Kulit

1. Tanda Lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,

ligament itu memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut

“tanda lesung”

2. Perubahan kulit jeruk (peau d’ orange) : ketika vasa limfatik subkutis

tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,

folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai “tanda kulit jeruk”

3. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis

masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat

muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut “tanda satelit”

4. Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan

berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar,

lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini

disebut “tanda kembang kol”.

5. Perubahan inflamatorik : secara klinis disebut “karsinoma mammae

inflamatorik”, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah

bengkak, mirip peradangan, dapat disebut “tanda peradangan”. Tipe ini

sering ditemukan pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan Papila Mammae

1. Retraksi, distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi

jaringan subpapilar

2. Sekret papilar (umumnya sanguineus) : sering karena karsinoma papilar

dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.

3. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik dari kanker

eksematoid (Paget’s Disease). Klinis tampak areola, papilla mammae

tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran Kelenjar Limfe Regional

Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau multipel, pada

awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan

jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe

supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan

adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker mammae hanya tampil dengan

limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, kami menyebutnya

sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

STAGING CA. MAMMAE (American Joint Committee on Cancer).4

Primary Tumor (T)

Tx : tumor primer tidak dapat dinilai

T0 : tidak ada bukti tumor primer

Tis : Carcinoma in situ Tis (DCIS) : Ductal Carcinoma in Situ

Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma in Situ

Tis (Paget’s) :Paget’s Disease pada putting,

Penyakit Paget dari puting tidak terkait dengan karsinoma invasif dan / atau

karsinoma in situ (DCIS dan / atau LCIS) dalam parenkim payudara yang

mendasarinya. Karsinoma di parenkim payudara berhubungan dengan

penyakit Paget dikategorikan berdasarkan ukuran dan karakteristik dari

penyakit parenkim, meskipun adanya penyakit Paget masih perlu dicatat.

T1 : tumor ≤ 20 mm pada dimensi terbesarnya

T1mi : tumor ≤ 1 mm

T1a : tumor > 1 mm tapi ≤ 5 mm

T1b : tumor > 5 mm tapi ≤ 10 mm

T1c : tumor > 10 mm tapi ≤ 20 mm

T2 : tumor > 20 mm tapi ≤ 50 mm

T3 : tumor > 50 mm

T4 : tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung pada

dinding dada dan/ atau pada kulit (ulserasi atau nodul kulit).

Invasi pada dermis saja tidak dikualifikasi ke dalam T4.

T4a : ekstensi pada dinding dada, tidak termasuk invasi/ perlekatan

pada otot pektoralis major

T4b : ulserasi dan/ atau nodul satelit ipsilateral dan/ atau edema

(termasuk peau d’orange) pada kulit, yang tidak termasuk dalam

kriteria untuk karsinoma inflamatori

T4c : T4a & T4b

T4d : karsinoma inflamatori

Regional Lymph Nodes (N) klinis

Nx : kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (misalnya,

sudah pernah dilakukan pengangkatan sebelumnya)

N0 : tidak ada metastase kelenjar getah bening regional

N1 : metastase ke kelenjar getah bening axillary level I, II ipsilateral

yang dapat digerakkan

N2 : metastase pada kelenjar getah bening axillary level I, II ipsilateral

yang secara klinis terfiksasi; atau secara klinis ditemukan nodul

internal mammary ipsilateral jika secara klinis tidak ditemukan

bukti adanya metastase ke kelenjar getah bening axillary

N2a : metastase pada kelenjar getah bening lainnya atau pada jaringan

lainnya.

N2b : metastase ditemukan secara klinis ipsilateral pada nodul internal

mamma dan tidak adanya bukti metastase kelenjar getah bening

level I, II

N3 : metastase pada kelenjar getah bening ipsilateral infraklavikular

(aksilari level III) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah

bening aksilari level I, II; atau secara klinis ditemukan kelenjar

getah bening internal mamma ipsilateral dengan bukti secara klinis

metastase nodul aksilari level I, II; atau metastase ipsilateral nodul

supraklavikular dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar getah

bening aksilari atau internal mamma

N3a : metastase pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral

N3b : metastase pada kelenjar getah bening internal mamma ipsilateral

dan kelenjar getah bening aksilari

N3c : metastase pda kelenjar getah bening supraklavikular

Distant Metastase (M)

M0 : tidak ada bukti metastase jauh baik secara klinis ataupun

radiologik

cM0(i+) : tidak ada bukti metastase jauh baik secara klinis maupun

radiologic, tetapi ditemukan deposit sel tumor secara

molekular atau secara mikroskopik pada pembuluh darah,

sumsum tulang, atau jaringan non regional lainnya yang

tidak lebih dari 0,2 mm pada pasien tanpa adanya tanda

atau gejala metastase

M1 : ditemukan metastase jauh yang ditentukan secara klinis

dan radiologik dan/ atau terbukti secara histologis lebih dari

0,2 mm.

Patologik N (pN)

pNx : kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai

(misalnya sudah diangkat sebelumnya)

pN0 : ada metastasis getah bening regional simpul diidentifikasi

secara histologis Catatan: kelompok sel Terisolasi tumor

(ITC) didefinisikan sebagai kelompok kecil sel tidak lebih

besar dari 0,2 mm, atau sel tumor tunggal, atau sekelompok

kurang dari 200 sel dalam histologis tunggal penampang.

ITC dapat terdeteksi oleh histologi rutin atau oleh

imunohistokimia (IHC) metode. Nodul mengandung ITC

hanya dikecualikan dari jumlah node jumlah positif untuk

tujuan klasifikasi N tetapi harus dimasukkan dalam jumlah

total node dievaluasi

pN0 (i-) :ada simpul getah bening regional metastasis histologis,

negatif IHC

pN0 (i +) :sel-sel ganas di kelenjar getah bening regional (s) tidak

lebih besar dari 0,2 mm (dideteksi oleh H & E atau IHC

termasuk ITC)

pN0 (mol-) :ada simpul getah bening regional metastasis histologis,

temuan molekul negatif (RT-PCR)

pN0 (mol +) : temuan molekul Positif (RT-PCR), tapi tidak ada simpul

getah bening regional metastasis terdeteksi oleh

micrometastases histologi atau IHC

pN1mi : micrometastases (lebih besar dari 0,2 mm dan / atau lebih

dari 200 sel, tetapi tidak lebih besar dari 2,0 mm) pN1a

Metastasis di 1-3 Kelenjar getah bening aksila, setidaknya

satu metastasis lebih besar dari 2,0 mm Metastasis

pN1mi : micrometastases (lebih besar dari 0,2 mm dan / atau lebih

dari 200 sel, tetapi tidak lebih besar dari 2,0 mm)

Metastasis

pN1a : metastase pada kelenjar getah bening aksilari 1-3, salah

satu metastasis lebih dari 2 mm

pN1b : metastasis pada nodul internal mamma dengan

mikrometastasis atau makrometastasis ditemukan dengan

biopsy sentinel kelenjar getah bening tetapi tidak

ditemukan secara klinis

pN1c : metastase pada kelenjar getah bening aksilari 1-3 dan pada

kelenjar getah bening internal mamma dengan

mikrometastasis atau makrometastasis ditemukan dengan

biopsy sentinel kelenjar getah bening tetapi tidak

ditemukan secara klinis

pN2 : metastasis pada kelenjar getah bening aksilari 4-9; atau

secara klinis ditemukan kelenjar getah bening internal

mamma tanpa adanya metastasis kelenjar getah bening

aksila

pN2a : metastasis pada kelenjar getah bening 4-9, salah satu

deposit tumor lebih dari 2mm

pN2b : Metastasis secara klinis terdeteksi di kelenjar getah bening

internal mammae tanpa adanya metastasis kelenjar getah

bening aksila

pN3 : metastasis pada 10 atau lebih kelenjar getah bening aksila,

atau infraklavikula (tingkat III aksila) kelenjar getah

bening, atau dalam klinis terdeteksi ipsilateral kelenjar

getah bening internal mammae di hadapan dari satu atau

lebih tingkat positif I, II kelenjar getah bening aksila, atau

lebih dari tiga kelenjar getah bening aksila dan di kelenjar

getah bening internal mammae dengan micrometastases

atau macrometastases terdeteksi oleh kelenjar getah bening

sentinel biopsi tetapi tidak klinis terdeteksi, atau getah

bening supraklavikula ipsilateral

pN3a : metastasis di 10 atau lebih kelenjar getah bening aksila

(setidaknya satu deposit tumor lebih besar dari 2,0 mm),

atau metastasis ke infraklavikula (tingkat III getah bening

aksila) node metastasis

pN3b : di klinis terdeteksi ipsilateral kelenjar getah bening

internal mammae dalam kehadiran satu atau lebih kelenjar

getah bening aksila positif, atau lebih dari tiga kelenjar

getah bening aksila dan di internal mammae kelenjar getah

bening dengan micrometastases atau macrometastases

terdeteksi oleh sentinel biopsi kelenjar getah bening tetapi

tidak Metastasis klinis terdeteksi

pN3c : metastasis di kelenjar getah bening supraklavikula

ipsilateral

ANATOMIC STAGE/ PROGNOSTIC GROUP

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I A T1 N0 M0

Stage I B T0 N1mi M0

T1 N1mi M0

Stage II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stage III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stage III C T berapapun N3 M0

Stage IV T berapapun N berapapun M1

Penatalaksanaan.5

a. Terapi bedah/Mastektomi

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium

III disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah

(Wan Desen, 2008):

1. Mastektomi Radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan

operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit

berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae,

m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan

lemak subscapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi.

2. Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan

m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau

mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor

(model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu

pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe

aksilar superior.

3. Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan

kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ

atau pasien lanjut usia.

4. Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar

Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae.

Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila.

Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar

mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop taka da invasi

tumor tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya

juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok

tengah.

5. Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan di atas, kelenjar limfe

sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma

mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat

mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative

maka operasi dihentikan, bila positif makan dilakukan diseksi kelenjar

limfe aksilar.

Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana

yang terbaik masih controversial. Secara umum dikatakan harus berdasarkan

stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru

memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan kontur mammae.

b. Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker

dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel

kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh

menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi

hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

c. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil

cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak

hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. Obat yang diberikan adalah

kombinasi Cyclophosphamide, Metotrexate dan 5-Fluorouracyl selama 6 bulan.

d. Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh,

biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih

lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita pramenopause, dengan

cara ovarektomy bilateral atau dengan pemberian anti estrogen seperti Tamoksifen

atau Aminoglutemid. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek sampingnya

terlalu berat.

Penatalaksanaan karsinoma payudara berdasarkan klasifikasinya, yaitu

(PERABOI, 2003):

1. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan : BCS

Mastektomi simple

Terapi devinitive pada TO tergantung pada pemeriksaan blok paraffin,

lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS :

- T : 3 cm

- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya

Syarat BCS (Breast Conserving Surgery):

Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent

Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan

Tumor tidak terletak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCS.

Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda

keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multiple

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai

2. Kanker payudara stadium dini/operable

Dilakukan: BCS (harus memenuhi syarat di atas)

Mastektomi radikal

Mastektomi radikal modifikasi

Terapi adjuvant:

Dibedakan pada keadaan: Node (-), node (+)

Pemberian tergantung dari:

- Node (+)/(-)

- ER/PR

- Usia pemenopause atau post menopause

Dapat berupa: radiasi, kemoterapi, dan hormonal terapi.

Terapi adjuvant pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi

negative):

Menopausal status Hormoal receptor High Risk

Pre menopause ER (+)/PR(+)

ER (-)/PR(-)

Ke + Tam/Ov

Ke

Post menopause ER (+)/PR(+)

ER(-)/PR(-)

Tam + Kemo

Ke

Old age ER (+)/PR(+)

ER (-)/PR(-)

Tam + Kemo

Ke

Terapi adjuvant pada NODE positive (KGB histopatologi positif):

Menopausal status Hormonal receptor High Risk

Pre menopausal ER (+)/PR(-)

ER (-) and PR (-)

Ke + Tam/Ov

Ke

Post menopausal ER (+)/PR(+)

ER(-)/PR(-)

Ke + Tam

Ke

Old age ER (+)/PR(+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Kem

Ke

Kelompok resiko tinggi:

Umur

ER/PR negative

Tumor progresif (vascular, lymph invasion)

High Thymidin Index

Terapi adjuvant:

Radiasi. Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb:

- Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

- Tepi sayatan dekat (T > T2) tidak bebas tumor

- Tumor sentral/medial

- KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radiasi sbb:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula, kecuali:

- Pada keadaan T < cn = “0” style=””> pN, maka tidak

dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mamaria interna

Dosis lokoreginal profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb:

- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10 GY (misalnya tepi sayatan

dekat tumor atau post BCS)

- Pada terdapat masa tumor atau residu post OP (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20 GY kecuali pada aksila

15 GY.

Kemoterapi

Kemoterapi : kombinasi CAF (CEF), CMF,AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus

Kemoterapi paliatif : 12 siklusKemoterapi neoadjuvant :

3 siklus praterapi primer ditambah

3 siklus pasca terapi primer

o Kombinasi CAFDosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2

hari1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/M2 hari 1 F : 5

Fluoro Uracil 500 mg/m 2 hari 1Interval : 3 minggu.

o Kombinasi CEFDosis C : Cyclophosfamide 500mg/m2 hari

1 E : Epirubicin 50 mg /m2 hari 1F : 5 Fluoro Uracil

500mg/M2 hari 1Interval : 3 minggu.

o Kombinasi CMFDosis C : Cyclophosfamide 100 mg/m2

hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40mg/m2 IV hari 1 & 8F : %

Fluoro Uracil 500 mg /m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4

minggu.

o Kombinasi ACDosis A : Adriamycin C : Cyclophosfamide

o Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubycin

Capecitabine

Gemcitabine Hormonal terapi

Hormonal Terapi

Macam terapi hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

3. Dasar pemberian :

1. Pemberian reseptor ER+ PR +; ER+ PR - ; ER – PR +

2. Status hormonal

Additive : apabila ER- PR +

ER+ PR- (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER – PR +

Ablasi : apabila, tanpa pemeriksaan reseptor, premenopause, menopause 1-5

tahun dengan efek estrogen (+), perjalanan penyakit slow growing &

intermediated growing.

3. Kanker payudara locally advanced (local lanjut)

Operable Locally advanced

Simple mastektomi/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi

adjuvant + hormonal terapi

Inoperable Locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi +

hormonal terapi.

4. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Prinsip:

Sifat terapi paliatif

Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan

hormonal terapi)

Terapi lokoregional (radiasi & bedah)

Setelah operasi, penanganan selanjutnya disebut adjuvant therapy

yang terdiri dari terapi radiasi, kemoterapi dan hormonal terapi.

Yang tujuannya adalah untuk membunuh sel kanker yang mungkin

masih tertinggal pada saat operasi.

Prognosis

Prognosis kanker payudara tergantung dari :6

Besarnya tumor primer.

Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.

Fiksasi ke dasar dari tumor primer.

Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.

Tingkatan tumor anaplastik.

Umur/keadaan menstruasi.

Kehamilan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dosen Wan. Karsinoma Mammae. Dalam : Buku Ajar Onkologi Klinis.

Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal. 366, 372-73

2. Available from:

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1060-jika-tidak-

dikendalikan-26-juta-orang-di-dunia-menderita-anker-.html [citied on

January 23rd 2013].

3. Sjamsuhidajat R, dkk. Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta :

Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007. Hal. 471-97

4. Breast Cancer Staging dalam American Joint Committee on Cancer. 7th

edition. 2009

5. Stephan, Pam. 2009. Stages of Breast Cancer-The TNM system. 2010.

6. Singletary, SE., Connolly, James. 2006. Breast Cancer Staging. USA. CA

Cancer Journal, 56: 37-47.