Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE CAMPURAN

Diajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian JiwaProgram Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah KualaRumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:

Julianur1407101030017

Pembimbing : dr. Sukristoro Wardoyo, Sp.Kj

SMF ILMU KESEHATAN JIWA FK UNSYIAHBANDA ACEH2015

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Nadia UlfaJenisKelamin: PerempuanUmur: 18 tahunAlamat: Blang Krueng, A.BesarStatus Pernikahan: Belum MenikahPekerjaan: PelajarPendidikan Terakhir: SMPAgama: IslamSuku: AcehTanggal Masuk: 18 Febuari 2015Tanggal Pemeriksaan: 08 April 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari: Rekam Medis Autoanamnesis : 08 April 2015A. Keluhan Utama:MengamukB. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien dibawa oleh kelurganya karena mengamuk, memukul ibunya, dan merusak barang. Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku mengamuk karena kerasukan jin. Pasien juga sering berbicara kacau, tertawa dan menangis sendiri. Pasien juga mengaku mendengarkan suara bisikan dari bayangan yang menyuruhnya untuk memukul. Tetapi sekarang ia tidak ada pernah lagi mendengar suara bisikan dan melihat bayangan. Pasien sekarang sering mengaku ibu perawat sebagai kakaknya, pasien lainnya sebagai ibunya dan petugas pengantar sebagai ayah kandungnya. Pasien suka senam dan mengurus diri dengan baik.Pasien merupakan anak pertama dan mempunyai kakak tiri. Hubungan dengan orangtua dan saudaranya baik, dan pasien mengaku mempunyai banyak teman dan pergaulan yang bagus.C. Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatrikPasien belum pernah dirawat di RSJ atau berobat di poli jiwa.2. Riwayat Penyakit Medis Umum Tidak ada riwayat penyakit kronis yang mempengaruhi kondisi sekarang3. Riwayat Penggunaan ZatDisangkalD. Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga mengaku paman pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa. E. Riwayat PengobatanBelum pernah di rawat.F. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien SMPG. Riwayat Kebiasaan SosialPasien senang dan tiba-tiba sedihH. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatalTidak mempunyai data2. Riwayat masa bayiTidak mempunyai data3. Riwayat masak kanak-kanakTidak mempunyai data4. Masa RemajaTidak mempunyai data5. Masa DewasaTidak mempunyai dataI. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

: Perempuan: pasien: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Internusa. Status Present: Penampakan umum: Pasien terlihat kurang rapi,sesuai umur Kesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 100/80 mmHg Frekuensi Nafas: 22 x/i Frekuensi Nadi: 84x/i Temperatur: 36,7Cb. Kepala: Dalam batas normalc. Leher: Dalam batas normald. Paru: Dalam batas normale. Jantung: Dalam batas normalf. Abdomen: Dalam batas normalg. Ekstremitas: Dalam batas normalh. Genetalia: Tidak diperiksa2. Status Neurologika. GCS: E4M6V5 = 15b. Tanda Rangsang Meningeal: (-)c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial: (-)d. Mata: Pupil bulat, isokor (+), 3mm/ 3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).e. Motorik: Dalam batas normalf. Sensibilitas: Dalam batas normalg. Fungsi-fungsi luhur: Dalam batas normalh. Gangguan khusus: (-)

IV. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. Penampilan: Perempuan, penampilan sesuai usia2. Kebersihan: Kurang Bersih3. Kerapian: Kurang Rapi4. Kesadaran: Compos mentis5. Perilaku dan psikomotor: Normoaktif6. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan Emosi1. Afek: Labil2. Mood: Pergeseran mood (Mood yang labil)3. Emosi Arus: Baik Pengendalian: Baik Stabilitas: Tidak Stabil Empati: Baik

C. Pembicaraan Arus: Baik Isi: kacau Kontinuitas: Baik Logorrhea: (-)

D. Pikiran1. Proses pikir Koheren: (-) Neologisme: (-) Sirkum stansialitas: (-) Asosiasi longgar: (+) Flight of ideas: (-) Blocking: (-)2. Isi pikir Cukup ide: (+) Kemiskinan ide: (-) Preokupasi: (-) Waham1. Waham bizarre: (-)2. Waham somatik: (-)3. Waham paranoid Waham persekutorik: (-) Waham kebesaran: (-) Waham referensi: (-) Waham kejar: (-)4. Thought- Thought withdrawal: (-)- Thought insertion: (-)- Thought broadcasting: (-)- Though t echo: (-)5. Delution- Delution of control: (-)- Delution of influence: (-)- Delution of passivity: (-)- Delution of perception: (-)

E. Gangguan Persepsi1. Halusinasi Halusinasi auditorik: (-) Halusinasi visual: (-) Halusinasi taktil: (-) Halusinasi olfaktorik: (-)2. Ilusi: (+) menganggap ibu perawat sebagai kakaknyaDan pasien lainnya sebagai ibunya.

F. Fungsi Intelektual1. Intelektual: Baik2. Daya konsentrasi: Baik3. Orientasi Diri: Baik Tempat: Baik Waktu: Baik4. Daya ingat Seketika: Baik Jangka pendek: Baik Jangka panjang: Baik5. Pikiran abstrak: Baik6. Bakat kreatif: Baik

G. RTA1. Penilaian realitas: RTA terganggu karena adanya ilusi.

H. Norma dan Daya Nilai 1. Norma sosial: Baik2. Uji daya nilai : BaikI. Tilikan (Insight)T1 : Pasien tidak mengetahui bahwa di sakitJ. Judgement: Terganggu

V. RESUMEPasien dibawa oleh kelurganya karena mengamuk, memukul ibunya, dan merusak barang. Keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengaku mengamuk karena kerasukan jin. Pasien juga sering berbicara kacau, tertawa dan menangis sendiri. Tetapi sekarang ia tidak ada pernah lagi mendengar suara bisikan dan melihat bayangan. Pasien sekarang sering mengaku ibu perawat sebagai kakaknya, pasien lainnya sebagai ibunya dan petugas pengantar sebagai ayah kandungnya. Pasien suka senam dan mengurus diri dengan baik.Pasien mengaku anak pertama dan mempunyai kakak tiri. Hubungan dengan orangtua dan saudaranya baik, dan pasien mengaku mempunyai banyak teman dan pergaulan yang bagus.

Status mental pasien : Afek: Labil, Mood: Pergeseran Labil, Proses pikir: asosiasi longgar , Illusi: (+), Insight T1, Judgement (terganggu).

VI. DIAGNOSIS BANDINGa. F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuranb. F33.3 Episode Depresif berat dengan Gejala Psikotikc. F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAF25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

EVALUASI MULTIAKSIALd. Axis I : F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

Axis II: Tidak ada diagnosisAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV:Tidak ada.Axis V:GAF Scale 70-61 Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam sosial, secara umum baik.

VIII. TATALAKSANAa. Terapi Psikofarmaka Risperidon 2 mg 2 x 1 Clozapin 50 mg 2 x 1 Depakote ER 500 mg 1x1b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu berusaha agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSISQuo ad Vitam: Dubia ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad bonamQuo ad Sanactionam: Dubia ad bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:-Support keluarga yang baik.-Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan-Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk-Tidak ada riwayat keluarga skizofrenia-Gejala positif yang menonjol-Faktor pencetus yang jelas

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:-Tidak ada faktor pencetus-Belum menikah-Gejala negatif yang menonjol-Tidak ada support keluarga -Ada riwayat keluarga skizofrenia-Onset muda

1

2