KARTU IBU

IDENTITAS IBUNAMA: PEKERJAAN:USIA: PENDIDIKAN:ALAMAT:

KUNJUNGAN PERTAMARiwayatKehamilanTerdahuluG ...P ...A ...

No Tanggalkelahiran

HASIL Kelamin KeadaanLahir

BBL Lama menyusui

KeteranganLH LM A

BL P

1234

RiwayatKehamilanSekarang

HAID: Haid terakhir ... Siklus haid .... hari selama ... hariPerkiraan partus: tanggal ...Nafsu Makan:Muntah-muntah:Nyeri Perut:Oedema:Penyakit yang pernah diderita:Riwayat Kesehatan keluarga:

Pemeriksaan Umum

PEMERIKSAAN ANTENATAL / PENUNJANGJantung: Paru-paru Payudara: TB:

LILA:VDRL:HBsAG:

Kuning:Tinggi badan:Berat badan:tekanan darah:Nadi:Pernafasan:KEBIDANAN LABORATORIUM ATAS INDIKASITFU:...Bentuk Uterus:Letak Janin:Gerak Janin:Denyut Jantung Janin:Inspekulo:Pemeriksaan dalam atas indikasi: Panggul sempit

Faktor Risiko RESTI

PemberianImunisasiTT

Riwayat: Tidak Pernah Pernah berapa kali: ...

Yang diberikan : TT1 TT2 TT3 TT4PemberianObat

Fe anti hipertensi obat cacing antiemetik antipusing kalk tokolitik

Penyuluhan Gizi kebersihanPerawatan payudara dan asiTanda kehamilan risiko tinggiKB setelah melahirkan