LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG WANITA 18 TAHUN DENGAN CURIGA FRAKTUR OS

MANDIBULAE

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

A.A. Gede Suprihatin Suputra

22010115210099

Mentor Residen :

dr. Ari Ramadhana

Mentor Senior :

Prof. Dr. dr Ign. Riwanto, Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2016

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. FI

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Semarang

Masuk RSDK : 16 Mei 2016

No CM : C586111

II. DAFTAR MASALAH

N

o

Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Nyeri rahang bawah

kiri

16 Mei 2016

2 Mulut tidak bisa

menutup

16 Mei 2016

III. PRIMARY SURVEY

Airway and c-spine control : dapat berbicara spontan --> jalan napas paten

Breathing and ventilation : frekuensi napas 20x/menit, trakea di tengah, JVP

tidak meningkat, pengembangan dada simetris saat

statis dan dinamis, tidak ada retraksi dinding dada.

Circulation and bleeding control : frekuensi nadi 88x/menit, isi dan tegangan

cukup, tekanan darah 120/80 mmHg, akral hangat, cap

refill <2”, tidak ada perdarahan aktif

Disability : GCS E4M6V5 = 15, pupil isokor diameter 3 mm,

reflek cahaya positif

Exposure : tampak bengkak pada rahang bawah kiri, tidak ada

perdarahan aktif

IV SECONDARY SURVEY

ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr

Kariadi Semarang tanggal 16 Mei 2016 pukul 15.50 WIB.

Keluhan Utama : nyeri pada rahang bawah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 6 jam sebelum masuk rumas sakit pasien mengalami kekerasan berupa

tendangan di rahang sebelah kiri oleh saudara pasien. Pasien mengeluhkan

nyeri rahang bawah kiri dan dibawa ke RS Panti Wilasa, kemudian dirujuk

RSUP. Dr. Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan ditanggung JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi : kurang

V PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr

Kariadi Semarang tanggal 16 Mei 2016 pukul 16.00 WIB.

Kadaan umum : Compos mentis

Tanda-tanda vital:

Laju pernapasan : 20 x/menit

Nadi : 88 kali /menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,8 oC

Kesadaran : compos mentis

Nyeri : VAS 4

BB : 50 Kg

TB : 155 cm

BMI : 22,2 (normo weight)

1. Status Generalis

Kulit : tidak terdapat ikterus, turgor kulit kembali segera, tidak

ada peteki

Kepala : Status generalis

Thorax :

Paru

Inspeksi : Dada tampak simetris kanan=kiri, deformitas dada tidak

ada,

Tidak ada bekas luka, irama pernapasan normal, retraksi

dinding dada tidak ada.

Palpasi : Stem fremitus kanan= kiri.

Perkusi : Sonor di kedua paru, peranjakan paru normal.

Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler. Suara nafas tambahan tidak

ada.

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra,

kekuatan ringan.

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal.

Auskultasi : S1 dan S2 murni, gallop tidak ada, murmur tidak ada.

Abdomen

Inspeksi : Perut datar, jejas tidak ada, venektasi tidak ada, benjolan

tidak ada.

Auskultasi : Bising usus positif normal.

Perkusi : Timpani seluruh abdomen, pekak sisi normal, pekak alih

tidak ada, hepar dan lien dalam batas normal

Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan dan nyeri tekan lepas, hepar

dalam batas normal, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

Extremitas

Superior Inferior

Sianosis tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak

ada

Akral dingin tidak ada/tidak ada tidak ada/tidak

ada

Edema tidak ada/tidak ada tidak ada/ ada

Capillary refill time <2”/<2” <2”/<2”

Jejas tidak ada/tidak ada tidak ada/ ada

Clubbing finger tidak ada.

2. Status Lokalis – Regio kepala

Kepala : Ukuran kepala mesosefal, tidak ada jejas

Mata : konjungtiva palpebra tidak pucat, pupil isokor diameter

3mm, reflek cahaya positif, tidak ada brill hematoma.

Gerak bola mata bebas ke segala arah.

Hidung : Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada

sekret dan perdarahan.

Telinga :Tanda inflamasi pada kedua aurikula tidak ada, nyeri

tekan tragus tidak ada, sekret tidak ada, benda asing tidak

ada, serumen dalam batas normal, dan pendengaran dalam

batas normal.

Mulut :

Intra oral : laserasi tidak ada, tampak maloklusi (+). Geligi dan

gingiva dalam batas normal. Oral higien kurang.

Ekstra oral : Inspeksi : tampak bengkak pada wajah 1/3 bawah kiri,

tidak ada jejas.

Palpasi : teraba step of deformity, krepitasi (+)

Leher : tidak ada pembesaran limfonodi, nyeri tekan tidak ada,

trakea ditengah.

IV. RESUME

Pada tanggal 16 Mei 2016 pukul 15.50 WIB datang seorang pasien rujukan

dari RS Panti Wilasa dengan keluhan nyeri pada rahang bawah kiri.

± 6 jam sebelum masuk rumas sakit pasien mengalami kekerasan berupa

tendangan di rahang sebelah kiri oleh saudara pasien. Pasien mengeluhkan

nyeri rahang bawah kiri dan dibawa ke RS Panti Wilasa, kemudian dirujuk

RSUP. Dr. Kariadi..

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Kadaan umum : Compos mentis

Tanda-tanda vital:

Laju pernapasan : 20 x/menit

Nadi : 88 kali /menit

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,8 oC

Kesadaran : compos mentis

Nyeri : VAS 4

Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal.

Pada pemeriksaan status lokalis :

Kepala : Ukuran kepala mesosefal, tidak ada jejas

Mata :

Inspeksi : tidak terdapat konjungtiva palpebra pucat, pupil isokor

diameter 3mm, reflek cahaya positif, tidak ada brill

hematoma. Gerak bola mata bebas ke segala arah.

Hidung :

Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada sekret dan

perdarahan.

Palpasi :

Telinga :Tanda inflamasi pada kedua aurikula tidak ada, nyeri

tekan tragus tidak ada, sekret tidak ada, benda asing tidak

ada, serumen dalam batas normal, dan pendengaran dalam

batas normal.

Tenggorokan: Tidak ada faring hiperemis, tonsil T0-0.

Mulut :

Intra oral : laserasi tidak ada, tampak maloklusi (+). Geligi dan

gingiva dalam batas normal. Oral higien cukup.

Ekstra oral :

Inspeksi : tampak bengkak pada wajah 1/3 bawah

kanan, tidak ada jejas.

Palpasi : teraba step of deformity, krepitasi (+)

VI DIAGNOSA KERJA

1. Curiga fraktur os mandibulae.

Dengan diagnosis banding:

- Fraktur corpus mandibulae

- Fraktur angulus mandibulae

- Fraktur parasimfisis mandibulae

VII. INITIAL PLANS

IpDx : S : -

O : X-foto cranium AP-lateral, Cranium Water’s View

IpRx :

Pasang Barrel bandage

Injeksi analgesik: ketorolac 30 mg/8 jam

Diet Cair

Konsul Bedah Plastik

IpMx : Keadaan umum dan tanda vital

IpEx :

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa terdapat

kecurigaan adanya patah pada tulang rahang dan wajah. Diperlukan

pemeriksaan penunjang X-Foto untuk memastikan diagnosis dan

menentukan terapi selanjutnya.

Perlu dilakukan pengawasan terhadap kesadaran, tanda-tanda

infeksi, tanda vital dan jalan nafas.