BAB I

PENDAHULUAN

Karsinoma mamma atau kanker payudara merupakan kanker solid yang

mempunyai insiden tertinggi di negara barat atau maju. Di Indonesia, kanker

payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker

leher rahim. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 27/100.000 dan

diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun dengan angka

kematian lebih dari 40.000 kasus per tahun. Berdasarkan registrasi berbasis

patologi, angka insiden relatif di Indonesia adalah 11,5%.1

Kanker adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam tubuh

berubah dan tumbuh diluar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan

membentuk benjolan atau massa yang disebut tumor, dan diberi nama sesuai

dengan bagian tubuh dimana tumor tersebut berasal. Kanker payudara mulai

terbentuk di dalam jaringan payudara yang tersusun dari kelenjar-kelenjar untuk

memproduksi susu yang disebut sebagai lobulus, dan duktus yang

menghubungkan lobulus dengan puting susu. Selain itu payudara juga tersusun

dari jaringan lemak, jaringan ikat, dan jaringan limfa.2

Terdapat berbagai faktor risiko yang diperkirakan meningkatkan risiko

kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya

hidup, lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak. Saat ini terjadi peningkatan

insiden kanker payudara di negara-negara yang sebelumnya memiliki insiden

rendah seperti di Jepang dan Cina. Selain disebabkan oleh perubahan yang

signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia, peningkatan ini juga turut terjadi

berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara.3 Hal ini yang

membuat saya tertarik untuk membuat laporan kasus mengenai karsinoma

mamma.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kanker adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam tubuh berubah

dan tumbuh di luar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan

membentuk benjolan atau massa yang disebut tumor, dan diberi nama sesuai

dengan bagian tubuh dimana tumor tersebut berasal. Kanker payudara mulai

terbentuk di dalam jaringan payudara yang tersusun dari kelenjar-kelenjar untuk

memproduksi susu yang disebut sebagai lobulus, dan duktus yang

menghubungkan lobulus dengan puting susu. Selain itu payudara juga tersusun

dari jaringan lemak, jaringan ikat, dan jaringan limfa.2

2.2 Epidemiologi

Karsinoma mamma atau kanker payudara merupakan kanker solid yang

mempunyai insiden tertinggi di negara barat atau maju. Di Indonesia, kanker

payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker

leher rahim. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 27/100.000 dan

diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun dengan angka

kematian lebih dari 40.000 kasus per tahun. Berdasarkan registrasi berbasis

patologi, angka insiden relatif di Indonesia adalah 11,5%.1

2.3 Faktor Risiko

Faktor risiko dan kelompok yang berisiko tinggi menderita kanker payudara :

1. Demografi :

a. Usia lanjut

b. Penduduk di negara maju (Amerika Serikat dan negara barat)

c. Status ekonomi tinggi hingga menengah

2. Genetik dan familial :

a. Mutasi genetik BRCA1, BRCA2, chkCHEK2, pp53, ATM, NBS1, LKB1

b. Riwayat kanker payudara pada anggota keluarga yang berusia muda (< 40

tahun)

2

c. Riwayat menderita hiperplasia atipik

d. Riwayat menderita kanker pada salah satu payudara

e. Riwayat kanker payudara pada laki-laki

f. Riwayat kanker ovarium

3. Reproduksi dan hormonal :

a. Usia menarche < 10 tahun

b. Usia menopause > 55 tahun

c. Usia kehamilan pertama > 35 tahun

d. Hormon eksogen :

- Sedang menggunakan kontrasepsi oral

- Menjalani terapi sulih hormon > 10 tahun

- Menggunakan dietilstilbestrol (DES) pada masa kehamilan

e. Menyusui < 27 minggu seumur hidupnya

4. Gaya hidup :

a. Asupan lemak jenuh

b. Berat badan :

- Pramenopause, BMI < 35

- Pascamenopause, BMI > 35

c. Konsumsi alkohol yang berlebihan

d. Merokok

5. Lingkungan :

a. Riwayat menjalani radiasi pengion > 10 tahun

b. Pajanan DDT, cadmium

2.4 Patogenesis

Patogenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapannya

berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau

mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa : sel mioepitel

dan sel sekretorik lumen.3

Secara klinis dan histopalogis, terjadi beragam tahap morfologis dalam

perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel

epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-

3

intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering

terjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki

sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak.

Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya

lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang

teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.3

Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in

situ, baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ terjadi

proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi

proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal.3

Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara

(bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan.

Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat

mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah sel-

sel tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi

invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan

metastasis.3

2.5 Klasifikasi Histopatologi

Klasifikasi histopatologi berdasarkan WHO dan Japanese Breast Cancer Society

(1984) Histological Classification of Breast Tumors :1

1. Malignant (carcinoma)

a. Non invasive carsinoma

i. Non invasive ductal carcinoma

ii. Lobular carcinoma in situ

b. Invasive carcinoma

i. Invasive ductal carcinoma

Papillobular carcinoma

Solid-tubular carcinoma

Scirrhous carcinoma

ii. Special types

Mucinous carcinoma

4

Medullary carcinoma

Invasive lobular carcinoma

Adenoid cystic carcinoma

Squamous cell carcinoma

Spindle cell carcinoma

Apocrine carcinoma

Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

Tubular carcinoma

Secretory carcinoma

others

Tipe histopatologi menurut Page tahun 2005, Lagios tahun 2005, dan Bleiwess

dan Jaffer tahun 2005 :1

1. Pathology evolution of preinvasive breast cancer : the atypical ductal

hyperplasia

2. Pathology of in situ breast cancer

a. Lobular carcinoma in situ (LCIS)

i. Pleomorphic LCIS

3. Ductal carcinoma in situ (DCIS) grades / Van Nuys Prognostic Score

a. Paget’s disease (of the nipple)

4. Pathology of invasive breast cancer

a. Invasive ductal carcinoma

b. Invasive lobular carcinoma

5. Pathology of special forms of breast cancer

a. Tubular carcinoma

b. Cribriform carcinoma

c. Medullary carcinoma

d. Mucinous carcinoma

e. Apocrine carcinoma

f. Micropapillary carcinoma

g. Metaplastic carcinoma

h. Mammary carcinoma with osteoclast - like giant cell

i. Lipid rich carcinoma

5

j. Glycogen rich carcinoma

k. Secretory carcinoma

l. Neuroendocrine carcinoma

m. Adenoid cystic carcinoma

n. Inflammatory carcinoma

o. Phyllodes tumor

p. Sarcoma

q. Angiosarcoma

r. Malignant lymphoma

s. Metastatic tumors to the breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid)

Dengan adanya teknologi DNA micro-array / genes profiling, kanker payudara

dapat digolongkan berdasarkan pada :1

1. Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent

2. Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan prognosis

buruk

3. Ekspresi reseptor estrogen (ER)

4. Ekspresi reseptor progesteron (PR)

5. Ekspresi dari HER-2

Berdasarkan pemeriksaan protein marker (ER, PR, dan Her-2) kanker payudara

dapat dibagi atas beberapa tipe :1

1. Luminal A

2. Luminal B

3. Tripple negative (basal)

4. Her-2 positif

Penggolongan ini untuk menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai (terapi

neoadjuvant dan adjuvant) dan prognosis, dimana tipe luminal A memiliki

prognostik terbaik.1

The Notthingham Combined Histologic Grades membuat grading

histologis berdasarkan pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah

mitosis / mitotic rate :1

1. Gradasi (grade) I berdiferensiasi baik (prognosis lebih baik)

2. Gradasi (grade) II berdiferensiasi sedang

6

3. Gradasi (grade) III berdiferensiasi buruk

4. Gradasi (grade) X gradasi histologis tidak dapat dinilai

2.6 Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC)

Klasifikasi stadium TNM berdasarkan Union Internationale Contra Le Cancer

(UICC) ataupun American Joint Comittee on Cancer Staging and End Resulls

Reporting (AJCC) :1

1. T = Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara

Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam

“cm”, atau radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor :

Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

To : Tumor primer tidak ditemukan

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : Ductal carcinoma insitu

Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma insitu

Tis (Paget) : Penyakit paget pada puting tanpa ada massa tumor (penyakit

Paget dengan massa tumor dikelompokkan berdasarkan ukuran tumor)

T1 : Tumor dengan ukuran terpanjang 2cm atau kurang

T1mic : Ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang

T1 : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0.5 cm

T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm

T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5 cm

T4 : Tumor dengan ukuran berapapun dengan infiltrasi / ekstensi pada dinding

dada (termasuk kosta, otot interkostalis dan otot serratus anterior, tetapi

tidak termasuk otot pektoralis eksterna atau interna) dan kulit

T4a : Infiltrasi ke dinding dada

T4b : Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk peau d’orange, ulserasi

nodul satelit pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena

T4c : Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit

T4d : Mastitis karsinomatosa (Inflammatory Breast Cancer / IBC)

7

2. N = Nodes (kelenjar getah bening / KGB)

Klinis :

Nx : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 : Tidak terdapat metastasis pada KGB

N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil

N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi

(beberapa KGB bersatu ), atau klinis adanya metastasis pada KGB

mamaria interna meskipun tanpa metastasis pada KGB aksila

N2a : Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun

melekat pada struktur lain / jaringan sekitar

N2b : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan

tidak terdapat metastasis pada KGB aksila

N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsislateral dengan atau

tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada

KGB mamria interna dan metastasis KGB aksila

N3a : Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila

N3c : Metastasis ke KGB supraklavikula

3. M = Metastasis jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai

Mo : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Regrouping (Grup Stadium)1

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium 1 T1* N0 M0

Stadium IIA

T0 N1 M0

T1* N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB T2 N1 M0

8

T3 N0 M0

Stadium IIIA

T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB

T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIC Tiap T N3 M0

Stadium IV Tiap T Tiap N M1

2.7 Diagnosis

Diagnosis dibuat berdasarkan tripple diagnostic procedures (clinical, imaging,

and pathology/cytology or histopathology) :1

1. Pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik)

2. Pemeriksaan radiodiagnostik (imaging)

3. Pemeriksaan sitologi

4. Pemeriksaan histopatologi (gold standar)

5. Pemeriksaan laboratorium (untuk membantu menegakkan diagnosis, stadium

tumor, dan persiapan pengobatan)

1. Pemeriksaaan Klinis

a. Anamnesis

1. Keluhan di payudara dan aksila :1

a. Adanya benjolan padat

b. Ada tidaknya rasa nyeri (pada awalnya sering tidak menimbulkan rasa

nyeri)

c. Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompretz curve)

9

d. Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah / darah /

serosanguinous, disertai massa tumor)

e. Retraksi papilla mamma (sejak kapan?)

f. Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papila mammae

dengan atau tanpa massa tumor (Paget’s disease)

g. Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulserasi, venous ectasia,

peau d’orange, satelitte nodules)

h. Perubahan warna kulit

i. Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula (pembesaran

KGB aksila, supraklavikula)

j. Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila

ipsilateral

2. Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis) :1

a. Nyeri tulang yang terus-menerus dan semakin berat ( di daerah

vertebra, pelvis, femur)

b. Rasa sakit, ”nek” dan penuh di ulu hati

c. Batuk yang kronis dan sesak napas

d. Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium

3. Faktor-faktor risiko :1

a. Usia pasien (semakin tua semakin meningkat risikonya)

b. Usia melahirkan anak pertama aterm (di atas 35 tahun semakin tinggi

risiko)

c. Paritas

d. Riwayat laktasi (tidak laktasi sedikit meningkatkan risiko)

e. Riwayat menstruasi :

i. Menarche yang awal

ii. Menopouse yang lambat

f. Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan

jangka panjang

g. Riwayat keluarga dengan kanker payudara (pada keluarga wanita

terutama kanker payudara laki-laki pada keluarga) dan kanker ovarium

10

(family clustering breast cancer and familial/hereditary breast cancer,

BRCA1 dan BRCA2)

h. Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal

hyperplasia, florid papilloma

i. Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)

j. Riwayat radiasi di daerah dada atau payudara pada usia muda (radiasi

terhadap Hodgkin disease/Non Hodgkin Lymphoma)

b. Pemeriksaan Fisik1

1. Status generalis dihubungan dengan Performance Status : Karnovsky

Score, WHO/ECOG score

2. Status lokalis

a. Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral)

i. Masa tumor

• Lokasi (kuadran)

• Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor MRI)

• Konsistensi

• Permukaan tumor

• Bentuk dan batas tumor

• Jumlah tumor (yang palpable)

• Fiksasi tumor pada kulit, muskulus pektoralis, dinding toraks

ii. Perubahan Kulit

• Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satelite nodules

• Gambaran kulit jeruk peau d’orange

iii. Papila mama

• Retraksi

• Erosi

• Krusta

• Eksim

• Discharge (ipsilateral, satu muara, bloody)

iv. KGB regional

11

• KGB aksila, palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi,

fiksasi satu dengan yang laina tau dengan jaringan sekitar

• KGB infra-klavikula, penilaian sama dengan di atas

• KGB supra-klavikula, penilaian sama dengan di atas

v. Peneriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi

metastasis : tergantung lokasi organ (paru, hati, tulang, cerebral)

2. Pemeriksaan Radio-Diagnostik/Oncologic Imaging1

a. Diharuskan (recommended)

i. Mamografi dan USG mammae (untuk keperluan diagnostic dan

staging)

ii. Foto thoraks

iii. USG abdomen (hati)

b. Optional (atas indikasi)

i. Bone scanning (diameter kanker payudara > 5 cm, T4/LABC, klinis dan

sitologi mencurigakan)

ii. Bone survey, sama dengan di atas, dan tidak tersedia fasilitas untuk

bone scan

iii. CT Scan

iv. MRI (penting untuk mengevaluasi volume tumor)

3. Pemeriksaan Sitologi (Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus)1

a. Dilakukan pada lesi atau tumor payudara yang secara klinis dan radiologi

dicurigai ganas

b. Biopsi terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai faktor

prediktor dan prognostik.

4. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)1

a. Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi

nonpalpable

b. Core Neddle Biopsy (micro-specimen)

c. Vacuum asssited biopsy (mammotome)

12

d. Biopsi insisional untuk tumor :

• Kanker payudara operabel dengan diameter > 3 cm, sebelum operasi

definitif

• Inoperabel diagnosis, faktor prediktor dan prognostik

e. Biopsi Eksisional

f. Spesimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB regional

g. Pemeriksaan Imunohistokimia (IHC) terhada ER, PR, Her-2/Neu

(recommended), Cathepsin-D, VEGF, BCL-2, P53, dan sebagainya

(optional/research)

5. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratarium rutin dan kimia darah untuk kepentingan pengobatan

dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase,

kalsium darah, tumor marker CA 15-3; CEA).1

Pemeriksaan enzim transaminase dilakukan untuk memperkirakan adanya

metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk memprediksi

adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan

terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan

kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan segera.1

Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi)

adalah untuk menetukan rekurensi kanker payudara, dan belum merupakan

penanda diagnosis ataupun skrining.

2.8 Penatalaksanaan Tumor / Kanker Solid

1. Diagnosis : diagnosis tumor/kanker sebaiknya merupakan diagnosis

sitologi ataupun patologi. Selain itu, lokasi tumor juga penting untuk

dicantumkan untuk mendapatkan registrasi yang baik dan nomer ICD

(O) yang seragam.1

2. Stadium tumor : ditentukan menurut sistem TNM (UICC atau AJCC).

Stadium tumor dapat merupakan stadium klinis, pasca bedah atau

patologi. 1

13

3. Performance Status (PS) : merupakan kondisi umum pasien kanker dan

bagaimana pasien terganggu dengan adanya kanker tersebut. PS

berhubungan dengan stadium kanker, ada tidaknya komorbiditas,

kemampuan pasien menerima stres pengobatan/pembedahan maupun

prognosis penderita. PS diukur dengan sistem skoring tertentu,

misalnya sistem skoring menurut Karnofsky, ECOG :1

PERFORMANCE STATUS4

ECOG

Grade

(PS)

Definition

Karnofsky

Score

(KS)

Definition

0

Fully active, able to carry

on all predisease

activities with restriction

(KS 90-100)

100Normal; no complaints; no

evidence of disease

90

Able to carry on normal

activity; minor signs or

symptoms of disease

1

Restricted in physically

strenuous activity but

ambulatory and able to

carry out work of a light

or sedentary nature (KS

70-80)

80

Normal activity with effort;

some sign or symptoms of

disease

70

Cares for self; unable to carry

on normal activity or do

active work

2

Ambulatory and capable

of all self-care but unable

to carry out any work

activities. Out of bed >

50% (KS 50-60)

60

Requires occasional

assistance, but is able to care

for most personal needs

50

Requires considerable

assistance and frequent

medical care

3

Capable of only limited

self-care , confined to

bed or chair > 50%

waking hours (KS 30 -

40)

40Disabled; requires special

care and assistance

30

Severely disabled;

hospitalization is indicated,

although death not imminent

14

4

Completely disabled,

cannot carry on any self-

care, totally confined to

bed or chair (KS 10-20)

20

Very sick; hospitalization

necessary; active support

treatment is necessary

10Moribund; fatal processes

progressing rapidly

5 Dead 0 Dead

4. Therapy Planning : merencanakan modalitas yang akan menjadi

modalitas utama pengobatan dan modalitas yang menjadi pengobatan

tambahan.1

5. Therapy Implementation : implementasi pengobatan dilakukan sesuai

dengan rencana pengobatan yang telah disepakati oleh tim multidisiplin

yang mengobati penderita tersebut. 1

6. Evaluation : evaluasi dari seluruh proses diagnosis sampai dengan

pengobatan harus diikuti secara teliti untuk melihat adanya perubahan-

perubahan (diagnosis, stadium), respon pengobatan untuk dapat

dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin. 1

2.9 Modalitas Terapi

Terdapat beberapa modalitas terapi kanker payudara :1

1. Pembedahan

Terapi bedah terutama untuk kanker payudara stadium awal. Terdapat beberapa

tipe pembedahan :

a.Mastektomi radikal (Halstedt Radical Mastectomy)

b.Modified Radical Mastectomy (Patey) : memotong muskulus pektoralis

minor untuk dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3

c.Modified Radical Mastectomy (Uchincloss and Maaden) : mempertahankan

muskulus pektoralis mayor dan minor.

d.Mastektomi simple (Mc Whirter) ditambah radioterapi tumor pada axilla

e.BCS (Breast Conserving Surgery) : eksisi tumor primer dengan atau tanpa

diseksi axilla dan radioterapi

15

2. Radioterapi

Radioterapi merupakan terapi lokoregional dan pada umumnya eksternal dengan

Co60 ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dapat dilakukan sebagai :

a. Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan)

b. Radioterapi adjuvant (sesudah pembedahan)

c. Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor

primer atau pada metastasis tulang, serebral, dan sebagainya.

3. Kemoterapi

Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi, dimana pemberiaannya terutama pada

kanker payudara yang invasif. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar

adalah :1

a. CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil)

b. CAF (Cyclophosphamide-Adriamycin/Epirubicin-5Fluoro Uracil)

c. T-A (Taxanes/Paclitaxel/Doxetacel-Adriamycin)

d. Gapecitabine (Xeloda-oral)

e. Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+ Cisplatinum)

digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3.

Pemberian kemoterapi dapat dilakukan :1

a. Neoadjuvant (sebelum pembedahan) : 3 siklus

b. Adjuvant (sesudah pembedahan) : 6 siklus

c. Therapeutic Chemotherapy diberikan pada metastatic breast cancer dengan

tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival.

Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi

d. Paliatif : sebagai usaha paliatif untuk memperbaiki kualitas hidup, diberikan

jangka panjang dengan tujuan paliatif

e. Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophosphamide) anti-angiogenesis

4. Molecular Targeting Therapy

Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu, pada

jaringan kanker, pada umumnya diberikan bersama kemoterapi, seperti :1

16

a. Ekspresi Her2/Neu protein : Transtuzumab

b. Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab

5. Terapi Hormon

Pemberian hormon terutama pada pasien kanker payudara dengan reseptor

hormonal (steroid receptors) yang positif, terutama ER (estrogen receptor) dan

PR (progesterone receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan

pada ER+ dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negative

juga dapat dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif pada wanita

premenopause dan postmenopause ataupun pada pasien yang disertai HER2/NEU

yang positif memerlukan pertimbangan tersendiri.1

Pemberian terapi hormonal dapat bersifat :1

a. Additive (memberikan terapi hormonal tambahan)

b. Ablative (menghilangkan sumber hormon tertentu)

Beberapa obat tertentu yang digunakan sebagai terapi hormonal adalah :1

a. Tamoxifen

b. Aromatase Inhibitors (letrozole, anastrozole, dan exemestan)

c. GnRH (gonadotropin releasing hormone)

d. Megestrol acetate (Megace) : untuk kanker payudara metastasis

e. Mefepristone (anti progestin) : untuk kanker payudara metastasis

2.10 Terapi

1. Kanker Payudara Non-Invasif

a. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS)1

i. Mastektomi simpel : sebaiknya dilakukan pada tumor dengan diameter

> 4 cm, dan grading histologist yang tinggi.

ii. Breast Conserving Therapy / Surgery (BCT/BCS) : yang termasuk BCT

adalah segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local

excision dengan atau tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT akan

menjalani radioterapi adjuvant, baik pada seluruh payudara yang

terkena, dengan booster pada lapangan pembedahan. Pada nonpalpaple

DCIS, untuk melakukan BCS/BCT diperlukan lokalisasi lesi/tumor

17

dengan jarum (Kopan’s wire), dan identifikasi jaringan yang diangkat

(dengan X-Ray) apakah sudah tepat

iii. Terapi adjuvant : hanya untuk pasien dengan risiko tinggi terjadi

rekurensi, yaitu : usia muda (≤ 35 tahun), reseptor hormone negatif,

Her2 overekspresi, metastasis KGB aksila.

- Radioterapi diberikan pada pasien dengan BCS/BST, kecuali dengan

pertimbangan khusus : diameter < 1 cm, margin bedah yang cukup

dan grade rendah.

- Terapi hormonal diberikan pada psien dengan ER dan atau PR

positif, tanpa riwayat gangguan tromboembolisme.

b. Lobular Carcinoma Insitu (LCIS)1

i. Eksisi tumor dan follow up yang baik

ii. Terapi adjuvant : tamoxifen

iii. Surveillance : pemeriksaan fisik setiap 6 bulan – 1 tahun dan mamografi

2. Kanker Payudara Invasif

Terdapat 5 subtipe histologis kanker payudara invasif yang sering dijumpai :

a. Infiltrating ductal carcinoma

b. Infiltrating lobular carcinoma

c. Tubular carcinoma

d. Medullary carcinoma

e. Mucinous or colloid carcinoma

Terapi untuk kanker payudara invasif adalah :1

a. Pembedahan

i. Terapi bedah stadium dini (T1,T2, N0, N1)

- BCS/BST : biasanya pada tumor yang relatif kecil < 3 cm, dengan

tanpa pembesaran KGB, dan dapat dilakukan dengan atau tanpa

diseksi KGB aksila, tergantung pada klinis, USG, atau dengan teknik

lymphatic mapping and Sentinel Lymph node biopsy jika terdapat

fasilitas

18

- Mastektomi radikal modifikasi (Patey/Maaden and Uchincloss) :

dipertimbangkan jika tumor besar, adanya faktor risiko yang tinggi

untuk rekurensi (usia muda, high nuclear grade, comedo type

necrosis, margin positive, subtype histologist tertentu, Her2/Neu

positif, DNA aneuploidy).

- Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada senter yang mampu

ataupun ahli bedah yang mempunyai kemampuan rekonstruksi

pembedahan payudara tanpa mengorbankan prinsip bedah onkologi.

ii. Terapi adjuvant

- Radioterapi adjuvant diberikan pda seluruh payudara ataupun hanya

pada area pembedahan

- Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifat individual, dan

dibedakan berdasarkan status KGB, umur, ukuran tumor primer,

performance status, ekspresi onkogen, HER-2/Neu, status reseptor

steroid (ER, PR) dan grade nuklear.

Karsinoma Payudara Lanjut Lokal (Locally Advanced Breast Cancer /

LABC) / Karsinoma Mammae Stadium III (IIIa, IIIb, IIIc)

LABC adalah T3,T4, dengan N2 dan atau N3.

a. Pembedahan

Pembedahan yang dianjurkan adalah mastektomi radikal modifikasi atau

standar (Halstedt mastectomy).

b. Neoadjuvant Therapy

Beberapa obat yang dapat diberikan adalah kemoterapi A.C., CAF/CEF, T-A,

sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR (+) dan obat yang

diberikan adalah golongan Ais (aromatase inhibitor)

Karsinoma Payudara Inflamatoir (Inflammatory Breast Ca/IBC)

Terapi pada umumnya bersifat sandwich, neoadjuvant chemotherapy, surgery or

radiation therapy, dan adjuvant chemotherapy. Komponen bedah pada IBC

memberikan kontrol loko-regional yang lebih baik dibandingkan radioterapi saja.1

19

Karsinoma Payudara yang Bermetastasis (Metastatic Breast Ca/MBC)

Pemberian terapi sistemik, baik kemoterapi maupun terapi hormonal menjadi

pilihan utama. Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada visceral

metastasis (life threatening metastasis), aggressive breast cancers (high grades,

Her2 overexpression, ER/PR- , P53 overexpression), umur muda. Sebaliknya

terapi hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/PR+,

bone metastasis, low grades. Peran bedah hanya sebagai tindakan

adjuvant/paliatif, untuk mengambil sisa tumor, menghentikan perdarahan, dengan

syarat bahwa pembedahan tetap harus memenuhi syarat pembedahan yang

onkologis.1

Karsinoma Payudara dengan Kehamilan

Pada kehamilan yang lebih awal (trimester I dan II), pembedahan pilihan adalah

mastektomi radikal/radikal modifikasi. Pemberian adjuvant kemoterapi ditunda

sampai umur kehamilan mencapai trimester II dan III, sedangkan radioterapi

diberikan setelah melahirkan. Pada trimester II, juga dianjurkan untuk dilakukan

mastektomi radikal/radikal modifikasi, kemoterapi adjuvant dapat langsung

diberikan, sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan.1

Pembedahan BCS/BCT masih merupakan hal yang kontroversial,

pembedahan meliputi wide excision/lumpectomy dan axillary lymph node

dissection.1

Tumor Philloides (Maligna)

Merupakan 0,5-1% tumor payudara, banyak dijumpai pada wanita usia 35-55

tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar (>4 cm). diagnosis sulit

membedakan antara tumor philloides dan fibroadenoma mammae, maka diagnosis

berdasarkan pada biopsi terutama biopsi eksisi dan hal ini tergantung pada besar

tumor. Ganas tidaknya tumor philloides bergantung pada gambaran

histopatologis/histotipe, margin, pertumbuhan stroma, dan ukuran. Rekurensi

dilaporkan 5-15% pada tumor jinak, dan sampai 20-30% pada tumor maligna.

Prinsip pembedahan adalah eksisi komplit dari tumor atau mastektomi simpel.1

20

2.11 Rehabilitasi dan Follow Up

1. Rehabilitasi

a. Pra operatif

- Persiapan pembedahan : pemeriksaan lab, ko-morbiditas, imaging

- Evaluasi fungsi respirasi, pada usia lanjut latihan nafas

b. Pasca bedah

Hari 1-2

- Latihan lingkup gerak sendi sekitar/ipsilateral daerah operasi (sendi

siku, bahu secara bertahap isometrik)

- Latihan relaksasi otot leher dan thoraks

- Aktif mobilisasi

- Pasien dapat dipulangkan dengan drain masih terpasang jika

memungkinkan perawatan di rumah

Hari 3-5

- Latihan gerak lengan bahu ipsilateral operasi lebih bebas

- Latihan relaksasi

- Bebas gerakan

- Edukasi untuk tetap mempertahankan lingkup gerak sendi dengan

berlatih secara teratur

- Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk tetap

sehat, tidak dipasang infus ( mencegah thrombophlebitis), dan untuk

mencegah terjadinya lymphedema lengan

2. Follow Up

a. Tahun 1 dan 2 : kontrol setiap 2 bulan

b. Tahun 3 – 5 : kontrol setiap 3 bulan

c. Tahun >5 : kontrol setiap 6 bulan

atau

a. 6 bulan pertama : kontrol setiap 1 bulan

b. 6 bulan – 3 tahun : kontrol setiap 3 bulan

c. > 3 tahun – 5 tahun : kontrol setiap 6 bulan

d. > 5 tahun : kontrol setiap tahun

21

Pemeriksaan meliputi :

a. SADARI setiap bulan

b. Pemeriksaan fisik oleh dokter

c. Pemeriksaan imaging :

- Mammografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

- Thoraks foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

- USG liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama

- Bone scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi

d. Tumor marker CA 15-3 : setiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi,

dan menurun setelah pengobatan (monitoring rekurensi)

2.12 Prognosis

Prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh angka harapan hidup atau interval

bebas penyakit. Prognosis diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita

kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative

yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor

pembentukan sel HER-2 juga negatif.

22

BAB III

LAPORAN KASUS

Terdapat 6 langkah dalam penatalaksanaan tumor :

1. Diagnosis : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

2. Stadium tumor

3. Performance status

4. Therapy planning

5. Therapy implementation

6. Evaluation

3.1 Diagnosis

1. Identitas

Nama : GKS

No RM : 44.35.36

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 46 tahun

Alamat : Banjar Dinas Geriya, Desa Tampaksiring, Kecamatan

Tampaksiring

Agama : Hindu

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Tamat SMA

Tanggal MRS : 19/05/2013

Tanggal Pemeriksaan : 20/05/2013

2. Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan adanya satu benjolan

padat di payudara kanan di dekat puting susu yang baru dirasakan pasien satu

bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, kemudian makin

lama makin membesar. Pasien mengatakan tidak menggunakan obat apapun untuk

23

mengatasi benjolan tersebut. Keluhan nyeri pada payudara hanya dirasakan bila

benjolan pada payudara kanan tersebut ditekan. Nyeri disarakan ringan dan tidak

mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Pasien menyangkal adanya perubahan

pada kulit di atas benjolan.

Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di ketiak kanan yang baru

dirasakan pasien dua minggu yang lalu. Keluhan nyeri pada benjolan disangkal

oleh pasien. Keluhan di tempat lain seperti nyeri tulang yang terus menerus dan

semakin berat di tulang belakang, bengkak pada lengan kanan, nyeri atau rasa

penuh di ulu hati, batuk kronis dan sesak nafas, nyeri kepala hebat, muntah, serta

ganggguan sensorium disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit

tumor lain seperti tumor pada ovarium disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit

sistemik seperti hipertensi, penyakit jantung, asma, dan diabetes mellitus juga

disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah menjalani

operasi sebelumnya dan tidak pernah diimunisasi sebelumnya. Riwayat paparan

terhadap radiasi hanya dialami pasien saat dilakukan foto rontgen dada pada

tanggal 26 April 2013. Pasien selama ini hanya menggunakan KB jenis spiral

(sejak usia 23 tahun), pasien tidak pernah menggunakan pil KB ataupun KB jenis

suntikan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan atau penyakit yang

sama dengan pasien. Riwayat penyakit tumor ovarium ataupun tumor yang lain

pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,

penyakit jantung, asma, dan diabetes mellitus pada keluarga juga disangkal oleh

pasien

Riwayat Menstruasi, Persalinan, dan Laktasi :

Pasien mengalami datang bulan pertama kali pada usia 16 tahun, dan pasien

mengalami datang bulan secara teratur, tidak terdapat gangguan dan keluhan

24

selama pasien mengalami siklus menstruasi. Pasien mengatakan sudah menopause

sejak 1 tahun yang lalu. Pasien memiliki 3 orang anak yang lahir spontan dan

normal yang ditolong oleh bidan, segera menangis dan tidak ada kelainan. Pasien

menyusui ketiga anaknya dari sejak lahir hingga usia satu tahun. Selama

menyusui ASI pasien lancar dan tidak ada keluhan selama menyusui.

Riwayat Sosial :

Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga, yang sesekali membantu

suaminya mengampelas kayu setelah diukir. Pasien menyukai makan makanan

berlemak. Riwayat merokok dan minum minuman beralkohol disangkal oleh

pasien. Namun suami pasien sering merokok di rumah, sehingga pasien sering

terpapar oleh asap rokok.

3. Pemeriksaan Fisik

Status Present

a. Vital Sign

Keadaan umum : normal

Kesadaran : E4V5M6 (compos mentis)

Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 18 kali/menit, reguler

Suhu aksila : 36,5 0 C

VAS di regio mammae dekstra : 1 / 10

Berat badan : 51 kg

Tinggi badan : 149 cm

BMI : 22,97 kg/m2

b. Status General

Kepala : Normocephali

Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, Refleks pupil +/+ isokor,

THT

Telinga : Auricula dextra et sinistra : hiperemi (-), edema (-),

sekret (-), nyeri (-)

25

Hidung : Nafas cuping hidung (-), rinore (-)

Tenggorokan : Faring hiperemi (-), tonsil T1/T1 hiperemi (-/-)

Mukosa bibir : Pucat (-), sianosis (-)

Leher

Inspeksi : Benjolan (-), bendungan vena jugularis (-)

Palpasi : Pembesaran Kelenjar (-)

Kaku Kuduk : (-)

Thorax

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV MCL kiri,

kuat angkat (-), thrill (-)

Perkusi : Tidak dievaluasi

Auskultasi : S1 S2 normal, regular, murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : Gerakan dada simetris saat statis dan

dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Focal fremitus N/N

Perkusi : Sonor, batas jantung-paru dalam batas

normal

Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (-), benjolan (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba

Perkusi : timpani + / +

+ / +

Ekstremitas : Akral hangat + / +

+ / +

edema (-) - / -

- / -

Sianosis - / -

- / -

Refleks Fisiologis (+) pada keempat ekstremitas

26

Refleks Patologis (-) pada keempat ekstremitas

Kernig Sign (-), Brudzinski I/II (-)

c. Status Lokalis

Massa tumor regio mamae dekstra :

Lokasi : di kuadran dekstra inferior

Ukuran : diameter ± 3 cm

Konsistensi : kenyal

Permukaan tumor : rata

Batas tumor : tegas

Bentuk : oval

Jumlah : satu tumor

Fiksasi tumor : pada kulit, tidak terfiksasi pada muskulus pektoralis

ataupun pada dinding thoraks

Perubahan kulit :

Tidak terjadi perubahan pada kulit di atas tumor seperti kemerahan,

hiperpigmentasi, edema, dimpling ulcus, satellite nodule, ataupun

peau d’orange.

Papila mammae :

Tidak ada retraksi, erosi, krusta, eksim, ataupun discharge dari

papilla mammae.

27

Kelenjar getah bening (KGB) regional :

KGB aksila dektra palpable, ukuran diameter ± 2 cm, konsistensi

kenyal, konglomerasi (-), fiksasi satu dengan yang lain (-), fiksasi

dengan jaringan di sekitar (-), nyeri tekan (+)

KGB aksila sinistra tidak palpable

KGB infra-klavikula dekstra dan sinistra tidak palpable.

KGB supra-klavikula dekstra dan sinistra tidak palpable.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Darah Lengkap (26/04/2013)

Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan Satuan Nilai Normal

WBC 5,6 103/µL 3,6 - 11

LYM 2,3 103/µL 1 - 4,4

MID 0,6 103/µL 0 – 1,5

GRA 2,7 103/µL 1,8 – 7,7

LYM% 41,6 Tinggi % 25 - 40

MID% 10,6 % 0 – 14

GRA% 47,8 Rendah % 50 – 70

RBC 4,36 Rendah 106/µL 4,4 – 5,9

HGB 12,3 Rendah g/dL 13,2 – 17,3

HCT 37,8 Rendah % 40 – 52

MCV 86,6 fL 84 – 96

MCH 28,2 pg 28 – 34

MCHC 32,5 g/dL 32 – 36

RDW 13,0 % 11,5 – 14,5

PLT 211 103/µL 150 – 440

MPV 8,4 Rendah fL 9 - 13

b. Pemeriksaan Elektrolit Darah (26/04/2013)

Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil

Natrium 136-142 mmol/L 135

Kalium 3,8-5,0 mmol/L 4,0

28

Klorida 95-108 mmol/L 100

c. Pemeriksaan Kimia Darah (26/04/2013)

Tes Nilai Satuan Nilai Normal Keterangan

ALT/SGPT 10 U/L 5-40

AST/SGOT 13 U/L 11-37

Kreatinin 0,66 mg/dL 0,5-1,2

Urea 14 mg/dL 10-40

Glukosa darah

sewaktu

107 mg/dL 0-150

d. Foto Thorax PA (26/4/2013) :

Cor : bentuk, letak, dan ukuran normal

Aorta dilatasi

Pulmo : Corakan bronkovaskuler pada kedua lapangan paru normal

Kedua sinus dan diafragma baik

Tulang-tulang intak

Kesan : Dilatatio aortae, tidak tampak proses metastase di paru atau tulang.

e. USG Mammae (22/4/2013)

29

Mammae dekstra : tampak lesi hipoechoic, batas tegas, tepi iregular, ukuran

10,38 x 15,46 x 10,79 mm pada posisi jam 7.

Mammae sinistra : tidak tampak lesi hipoechoic maupun hiperechoic di

dalamnya.

Tidak tampak lymph node pada aksila kiri dan kanan

Kesan : Massa mammae dekstra (Doppler tidak hipervaskularisasi)

f. Pemeriksaan Sitologi (FNAB) Mammae Dekstra (24/04/2013) :

30

Kesimpulan : Mammae Dekstra FNAB :

Fibroepithelial lesion

DD : - Benign phyloides tumor

- Fibroadenoma mammae

5. Diagnosis :

Tumor Mammae Dekstra Suspek Malignansi

3.2 Stadium Tumor

Klasifikasi stadium berdasarkan TNM (UICC/AJCC) yaitu :

• T : ukuran tumor primer kanker payudara

o Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm T2

• N : nodes (KGB)

o Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobile N1

• M : metastasis jauh

o Metastasis jauh belum dapat dinilai Mx

• Pemeriksaan penunjang

o Foto Thoraks PA (26/4/2013)

Kesan : dilatatio aortae

Tidak tampak proses metastase di paru atau tulang

• T2 N1 Mx Stadium IIB

3.3 Performance Status

Pasien tetap aktif dan dapat melakukan semua pekerjaan yang dilakukannya

saat sebelum sakit tanpa hambatan, jadi ECOG Performance Score dari

pasien adalah 0, atau Karnofsky Performance Score pasien adalah 90 (dapat

untuk melaksanakan aktivitas normal, dengan tanda atau gejala minor dari

penyakit).

3.4 Therapy Planning

Biopsi insisi untuk menegakkan diagnosis

3.5 Therapy Implementation

31

1. Insisi biopsi pada tanggal 20 Mei 2013

2. IVFD RL 20 tetes per menit

3. Sadar baik MSS diet bebas

4. Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram / hari

5. Analgetik sesuai dengan dokter anastesi

6. Rawat luka 2 hari sekali, balut dengan elastic bandage

7. Mobilisasi

8. Jika besok tidak ada keluhanmaka pasien boleh pulang

9. Cek patologi anatomi tunggu hasil

3.6 Evaluation

1. Evaluasi dari seluruh proses diagnosis sampai dengan pengobatan secara

teliti

2. Melihat adanya perubahan-perubahan (diagnosis, stadium)

3. Melihat respon pengobatan

4. Dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin

32

BAB IV

PEMBAHASAN

Definisi

Pada kepustakaan dikatakan bahwa karsinoma mammae adalah sekelompok

penyakit yang menyebabkan sel dalam jaringan payudara berubah dan tumbuh di

luar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan membentuk benjolan atau

massa yang disebut tumor. Pada kasus ini dari anamnesis dikatakan pasien

mengeluh adanya benjolan padat di payudara kanan di dekat puting susu yang

baru dirasakan pasien satu bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar

kelereng, kemudian makin lama makin membesar. Pasien juga mengeluhkan

adanya benjolan di ketiak kanan yang dirasakan sejak dua minggu yang lalu. Hal

ini semakin memperkuat dugaan bahwa pasien telah mengalami karsinoma

mammae.

Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko dari karsinoma mammae yang terdapat pada pasien adalah

pasien telah berusia lanjut, status ekonomi yang menengah, pasien senang

mengonsumsi makanan berlemak, dan pasien sering terpapar oleh asap rokok oleh

karena suami pasien merokok.

Diagnosis

Berdasarkan kepustakaan diagnosis dibuat berdasarkan : pemeriksaan klinis

(anamnesis dan pemeriksaan fisik), pemeriksaan radiodiagnostik (imaging),

pemeriksaan sitologi, pemeriksaan histopatologi (gold standar) dan pemeriksaan

laboratorium (untuk membantu menegakkan diagnosis, stadium tumor, dan

persiapan pengobatan).

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh adanya benjolan padat

di payudara kanan di dekat puting susu yang baru dirasakan pasien satu bulan

yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, kemudian makin lama

makin membesar. Keluhan nyeri pada payudara hanya dirasakan bila benjolan

33

pada payudara kanan tersebut ditekan. Nyeri disarakan ringan dan tidak

mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Hal ini sesuai dengan gelaja karsinoma

mammae dimana terdapat benjolan padat yang pada awalnya sering tidak

menimbulkan rasa nyeri, dengan kecepatan tumbuh yang cepat.

Pasien menyangkal adanya perubahan pada kulit di atas benjolan, yang

menandai bahwa sel tumor belum menyebar hingga ke kulit mammae pasien.

Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di ketiak kanan yang baru dirasakan

pasien dua minggu yang lalu. Ini kemungkinan disebabkan oleh sel-sel tumor

menembus membran basal dan menginvasi stroma, sehingga sel tumor secara

limfogen menuju ke KGB aksila ipsilateral.

Keluhan di tempat lain seperti nyeri tulang yang terus menerus dan semakin

berat di tulang belakang, bengkak pada lengan kanan, nyeri atau rasa penuh di ulu

hati, batuk kronis dan sesak nafas, nyeri kepala hebat, muntah, serta ganggguan

sensorium disangkal oleh pasien. Tidak adanya keluhan di tempat lain

memberikan kemungkinan bahwa sel-sel tumor belum bermetastsis ke spinal,

gaster, paru-paru, ataupun otak.

Dari periksaan fisik ditemukan bahwa status present dan status general

pasien dalam batas normal. Dari status lokalis ditemukan massa tumor regio

mamae dekstra dengan lokasi di kuadran dekstra inferior, ukuran diameter ± 3 cm,

konsistensi kenyal, permukaan tumor rata, batas tumor tegas, bentuk oval, jumlah

satu tumor, fiksasi tumor pada kulit, tidak terfiksasi pada muskulus pektoralis

ataupun pada dinding thoraks, perubahan kulit tidak ada, papila mammae normal.

Hal ini sesuai dengan T2 berdasarkan klasifikasi stadium TNM UICC/AJCC yang

berarti tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm.

Pada KGB aksila dektra ditemukan palpable, ukuran diameter ± 2 cm,

konsistensi kenyal, tanpa konglomerasi, fiksasi satu dengan yang lain ataupun

fiksasi dengan jaringan di sekitar, namun terdapat nyeri tekan. Sedangkan KGB

aksila sinistra, infra-klavikula dekstra dan sinistra, serta supra-klavikula dekstra

dan sinistra tidak palpable. Hal ini sesuai dengan N1 berdasarkan klasifikasi

stadium TNM UICC/AJCC yang berarti metastasis ke KGB aksila ipsilateral,

masih mobil.

34

Dari pemeriksaaan penunjang yaitu foto rontgen thoraks PA tanggal 26

April 2013 didapatkan kesan dilatatio aortae dan tidak tampak proses metastase di

paru atau tulang. Hal ini menandakan tidak terjadi metastasis di paru, jantung, dan

costae, namun diperlukan pemeriksaan bone scanning untuk memastikan

mengenai ada tidaknya metastasis pada organ-organ lain. Sedangkan dari hasil

USG tanggal 22 April 2013 didapatkan kesan massa mammae dekstra (Doppler

tidak hipervaskularisasi) ukuran 10,38 x 15,46 x 10,79 mm pada posisi jam 7.

Hasil pemeriksaan USG tersebut berbeda dengan hasil pemeriksaan fisik, dimana

diameter yang didapatkan dari pemeriksaan USG lebih kecil, hal ini karena dalam

waktu 1 bulan tumor telah tumbuh lebih besar. Untuk memnentukan ukuran

lesi/tumor secara lebih akurat diperlukan pemeriksaan USG ulang karena

pemeriksaan USG yang sebelumnya tersebut telah dilakukan 1 bulan yang lalu

sebelum pemeriksaan.

Pada pemeriksaan Sitologi (FNAB) Mammae Dekstra tanggal 24 April 2013

didapatkan kesimpulan : mammae Dekstra FNAB : fibroepithelial lesion dengan

diagnosis banding benign phyloides tumor dan fibroadenoma mammae. Menurut

kepustakaan tumor philloides merupakan 0,5-1% tumor payudara, banyak

dijumpai pada wanita usia 35-55 tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar

(>4 cm). diagnosis sulit membedakan antara tumor philloides dan fibroadenoma

mammae, maka diagnosis berdasarkan pada biopsi terutama biopsi eksisi dan hal

ini tergantung pada besar tumor. Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan

biopsy insisi (sedang menunggu hasil dari laboratorium patologi anatomi). Ganas

tidaknya tumor philloides bergantung pada gambaran histopatologis/histotipe,

margin, pertumbuhan stroma, dan ukuran. Rekurensi dilaporkan 5-15% pada

tumor jinak, dan sampai 20-30% pada tumor maligna. Prinsip pembedahan adalah

eksisi komplit dari tumor atau mastektomi simpel.

Dari pemeriksaan darah lengkap tanggal 26 April 2013, ditemukan bahwa

eritrosit, hemoglobin, hematokrit, dan MPV agak rendah, elektrolit darah (Na, K,

Cl) dan kimia darah (fungsi hati, fungsi ginjal, dan gula darah sewaktu) dalam

batas normal. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit darah berguna untuk

kepentingan pengobatan, dimana sebelum pengobatan sebaiknya dilakukan lagi

pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan enzim transaminase (fungsi hepar)

35

peting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis pada liver, dimana pada

pasien ini pemeriksaan fungsi hatinya (SGOT dan SGPT) dalam batas normal,

sehingga kemungkinan tidak terjadi metastasis pada liver. Namun untuk

memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan USG atau biopsi liver.

Penatalaksanaan Tumor / Kanker Solid

Diagnosis sitologi dari kasus ini adalah fibroepithelial lesion mammae dekstra

kuadran dekstra inferior dengan diagnosis banding benign phyloides tumor dan

fibroadenoma mammae. Sedangkan untuk diagnosis patologi belum dapat

ditentukan karena masih menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi dari

jaringan yang dibiopsi insisi.

Stadium tumor klinis tumor adalah stadium IIB (T2 N1 Mx). Selanjutnya

harus ditentukan stadium pasca bedah atau patologi untuk menentukan modalitas

terapi dan menetukan prognosis.

Performance Status (PS) : pasien tetap aktif dan dapat melakukan semua

pekerjaan yang dilakukannya saat sebelum sakit tanpa hambatan, jadi ECOG

Performance Score dari pasien adalah 0, atau Karnofsky Performance Score

pasien adalah 90 (dapat untuk melaksanakan aktivitas normal, dengan tanda atau

gejala minor dari penyakit). PS berhubungan dengan stadium kanker, ada tidaknya

komorbiditas, kemampuan pasien menerima stres pengobatan/pembedahan

maupun prognosis penderita.

Therapy Planning : berdasarkan pada stadium tumor klinis tumor yaitu

stadium IIB (T2 N1 M0) yang termasuk stadium dini maka modalitas terapi yang

dapat dipilih adalah breast conserving therapy/surgery (BCT/BCS). BCS/BST

merupakan eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi KGB aksila dan

radioterapi, tergantung pada klinis, USG, ataupun dengan teknik lymphatic

mapping and sentinel lymph node biopsy jika memiliki fasilitas. Namun sebelum

menentukan modalitas terapi, terlebih dahulu harus ditentukan stadium patologis.

Setelah menentukan therapy planning, langkah selanjutnya adalah therapy

implementation dan evaluation. Therapy implementation merupakan implementasi

pengobatan dilakukan sesuai dengan rencana pengobatan yang telah disepakati

oleh tim multidisiplin yang mengobati pasien tersebut. Evaluation adalah evaluasi

36

dari seluruh proses diagnosis sampai dengan pengobatan harus diikuti secara teliti

untuk melihat adanya perubahan-perubahan (diagnosis, stadium), respon

pengobatan untuk dapat dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin.

Prognosis

Menurut kepustakaan prognosis diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita

kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative

yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor

pembentukan sel HER-2 juga negatif. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

fisik pada pasien ini didapatkan bahwa pasien berusia 46 tahun dan tidak

mengalami kanker payudara bilateral. Untuk lebih memastikan prognosis, harus

menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi dan diperlukan pemeriksaan

reseptor ER dan PR serta HER-2.

37

BAB V

KESIMPULAN

Karsinoma mammae adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam

jaringan payudara berubah dan tumbuh di luar kontrol. Di Indonesia, kanker

payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker

leher rahim. Berdasarkan registrasi berbasis patologi, angka insiden relatif di

Indonesia adalah 11,5%.

Beberapa faktor risiko karsinoma mammae yang terdapat pada pasien dalam

laporan kasus ini adalah usia lanjut, status ekonomi yang menengah, konsumsi

makanan berlemak, dan paparan asap rokok. Diagnosis kasus dibuat berdasarkan

pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiodiagnostik, pemeriksaan sitologi,

pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan laboratorium. Terdapat beberapa

modalitas terapi karsinoma mammae yaitu pembedahan, radioterapi, kemoterapi,

obat-obat target, dan terapi hormonal. Berdasarkan pada stadium tumor klinis

pada kasus, maka modalitas terapi yang dapat dipilih adalah BCT/BCS, namun

sebelum menentukan modalitas terapi, terlebih dahulu harus ditentukan stadium

patologis. Prognosis karsinoma mamma diperkirakan berdasarkan usia, ada atau

tidaknya karsinoma mamma bilateral, mutasi genetik, dan adanya tripple negative.

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba IBTW. Kanker Payudara. In: Manuaba IBTW. Panduan

Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Denpasar: CV Sagung

Seto;2010. hal 17-47.

2. Alteri R, Bandi P, Brinton L, et al. Breast Cancer Facts & Figure 2011-2012.

American Cancer Society. 2011;404:320-3333.

3. Haryono S, Sukasah C, Swantari NM, et al. Payudara. In: Sjamsuhidajat R,

Karnadihardja W, Prasetyono TOH, et al. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC:2012. hal 478-496.

4. Christianson D, Rizzo D. Karnofsky/Lansky Performance Status. National

Marrow Donor Program and The Medical College of Wisconsin. 2009;1:1-5.

39