MAKALAH KAPITA SELEKTA FARMAKOTERAPIInfeksi Virus, Bakteri, JamurBronkitis dan Pneumonia

Oleh:Adrienne Roma A., S.Farm148115002Anak Agung Sagung Intan, S.Farm148115006Archie Tobias, S.Farm148115010Cornelia Melinda, S.Farm148115013Djanuar Davidzon Pah, S.Farm148115018Fransisca Devi Permata, S.Farm148115022Giovanna Martina A., S.Farm148115026Juana Merianti Simanjuntak, S.Farm148115030Kresensiana Yosriani, S.Farm148115033

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKERFAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMAYOGYAKARTA2014

A. Infeksi VirusUkuran virus sangat kecil, sekitar 30 - 400 nm5. Struktur virus terdiri dari nucleic acid genome yang dikelilingi oleh suatu capsid. Virus dapat dibedakan menjadi dua berdasarkan asam nukleatnya, yaitu:a) RNA-virus menyebabkan penyakit Human Immunodificiency Virus (HIV), virus influenza, rotavirus (diare) dan virus rubella.b) DNA-virus menyebabkan Herpes, variola (cacar), Hepatitis-B Virus (HBV), Epstein-Barr Virus (EBV), Human Papiloma Virus (HPV) (Tjay, 2007).Penularan virus diawali dari pelekatan virus pada dinding sel host yang sudah dihidrolisis oleh enzim virus. Kemudian DNA/RNA memasuki sel sehat sebagai parasit dan bereplikasi membentuk virion-virion menggunakan material dari sel host, yang kemudian menyebabkan kematian sel host. Virus yang baru terbentuk keluar dari sel menuju ke darah dan menyerang sel sehat yang lainnya (Sudiana, 2008).B. Infeksi BakteriManusia memiliki bakteri yang merupakan flora normal yang hidup pada permukaan eksternal (kulit, usus, paru-paru) selain itu, bakteri juga terdapat di udara, air, tanah, dan makanan. Bakteri tidak menimbulkan suatu penyakit bila kekebalan tubuh kuat, tetapi bila kekebalan tubuh melemah suatu bakteri dapat menginfeksi tubuh.Mekanisme bakteri menginfeksi tubuh inang adalah sebagai berikut :a) Adhesi, yaitu Infeksi oleh bakteri diawali dengan menempelnya bakteri pada permukaan epitel inang.b) Penetrasi dan penyebaran, beberapa bakteri patogen dapat menembus perlindungan kulit masuk ke dalam aliran darah atau ke sistem sistemik yang lain (menyebar).c) Bakteri bertahan dari sistem imun inang, bakteri patogen dapat bertahan dari sistem tubuh inang (antibodi, komplemen).d) Pengrusakan jaringan oleh bakteri, bakteri dapat menyebabkan kerusakan jaringan dengan beberapa cara, yaitu :a) EksotoksinBakteri dapat memproduksi protein (eksotoksin) yang dapat mengubah, secara enzimatik, atau menghancurkan struktur sel. Bersifat akut dan dapat menimbulkan kematian.b) EndotoksinSenyawa beracun pada selubung bakteri dapat menyebabkan peradangan dengan memicu sekresi sitokin (Fox, 2010).C. Infeksi JamurInfeksi jamur dibagi menurut tempat infeksi dan jenis patogenisitasnya, yaitu:1. Dangkal (superfisial), yaitu tetap berada di permukaan tubuh. Infeksi jamur superfisial terbatas pada bagian luar tubuh seperti kulit, rambut, kuku dan selaput lender. Merupakan jenis infeksi yang paling sering dijumpai dan umumnya tidak berat. Penyebabnya ialah golongan dermatofit, seperti spesies Microsporum, Trichophyton Epidermophyton dan Candida. Spesies Candida, khususnya Candida albicans, merupakan jamur yang sangat patogen pada manusia. (Djajadiman, 2002).2. Dalam (subkutis), yaitu menyerang jaringan atau organ yang lebih dalam. Infeksi jamur subkutis terdapat di bawah kulit. Biasanya jamur menembus kulit melalui tempat luka atau trauma dan menyebabkan infeksi lokal yang kemudian menyebar ke jaringan di sekitarnya dan bahkan dapat menembus tulang. Contoh infeksi ialah chromoblastomycosis dan madura foot (mycetoma). Sporothrix schenckii, suatu jenis jamur yang biasanya terdapat pada tanaman, dapat menyebabkan abses subkutis dan ulkus bila masuk ke dalam kulit akibat tusukan duri atau kerikil (Djajadiman, 2002).3. Infeksi Jamur sistemik, Infeksi jamur sistemik dimulai dari infeksi lokal atau dari koloni jamur dalam saluran cerna atau selaput lender lain yang kemudian menyebar ke berbagai alat tubuh lain. Infeksi dapat juga dimulai dari paru karena jamur yang terhisap. Jamur yang menimbulkan infeksi sistemik dibagi dalam 2 kelompok patogen, yaitu jamur patogen oportunistik dan jamur patogen sejati (Djajadiman, 2002).a. Jamur oportunistik (pada keadaan immuno-compromised), yaitu Jamur patogen oportunistik terdiri dari organisme yang kurang virulen dan beradaptasi baik, contohnya ialah spesies Candida dan Aspergillus. Apabila organisme ini masuk ke tubuh hospes dengan kondisi yang sangat lemah atau immunocompromised, maka infeksi yang terjadi biasanya berat dan tidak jarang mengancam jiwa. Tetapi spesies Candida biasanya juga menimbulkan infeksi yang tidak berat. Jamur patogen sejati hanya merupakan bagian kecil saja dari organisme yang dapat menimbulkan infeksi pada pejamu (hospes) tanpa adanya predisposisi tertentu, contoh Cryptococcus immitis dan Histoplasma capsulatum. Organisme ini biasanya dapat menyesuaikan diri untuk hidup dalam tubuh hospes (Djajadiman, 2002).b. Patogen sejati, dapat menimbulkan penyakit pada orang sehat.

D. Bronkitis Bronkitis merupakan suatu kondisi inflamasi saluran pernapasan bronkial dan saluran bronkiolus yang disebabkan oleh bakteri dan virus sehingga menyebabkan sekresi lendir yang berlebihan dan pembengkakan jaringan yang mengakibatkan mengecilnya diameter saluran bronkial sehingga semakin sulit untuk bernapas (Dufton, 2012). Proses inflamasi tersebut tidak mencapai alveoli. Bronkitis umumnya diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Penatalaksanaan Terapi Bronkitis, yaitu 1. Bronkitis Akut a) Terapi Non-Farmakologi/ Suportif Mengontrol suhu tubuh bila terjadi demam dengan dikompres Istirahat yang cukup Minum air yang cukup guna mencegah dehidrasi dan mengurangi viskositas mukus Penggunaan vaporizer untuk melonggarkan saluran pernapasan (DiPiro, 2008).b) Terapi Farmakologi Tujuan TerapiMemberikan kenyamanan pada proses pernapasan pasien dan untuk beberapa kasus yang parah, terapi bertujuan untuk mengatasi dehidrasi yang terkait gangguan pernapasan (DiPiro, 2008). Pilihan Terapia. Aspirin atau asetaminofen (650 mg untuk orang dewasa atau 10 15 mg/kg per dosis untuk anak-anak dengan dosis harian maksimum sebesar 4 g untuk orang dewasa dan 60 mg/kg untuk anak-anak) atau ibuprofen (200 800 mg untuk orang dewasa atau 10 mg/kg per dosis untuk anak-anak dengan dosis harian maksimum 3,2 g untuk orang dewasa dan 40 mg/kg untuk anak-anak) diadministrasikan setiap 4 6 jam.b. Pada anak-anak, aspirin harus dihindari dan asetaminofen digunakan sebagai agen yang lebih dipilih karena adanya kemungkinan hubungan antara penggunaan aspirin dan terjadinya Reye syndrome.c. Batuk ringan, menetap, yang dapat sangat menganggu, dapat diobati dengan mukolitik, contohnya N-asetilsistein (NAC).d. Penggunaan rutin antibiotik pada pengobatan bronkitis akut tidak dianjurkan, akan tetapi pasien yang mengalami demam secara terus menurus atau gejala-gejala gangguan pernafasan lebih dari 4-6 hari, kemungkinan adanya infeksi bakteri berulang harus di selidiki.e. Bila mungkin, terapi antibiotik diberikan langsung untuk mengantisipasi bakteri pathogen pada saluran pernafasan (contohnya : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza) dan atau pada orang-orang yang menunjukkan suatu pertumbuhan kultur bakteri yang dominan di tenggorokan.f. Jika diduga terdapat bakteri M. Pneumonia melalui riwayat pengobatan atau dikonfirmasi melalui kultur atau serology, maka dapat diobati dengan azithromycin. Juga, fluoroquinolon dengan aktivitas terhadap bakteri pathogen ini (levofloksasin) dapat digunakan pada orang dewasa. 2. Bronkitis Kronisa) Terapi Non-Farmakologi/ Suportif Berupaya mengurangi paparan iritan (asap rokok,dan polusi tempat kerja) Berhenti merokok Rehabilitasi paru-paru dengan berolahraga dan latihan pernapasan. Istirahat yang cukup Pengaturan parsial O2 (DiPiro, 2008).b) Terapi Farmakologi Tujuan TerapiMengurangi keparahan dari gejala yang ditimbulkan, dan mengobati eksaserbasi akut yang terjadi serta terbebas dari infeksi untuk jangka waktu yang lama. Pilihan Terapia. Untuk pasien yang secara konsisten mengalami gangguan aliran udara pada saluran pernapasan, perlu diberikan bronkodilator 2-agonis (albuterol aerosol). Dilakukan juga tes fungsi paru-paru sebelum dan sesudah diberikan, untuk mengetahui manfaat dari terapi tersebut.b. Antibiotik yang dipilih harus efektif terhadap bakteri patogen yang menginfeksi, menunjukkan resiko interaksi obat yang minim, dan dapat diadmnistrasikan dalam cara tertentu yang dapat meningkatkan kepatuhan pasien dalam meminum obat. Berikut ini merupakan klasifikasi untuk bronchitis kronis dan pilihan terapi awalnya :

Keterangan : 1. Terapi yang dianjurkan; 2. Pilihan terapi alternatif(DiPiro, 2008)

Antibiotik yang umum digunakan pada pasien dewasa masing-masing dengan dosisnya yakni tercantum pada tabel dibawah :

E. PNEUMONIAPneumonia merupakan peradangan paru yang disebabkan oleh infeksi. Agen penginfeksi yang dapat menyebabkan pneumonia adalah bakteri, virus, dan jamur. Selain itu, pneumonia dapat terjadi karena bahan kimia atau kerusakan fisik dari paru-paru, atau secara tidak langsung dari penyakit lain seperti kanker paru atau penggunaan alkohol. Pneumonia umumnya terjadi pada semua kelompok umur, dan menunjukkan penyebab kematian pada orang tua dan orang yang mengalami penyakit kronik. Gejala khas yang berhubungan dengan pneumonia meliputi batuk, nyeri dada, demam, dan sesak nafas. Pneumonia biasanya didiagnosa berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik. Tes penting untuk meyakinkan hasil tes yang lain seperti tes sputum ialah dengan foto thorax (rontgen). Foto thorax dapat menampakkan daerah opak (terlihat putih) yang menggambarkan paru yang keras dan penuh dengan cairan (konsolidasi).Terdapat 2 jenis pneumonia berdasarkan lokasi dimana pasien terinfeksi dan menimbulkan penyakit, yaitu Community Acquired Pneumonia (CAP) dan Hospital Acquired Pneumonia (HAP). CAP adalah pneumonia infeksius pada seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit. CAP merupakan tipe pneumonia yang sering terjadi dan disebabkan oleh bakteri Streptococcus pneumonia. HAP atau disebut juga pneumonia nosokomial adalah pneumonia yang disebabkan selama perawatan di rumah sakit atau sesudahnya karena penyakit lain atau prosedurnya. Pasien rawat inap mungkin mempunyai banyak faktor resiko untuk pneumonia, termasuk ventilasi mekanis, malnutrisi berkepanjangan, penyakit dasar jantung dan paru-paru, penurunan jumlah asam lambung dan gangguan imun. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan bagian dari HAP. VAP adalah pneumonia yang timbul setelah minimal 48 jam sesudah intubasi dan ventilasi mekanis. Tipe lain dari pneumonia adalah Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia (BOOP), Penumonia Eosinofilik, Chemical Pneumonia, Aspiration Pneumonia. Penatalaksanaan Terapi pneumonia, yaitu :

a) Terapi non farmakologis/ terapi suportif Pemberian oksigen yang dilembabkan (humidified oxygen) untuk pasien yang mengalami hipoksemia. Hidrasi yang cukup, bila perlu secara parenteral Nutrisi yang optimal Mengontrol bila terjadi demam, bisa dengan kompres atau diberi obat penurun panas Pemberian bronkodilator (albuterol) bila terjadi bronkospasme Jika pilek, bersihkan hidung untuk mempercepat penyembuhan dan menghindari komplikasi yang lebih parah. Vaksin polivalen polisakarida tersedia untuk melawan dua bakteri penyebab pneumonia yaitu Pneumococcus dan H. Influenza tipe B (DiPiro, 2008).

b) Terapi farmakologis Tujuan Terapi Eradikasi penyebab (bakteri) dengan menggunakan pilihan antibiotik yang sesuai, meminimalisir angka morbiditas dengan penyakit lain (kambuhan atau tidak) serta mengurangi penggunaan obat yang memicu toksisitas (ginjal, paru-paru, hepar, dll). Kebanyakan kasus pneumonia yang disebabkan oleh virus bersifat self-limiting. Meskipun demikian, terapi antiviral (amantadine atau rimantadine) untuk pneumonia yang disebabkan virus Influenza terbukti mampu mempercepat penyembuhan. Pilihan TerapiTerapi untuk pneumonia yang disebabkan oleh bakteri diawali dengan penggunaan antibiotik spektrum luas secara empiris yang efektif melawan bakteri patogen hingga hasil uji kultur dan spesimen diperoleh. Terapi selanjutnya dapat dipersempit untuk mengkover patogen spesifik berdasarkan hasil kultur (DiPiro, 2008).

Tabel I. Terapi Antibiotik yang Efektif untuk Pneumonia pada Pasien Dewasa

Tabel II. Terapi Antibiotik yang Efektif untuk Pneumonia pada Pasien PediatriUMURPATOGEN PENYEBABTERAPI

1 bulanStreptococcus gol.B, H.influenzae, E.coli, S.aureus, Listeria, CMV (cytomegalovirus),RSV (Respiratory Syncytial Virus), adenovirus

Ampicillin-sulbactam, sefalosporin generasi 3h, carbapenemeRibavirin (untuk RSV)

1-3 BulanChlamydia, Ureaplasma, CMV, Pneumocystis carinii (sindrom pneumonia afebril), RSVPneumococcus, S. aureusMacrolide/azalideb, trimethoprim-sulfamethoxazole, Ribavirin,Penisilin semisintetisi atau sefalosporin generasi 2j

3 bulan - 6 thnPneumococcus, H.influenzae, RSV, adenovirus, parainfluenzaAmoksisilin atau sefalosporin generasi 2 j, ampicillin-sulbactam, amoksisilin-klavulanat, ribavirin (utk RSV)

> 6 tahunPneumococcus, M. pneumonia, adenovirusMacrolide/azalideb, sefalosporin generasi 2 j, amoksisilin-klavulanat

Keterangan Tabel I dan Tabel II:bMacrolide/azalide: erythromycin, clarithromycin, azithromycincTetracycline: tetracycline HCl, doxycyclinedCephalosporin: cefuroxime, ceftriaxone, cefotaximeeCarbapenem: imipenem-cilastatin, meropenemfFluoroquinolone: ciprofloxacin, gatifloxacin, atau levofloxacingExtended-spectrum cephalosporin: ceftazidime, cefepimehSefalosporin generasi 3: ceftriaxone, cefotaxime, cefepime. Sefalosporin tidak efektif melawan ListeriaiPenisilin semisintetis: nafcillin, oxacillinjSefalosporin generasi 2: cefuroxime, cefprozilTabel III. Dosis Antibiotik untuk Penatalaksanaan PneumoniaGol. AntibiotikAntibiotikDosis Antibiotik Harian

Pediatri (mg/kgBB/hari)Dewasa (dosis total/hari)

MacrolideClarithromycin150,5 1 g

Erythromycin30 - 501 2 g

AzalideAzithromycin10 mg/kgBB x 1 hari, dilanjutkan 5 mg/kgBB/hari selama 4 hari500 mg x 1 hari, dilanjutkan 250 mg/hari selama 4 hari

TetracyclineTetracycline HCl25 - 501 2 g

Oxytetracycline15 - 250,25 0,3 g

PenicillinAmpicillin100 - 2002 6 g

Amoxicillin/ amoxicillin-clavulanate40 - 900,75 1 g

Piperacillin-tazobactam200 - 30012 g

Ampicillin-sulbactam100 - 2004 8 g

Sefalosporin spektrum luasCeftriaxone50 - 751 2 g

Ceftazidime1502 6 g

Cefepime100 - 1502 4 g

FluoroquinoloneGatifloxacin10 200,4 g

Levofloxacin10 150,5 0,75 g

Ciprofloxacin20 300,5 1,5 g

AminoglikosidaGentamicin7,53 6 mg/kgBB

Tobramycin7,53 6 mg/kgBB

Keterangan Tabel III: Dosis dapat ditingkatkan untuk penyakit yang lebih parah dan perlu pengaturan dosis untuk pasien dengan disfungsi organ. Tetracycline jarang digunakan pada pasien pediatric (< 8 tahun) karena dapat menyebabkan perubahan warna yang permanen pada gigi. Dosis amoxicillin / amoxicillin-clavulanate yang lebih tinggi (90 mg/kgBB/hari) digunakan untuk bakteri S.pneumoniae yang resisten terhadap Penicillin. Penggunaan fluoroquinolone pada pasien pediatri dihindari karena berpotensi menimbulkan kerusakan pada kartilago (tulang rawan). Dosis yang ditampilkan di atas diekstrapolasi dari dosis dewasa dan perlu penelitian lebih lanjut.

HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP) ATAU PNEUMONIA NOSOKOMIALUntuk terapi HAP : Untuk kasus onset yang lebih awal ( < 5 hari) maka pilihan terapinya yaitu : Sefalosporin generasi ketiga (cefotaxime atau ceftriaxone) Fluoroquinolone Ampicillin-sulbactam Ertapenem

Onset yang lebih lambat ( > 5 hari) maka pilihan terapinya yaitu: Ceftazidime atau cefepime ditambah aminoglikosida atau fluoroquinolone Imipenem, meropenem atau doripenem ditambah aminoglikosida atau fluoroquinolone Piperacillin-tazobactam ditambah aminoglikosida atau fluoroquinolone (American College of Clinical Pharmacy, 2013).

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)Durasi terapi CAP minimal 5 hariClinical SettingTherapyClinical SettingTherapy

Keterangan:aMacrolide: erythromycin, azithromycin, atau clarithromycinbRecent antibiotic therapy: dalam 3 bulan terakhir menggunakan antibiotik untuk segala jenis infeksicA respiratory fluoroquinolone: moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, atau gemifloxacin (oral)dAn advanced macrolide: azithromycin, atau clarithromycineA -lactam: amoxicillin dosis tinggi, amoxicillin-clavulanate dosis tinggi, cefpodoxime, cefprozil, atau cefuroximefA -lactam: cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin-sulbactam, atau ertapenemhAn antipseudomonal agent: piperacillin, piperacillin-tazobactam, imipenem, meropenem, atau cefepime

Evaluasi outcome terapi :a. Untuk pasien dengan infeksi bakteri pada saluran nafas atas dan bawah perlu diperhatikan terkait masih muncul atau tidaknya gejala.b. Untuk pasien dengan CAP, perlu diperhatikan waktu berhenti batuk, penurunan produksi sputum, demam, lemah, muntah dan letargi. c. Untuk pasien HAP, dilakukan pemeriksaan kultur bakteri dan evaluasi saturasi oksigen.d. Observasi dilakukan dalam dua hari pertama, lalu dilanjutkan 5 hingga 7 hari selanjutnya namun tidak lebih dari 10 hari (DiPiro, 2008).

DAFTAR PUSTAKA

American College of Clinical Pharmacy, 2013, Pharmacotherapy Review Program for Advanced Clinical Pharmacy Practice, ACCP, Surabaya, pp. 140-143.

Denis Hadjiliadis, 2013, U.S. National Library of Medicine, NIH, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000145.htm, diakses tanggal 6 September 2014.

Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G. and Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach, 7th Edition, Mc Graw Hill, Washington D.C., pp 535-544, 1599-1605, 1762-1767.

Dufton, J., 2012, The Pathophysiology and Pharmaceutical Treatment of Chronic Bronchitis, Pharmaceutical Education Consultants, Inc., pp 1-15.Djajadiman, Gatot. 2002, Infeksi Jamur Sistemik pada Pasien Immuno-compromised, Sari Pediatri Vol. 3 No. 4, hal 244-248.Fox, A., 2010, General Aspects of Bacterial Phatoghenesis, University of South Carolina School of Medicine, USA.Fransisca S. K., 2000, Pneumonia, Fakultas Kedokteran Wijaya Kusuma, Surabaya.

Sudiana, I. K., 2008, Patobiologi Molekuler Kanker, Salemba Medika, Jakarta, pp. 41-42.Tjay, T. H. dan Rahardja, K., 2007, Obat-obat Penting, edisi 6, PT Elex Media Komputindo, Jakarta, pp 110-111.

10