BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Nomor RM : 110489

Umur : 35 tahun

Alamat : Takalar

Tanggal Pemeriksaan : 18/03/2015

Nama RS : RSI FAISAL

Anamnesis : Autoanamnesis

ANAMNESIS

Keluhan Utama

BAB encer

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB encer disertai lendir sejak 2 bulan

terakir. Awalnya pasien mengalami diare selama 2 minggu dengan frekuensi

8 - 10/ hari, kemudian tinja berubah menjadi lebih padat seperti kotoran

kambing dan kemudian diare kembali. Pasien kadang tidak merasakan saat

BAB keluar. Keadaan ini terjadi selama 2 bulan terakhir.

Nyeri perut kadang kadang.

Mual kadang-kadang, muntah tidak ada

Nyeri kepala tidak ada

Batuk dan sesak tidak ada

Nyeri dada tidak ada

BAK kesan biasa

Riwayat penuruna Berat badan dalam 2 bulan terakhir

1

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat keluhan yang sama sebelumya tidak ada.

Riwayat pengobatan pasien minum obat lodia dan metronidazole namun

tidak ada perbaikan.

Riwayat dirawat di RS.Takalar dengan diagnosis ccarsinoma recti yang

kemudian di rujuk ke RS di makassar.

Riwayat hipertensi tidak ada

Riwayat diabetes melitus tidak ada

Riwayat alergi tidak ada

Riwayat operasi sebelumnya tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga menderita keluhan yang sama tidak ada.

Riwayat Kebiasaan

Pasien jarang makan sayur dan buah

Pasien tidak pernah berolahraga

Pasien juga memiliki kebiasaan merokok, sejak remaja dan berhenti sejak 2

tahun terakir.

Kebiasaan minum alkohol disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

2

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5o C

Pernapasan : 20x/menit

BB : 55 Kg

Status generalis

Kepala

Rambut : Hitam, ikal, sukar dicabut

Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), konjungtiva anemis

(-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Dalam Batas Normal

Hidung : Dalam Batas Normal

Mulut : Dalam Batas Normal

Leher : KGB dan Tiroid tidak teraba membesar

Thorax

Paru

Inspeksi : Gerak dinding thorax simetris

Palpasi : Vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas kanan : ICS V linea parasternal dextra

batas kiri : ICS V linea midclavikularis sinistra

batas atas : ICS II linea parasternal sinistra

Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

3

Abdomen

Inspeksi : datar, ikut gerak napas

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Tympani

Status Lokalis Regio Anal

Inspeksi : Tidak tampak kelainan

Palpasi : Tidak tampak kelainan

Rectal Toucher

Tonus sfingter ani : Normotoni

Mukosa rectum : Licin, teraba massa ukuran 4x4cm pada

posisi LLD, konsistensi keras, permukaan

berbenjol, tidak dapat digerakkan, nyeri tekan (-)

Prostat : Teraba prostat arah jam 12 pada posisi LLD,

konsistensi lunak, pool atas & pool bawah teraba

Sarung tangan : Feses (+), lendir (+), darah (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHematologyHemoglobin 14,7 g/dl 13-18Hematrokit 43,9 % 40-50Leukosit 8300 /mm3 4000-10000Trombosit 305.000 /mm3 150000-350000Golongan DarahB dengan rh (+)Faal GinjalUreum 15 mg/dl 15-45Kreatinin 0,67 mg/dl 0,7-1,2Faal Hati/JantungSGOT (ASAT) 27 u/L/37ˆ 10-38SGPT (ALAT) 32 u/L/37ˆ 9-40

Foto thorax PA

4

Corakan bronkovaskuler paru kanan dan kiri baik

Jantung bentuk, ukuran dan letak normal

Sinus dan diafragma biasa

Tulang-tulang dindig dada intake

Kesan: normal

Foto BNO colon in loop

Kontras dimasukkan melalui anus

Tampak kontras mengisi rectum sampai kolon sigmoid

Tampak filling defect sepanjang 4 cm pada rectum 1/3 tengah yang

meyempitkan lumen rectum pada level tersebut.

Kesan: tumor rectum 1/3 medial

MCT scan abdomen tanpa kontras

Tampak penebalan dari dinding rectum bagian distal yang menyempitkan

lumen dan menyebabkan dilatasi dari rectum bagian proksimal. Loop loop

usus lainnya dalam batas normal.

Hepar : bentuk dan ukuran normal, densitas parenkim homogennya normal

tidak tampak nodul. Bile duck dan vaskuler normal

GB : bentuk dan ukuran normal, dinding tipis, tidak tampak densitas batu.

Lien : ukuran normal, densitas parenkim homogen normal, tidak tampak

nodul.

Pankreas : ukuran dan densitas normal. Tak tampak nodul atau massa

Ren : ukuran dan densitas normal, pelvocaliceal sistem tidak dilatasi, tidak

tampak densitas batu atau obstruksi.

Vesica urinaria : dinding normal, tidak tampak densitas batu atau massa

Prostat : densitas dalam batas normal

Tidak tampak pembesaran kelenjer

Kesan : Tumor rektum

DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma rectum 1/3 medial

5

Polip Rekti

Hemoroid

DIAGNOSIS KERJA

Karsinoma rektum 1/3 medial

RENCANA PENGOBATAN

Rencana operasi (Laparotomy LAR + colostomy)

Infus NaCl 0,9% 20 tpm

PROGNOSIS

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad malam

Ad sanactionam: dubia ad malam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

6

Pendahuluan

Karsinoma rektum merupakan kanker ketiga yang paling sering didiagnosa

pada laki-laki dan perempuan di UK. Itu juga merupakan penyebab ketiga

tersering terhadap kematian oleh kanker. Angka bertahan hidup telah

dikembangkan lebih dari 20 tahun yang lalu dengan pengobatan dan pemahaman

yang baik tentang riwayat dari penyakit tersebut. 1

Bagaimanapun juga kanker rektum merupakan sejenis penyakit yang lebih

kompleks dan pembawa faktor resiko terhadap peningkatan rekurensi lokal.

Pengobatan kanker rektum menggunakan pembedahan hingga beberapa modalitas

pengobatan. Kecuali untuk kanker rektum dengan stadium yang sangat dini,

preoperatif atau radioterapi post operatif biasa dikombinasikan dengan

kemoterapi.2

Anatomi

Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15

cm. Rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian

sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah

bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Vaskularisasi

rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka

interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus

dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena

lienalis ke vena porta.

Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh

limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorroidalis

superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi

radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi

saluran limfa ini. Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang

tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis

propria dan serosa. 3

7

Defenisi

Karsinoma rektum adalah pertumbuhan baru yang ganas yang terdiri dari

sel-sel epitelial rektum yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan

menimbulkan metastasis.4 Kanker rektal merupakan bagian yang berbeda dari

kanker kolorektal dimana membutuhkan manajemen yang spesifik dari penyakit

yang khusus terhadap tumor primer.5

Epidemiologi

Di USA karsinoma kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang

paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara

berkembang. tahun 2006, diperkirakan ada 150.000 kasus baru kanker kolorektal

di USA dan 55.000 kasus dilaporkan akan mengalami kematian. Insiden laki-laki

dan perempuan dan angka pertahanan hidupnya hampir sama. Perbedaan yang

paling penting dari prognosis telah dipantau pada sekelompok ras yang berbeda di

Amerika Serikat. Perbedaan-perbedaan ini menetap sampai menentukan staging

atau stadium penyakit dalam mendiagnosis dan untuk merefleksikan faktor

kombinasi termasuk pelayanan kesehatan, pengobatan yang bebeda dan

kemungkinan gambaran molekular dan biologi dari kanker tersebut. 6

Insiden di Amerika Serikat menunjukkan kasus kanker rektal yang baru

sebanyak 42.000 dan kematian akibat kanker rektal sebanyak 15.000 kasus.

Insidennya meningkat setelah usia 50 tahun, ditemukan dalam 7 dekade terakhir

tetapi 5-10% pasien-pasien lebih muda dari 50 tahun.2

Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian

juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih

banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid. 6

Etiologi

Banyak penelitian yang menggambarkan bahwa etiologi kanker kolrektum

bersifat multifactor dan model dua tahap karsinogenesis tampak dapat diterapkan.

8

Tahap pertama dalam model ini merupakan pemulaian dan tahap kedua kemajuan.

Yang pertama menggambarkan perkembangan stadium polip adenomatosa dan

karsinoma noninvasive. Yang kedua mempertahankan bahwa perubahan displastik

baru timbul dalam mukaso dan membawa ke stadium noninvasif dan invasive.7

Kedua bentuk sporadik dan herediter dari kanker kolorektal biasanya

terjadi. Faktor-faktor penyebab yang berhubungan dengan kanker kolorektal

sporadik yaitu meningkatnya umur, factor predisposisi keluarga, colitis ulseratif

(resikonya yang bergantung pada lamanya penyakit yang lebih dari 10 tahun

secara signifikan akan meningkat), obesitas, alkohol, diet rendah selenium,

Diabetes, kolesistektomi, merokok. 1

Faktor protektifnya yaitu diet tinggi serat dan sayur, aspirin dan obat-obat

anti inflamasi non steroid. Jadi sekitar 10-15% dari kasus-kasus tersebut mungkin

dapat dihitung dengan predisposisi genetik, kondisi yang paling sering menjadi

herediter yaitu kanker kolorektal nonpoliposis (HNPCC) dan poliposis

adenomatosa (FAP). 1

Patogenesis

Kebanyakan kanker kolorektal muncul pada kolon sigmoid dan rectum.

Gambaran secara umum bermacam-macam dan dapat menjadu polipoid, infiltrasi

atau ulserasi. Mayoritas adenokarsinoma biasanya muncul sebagai adenoma.

Suatu adenoma merupakan lesi jinak dengan potensi menjadi ganas. Progresifitas

dari mukosa normal menjadi adenoma kemudian menjadi adenokarsinoma saat ini

diketahui dalam beberapa perincian. Akumulasi dari gangguan genetik pada

perubahan ini membutuhkan waktu dimana satu dari penyebab mengapa kasus-

kasus sporadic itu biasanya meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan

berdasarkan jenisnya muncul pada umur lebih 50 tahun. 1

Kondisi yang sama sering terjadi lebih awal. Kanker kolorektal dapat

menyebar melalui aliran limfatik atau hematogen atau melalui kavum peritoneum.

Para ahli patologi mempunyai tanggung jawab yang besar untuk menentukan

stadium dari specimen pembedahan. 1

9

Manifestasi klinis dan klasifikasi 8

Gejala klinik 8

Kebanyakan pasien-pasien dengan kanker kolorektal dini bersifat

asimptomatik. Ketika gejala muncul biasanya bersifat nonspesifik.

Manifestasi klinik sering dihubungkan dengan ukuran dan lokasi tumor.

45% dari karsinoma kolorektal terjadi pada kolon proksimal (Caecum

sampai Flexura splenika). Gejala dan tanda yang paling umum pada

neoplasma bagian proximal yaitu nyeri daerah abdominal, penurunan BB,

dan perdarahan. 55% dari kanker kolorektal yang biasa terjadi bagian

kolon distal (Kolon descendens sampai rektum), dan gejala-gejalanya itu

termasuk mengecilnya lumen usus yang menyebabkan ukuran feses

menjadi kecil dan hematokesia.

Tumor-tumor yang besar itu menyebabkan gejala-gejala seperti obstruksi

pada usus. Pasien datang dengan kelelahan (lemas) mengarah ke anemia

akibat kehilangan darah yang kronik, kehilangan BB atau kehilangan nafsu

makan.

Hingga 5% pasien dengan kanker kolorektal akan memiliki lesi ganas

yang sama dengan kolon atau rektum pada waktu mendiagnosis.

Bakteremia oleh streptococcus bofis dn Clostridium septicum menjadi

penyebab yang mendasari keganasan pada kolon 10-25% kasus.

Stadium karsinoma rektum9

Para ahli menemukan stadium kanker. Dimana sebuah proses untuk melihat

seberapa jauh penyebarannya. Semakin tinggi stadium berarti pasien memiliki

penyakit kanker yang lebih serius. Ukuran tumor tidak selalu memiliki

perbedaan . Penentuan stadium membantu memutuskan macam-macam

pengobatan yang diberikan.

Stage 0 – Kanker hanya berada pada bagian paling dalam dari perbatasan

rektum.

Stage I – Kanker telah tumbuh pada lapisan otot rectum.

10

Stage II – Kanker telah tumbuh kedalam atau melewati bagian terluar dari

lapisan rektum.

Stage III – Kanker telah menyebar ke satu atau lebih ke area nodus limfe.

Stage IV – Kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya, sepertu hati,

paru-paru dan tulang.

Klasifikasi modifikasi Dukes

TNM Stadium

Stadium Deskripsi

T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis propria T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesentericT4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan Any T, M1 D Metastasis jauh

Diagnosis

Gejala-gejala yang muncl berdasarkan lokasi dari kanker kolon primer.

Gejala-gejala nonspesifik termasuk kehilangan BB, malaise dan lemas. Gambaran

akut atau perforasi biasanya jarang. Kanker rectal biasanya didiagnosa dengan

pemeriksaan colok dubur. Pemeriksaan abdomen dapat dilakukan untuk menilai

massa abdomen, hepatomegali atau benjolan-benjolan daerah inguinal.

Pemeriksaan pernafasan untuk menilai tanda-tanda metastase paru. Keadaan umu

juga harus dievaluasi. 1

11

1. Pemeriksaan penunjang 8,9

Barium enema

X-rays memudahkan dokter untuk melihat kedalam rectum. Ini

merupakan cara lain untuk menemukan polip, tumor, atau perubahan

lain dalam saluran cerna pasien. Terlihat di x-ray yang menunjukkan

gambaran "apple core" yang berarti adanya tumor yang menutupi

rektum.

Kolonoskopi

Kolonoskopi merupakan suatu pilihan tes untuk menegakkan diagnosis

apabila di curigai kanker kolorektal. Itu bisa dilakukan dengan inspeksi

visual pada mukosa kolon dan kemampuan untuk melakukan biopsy

pada jaringan. Jika seorang pasien didiagnosis dengan kanker

kolorektal tetapi obstruksi sebelum operasi dapat mencegah sebuah

kolonoskopi sempurna (sampai ke caecum), kemudian kolonoskopi

seharusnya selesai dilakukan dalam 3 – 6 bulan setelah pembedahan

untuk mendiagnosa lesi yang sama.

CT-Scan

Ct-scan abdomen dan pelvis dan foto thorax dada dilakukan untuk

menilai stadium dari pembedahan.

Biopsi

Jika sebuah tes menunjukkan kemungkinan adanya suatu tumor maka

langkah selanjutnya adalah biopsy. Selama kolonoskopi, dokter akan

mengambil polip dan mendaptkan sampel jaringan dari beberapa

bagian direktum yang dicurigai. Penelitian dari ahli menunjukkan

bahwa jaringan yang dilihat dibawah mikroskop memperlihatkan

apakah menunjukkan kanker atau tidak . Terlihat perubahan warna dan

tampak perubahan sel berupa sel-sel kanker.

Endoscopic ultrasonography (EUS)

12

Pada kanker rectum EUS dilakukan untuk mengevaluasi kedalaman

invasi tumor dan status regional dari nodus limpe. EUS mendeteksi

metastasis nodus lipa regional secara akurat dibandingkan CT-Scan.

Carcinoembrionic antigen (CEA)

Merupakan penanda tumor untuk karsinoma kolorektal tetapi memiliki

sensitivitas dan spesifisitas yang rendah, yang terbatas penggunaannya

dalam mendiagnosis dan menskrining. Peningkatan serum CEA secara

preoperative memiliki beberapa nilai prognostic terhadap kanker

kolorektal. Pasien-pasien dengan stadium tiga memiliki rata-rata waktu

rekurensi yaitu 13 bulan jika level CEA preoperative lebih dari 5 ng/ml

dan 28 bulan jika kurang dari 5 mg/ml. CEA digunakan terutama untuk

memonitor angka kekambuhan atau rekurensi dari kanker kolorektal

setelah dilakukan reseksi pembedahan.

Diagnosis banding 2

Kanker pada anus, berdasarkan lokasi paling sering adalah carcinoma cell

squamous

Adenokarsinoma dari tumor primer lainnya : kanker prostat, kanker

ovarium dan kanker endometrium. Tumor (adenokarsinoma juga ) dapat

melewati dinding rectum kemudian gambaran keseluruhan, histologi

dan imunohistokimia yang dibutuhkan dalam mendiagnosa banding.

Tumor-tumor anorektal yang jarang seperti karsinoid , limfoma, gist,

melanoma, massa presakral seperti kordroma, teratoma dan lain-lain.

Polip premaligna ; secara garis beras vili-vili poli dapat menjadi lebih

besar dan menjadi area yang lebih luas.

Kondisi jinak ; Prolapsus rectum atau intusepsi, sindrom ulserasi rectum

soliter, endometriosis.

Terapi

Terapi kuratif pada karsinoma rectum adalah tindak bedah. Tujuan utama

tindak bedah ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun

13

nonkuratif. Kemoterapi dan radiasi bersifat paliatif dan tidak memberikan manfaat

kuratif.3

Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan

mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan

amputasi rektum melalui resesksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi

ini anus turut dikeluarkan. Reseksi anterior rendah pada rectum dilakukan melalui

laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis

kolorektal atau koloanal rendah. 3

Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas.

Seleksi penderita harus dilakukan dengan teliti, antara lain dengan menggunakan

endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat penyebaran di dalam dinding

rectum dan adanya kelenjar ganas pararektal. 3

Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah

Fulgurasi (elektrokogulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel.

Adapun pengobatan paliatif berupa reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk

mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya

kualitas hidup penderita lebih baik. JIka tumor tidak dapat diangkat, dapat

dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. 3

Prognosis

Prognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi

penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas

pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup lima tahun adalah

80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran

kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh satu persen. Bila disertai diferensiasi sel

ntumor buruk, prognosisnya sangat buruk. 3

DAFTAR PUSTAKA

14

1. McArdle O, O’Mahony D, Colorectal Cancer in Oncology an illustrated

Colour Text. Elsivier. Churchill living stone. New York. 2008.

2. Kaiser AM, Colorectal cancer in Colorectal Surgery. McGraw-Hill

Medical. United States. 2009. P. 265-70.

3. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Usus halus, appendiks, kolon, dan

anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2011. p

768-76.

4. Kamus Saku Kedokteran DORLAND edisi 25.Jakarta : EGC. p 184

5. Approach to Rectal Cancer in International Journal of Surgical Oncology

Volume 2012. Hindawi. (2012), p.9 . Avaible from:

http://www.hindawi.com/journals/ijso/2012/247107/

6. Guido T B, Eric R R, Molecular Abnormalities in colon rectal cancer in

the molecular basis of cancer. 3rd. Elsevier. Saunders. UK. 2012. p.409

7. Sabiton DC, Keganasan kolorektal dalam Buku ajar bedah (Essentials of

surgery). Edisi 2. Jakarta : EGC. p 34-47

8. Azrak MF, Yang VW. Colorectal neoplasm in Essential of

Gastroenterology Chapter 10. Wiley-Blackwell. 2012. p132-39

15