catatan perkembangan gerontik

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari / tanggal

Dx keperawatan Implementasi Evaluasi

Rabu 5 Mei 2010

Defisit perawatan diri b.d. penurunan kekuatan ekstremitas inferior dekstra ditandai oleh : Do : kulit klien tampak kotor,

kering Kulit kepala tampak kotor

karena ketombe telinga tampak sedikit

kotor gigi tampak kotor

berwarna kuning dan banyak plak

kuku tampak panjang dan kotor

nilai bartel indek : 80 ( ketergantungan sebagian )

skor komponen gaya berjalan / gerakan : 11 ( resiko jatuh tinggi )

Ds : Klien mengatakan

kepalanya sering merasa gatal

Klien mengatakan kaki kanannya lemah untuk

Jam 09.00 WIB1. Mengkaji kemampuan klien untuk menggunakan

alat bantu, klien menggunakan alat bantu berjalan untuk beraktivitas.

2. Mengkaji personal higyene ( head to toe )3. Mendukung kemandirian dalam melakukan

personal hygene4. Membantu klien membersihkan tubuhnya5. Menganjurkan klien memotong kuku, klien dapat

memotong kuku sendiri

Jam 10.00 WIBS : klien mengatakan badannya terasa segar

setelah mandi Klien mengatakan kepalanya tidak lagi gatal Klien mengatakan kaki kanannya lemah

untuk bergerakO : kulit klien tidak tampak kotor, lembab Kulit kepala tidak lagi begitu tampak kotor Ketombe berkurang telinga bersih gigi masih tetap berwarna kuning dan

banyak plak kuku tampak pendek dan bersih

A : masalah teratasi sebagian, klien melakukan

perawatan diri ( mandi dengan bantuan sebagian dari perawat )

P :Intervensi dilanjutkan :1. Observasi kemampuan klien untuk

menggunakan alat bantu, klien menggunakan alat bantu berjalan untuk beraktivitas.

2. Observasi personal higyene ( head to toe )3. Dukung kemandirian dalam melakukan

personal hygene

bergerak 4. Bantu klien membersihkan tubuhnya

Resti nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, gangguan pengangkutan glukosa akibat diabetes ditandai oleh :Do : Porsi makan klien tidak

dihabiskan ( kurang dari ½ porsi )

Klien tampak lemah Hasil tes glukosa, BSS =

375 mg/dlDs : Klien mengatakan

badannya terasa lemas Klien mengatakan nafsu

makan menurun Klien mengatakan

menderita diabetes sejak 15 tahun yang lalu

Jam. 12.30 WIB1. Menimbang berat badan, BB = 128 kg2. Menentukan program diet dan pola makan klien

dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi jenis karbohidrat kompleks seperti nasi, roti. Klien juga dianjurkan mengkonsumsi sayuran dengan karbohidrat berserat seperti kacang-kacangan, sayuran, buah segar seperti pepaya, kedondong, apel, tomat, salak, semangka dll.Menganjurkan klien untuk m enghindari jenis karbohidrat sederhana seperti es krim, jeli, selai, sirup, minuman ringan, dan permen, langsung masuk ke dalam aliran darah sehingga kadar gula darah langsung melejit. Sedangkan buah-buahan yang terlalu manis seperti sawo, jeruk, nanas, rambutan, durian, nangka, anggur, tidak dianjurkan.

3. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia4. Melakukan pemeriksaan gula darah, BSS = 375

mg/dl

Jam 14.00 WIBS :

Klien mengatakan mengerti jenis makanan yang boleh dikonsumsi dan makanan yang dihindari

Klien mengatakan kepalanya pusing Klien mengatakan tidak lapar

O: Porsi makan klien tidak dihabiskan

( kurang dari ½ porsi ) Klien tampak lemah Tanda hipoglikemi (-) : perubahan tingkat

kesadaran ( - ), kulit lembab/dingin, denyut nadi normal ( N ), peka rangsang ( - ).

A :Masalah belum teratasi, masukan oral menurunP :Intervensi dilanjutkan :1. Timbang berat badan2. Tentukan program diet dan pola makan

klien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.

3. Observasi tanda-tanda hipoglikemia4. Bantu menciptakan lingkungan yang

nyaman untuk makan.

Kamis6 Mei 2010

Defisit perawatan diri b.d. penurunan kekuatan


Jam 10.00 WIBS :

ekstremitas inferior dekstra ditandai oleh : Do : kulit klien tampak kotor. Kulit kepala tampak kotor

karena ketombe gigi tampak kotor




Klien mengatakan kaki kanannya lemah untuk bergerak



personal hygene4. Membantu klien membersihkan tubuhnya

( membantu keramas, membersihkan punggung )

klien mengatakan badannya terasa segar setelah mandi

Klien mengatakan kepalanya tidak lagi gatal Klien mengatakan kaki kanannya lemah

untuk bergerakO : kulit klien tidak tampak kotor, lembab Kulit kepala tidak lagi begitu tampak kotor Ketombe berkurang Gigi masih tetap berwarna kuning dan

banyak plak A : masalah teratasi sebagian, klien melakukan





personal hygene4. Bantu klien membersihkan tubuhnya

Resti nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

Jam. 13.00 WIB Jam 14.00 WIBS :

dengan penurunan masukan oral, gangguan pengangkutan glukosa akibat diabetes ditandai oleh :Do : Porsi makan klien tidak


Klien tampak lemahDs : Klien mengatakan




1. Menimbang berat badan, BB = 128 kg2. Menentukan program diet dan pola makan klien

dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi jenis karbohidrat kompleks seperti nasi, roti. Klien juga dianjurkan mengkonsumsi sayuran dengan karbohidrat berserat seperti kacang-kacangan, sayuran, buah segar seperti pepaya, kedondong, apel, tomat, salak, semangka dll.Menganjurkan klien untuk m enghindari jenis karbohidrat sederhana seperti es krim, jeli, selai, sirup, minuman ringan, dan permen, langsung masuk ke dalam aliran darah sehingga kadar gula darah langsung melejit. Sedangkan buah-buahan yang terlalu manis seperti sawo, jeruk, nanas, rambutan, durian, nangka, anggur, tidak dianjurkan.

3. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia.4. Membantu menciptakan lingkungan yang

nyaman, dengan merapikan tempat tidur dan membersihkan peralatan makan

Klien mengatakan mengerti jenis makanan yang boleh dikonsumsi dan makanan yang dihindari

Klien mengatakan kepalanya pusing Klien mengatakan tidak laparO: Porsi makan klien tidak dihabiskan ( kurang

dari ½ porsi ) Klien tampak lemah Tanda hipoglikemi (-) : perubahan tingkat


A :Masalah belum teratasi, masukan oral menurunP :Intervensi dilanjutkan :1. Timbang berat badan, BB = 128 kg2. Tentukan program diet dan pola makan klien

dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.


nyaman untuk makan.

Jumat7 Mei 2010

Defisit perawatan diri b.d. penurunan kekuatan ekstremitas inferior dekstra ditandai oleh : Do : kulit klien tampak kotor. Kulit kepala tampak kotor

Jam 09.00 WIB1. Mengkaji kemampuan klien untuk



personal hygene



untuk bergerak






4. Membantu klien membersihkan tubuhnya ( membantu keramas, membersihkan punggung )

O : kulit klien tidak tampak kotor, lembab Kulit kepala tidak lagi begitu tampak kotor Ketombe berkurang Gigi masih tetap berwarna kuning dan








dihabiskan ( kurang dari

Jam. 13.00 WIB1. Menimbang berat badan, BB = 128 kg2. Menentukan program diet dan pola makan


3. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi jenis karbohidrat kompleks seperti nasi, roti. Klien juga dianjurkan mengkonsumsi sayuran dengan karbohidrat berserat seperti kacang-kacangan, sayuran, buah segar seperti

Jam 14.00 WIBS : Klien mengatakan mengerti jenis makanan

yang boleh dikonsumsi dan makanan yang dihindari


dari ½ porsi )

½ porsi ) Klien tampak lemah





pepaya, kedondong, apel, tomat, salak, semangka dll.

4. Menganjurkan klien untuk m enghindari jenis karbohidrat sederhana seperti es krim, jeli, selai, sirup, minuman ringan, dan permen, langsung masuk ke dalam aliran darah sehingga kadar gula darah langsung melejit. Sedangkan buah-buahan yang terlalu manis seperti sawo, jeruk, nanas, rambutan, durian, nangka, anggur, tidak dianjurkan.

5. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia.6. Membantu menciptakan lingkungan yang

nyaman, dengan merapikan tempat tidur dan membersihkan peralatan makan

Klien tampak lemah Tanda hipoglikemi (-) : perubahan tingkat


A :Masalah belum teratasi, masukan oral menurunP :Intervensi dilanjutkan :1. Timbang berat badan, BB = 128 kg2. Tentukan program diet dan pola makan



nyaman untuk makan.

Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan muskuloskeletal, ditandai oleh:DO: Klien tampak lemah Kekuatan kaki kanan

lemah Kaki kanan tampak

kaku Klien tampak hanya

berbaring di tempat tidur

DS:

Jam 10.00 WIB1. Mengkaji keamanan penggunaan alat-alat

bantu, tongkat masih kuat, alat bantu jalan masih kokoh.

2. Membantu dalam memindahkan dan bergerak3. Membantu klien melakukan latihan ROM

Jam 11.00 WIBS: Klien mengatakan kakinya masih sakit jika

digerakkan Klien mengatakan badannya masih lemah Klien mengatakan kakinya masih kaku

O: Klien berpartisipasi dalam melakukan

latihan ROM Klien masih tampak lemah Kekuatan kaki kanan lemah Kaki kanan masih kaku Klien tampak hanya berbaring di tempat

tidur

Klien mengatakan kakinya sakit jika digerakkan

Klien mengatakan badannya lemah

Klien mengatakan kakinya kaku

A: Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan

1. Kaji keamanan penggunaan alat-alat bantu, tongkat masih kuat, alat bantu jalan masih kokoh.

2. Bantu dalam memindahkan dan bergerak3. Bantu klien melakukan latihan ROM

Sabtu 8 Mei 2010

Defisit perawatan diri b.d. penurunan kekuatan ekstremitas inferior dekstra ditandai oleh : Do : kulit klien tampak kotor wajah klien berminyak rambut klien tampak

berantakan gigi tampak kuning dan

banyak plak klien sering menggaruk-

garuk kepala

Ds : Klien mengatakan kulit

kepalanya masih gatal Klien mengatakan mandi

hanya 1x sehari Klien mengatakan kaki

kanannya lemah



2. Mengkaji personal higyene (head to toe)3. Mendukung kemandirian dalam melakukan


(membantu keramas, membersihkan punggung )







menggunakan alat bantu, klien

sehingga masih susah untuk berjalan

menggunakan alat bantu berjalan untuk beraktivitas.









Jam. 13.00 WIB1. Menimbang berat badan, BB = 128 kg2. Menentukan program diet dan pola makan


3. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi jenis karbohidrat kompleks seperti nasi, roti. Klien juga dianjurkan mengkonsumsi sayuran dengan karbohidrat berserat seperti kacang-kacangan, sayuran, buah segar seperti pepaya, kedondong, apel, tomat, salak, semangka dll.


5. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia. Membantu menciptakan lingkungan yang nyaman, dengan merapikan tempat tidur dan


yang boleh dikonsumsi dan makanan yang dihindari






3. Observasi tanda-tanda hipoglikemia

membersihkan peralatan makan 4. Bantu menciptakan lingkungan yang nyaman untuk makan.





DS: Klien mengatakan

kakinya sakit jika digerakkan



Jam 10.00 WIB1. Mengkaji keamanan penggunaan alat-alat bantu,

tongkat masih kuat, alat bantu jalan masih kokoh.

2. Membantu dalam memindahkan dan bergerak3. Membantu klien melakukan latihan ROM





tidurA: Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan1. Kaji keamanan penggunaan alat-alat



Senin11 Mei

Defisit perawatan diri b.d. penurunan kekuatan


Jam 10.00 WIBS :

2010 ekstremitas inferior dekstra ditandai oleh : Do : kulit klien tampak kotor. Kulit kepala tampak kotor







2. Mengkaji personal higyene (head to toe)3. Mendukung kemandirian dalam melakukan



klien mengatakan badannya terasa segar setelah mandi

Klien mengatakan kepalanya tidak lagi gatal Klien mengatakan kaki kanannya lemah








Resti nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, gangguan

Jam. 13.00 WIB1. Menimbang berat badan, BB = 128 kg2. Menentukan program diet dan pola makan klien

dan bandingkan dengan makanan yang dapat


yang boleh dikonsumsi dan makanan yang

pengangkutan glukosa akibat diabetes ditandai oleh :Do : Porsi makan klien tidak






dihabiskan klien.3. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi jenis

karbohidrat kompleks seperti nasi, roti. Klien juga dianjurkan mengkonsumsi sayuran dengan karbohidrat berserat seperti kacang-kacangan, sayuran, buah segar seperti pepaya, kedondong, apel, tomat, salak, semangka dll.


5. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia. Membantu menciptakan lingkungan yang nyaman, dengan merapikan tempat tidur dan membersihkan peralatan makan

6. Mengajarkan dan melatih klien melakukan senam Diabetes Melitus

dihindari Klien mengatakan kepalanya pusing Klien mengatakan tidak laparO: Klien dapat mempraktekan senam DM yang

diajarkan Porsi makan klien tidak dihabiskan ( kurang






nyaman untuk makan.


Jam 10.00 WIB1. Mengobservasi keamanan penggunaan alat-alat


2. Membantu dalam memindahkan dan bergerak3. Mengingatkan klien melakukan latihan ROM












tidurA: Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan1. Kaji keamanan penggunaan alat-alat



Gangguan pola tidur b.d stres psikologis ditandai oleh:DO :

Klien tampak lesu TD 160/90 mmHg

DS : Klien mengatakan

semalam susah tidur Klien mengatakan

tidak merasa segar

Jam 11.00 WIB1. Membantu merapikan tempat tidur dan

kamar2. Mengidentifikasi penyebab kesulitan tidur3. Menginstruksikan tindakan relaksasi

Mengajarkan teknik guide imagering Mengajarkan teknik napas dalam

dengan menarik napas lewat hidung, tahan beberapa detik, hembuskan perlahan lewat mulut sambil mengucapkan ishtigfar

4. Mengajarkan posisi yang nyaman saat tidur

Jam 13.00 WIBS :

Klien mengatakan penyebab sulit tidur karena stress dan banyak pikiran

Klien mengatakan akan menggunakan posisi yang nyaman saat tidur

Klien mengatakan mengerti teknik relaksasi sebelum tidur

O : Klien dapat mempraktekkan teknik

napas dalam

5. Menganjurkan klien untuk tidak memikirkan hal-hal yang memberatkan pikirannya.

Bersama perawat klien merapikan tempat tidur agar nyaman untuk tidur

A : Masalah teratasi sebagian, klien dapat mengidentifikasi penyebab gangguan tidur dan klien mengerti tentang cara mengatasi kesulitan tidur yang telah diajarkanP:Intervensi dilanjutkan1. Bantu merapikan tempat tidur dan kamar2. Identifikasi penyebab kesulitan tidur3. Instruksikan tindakan relaksasi4. Ajarkan posisi yang nyaman saat tidur5. Anjurkan klien untuk tidak memikirkan hal-

hal yang memberatkan pikirannya.

Selasa12 Mei 2010

Defisit perawatan diri b.d. penurunan kekuatan ekstremitas inferior dekstra ditandai oleh : Do : kulit klien tampak kotor. Kulit kepala tampak kotor



Ds :

Jam 09.00 WIB1. Mengobservasi kemampuan klien untuk


2. Mengobservasi personal higyene (head to toe)3. Mendukung kemandirian dalam melakukan



Jam 10.00 WIBS:

Klien mengatakan setiap selesai mandi badan terasa bersih dan nyaman

Klien mengatakan rasa gatal pada kepala dan badannya berkurang

Klien mengatakan kaki kanan masih lemah untuk bergerak.

O: Klien kelihatan lebih segar Kulit klien bersih dan tidak kotor Bau badan klien berkurang

Klien mengatakan kepalanya masih terasa gatal


A:Masalah teratasi sebagian, klien melakukan perawatan diri secara teratur (dengan bantuan sebagian dari perawat)P:Intervensi dilanjutkan :1. Observasi kemampuan klien untuk








Jam. 13.00 WIB1. Menimbang berat badan, BB = 128 kg2. Mengingatkan kembali tentang program diet dan

pola makan klien 3. Mengingatkan untuk mengkonsumsi jenis

karbohidrat kompleks seperti nasi, roti. Klien juga dianjurkan mengkonsumsi sayuran dengan karbohidrat berserat seperti kacang-kacangan, sayuran, buah segar seperti pepaya, kedondong, apel, tomat, salak, semangka dll.

4. Mengingatkan klien untuk menghindari jenis karbohidrat sederhana seperti es krim, jeli, selai, sirup, minuman ringan, dan permen, langsung masuk ke dalam aliran darah sehingga kadar gula darah langsung melejit. Sedangkan buah-buahan yang terlalu manis seperti sawo, jeruk,

Jam 14.00 WIBS: Klien mengatakan akan terus mengingat

jenis makanan yang boleh dikonsumsi dan menghindari makanan yang tidak boleh dikonsumsi

Klien mengatakan sering tidak nafsu makan Klien mengatakan hanya menghabiskan 2

sendok makanO: Porsi makan klien tidak dihabiskan Klien tampak lemah dan lesu Tanda hipoglikemi (-) : perubahan tingkat


makan menurun Klien mengeluh sering

merasa mual

nanas, rambutan, durian, nangka, anggur, tidak dianjurkan.

5. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia. Membantu menciptakan lingkungan yang nyaman, dengan merapikan tempat tidur dan membersihkan peralatan makan

A :Masalah belum teratasi, masukan oral menurunP :Intervensi dilanjutkan :1. Timbang berat badan2. Ingatkan kembali program diet dan pola

makan klien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.


nyaman untuk makan.

Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan muskuloskeletal, ditandai oleh:DO: Klien tampak lemah Kaki kanan klien

tampak lemah dan kaku Klien tampak hanya





Klien mengatakan

Jam 10.00 WIB1. Mengobservasi keamanan penggunaan alat-alat


2. Membantu dalam memindahkan dan bergerak3. Mengingatkan klien untuk terus melakukan

latihan ROM

Jam 13.00 WIBS: Klien mengatakan kakinya masih lemah

dan kaku Klien mengatakan susah untuk

menyeimbangkan tubuhny ketika berjalan


latihan ROM Kekuatan kaki kanan lemah dan kaku Klien tampak hanya berbaring di tempat

tidurA: Masalah belum teratasiP:Intervensi dilanjutkan1. Observasi keamanan penggunaan alat-

kakinya kaku alat bantu, tongkat masih kuat, alat bantu jalan masih kokoh.


Gangguan pola tidur b.d stres psikologis ditandai oleh:DO :

Klien tampak lesu TD 130/90 mmHg

DS : Klien mengatakan

semalam susah tidur Klien mengatakan

tidak merasa segar

Jam 11.00 WIB1. Membantu merapikan tempat tidur dan kamar2. Menganjurkan tindakan relaksasi

Mengajarkan teknik guide imagenering Mengajarkan teknik napas dalam dengan

menarik napas lewat hidung, tahan beberapa detik, hembuskan perlahan lewat mulut sambil mengucapkan ishtigfar

3. Mengingatkan kembali klien untuk memilih posisi yang nyaman saat tidur

4. Menganjurkan klien untuk tidak memikirkan hal-hal yang memberatkan pikirannya.

Jam 14.00S:

Klien mengatakan semalam bisa tidur nyenyak

Klien mengatakan semalam sebelum tidur membayangkan masa-masa indah berpacaran saat dulu

O : Klien tampak lebih segar TD 130/90 mmHg Bersama perawat klien merapikan

tempat tidur agar nyaman untuk tidur

A : Masalah teratasi, klien dapat tidur nyenyak semalamP:Intervensi dihentikan

catatan perkembangan gerontik

Documents