OSTEOMYELITIS AKUT PADA ANAK-ANAK

Bakteri dapat mencapai tulang melalui inokulasi langsung dari luka traumatik dengan menyebar dari jaringan yang berdekatan yang terkena selulitis atau arthritis septik, atau melalui jalur hematogen. Pada anak-anak, berdasarkan fakta infeksi tulang akut yang paling sering yaitu secara hematogen. Di negara-negara berpenghasilan tinggi, osteomyelitis akut terjadi pada sekitar 8 dari 100.000 anak per tahun, tetapi jauh lebih sering di negara-negara berpenghasilan rendah. Anak laki-laki terkena dua kali lebih banyak dari anak perempuan. Sebaiknya osteomyelitis akut didiagnosis segera dan diobati dengan tepat karena penyakit ini bisa menjadi penyakit yang merusak atau bahkan fatal dengan tingkat gejala sisa yang tinggi, terutama di negara miskin sumber daya di mana pasien datang dengan penyakit lanjut dan korban sering memiliki komplikasi yang serius dan tahan lama. Sejauh ini Staphylococcus aureus adalah agen penyebab paling sering pada osteomyelitis, diikuti oleh patogen saluran pernapasan yaitu Streptococcus pyogen dan S. pneumoniae. Untuk alasan yang tidak diketahui, Haemophilus influenzae tipe b lebih mungkin untuk mempengaruhi sendi dari tulang. Spesies Salmonella adalah penyebab umum dari osteomyelitis di negara-negara berkembang dan di antara pasien dengan sickle cell disease. Infeksi karena Kingella kingae juga meningkat dan yang paling sering terkena pada anak-anak dibawah 4 tahun.

Manifestasi umumPada saat mendiagnosis osteomyelitis, dapat diklasifikasikan sebagai akut jika durasinya kurang dari 2 minggu, subakut jika jangka durasinya 2 minggu sampai 3 bulan, dan kronis jika durasinya lebih lama. Oleh karena setiap tulang dapat terkena, sehingga pasien dapat hadir dengan berbagai gejala dan tanda-tanda. Osteomyelitis multifokal dapat terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada neonatus. Manifestasi klinis klasik pada anak-anak adalah pincang atau ketidakmampuan untuk berjalan, demam, nyeri fokal, kadang kemerahan dan bengkak di sekitar tulang panjang, lebih sering di kaki daripada di lengan (Gambar 1). Seringkali kondisi pasien telah memburuk beberapa hari sebelum presentasi klinis. Osteomyelitis calcaneus dapat tiba-tiba berbahaya sehingga menyebabkan keterlambatan dalam mencari pengobatan. Karakterisktik khas dari osteomyelitis tulang belakang adalah nyeri punggung, sedangkan nyeri pada pemeriksaan colok dubur menunjukkan osteomyelitis sakral. Osteomyelitis akut harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang datang dengan demam yang tidak diketahui. Kasus akut terjadi pada semua kelompok usia, dengan insiden agak tinggi pada anak laki-laki prepubertal, mungkin dikarenakan aktivitas fisik yang berat dan trauma ringan. Anak dengan osteomyelitis methicillin resistant S. aureus ( MRSA ) lebih sering bersuhu tinggi, takikardia, dan nyeri saat berjalan dibandingkan dengan methicillin susceptible S. aureus (MSSA).

DiagnosisPendekatan diagnosis osteomyelitis pada anak-anak ditunjukkan pada Gambar 2. Jika pemeriksaan fisik menunjukkan keterlibatan tulang, pemeriksaan lebih lanjut dapat dilakukan. Serum C-reaktif protein ( CRP ) dan tingkat procalcitonin sensitif pada tes diagnostik dan berguna dalam pengontrolan, tetapi pengukuran procalcitonin lebih mahal dan jarang lebih baik dari CRP, yang mana lebih mudah ditentukan dari seluruh sampel darah. Hasil pengujian CRP tersedia dalam waktu 10 menit. Menurunnya tingkat CRP biasanya menunjukkan respon yang baik terhadap pengobatan, bahkan jika demam berlanjut karena laju endap darah meningkat dengan cepat tetapi menurun secara signifikan lebih lambat dari tingkat CRP, hal ini kurang berguna dalam memantau perjalanan penyakit. Dibandingkan dengan jenis lain, osteomyelitis karena MRSA menyebabkan peningkatan yang lebih besar pada level CRP, laju endap darah, dan jumlah sel darah putih. Gambaran seperti gigitan tikus pada tulang yang sering terlihat pada osteomyelitis akan terlihat pada foto polos 2 sampai 3 minggu setelah timbulnya gejala dan tanda-tanda. Hasil pemeriksaan radiograf normal bukan berarti tidak berhubungan dengan osteomyelitis akut, tetapi dapat membantu dalam menyinggirkan diagnosis fraktur atau mendeteksi sarkoma Ewing atau jenis lain dari kondisi keganasan. Di negara-negara miskin sumber daya, radiografi polos bernilai besar karena tidak ada metode pencitraan lain yang mungkin tersedia. Skintigrafi sensitif dan berguna, terutama jika tulang panjang yang terkena atau gejala tidak terlokalisasi. Meskipun tomography computed (CT) berguna, akan tetapi rumit dan memerlukan paparan radiasi yang luas. Magnetic resonance imaging ( MRI ) sering dianggap sebagai metode pencitraan terbaik, terutama bila kesulitan untuk mendiagnosa kasus. CT dan MRI mahal, tidak selalu tersedia, dan memerlukan anestesi pada anak-anak. Ultrasonografi kurang penting, tetapi cairan yang terlihat dalam sendi yang berdekatan menunjukkan arthritis septik. Menentukan organisme penyebab sangatlah penting. Osteomyelitis dapat didiagnosis dengan cara pencitraan, tetapi hal ini penting bila memungkinkan mendapatkan sampel untuk antibiogram yang dapat mengungkapkan agen bermasalah seperti sampel MRSA. Sampel contoh dapat diperoleh melalui perkutaneous atau melalui sayatan kecil. Kultur darah harus dilakukan secara rutin, meskipun hanya dapat mengidentifikasi agen penyebab 40 % dari kasus. Hasil dari K. kingae dapat ditingkatkan dengan penggunaan metode budaya khusus atau tes polymerase chain reaction. K. kingae harus secara aktif diteliti, karena sulit untuk mengisolasinya dan tampaknya lebih sering terkena pada anak-anak yang lebih muda daripada yang diperkirakan sebelumnya.

Gambar 1. Osteomielitis dapat mempengaruhi tulang apapun, dengan kecenderungan untuk tulang tubular dari lengan dan kaki. Perkiraan persentase dari semua kasus sesuai dengan data di Krogstad, 1 Gillespie dan Mayo, 4 Peltola et al., 9 dan Dartnell et al.12 yang akan ditampilkan. Nuansa yang lebih gelap dari merah menunjukkan beban lebih tinggi dari infeksi.

PenangananAntibiotik Pengobatan Pengobatan osteomyelitis akut hampir selalu diterapkan secara empiris sebelum agen penyebab dan pola resistensinya diketahui. Antibiotik yang paling relevan tercantum dalam Tabel 18,9,14,20-26. Antibiotik harus memiliki efek samping yang dapat diterima bila diberikan secara oral karena dosis yang sangat besar. Penyerapan dan penetrasi ke dalam struktur tulang harus baik, dan antibiotik dengan sirkulasi waktu paruh yang singkat mungkin dibutuhkan dalam dosis sering. Klindamisin dan generasi pertama sefalosporin memenuhi persyaratan ini. Keberhasilan antibiotik ini sebagai monotherapy untuk osteomyelitis telah didokumentasikan, dan dosis besar biasanya memiliki profil efek samping yang dapat di terima. Clindamycin sangat jarang menyebabkan diare pada anak-anak, tapi terkadang ruam berkembang. Perawatan dengan antistaphylococcal penicilins juga telah terbukti efektif dan aman, Meskipun tidak comperatif atau dalam percobaan prospektif kecil, sebagian besar strain MRSA tetap rentan terhadap clindamysin, tapi itu (sebaik vancomycin) seharusnya tidak digunakan untuk melawan K. kingae. Beta-laktam merupakan obat pilihan untuk kasus osteomyelitis karena K. kingae, sama baiknya untuk mereka karena S. pyogenesatau S. pneumonia. Kasus-kasus yang jarang terjadi yang disebabkan oleh H. influenzaetipe b merespon terhadap ampisilin atau amoxicillin jika strain beta-laktamase-negatif, atau sefalosporin generasi kedua atau ketiga jika strain beta-laktamase-positif. Agen ini harus dipertimbangkan terutama pada anak berusia kurang dari 4 tahun yang belum divaksinasi melawan H. influenzatipe b dan yang hadir dengan osteomyelitis dan arthritis septic. Untuk pasien dalam kondisi tidak stabil, dan dalam area-area dimana resistensi terhadap clindamycin tersebar luas, vancomycin harus dipilih sebagai agen lini pertama, sedangkan linezolid lebih mahal harus disediakan untuk pasien yang tidak memiliki respon terhadap vancomycin. Kecukupan penetrasi tulang adalah sebuah perhatian ketika vancomysin digunakan, dan pengukuran tingkat endapan dibenarkan untuk menjamin dosis yang cukup. Survei retrospektif kecil memberikan hasil yang memuaskan dengan gaya lama (old-fashioned) trimethoprim sulfamethoxazole untuk osteomyelitis karena MRSA, tetapi tidak adanya data dari percobaan yang lebih besar, penggunaan agen yang menguntungkan ini murah dan dalam banyak hal masih kontroversial. Osteomyelitis karena salmonella menjamin cephalosporin generasi ketiga, seperti cefotaxim atau ceftriaxon, atau fluoroquinolone. Jika agen ini tidak terjangkau, agen yang lebih tua, chloramphenicol - yang saat ini tidak mudah diperoleh di Negara-negara maju adalah sebuah kemungkinan, tergantung pada profil antibiogram. Efek potensi sumsum tulang biasanya dianggap beban berlebihan oleh manfaat-manfaatnya.Pasien dengan osteomyelitis dapat menggunakan pengobatan lain. Saat menghadiri kebijaksanaan klinisi, Obat anti inflamasi nonsteroid (NSAIDs) dapat digunakan untuk mengurangi temperature pasien dan untuk meringankan gejala yang berat seperti nyeri dan demam. Data yang kurang untuk mendukung penggunaan glucocorticoids dalam osteomyelitis akut, tapi anti koagulan mungkin diperlukan dalam kasus-kasus yang rumit oleh trombosis vena, emboli septic pulmonary, atau keduanya; kondisi-kondisi ini adalah karakteristik dari osteomyelitis karena MRSA.

Beralih dari infus ke pengobatan oral.Pada umumnya, seorang anak dengan osteomyelitis menerima pengobatan infuse selama berminggu-minggu. Dengan beralih ke pengobatan oral ketika pengobatan hampir selesai. Ini dapat dimengerti, sejak osteomyelitis membunuh banyak anak-anak atau melumpuhkan mereka. Agen antimikroba merevolusi pengobatan, meskipun beberapa dokter menyadari bahwa sulfonamide regimens pertama di akhir 1930-an kebanyakan lisan dan hanya berlangsung selama beberapa hari. Infus panjang secara bertahap diadopsi, dan butuh puluhan tahun untuk mempelajari kembali bahwa beralih ke pemberian oral pada titik sebelumnya tidak berbahaya. Pertanyaan menekan terus berlanjut menjadi seberapa cepat peralihan secara aman dapat tercapai.Tiga percobaan menunjukkan tidak ada perubahan dalam hasil ketika fase intravena lebih pendek dari seminggu. Review dari United Kingdom menyimpulkan bahwa obat parenteral jangka pendek dapat diterima dalam kasus-kasus rumit osteomyelitis. Dalam berbagai prospektif kami melibatkan 131 anak-anak imunokompeten yang lebih tua dari usia 3 bulan, untuk pengetahuan studi terbesar kita sampai tulisan ini, pengobatan intranevous diberikan hanya 2 sampai 4 hari, diikuti dengan pemberian oral. Tidak ada recrudescences, tetapi tidak ada kasus MRSA ditemui. Di Negara-negara seperti Amerika, dimana MRSA adalah pathogen umum, pendekatan yang lebih konservatif mungkin juga dilakukan sementara kita menunggu calon uji klinis yang mampu untuk menilai masalah penting ini.

Durasi pengobatan dan kesulitan untuk pengobatan pathogenDalam satu studi pada tahun 1960, dua faktor keterlambatan dalam memulai pengobatan antibiotik dan pelatihan dengan durasi kurang dari 3 minggu - yang dianggap factor risiko untuk kambuh, meskipun penelitian retrospektif lain menunjukkan tidak ada keuntungan dengan program yang lama untuk lebih dari sekitar 21 hari. Dalam sebuah penelitian di Inggris, kloksasilin diberikan untuk "jangka waktu yang lebih dari lima minggu," dan pendekatan ini menjadi dogma hamper selama empat dekade. Dalam prospektif kami pelatihan secara acak 20-hari regimen dosis tinggi klindamisin atau sefalosporin generasi pertama (dosis yang tercantum dalam Tabel 1) dilakukan serta 30-hari regimen untuk osteomyelitis disebabkan oleh MSSA, treptococci atau pneumococci. Regimen singkat dari antibiotik oral secara primer muncul untuk menyederhanakan seluruh proses pengobatan yang dibutuhkan selama diwajibkan tinggal di rumah sakit, antibiotik yang digunakan dan risiko efek samping, disamping itu risiko resistensi bakteri berkurang. Selain itu, dengan sangat sedikit pengecualian, antibiotik oral jauh lebih murah daripada formulasi parenteral, dan pemberian oral pada pasien rawat jalan juga mengurangi biaya pengobatan.Pedoman klinis praktek saat penyakit dalam - fectious Society of America merekomendasikan terapi individual dan biasanya minimal 4 sampai 6 minggu pengobatan untuk anak-anak dengan osteomielitis akut karena MRSA. Oleh karena data pada pengobatan jangka pendek untuk kasus-kasus akibat MRSA atau virulen Panton-Valentine leukocidin gene- expressing S. aureus kurang, rekomendasi ini dapat dibenarkan. Hal ini juga berlaku untuk pasien yang datang dengan penyakit lanjut dan orang-orang di daerah di mana umum ditemukan osteomyelitis karena salmonella. Fraktur patologis yang berhubungan dengan jenis MRSA yang ditandai dengan pola berdenyut tunggal (strain USA300-0114), tetapi bahkan patah tulang tidak selalu menjamin intervensi bedah . Dibandingkan dengan MSSA , MRSA lebih sering dikaitkan dengan trombosis vena, emboli paru septik , atau keduanya. Sedangkan resistensi terhadap methicillin dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi pada penyakit staphylococcal, resistensi terhadap penisilin pneumokokus belum terkait dengan peningkatan risiko komplikasi pada pneumococcal osteoarticular disease.Terdapat beberapa peringatan lain sehubungan dengan perawatan yang lebih singkat. Meskipun data perawatan singkat kurang pada neonatus, pasien immunocompromised atau malnutrisi, dan pasien dengan sickle cell disease, tetapi pasien ini membutuhkan perawatan yang lebih lama. Ketika osteomyelitis akut diperberat oleh arthritis septik, penyakit menjadi kronis, dan tingkat CRP normal rendah, proses yang panjang pun masuk akal. Gambar 2 merangkum pengobatan osteomielitis akut.

Peran BedahOleh karena data yang kurang dari percobaan acak pada operasi untuk osteomyelitis anak-anak, pertanyaan tentang waktu, tingkat operasi dan kebutuhan keseluruhan untuk intervensi bedah selain biopsy tetap tidak terjawab. Pengobatan konservatif efektif hingga 90% dari kasus osteomielitis akut jika didiagnosis dini dalam perjalanan penyakit. Pada 68 pasien yang menjalani operasi primer agresif, 17% dari pasien mengalami osteomielitis kronis setelah prosedur. Sebuah pengamatan penting yang dibuat di era pra-antibiotik mengenai operasi segera untuk osteomyelitis dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, sedangkan gejala sisa yang agak jarang, dan sebaliknya akan timbul jika operasi ditunda seminggu atau lebih.Angka kematian menurun dan terdapat lebih gejala sisa. Sejak dipahami intervensi luas diawal, masa kritis pengobatan lebih menimbulkan bahaya dari pada manfaat, mungkin hanya trepanase atau drainase yang harus dilakukan. Setelah kondisi pasien stabil, atau jika tidak ada respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari, intervensi seperti pengeringan abses mungkin mempercepat proses penyembuhan. Data dari percobaan prospektif diperlukan untuk mengeksplorasi masalah ini lebih lanjut. Debridement agresif telah diusulkan dalam kasus-kasus yang sulit untuk diobati pada MRSA, tapi sekali lagi, data dari percobaan yang relevan masih kurang. Abses intraosseous dalam kasus subakut atau osteomyelitis kronis (abses Brodie) teramasuk sepuluh penyakit yang diperkirakan memerlukan operasi.

Laporan KasusSeorang anak 8 tahun yang tidak mengalami trauma sebelumnya datang dengan demam, kemerahan fokal (Gambar 3A), dan nyeri pada daerah otot bisep kiri. Sebuah radiograf diperoleh 2 hari kemudian normal ( 10 Juli di Gambar 3B), jumlah leukosit 10.000 per milimeterkubik , dan tingkat serum CRP meningkat dengan jelas, pada 106 mg per liter (level normal, < 20 ) . Anak itu dirawat dirumah sakit. Tiga hari kemudian, jumlah leukositnya hanya 4100 per milimeterkubik, sedangkan tingkat CRP meningkat menjadi 384 mg per liter, dan tingkat sedimentasi eritrosit adalah 66 mm per jam (level normal < 20). MRI menunjukkan edema masif sekitar humerus proksimal. Sebuah spesimen bakteriologi dibor dari tulang, dan kultur darah diperoleh, osteomyelitis akut didiagnosis. Klindamisin intravena diberikan, dengan cefuroxime untuk pneumonia bersamaan. Kondisi anak memburuk selama 2 hari, dan kemudian ia mulai pulih . MSSA tumbuh dari tulang dan kultur darah. Pengobatan dengan klindamisin beralih kepemberian oral pada hari ke-2, dan cefuroxime dihentikan pada hari ke 7. Anak itu dikelaurkan pada hari ke-11, ketika tingkat CRP adalah 113 mg per liter dan tingkat sedimentasi eritrosit adalah 117 mm perjam. Pada hari ke 20, pemulihan baik maju, dan karena tingkat CRP telah dinormalkan, klindamisin dihentikan. Pasien demam, tetapi laju endap darah masih tinggi , pada 100 mm per jam. Pada pengontrolan 1 bulan kemudian, orang tua pasien melaporkan bahwa keadaan pasien baik, kecuali saat menaiki tanggaa, pasien merasa nyeri pada lengan atas. Sebuah radiograf polos (2 September pada Gambar. 3B) mengungkapkan fraktur patologis selain pembentukan kalus dan tanda-tanda penyembuhan. Karena tulang stabil dan tingkat sedimentasi tingkat CRP dan eritrosit telah dinormalisasi, pengobatan antimikroba tidak dimulai kembali. Pemulihan itu lancar. Dua tahun kemudian, anak itu baik dan fraktur sudah sembuh, tanpa tulang atau infeksi sendi. Tujuh tahun setelah penyakit, pasien tetap asimtomatik. Gambar 3B menunjukkan temuan radiografi selama dan setelah, septicemia infeksi S. aureus yang berpotensi mengancam nyawa ini.Dokter cenderung untuk memperpanjang atau mengulang terapi antibiotik dan sering merekomendasikan operasi pada pasien dengan fraktur patologis. Bagaimanapun, membedakan infeksi aktif, dimana bakteri yang masih hidup, dari peradangan, proses jauh lebih panjang. Penyembuhan spontan berjalan baik 1 bulan setelah debit, dan tidak ada fistula telah dikembangkan. Tingkat CRP normal dan tingkat sedimentasi eritrosit hamper dikesampingkan infeksi aktif yang sedang berlangsung. Bahkan demam, yang merupakan tanda peringatan kurang spesifik daripada CRP pada infeksi osteoarticular, absen, dan kondisi umum anak baik. Selain itu, radiograf menunjukkan pembentukan kalus yang baik tanda menguntungkan lain. Pada akhirnya, kami melihat ada indikasi untuk mengadakan kembali antibiotik, penghilang rasa sakit dan waspada menunggu mencukupi pada tahap pemulihan.

Gambar 3. Gambaran Klinis dan radiografi akut osteomyelitis pada anak. Panel A menunjukkan seorang anak berusia 8 tahun dengan osteomielitis akut proksimal humerus. Panel B menunjukkan radiografi serial humerus kiri pasien dari 10 Juli 2004, melalui 25 januari 2005. Panah biru menunjukkan pengobatandenganklindamisinselama 20 hari, dan panah merah menunjukkan pengobatan dengan cefuroxime selama 7 hari. "Tidak ada antimikroba" berlaku untuk gambar yang diperoleh pada tanggal 2 September, 24 September dan 25 Januari.Pengobatan dan Hasil Tidak seperti kasus osteomyelitis akut di Negara berkembang, di Negara-negara maju jarang fatal. Dalam studi epidemiologi nasional di Perancis yang melibatkan lebih dari 1000 anak-anak dengan osteomyelitis, hanya 1 anak meninggal. Rumah Sakit penerimaan yang tertunda selama 5 hari atau lebih merupakan factor risiko kemungkinan untuk pemulihan lambat dan hasil yang buruk. Biasanya, infeksi aktif agak mudah dihilangkan dengan antibiotik yang ditargetkan, sedangkan proses inflamasi, yang akhirnya menyembuhkan tulang, dapat bertahan selama berbulan-bulan. Antibiotik tidak memainkan peran pada tahap ini, namun NSAIDs dapat digunakan untuk mengurangi gejala . Menindaklanjuti selama satu tahun atau lebih dibenarkan, karena gejala yang tertinggal seperti gangguan pertumbuhan mungkin muncul perlahan-lahan.Penelitian kami sendiri termasuk 131 anak-anak dengan budaya-dikonfirmasi osteomyelitis akut, gejala yang ringan dikembangkan hanya 2 anak-anak. Hasil yang kurang menguntungkan dapat terjadi, karena tingkat gejala yang tertinggal bervariasi regional dan tergantung pada banyak factor seperti resistensi antibiotik, kondisi ekonomi, dan akses keperawatan kesehatan. Secara keseluruhan, bagaimanapun, beberapa tahun terakhir telah melihat langkah besar dalam menyederhanakan pengobatan osteomielitis akut pada anak-anak.Dr. Peltola melaporkan menerima biaya konsultasi dari Serum Institute of India dan biaya kuliah dari Novartis .Dr. Pkknen melaporkan menerima dukungan wisata dari Synthes. Tidak ada potensi terjadinya konflik kepentingan lain yang relevan dengan artikel ini dilaporkan. Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.Kami berterima kasih kepada Pentti Kallio, MD, untuk konsultasi ortopedi mengenai pasien dijelaskan dalam sketsa, Richard Burton untuk memeriksa akurasi linguistik, dan Juho Ajanki untuk bantuan dengan naskah awal dari Gambar 1.

1

Th e n e w e ngl a nd j o u r na l o f m e dic i n e

n engl j med 370;4 nejm.org january 23, 2014354

Symptoms suggestiveof acute osteomyelitis

High suspicion ofosteomyelitis

Observation, repeat CRPand ESR next day

MRI, bone scan, CT,bone biopsy, or all

Intravenous antibiotic Treatment tailoredto individual patient

Evaluate need for surgery

Prolonged intravenous antibioticConsider repeat imaging to rule

out complications

Check suitabilityof antibiotic,

switch if needed

Serum CRP, ESR, blood culture,and plain radiograph

MRI, bone scan,or CT suggestiveof osteomyelitis?

Elevated CRP or ESR?

Repeat examinationsConsider other diagnosis

or discharge

Intravenous antibiotictreatment tailoredto individual patient

Total antibiotic treat-ment, usually 46 wk

Discontinue antibioticTotal antibiotic treat-

ment, approximately3 wk

Extended oral antibiotic treatmentDiscontinue after most signs show

clinical improvement and CRPnormalized

Elevated CRP orESR, or abnormal

radiograph?

Clinicalimprovement

and decrease inCRP in 24

days?

No

Positive cultures fromblood or bone?No

Yes

No

Yes

Yes

No

No

No

Yes

Yes

Yes

Yes

Abscess or complicateddisease?

No

No

MRSA?

Same high-doseantibiotic orally

No

Switch to oral antibiotic treatmentif signs of clinical improvement

and decrease in CRP

CRP normalizedby day 20?

Yes

Antibiotic-resistantor atypical agent?

Yes

No

Neonate or immunodeficient patient

Yes

Treatment

Evaluation

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on March 9, 2014. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright 2014 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Th e n e w e ngl a nd j o u r na l o f m e dic i n e

n engl j med 370;4 nejm.org january 23, 2014356

Duration of Treatment and Difficult-to-Treat Pathogens

In one study in 1960, two factors a delay in initiating treatment and antibiotic courses of less than 3 weeks duration were deemed to be risk factors for relapse,41 although other retrospec-tive studies showed no advantage with courses that were prolonged for more than approximately 21 days.4,5 In a British study, cloxacillin was ad-ministered for an arbitrary period of five weeks,28 and this approach became almost dog-ma for four decades.6,14,42 In our prospective ran-domized trial, a 20-day regimen of high-dose

clindamycin or a first-generation cephalosporin (doses are listed in Table 1) performed as well as a 30-day regimen for osteomyelitis caused by MSSA, streptococci, or pneumococci.9,20 Shortened regi-mens of primarily oral antibiotics appear to sim-plify the entire treatment process in terms of the required hospital stay, the antibiotics used, and the risk of adverse events; in addition, the risk of bacterial resistance is reduced. Furthermore, with very few exceptions, oral antibiotics are consider-ably cheaper than parenteral formulations, and oral administration on an outpatient basis also reduces the cost of treatment.

Table 1. Antibiotic Treatment for Acute Osteomyelitis in Children.*

Antibiotic DoseMaximal Daily

DoseBone

Penetration Reference

mg/kg/day %

Empirical treatment

First-generation cephalosporin, if prevalence of MSSA in community >90%

150 ad ministered in 4 equal doses

24 g 67 Dose: Peltola et al.,9 Peltola et al. 20; extent of bone penetration: Tetzlaff et al.21

Antistaphylococcal penicillin (clox a-cillin, flucloxacillin, dicloxacillin, nafcillin, or oxacillin), if prevalence of MSSA in community >90%

200 ad ministered in 4 equal doses

812 g 1517 Dose: Jagodzinski et al. 8; extent of bone penetration: Tetzlaff et al.21

Clindamycin, if prevalence of MRSA in community 10% and prevalence of clindamycin-resistant S. aureus