isi.docx

PENDAHULUAN

Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian

tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel – sel mastoid. Otitis media terbagi

atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Masing – masing

mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya

otitis media yaitu 25% pada anak – anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama

kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa sekolah.

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis pada telinga

tengah dengan perforasi membran timfani dan sekret keluar dari telinga terus menerus

atau hilang timbul, sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah, jenis

otitis media supuratif kronis dapat terbagi 2 jenis, yaitu OMSK tipe benigna dan

OMSK tipe maligna.

Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis

media kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi

kuman yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk.

Gejala otitis media supuratif kronis antara lain otorrhoe yang bersifat purulen atau

mokoid, terjadi gangguan pendengaran, otalgia, tinitus, rasa penuh di telinga dan

vertigo.

MUHAMMAD HAFIZD LUBIS STASE THT DI RS KESDAM TK-II PUTRI HIJAU MEDAN

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

(OMSK)

DEFINISI

Otitis media supuratif kronik (OMSK) dahulu disebut otitis media perforata

(OMP) atau dalam sebutan sehari-hari congek.

Yang disebut otitis media supuratif kronis adalah radang kronis telinga tengah

dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus

menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental ,bening atau berupa

nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan.

KLASIFIKASI OMSK

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

1. OMSK tipe aman (tipe mukosa = tipe benigna = tipe tubotimpani)

Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan

gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit.

Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas :

1.1. Penyakit aktif

Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh

perluasan infeksi saluran nafas atau melalui tuba eustachius, atau setelah berenang

dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai

mukopurulen.

1.2. Penyakit tidak aktif

Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa

telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala

lain yang dijumpai sepeerti vertigo, tinitus, atau suatu rasa penuh dalam telinga.


2. OMSK tipe bahaya (tipe tulang = tipe maligna = tipe atikoantral)

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit

atikoantral lebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya

kantong retraksi yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom.

Kolesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu :

1.3.Kolesteatoma kongenital

1.4. Kolesteatoma akuisital yang terbentuk setelah anak lahir, jenis ini

terbagi atas 2 :

a. Kolesteatoma akuisital primer

b. Kolesteatoma akuisital sekunder

Pada umunya kolesteatoma terdapat pada otitis media supuratif kronis dengan

perforasi marginal, teori itu adalah :

1. Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan

disini ia membentuk kolesteatom (migration teori menurut hartmann) epitel

yang masuk menjadi nekrotis, terangkat keatas.

2. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom.

3. Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi

(metaplasia teori menurut wendt)

4. Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida (attic retraction

cholesteatom)


GAMBARAN PATOLOGIS

Gambaran patologis yang ditemukan pada OMSK :

A. Perubahan pada membran timpani

a. Perforasi sentral

Perforasi ini terjadi pada pars tensa membran timpani. Perforasi yang

berukuran besar dan sudah mengenai 75% membran timpani disebut

perforasi subtotal dan bila hanya anulus timpani yang tersisa maka disebut

sebagai perforasi total.

b. Perforasi marginal

Perforasi pada pinggir margo timpani, menandakan bahwa tulang pada

margo timpani telah mengalani dektrusi.

c. Perforasi atik

Perforasi pada pars flaksid, menandakan sudah ada kerusakan tulang pada

epitimpani.

B. Perubahan pada mukosa

a. Hipertrofi mukosa cavum timpani

b.Degenerasi mukosa cavum timpani sehingga membentuk jaringan granulasi

atau polip.

c. Metaplasia mukosa cavum timpani dari sel kuboid menjadi sel epitel

squamosa. Hal ini menandakan sudah terbentuknya kolesteatom.

C. Perubahan pada tulang

Struktur tulang dalam cavum timpani dan sekitarnya mengalami osteitis,

destruksi dan nekrosis.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial,

ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek.

Kebanyakan melaporkan prevalensi OMSK pada anak termasuk anak yang

mempunyai kolesteatom, tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden

OMSK saja, tidak ada data tersedia.


ETIOLOGI

Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak,

jarang dimulai setelah dewas. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring

(adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba

eustachius. Fungsi tuba eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang

dijumpai pada anak dengan cleft palate dan down’s syndrom. Adanya tuba patulous,

meyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi

di Amerika Serikat. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cell-

mediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifestasi sebagai

sekresi telinga kronis.

Penyebab OMSK antara lain :

1. Lingkungan

2. Genetik

3. Otitis media sebelumnya

4. Infeksi

5. Infeksi saluran nafas atas

6. Autoimun

7. Alergi

8. Gangguan fungsi tuba eustachius

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada

OMSK :

Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan

produksi sekret purulen berlanjut.

Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan

pada perforasi

Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui

mekanisme migrasi epitel.

Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan

yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah

penutupan spontan dari perforasi.


Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi

kronis majemuk, antara lain :

1. Gangguan funfsi tuba eustachius yang kronis atau berulang.

a. Infeksi hidung dan tenggorokan yang kronis atau berulang.

b. Obstruksi anatomi tuba eustachius parsial atau total.

2. Perforasi membran timpani yang menetap

3. Terjadinya metaplasia skuamosa atau perubahan patologik menetap lainya pada

telinga tengah.

4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid.

5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di

mastoid.

6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan

mekanisme pertahanan tubuh.

PATOGENESIS

Patogenesis OMSK belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini merupakan

stadium kronis dari otitis media akut (OMA) dengan perforasi yang sudah terbentuk

diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus. Perforasi sekunder pada OMA

dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga tengah misalnya perforasi

kering. Beberapa penulis menyatakan keadaan ini sebagai keadaan inaktif dari otitis

media kronis.

PATOLOGI

OMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan

kronis ini lebih berdasarkan waktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran

patologi. Secara umum gambaran yang ditemukan adalah :

1. Terdapat perforasi membrana timpani dibagian sentral.

2. Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit.

3. Tulang –tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya

infeksi sebelumnya.

4. Pneumatisasi mastoid


OMSK paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir

terjadi antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh

otitis media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronis terus

berlanjut, mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid

berkurang.

GEJALA KLINIS

1. Telinga berair (otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan.

Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluarmukopus yang tidak berbau busuk

yang sering sekalisebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi

membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada

OMSK inaktif tidak dijumpai adanya sekret teling. Pada OMSK tipe ganas

unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya

lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan

adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya

kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri

mengarah kemungkinan tuberculosis.

2. Gangguan pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran.

Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani

serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada

OMSKtipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.

3. Otalgia (Nyeri telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri

dapat berarti adanya ancaman. Komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,

terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentuka

abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti

petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo


Keluhan vertigo seringkali meupakan tanda telah terjadinya fistel labirin

akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya

akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada penderita yang

sensitif keluhan vertigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran

timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan

suhu. Penyebaran infeksi kedalam labirin juga akan menyebabkan keluhan

vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.

TANDA KLINIS

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna :

1. Adanya abse3s atau fistel retroaurikular.

2. Jaringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari kavum timpani

3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)

4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom

PEMERIKSAAN KLINIS

Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat melakukan pemeriksaan klinik sebagai

berikut:

Pemeriksaan Audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif.

Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar

dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas.

Derajat ketulian nilai ambang pendengaran

Normal : -10 dB sampai 26 dB

Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB

Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB

Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB

Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB

Tuli total : lebih dari 90 dB

Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu :

1.Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15 – 20

dB


2.Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-

50dB

3.Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih

utuh menyebabkan tuli konduktif 55 – 65 dB

4.Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan

hantaran tulang, menunjukan kerusakan koklea parah.

Pemeriksaan radiologi

1. Proyeksi schuller

Memperlihatkan luasnya pneumatisasimastoid dari arah lateral dan atas. Foto

ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan

tegmen.

2. Proyeksi mayer atau owen

Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak tulang-tulang

pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tuilang

mengenai struktur-struktur.

3. Proyeksi stenver

Memperlihatkan jalan sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas

memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis

semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang

sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat.

4. Proyeksi chause II

Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga memperlihatkan

kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat

menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom.

Bakteriologi


Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah pseudomonas aeruginosa,

stafilokokus aureus dan proteus, sedangkan bakteri pada OMSA streptokokus

pneumonie, H. Influensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada

OMSK E. Coli, difteroid, klebsiella, dan bakteri anaerob adalah bacteriodes sp.

1. Bakteri spesifik

Misalnya tuberculosis. Dimana otitis tuberkulosa sangat jarang (kurang dari 1%

menurut shambaugh). Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh infeksi

paru yang lanjut. Infeksi ini masuk ke telinga tengah melalui tuba. Otitis media

tuberkulosa dapat terjadi pada anak yang relatif sehat sebagai akibat minum

susu yang tidak dipateurisasi.

2. Bakteri non spesifik baik aerob dan anaerob

Bakteri aerob yang sering dijumpai adalah pseudomonas aeruginosa,

stafilokokus aureus dan proteus sp. Antibiotik yang sebnsitif untuk

pseudomonas aeruginosa adalah ceftazidime dan ciprofloksasin, dan resisten

pada penisilin, sefalosporin dan makrolid. Sedangkan proteus mirabilis sensitif

untuk antibiotik kecuali makrolid. Stafilokokus aureus resisten terhadap

sulfonamid dan trimethoprim dan sensitif untuk sefalosforin generasi 1 dan

gentamisin.

PENATALAKSANAAN

Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana

pengobatan dapat dibagi atas :

1. Konservatif

2. Operasi

OMSK BENIGNA TENANG

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan

mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan

segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkingkan

sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk

mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.


OMSK BENIGNA AKTIF

Prinsip pengobatan OMSK adalah :

1. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani

2. Pemberian antibiotika : - Topikal antibiotik (antimikroba)

- Sistemik

Pemberian antibiotik topikal

Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa

dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi

diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid. Mengingat

peberian obat topikal dimaksudkan agar masu sampai telinga tengah, maka tidak

dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari

1minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur

kuman penyebab dari uji resistensi.

Bubuk telinga yang digunakan seperti :

a. Acidum boricum dengan tanpa iodine

b. Terramycin

c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250mg

Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang

dikombinasikan dengan pembersihan telinga.

Antibiotik topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah :

1. Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, pseudomonas, E.coli

kleibeila, enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, proteus, B. Fragilis

toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

2. Neomisin

Obat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif, misalnya : stafilokokus

aureus, proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan pseudomonas. Toksik

terhadap ginjal dan telinga.

3. Kloramfenikol


Obat ini bersifat bakterisid.

Pemberian antibiotik sistemik

Pemberian antibiotik lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan sekret

profus.bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penyebab

kegagalan y6ang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2

golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi kadar

obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan

kuinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya

bunuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba

golongan ini, misalnya golongan beta laktam.

Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada otitis media kronik adalah

pseudomonas aminoglikosida – karbenisilin

P.mirabilis Ampisilin atau sefalosporin

P.morganii, P.vulgaris aminoglikosida – karbenisilin

Klebsiella sefalosforin atau aminoglikosida

e.coli ampisilin atau sefalosporin

S.aureus anti-stafilokokus penisilin, sefalosporin, eritromisin, aminoglikosida

Streptokokus penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida

B.fragilis klindamisin

Antibiotik golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat derivat

asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan

peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golongan

sefalosforin generasi III (sefotaksim,seftazidim dan seftriakson) juga aktif terhadap

pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Tetapi ini sangat baik untuk

OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat mengatasi

OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut

browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik (sefaleksin

dan kotrimoxazol) pada OMSK aktif, dosis 400mg per 8jam selama 2 minggu atau

200mg per 8jam 2-4 minggu.

OMSK MALIGNA


Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan

medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan

pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan

tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada

OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna antara lain :

1. Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)

2. Mastoidektomi radikal.

3. Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

4. Miringoplasti

5. Timpanoplasti

6. Pendekatan ganda timpanoplasti (combined approach tympanoplasty)

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara oermanen, memperbaiki

membran timpani perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan

pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran,. Pedoman umum

pengobatan penderita OMSK adalah algoritma berikut.

KOMPLIKASI

Tendensi otitiis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik

yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang

efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. Biasanya komplikasi

didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut ata suatu

eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat

menyebabkan komplikasi.

Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari

OMSK berhubungan dengan kolesteatom.

A. komplikasi di telinga tengah :

1. perforasi perssisten

2. erosi tulang pendengaran.


3. Paralisis nervus fasial

B. Komplikasi telinga dalam

1. Fistel labirin

2. Labirinitis supuratif

3. Tuli saraf (sensorineural)

C. Komplikasi ekstradural

1. Abses ekstradural

2. Trombosis sinus lateralis

3. Petrositis

D. Komplikasi ke susunan saraf pusat

1. Meningitis

2. Abses otak

3. Hidrosefalus otitis

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3

macam lintasan :

1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak

2. Menembus selaput otak.

3. Masuk ke jaringan otak.


isi.docx

Documents