PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NoDiagnosakeperawatanTujuanIntervensiRasionalParaf

123456

1

2

3

4

5Gangguan perfusi jaringan di otak berhubungan dengan berkurangnya suplai O2 ke otak berkurang

Ds:

-Ibu klien mengatakan anaknya tidak sadar-sadar setelah panas dan kejang

Do:

-Kesadaran somnolen

- GCS 12Gangguan peningkatan suhu tubuh hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Ds.

Ibu klien mengatakan anaknya sering demam disertai kejang-kejang

Do:

-Muka terlihat merah

-Keringat banyak keluar

-S : 38.9OC

-Badan klien teraba panasResiko terjadinya kejang berulang b.d peningkatan suhu tubuh

Ds :

Ibu klien mengatakan anaknya sering kejang

Do :

Badan Klien teraba panas

Suhu : 38,9 0C

Suhu naik turun tidak stabil

Gangguan personal hygiene berhubungan dengan ketakutan ibu tentang kondisi anak.

Ds:

Ibu klien mengatakan takut apabila klien dimandikan pada saat sakit

Do:

-Badan klien terlihat kotor dan bau.

-Kuku klien terlihat panjang.

-Rambut klien teraba lengket

-Kulit kepala kotor.

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran

Ds:

Ibu klien mengatakan, klien sering tidak sadar

Do:

Tanda-tanda vital

-S : 38.90C

- GCS 12

- Kesadaran SomnolenGangguan perfusi jaringan di otak teratasi dengan kriteria:

Jangka pendek:

-Kebutuhan O2 terpenuhi

-GCS 130-15

Jangka panjang:

- Kesadaran Compos Mentis.

- Suhu tubu dalam batas normal 36.5-37.50 C.

Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh dengan kriteria :

Jangka pendek:

1 jam suhu tubuh mormal (36,50C-370C).

-Badan klien tidak teraba panas

-Wajah klien tidak merah

jangka panjang :

- Klien tidak terjadi demam.

Resiko terjadinya kejang berulang teratasi dengan kriteria:

Jangka pendek:

-Suhu badan dalam batas normal 36 37,5 C

- Badan klien tidak terasa panas

Jangka panjang:

- Selama perawatan tidak terjadi kejang berulang

Personal hygiene terpenuhi dengan kriteria:

Jangka pendek:

Setelah dilakukan perawatan selama 30 menit kuku klien bersih, dan badan klien segar, klien terlihat segar

Jangka panjang:

Keluarga klien dapat melakukan perawatan secara mandiri.

Kesadaran klien normal dengan kriteria:

Jangka pendek:

Setelah dilakukan perawatan selama kesadaran klien normal.

Jangka panjang:

GCS Klien normal 151. Observasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali

2. Monitor GCS tiap 6 jam.

3. Atur posisi tidur ekstensi

4. Kolaborasi pemberian O2lembab1. Observasi tanda-tanda vital / 2 jam

2. Lakukan kompres hangat diketiak, leher dan lipatan paha

3. Anjurkan kepada keluarga klien agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringa .(dari kain katun).

4. Kolaborasi dalam pemberian terapi anti piuretik (Parasetamol dosis yang diberikan 3x1 Tablet)

1. Berikan kompres hangat pada daerah ketiak, leher, dan lipatan paha

2. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

3. Berikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti pakaian dari bahan katun

4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat anti kejang.1. Mandikan klien dengan cara menyeka seluruh badan dengan memakai sabun mandi.

2. Memotong kuku klien. 3. mengganti spre yang kotor dengan yang bersih

4. Lakukan pendidikan kesehatan tentang pencegahan dan penyakit demam kejang.

1.Observasi tanda-tanda vital

(TD, R, S, N) setiap 2 jam sekali

2. Kolaborasi pemberian nutrisi cairan dan elektrolit per parenteral1. Untuk mengetahui Perkembangan secara dini

2. Mengetahui KU klien

3. Membuka jalan nafasklien.

4. Mempertahankan pemenuhan kebutuhan Oksigen

1. Mengetahui KU klien.

2. Mempercepat penurunan suhu tubuh karena di daerah tersebut terdapat pembuluh darah besar sehingga mempercepat fase kontriksi

3. Kain katun dapat mempercepat dalam penyerapan keringat.

4. Mempercepat penurunan suhu tubuh

1. Mempercepat penurunan suhu tubuh karena di daerah tersebut terdapat banyak pembuluh darah besar sehingga mempercepat fasek ontriksi

2. Untuk mengetahui perkembangan klien secaradini

3. Agar supaya keringat klien terserap oleh bahan pakaian tersebut

4. Untuk mempercepat proses penurunan suhu tubuh

1. Memperlancar peredaran darah.

2. Meminimalkan masuknya bakteri melalui kuku

3. Membuat klien tidur nyaman

4. Agar keluargadapat mengerti tentang perawatan penyakit anaknya

1. Untuk mengetahui Perkembangan secara dini

2. Mempercepat dalam penurunan suhu tubuhIis Lestari

Iis Lestari

Iis Lestari

Iis Lestari

Iis Lestari

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NOTGLMASALAHIMPLEMENTASIEVALUASIPARAF

1

2

3

4

5

15-06-2015

Jam 08.30

13-06-2015

Jam 09.00

15 06 2015

Jam 11.00

15 06 -2015

Jam 08.00

15 06 2015

Jam 09.00

Gangguan perfusi jaringan di otak berhubungan dengan berkurangnya suplai O2 ke otak berkurangGangguan peningkatansuhu tubuh hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Resiko terjdinya kejang sehubungandengan peningkatansuhu tubuh

Ganguan personal hyigene berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran

1. Mengobservasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali

-TD : 100/80mmHg

-RR : 28x/mnt

-N : 104x/mnt

-S : 36.8 C

2. Memonitor GCS tiap 6 jam.

- GCS 3

3. Mengatur posisi tidur ekstensi

-Posisi tidur klien ekstensi

4. Kolaborasi pemberian O2lembab

-memakaikan oksigen per nasal kanul

1. Mengobservasi TTV klien

-TD : 100/80mmHg

-RR : 30x/mnt

-N : 130x/mnt

-S : 38.8 C

2. Melakukan kompres hangat pada daerah aksila, leher dan lipatan paha.

3. Mengganti pakaian klien dari bahan katun agar dapat mepercepat penyerapan keringat.

4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat panurun panas (Parasetamol 3 x 1Tablet)

1. melakukan kompres hangat pada daerah aksila, leher dan lipatan paha.

2. Mengobservasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali

3. menganjur kan kepada keluarga agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringat.4. memberikan obat penurunan panas sesuai program dokter

1.memandikan klien dengan cara menyeka klien.

2.melakukan oral hygiene

3.mengganti spre tempat

tidur klien dengan yang bersih.

4. menganjurkan pada ibu klien untuk diseka sore hari

1.mengobservasi TTV klien

-TD : 100/80mmHg

-RR : 27x/mnt

-N : 100x/mnt

-S : 36.5 C

2.berkolaborasi pemberian KN 4B 20 gtt

S: Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar

O:Tanda-tanda vital

-TD : 100/80mmHg

-RR : 27x/mnt

-N : 100x/mnt

-S : 36.5 C

A : masalah teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan.

.

12:15 WIB

S : Ibu klien mengatakan badan klien terasa panas

O : -S : 37, 70 C, Muka terliha tmerah

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

(1, 2, 3, 4)

11:45 WIB

S : Ibu klien cemas apabila klien demam kejang

O: -Wajah ibu klien terlihat bingung.

-Badan klien teraba panas

-TD : 100/80 mmHg

- N : 130 x/menit

- S : 37.70C

- R : 30 x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan.(1, 2, 3, 4)Jam 13 : 00 WIB

S: Ibu klien mengatakan klien sudah diseka

O:-Badan klien terlihat bersih

-Kuku klien terlihat bersih dan pendek

-Klien terlihat nyaman

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan dan dilanjutkan oleh keluarga

Jam 18: 00 WIB

S: Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar

O:Tanda-tanda vital

-TD : 100/80mmHg

-RR : 27x/mnt

-N : 100x/mnt

-S : 36.5 C

A : masalah teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan.

CATATAN PERKEMBANGAN

NOTANGGALDXEVALUASIPARAF

1

216 Juni 2015

Jam 12.30

16 Juni 2015

Jam 13.101

2S : Ibu lien mengatakan klien belum juga sadar

O : GCS 8

Kesadaran somnolen

TD : 100/80 mmHg

N : 104 x /mnt

Suhu : 36,7 0 C

RR : 33 x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-4

I :

Observasitanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali

Monitor GCS tiap 6 jam.

Aturposisitidurekstensi

Kolaborasipemberian O2lembabE : Masalahbelumteratasi

S : Ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tidak stabil

O :

Suhu jam 08.30 36,8 oC

Suhu jam 10.00 38,8 oC

A : Masalahbelumteratasi

P : Intervensidilanjutkan

I :

Observasi tanda-tanda vital / 2 jam

Lakukan kompres hangat diketiak, leher dan lipatan paha

Anjurkan kepada keluarga klien agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringa .(dari kain katun).

4. Kolaborasidalampemberianterapi anti piuretik (Parasetamoldosis yang diberikan 3x1 Tablet)E : Masalah belum teratasi

3

4

16 Juni 2015

Jam 12.50

16 Juni 2015

Jam 15.00

3

4

S : Ibuklienmengatakantubuhklienmasihterabapanasdantidakstabil

O :

Suhu jam 08.30 36,8 oC

Suhu jam 10.00 38,8 oC

A : Masalahbelumteratasi

P : Lanjutkanintervensi

I :

Berikankompreshangatpadadaeraketiak, leher, danlipatanpaha

Observasitandatanda vital tiap 2 jam

Berikanpakaian yang dapatmenyerapkeringatsepertipakaiandaribahankatun

Kolaborasidengandoktertentangpemberianobat anti kejang.E : Masalahbelumteratasi

S : Ibuklienmengatakanklientampakbersih

O :

Badanklienterlihatbersih

Mulutklienterlihatbersih

Klienterlihatnyaman

A : Masalahteratasi

P : Hentikanintervensi

516 Juni 2015

Jam 16.005S : Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar

O :

TD : 100/80 mmHg

RR : 27 x/mnt

Nadi : 100x/mnt

Suhu : 36,50C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

I :

Observasi tanda-tanda vital (TD, R, S, N) setiap 2 jam sekali

Kolaborasi pemberian nutrisi cairan dan elektrolit per parenteral

E : Masalah belum teratasi

117 Juni 2015

Jam 09.001S : Ibu lien mengatakan klien belum juga sadar

O : GCS 8

Kesdaran somnolen

TD : 100/80 mmHg

N : 104 x /mnt

Suhu : 36,7 0 C

RR : 33 x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-4

I :

Observasi tanda-tanda vital (TD, N, S, R) setiap 2 jam sekali

Monitor GCS tiap 6 jam.

Atur posisi tidur ekstensi

Kolaborasi pemberian O2 lembabE : Masalah belum teratasi

2

317 Juni 2015

Jam 11.00

17 Juni 2015

Jam 13.002

3S : Ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya tidak stabil

O :

Suhu jam 08.30 36,8 oC

Suhu jam 10.00 38,8 oC

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

I :

Observasi tanda-tanda vital / 2 jam

Lakukan kompres hangat diketiak, leher dan lipatan paha

Anjurkan kepada keluarga klien agar klien memakai pakaian yang dapat menyerap keringa .(dari kain katun).

4. Kolaborasi dalam pemberian terapi anti piuretik (Parasetamol dosis yang diberikan 3x1 Tablet)E : Masalah belum teratasi

S : Ibu klien mengatakan tubuh klien masih teraba panas dan tidak stabil

O :

Suhu jam 08.30 36,8 oC

Suhu jam 10.00 38,8 oC

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

I :

Berikan kompres hangat pada daerah ketiak, leher, dan lipatan paha

Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

Berikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti pakaian dari bahan katun

Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat anti kejang.E : Masalah belum teratasi

417 Juni 2015

Jam 15.005S : Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar

O :

TD : 100/80 mmHg

RR : 27 x/mnt

Nadi : 100x/mnt

Suhu : 36,50C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

I :

Observasi tanda-tanda vital (TD, R, S, N) setiap 2 jam sekali

Kolaborasi pemberian nutrisi cairan dan elektrolit per parenteral

E : Masalah belum teratasi

118 Juni 2015

Jam 09.00S :

O : KLien meninggal

A : Masalah tidak teratasi

P : Hentikan intervensi