intervensi cor

32
1.2. Intervensi No . Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional 1. 1. Gangguan pertukaran gas b.d. hipoksemia secarareversi ble/ menetap, refraktori dan kebocoran interstisial pulmonal/alve olar pada Setelah perawatan 3 x 24 jam diharapkan tingkat oksigen yang adekuat untuk keperluan tubuh dapatdipertahankan. Kriteria hasil: a. Klien tidak mengalami sesak napas. b. Tanda-tanda vital dalam batas normal c.Tidak ada tanda- MANDIRI 1. Pantau frekuensi, kedalaman pernapasan.Catat penggunaanotot aksesori, nafas bibir, tidak mampuan bicara/ berbincang. 2. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas. Dorong MANDIRI 1. Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan/ atau kronisnya proses penyakit. 2. Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan

Upload: rositaadl

Post on 15-Apr-2017

171 views

Category:

Healthcare


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Intervensi cor

1.2. Intervensi

No

.

Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. 1. Gangguan

pertukaran gas b.d.

hipoksemia

secarareversible/

menetap, refraktori

dan kebocoran

interstisial

pulmonal/alveolar

pada status cedera

kapiler paru.

Setelah perawatan 3 x 24 jam

diharapkan tingkat oksigen yang

adekuat untuk keperluan tubuh

dapatdipertahankan.

Kriteria hasil:

a. Klien tidak mengalami sesak

napas.

b. Tanda-tanda vital dalam

batas normal

c. Tidak ada tanda-tanda

sianosis.

d. PaO2dan PaCO2 dalam batas

normal (PaO2: 80-

100mmHg, PaCO2: 35-45

mmHg)

MANDIRI

1. Pantau frekuensi, kedalaman

pernapasan.Catat penggunaanotot

aksesori, nafas bibir, tidak

mampuan bicara/ berbincang.

2. Tinggikan kepala tempat tidur,

bantu pasien untuk memilih

posisi yang mudah untuk

bernapas. Dorong nafas perlahan

atau nafas bibir sesuai kebutuhan

atau toleransi individu.

3. Awasi secara rutin kulit dan

warna membrane mukosa.

4. Dorong mengeluarkan sputum;

penghisapan bila diindikasikan.

MANDIRI

1. Berguna dalam evaluasi

derajat distress pernapasan

dan/ atau kronisnya proses

penyakit.

2. Pengiriman oksigen dapat

diperbaiki dengan posisi

duduk tinggi dan latihan nafas

untuk menurunkan kolaps

jalan nafas,dispnea dan kerja

nafas.

3. Sianosis mungkin perifer

(terlihatpada kuku) atau

sentral (terlihat sekitar bibir/

atau daun telinga). Keabu-

Page 2: Intervensi cor

e. Saturasi O2 dalam rentang

normal (SaO2>90%)

Kental, tebal

5. Auskultasi bunyi nafas, catat area

penurunan aliran udara dan/ atau

bunyi tambahan.

6. Palpasi fremitus.

7. Awasi tingkat kesadaran/ status

mental. Selidiki adanya

perubahan.

8. Awasi tanda vital dan irama

jantung

9. Berikan oksigen tambahan yang

sesuai dengan indikasi hasil GDA

dan toleransi pasien

abuan dan diagnosis sentral

mengindikasikan beratnya

hipoksemia.

4. Kental, tebal, dan banyaknya

sekresi adalah sumber utama

gangguan pertukaran gas pada

jalan nafas kecil. Penghisapan

dibutuhkan bila batuk tidak

efektif.

5. Bunyi nafas mugkin redup

karenaaliran udara atau area

konsolidasi. Adanya mengi

mengindikasikan secret. Krekel

basah menyebar menunjukkan

cairan pada intertisial/

dekompensasi jantung.

6. Penurunan getaran fibrasi

didugaada pengumpulan

cairan atau udara terjebak.

Page 3: Intervensi cor

7. Gelisah dan ansietas adalah

manifestasi umum pada

hypoxia,GDA memburuk

disertai bingung/somnolen

menunjukkan disfungsi

sersbral yang berhubungan

dengan hipoksemia.

8. Tachycardia, disritmia, dan

perubahan tekanan darah

dapat menunjukkan efek

hipoksemia sistemik pada

fungsi jantung.

9. Dapat memperbaiki/mencegah

memburuknya hypoxia.

Catatan: emfisema kronis,

mengatur pernapasan pasien

ditentukan oleh kadar CO2 dan

mungkin dikeluarkan dengan

peningkatan PaO2 berlebihan

Page 4: Intervensi cor

2. Ketidakefektifan pola

napas b.d. sempitnya

lapangrespirasi dan

penekanan toraks.

Setelah dilakukan perawatan

3x24 jam, dapat memperbaiki

atau mempertahankan pola

pernapasan normal dan pasien

mencapai fungsi paru-paru yang

maksimal.

Kriteria hasil :

a. Pasien menunjukkan

frekuensi pernapasan yang

efektif.

b. Pasien bebas dari dispnea,

sianosis, atau tanda-tanda

lain distresspernapasan

c. Sratus respirasi:

ventilasi;pergerakan udara

ke dalam dan keluar paru

d. Status tanda vital; TTV

dalam rentang normal

MANDIRI

1. Berikan posisi fowler atau

semifowler

2. Ajarkan teknik napas dalamdan

atau pernapasan bibir

ataupernapasan diafragmatik

abdomen bila diindikasikan

3. Obserfasi TTV (RR ataufrekuensi

permenit)

KOLABORASI

4. Berikan oksigen tambahan yang

dilembabkan jika diperlukan.

5. Pantau hasil analisa gas darah atau

oksimetri nadi

MANDIRI

1. Memaksimalkan ekspansi

paru,menurunkan kerja

pernapasan, dan menurunkan

resiko aspirasi

2. Membantu meningkatkan

difusigas dan ekspansi jalan

napas kecil,memberika pasien

beberapakontrol terhadap

pernapasan,membantu

menurunkan ansietas.

3. Mengetahui keadekuatan

frekuensipernapasan dan

keefektifan jalan napas

KOLABORASI

4. mungkin dibutuhkan selama

periode distres pernapasan atau

Page 5: Intervensi cor

e. Menunjukkan tidak

terganggunya status

pernafasan yang dibuktikan

oleh indikator sebagai

berikut :

1 = gangguan ekstrerm

2 = berat

3 = sedang

4 = ringan

5= tidak ada gangguan

f. Menunjukkan pernafasan

optimal pada saat terpasang

ventilator mekanik

g. Mempunyai kecepatan dan

irama nafas normal

h. Mempunyai paru dalam

batas normal

adanya tanda-tanda hipoksia

5. memantau kefektifan pola

napas/terapi

3. Ketidakseimbangan setelah diberikan asuhan MANDIRI MANDIRI

Page 6: Intervensi cor

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d.

anoreksia.

keperawatan selama 2x24jam,

diharapkan nafsu makan

membaik.

Kriteria hasil :

a. Gizi untuk kebutuhan

metabolik terpenuhi

b. Massa tubuh dan berat badan

klien berada dalam batas

normal

c. Intake nutrisi terpenuhi

1. Pantau pemasukan makanan dan

timbang berat badan setiap hari

2. Catat muntah mengenai jumlah

kejadian atau karakteristik lainnya

3. Berikan atau bantu perawatan mulut

4. Berikan lingkungan yang nyaman

untuk makan contoh bebas dari bau

tidak sedap, tidak terlalu ramai,

udara yang tidak nyaman

5. Berikan informasi tentang menu

pilihan.

KOLABORASI :

1. Konsultasi dengan ahli gizi

2. Berikan makanan dalam porsi kecil

tetapi sering dengan tinggi kalori

dan protein (TKTP).

1. Anoreksia, kelemahan dan

kehilangan pengaturan

metabolisme oleh kortisol

terhadap makanan dapat

mengakibatkan penurunan berat

badan dan dapat terjadi

malnutrisi yang serius.

2. Membantu untuk menentukan

derajat kemampuan pencernaan

atau absorpsi makanan.

3. Mulut yang bersih dapat

meningkatkan nafsu makan.

4. Dapat meningkatkan nafsu

makan dan memperbaiki nafsu

makan.

5. Perencanaan menu yang disukai

pasien dapat menstimulasi

nafsu makan dan meningkatkan

pemasukan makanan.

Page 7: Intervensi cor

KOLABORASI:

1. Menentukan penggunaan/

kebutuhan kalori dengan tepat.

2. Makanan dalam porsi kecil

kalau diberikan akhirnya

jumlahkalori yang dibutuhkan

per hari dapat terpenuhi.

Disamping itu dapat

mengurangi mual dan muntah.

4. Intoleransi aktifitas

b.d . kelemahan fisik

dan keletihan

setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 2x24 jam,

diharapkan tercapainya

keseimbanagn antara suplai dan

demand oksigen.

Kriteria hasil :

a. mentoleransi aktivitas yang

biasa dilakukan dan di

tunjukkan dengan daya tahan,

menunjukkan penghematan

MANDIRI

1. Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktifitas yang mampu dilakukan

klien

2. Beri bantuan untuk melaksanakan

aktifitas sehari-hari

3. Ajarkan klien bagaimana

menghadapi aktifitas menghindari

kelelahan danberikan periode

istirahat tanpa gangguan di antara

MANDIRI

1. Menentukan aktifitas yang

dapat dilakukan pasien yang

disesuaikan tingkat

kelemahannya

2. Menentukan alat bantu apa

yang dibutuhkan

3. Istirahat memungkinkan tubuh

memperbaiki energi yang

digunakan selama aktifitas.

Page 8: Intervensi cor

energi

b. berpartisipasi dalam aktivitas

fisik tanpa disertai

peningkatan RR, nadi dan

tekanan darah

c. mampu berpindah dari satu

tempat ke tempat yang lain

d. mampu melakukan aktifitas

sehari-hari secara mandiri

aktifitas.

KOLABORASI

4. Kolaborasi dengan ahli gizi

mengenai menu makanan pasien

5. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitas

medik untuk merencanakan program

terapi yang sesuai apabila

dibutuhkan

KOLABORASI

4. Dapat menentukan jenis-jenis

makanan yang harus

dikonsumsi untuk

memaksimalkan pembentukan

energi dalam tubuh pasien

5. Apabila respon fisik buruk

akibat kelemahan, maka

dibutuhkan terapi untuk gerak

tubuhnya

5. Perubahan pola

eliminasi urin b.d

oliguria

setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 2x24 jam,

diharapkan pola eliminasi urin

normal dapat dikembalikan.

Kriteria hasil :

a. klien menunjukkan pola

pengeluaran urin yang

normal

MANDIRI

1. Pantau pengeluaran urine, catat

jumlah dan warna saat

dimanadiuresis terjadi.

2. Pantau/ hitung keseimbangan intake

dan output selama 24 jam .

3. Pertahakan duduk atau tirah baring

dengan posisi semifowler selama

MANDIRI

1. Pengeluaran urine mungkin

sedikit dan pekat karena

penurunan perfusi ginjal. Posisi

terlentang membantu diuresis

sehingga pengeluaran urine

dapat ditingkatkan selama

tirah baring.

Page 9: Intervensi cor

b. tidak ada residu urin >100-

200cc

c. intake dan output cairan dalam

rentang normal

d. balance cairan seimbang

e. klien menunjukkan

pengetahuan yang adekuat

tentang eliminasi urin.

fase akut.

4. Pantau TD dan CVP (bila ada)

5. Kaji bising usus. Catat

keluhananoreksia, mual,

distensiabdomen dan konstipasi.

KOLABORASI

6. Konsul dengan ahli diet.

2. Terapi diuretic dapat

disebabkanoleh kehilangan

cairan tiba-tiba/berlebihan

(hipovolemia) meskipun edema/

asites masih ada.

3. Posisi tersebut meningkatkan

filtrasi ginjal dan menurunkan

produksi ADH sehingga

meningkatkan dieresis.

4. Hipertensi dan peningkatan

CVP menunjukkan kelebihan

cairan dandapat menunjukkan

terjadinya peningkatan

kongesti paru, gagal jantung.

5. Kongesti visceral (terjadi pada

GJK lanjut) dapat

mengganggu fungsi gaster/

intestinal.

Page 10: Intervensi cor

KOLABORASI

6. Perlu memberikan diet yang

dapat diterima klien yang

memenuhi kebutuhan kalori

dalam pembatasan natrium

IMPLEMENTASI

NoTanggal Diagnosa Implementasi

TTD

1. Sabtu, 27

Maret 2016

Gangguan

pertukaran gas b.d.

hipoksemia

secarareversible/

menetap, refraktori

dan kebocoran

interstisial

1. Memantau frekuensi,

kedalaman pernapasan.Catat

penggunaanotot aksesori,

nafas bibir, tidak mampuan

bicara/ berbincang.

2. Meninnggikan kepala tempat

tidur, bantu pasien untuk

Neneng

Page 11: Intervensi cor

pulmonal/alveolar

pada status cedera

kapiler paru.

memilih posisi yang mudah

untuk bernapas. Dorong

nafas perlahan atau nafas

bibir sesuai kebutuhan atau

toleransi individu.

3. Mengawasi secara rutin

kulit dan warna membrane

mukosa.

4. Mendorong mengeluarkan

sputum; penghisapan bila

diindikasikan. Kental, tebal

5. Mengauskultasi bunyi

nafas, catat area penurunan

aliran udara dan/ atau bunyi

tambahan.

6. Melakukan palpasi fremitus.

7. Mengawasi tingkat

kesadaran/ status mental.

Selidiki adanya perubahan.

Page 12: Intervensi cor

8. Mengawasi tanda vital dan

irama jantung

9. Memberikan oksigen

tambahan yang sesuai

dengan indikasi hasil GDA

dan toleransi pasien

2 Sabtu, 27

Maret 2016

Ketidakefektifan

pola napas b.d.

sempitnya

lapangrespirasi dan

penekanan toraks.

1. Memberikan posisi fowler

atau semifowler

2. Mengajarkan teknik napas

dalamdan atau pernapasan

bibir ataupernapasan

diafragmatik abdomen bila

diindikasikan

3. Mengobserfasi TTV (RR

ataufrekuensi permenit)

4. Memberikan oksigen

tambahan yang dilembabkan

jika diperlukan.

5. Memantau hasil analisa gas

Neneng

Page 13: Intervensi cor

darah atau oksimetri nadi

3 Sabtu, 27

Maret 2016

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

b.d. anoreksia.

1. Memantau pemasukan

makanan dan timbang berat

badan setiap hari

2. Mencatat muntah mengenai

jumlah kejadian atau

karakteristik lainnya

3. Memberikan atau bantu

perawatan mulut

4. Memberikan lingkungan

yang nyaman untuk makan

contoh bebas dari bau tidak

sedap, tidak terlalu ramai,

udara yang tidak nyaman

5. Memberikan informasi

tentang menu pilihan.

6. Mengkonsultasi dengan ahli

gizi

3. Memberikan makanan dalam

Neneng

Page 14: Intervensi cor

porsi kecil tetapi sering

dengan tinggi kalori dan

protein (TKTP)

4 Sabtu, 27

Maret 2016

Intoleransi aktifitas

b.d . kelemahan

fisik dan keletihan

1. Membantu klien untuk

mengidentifikasi aktifitas

yang mampu dilakukan klien

2. Memberi bantuan untuk

melaksanakan aktifitas

sehari-hari

3. Mengajarkan klien

bagaimana menghadapi

aktifitas menghindari

kelelahan danberikan

periode istirahat tanpa

gangguan di antara aktifitas.

4. Berkolaborasi dengan ahli

gizi mengenai menu

makanan pasien

5. Berkolaborasi dengan tenaga

Neneng

Page 15: Intervensi cor

rehabilitas medik untuk

merencanakan program terapi

yang sesuai apabila

dibutuhkan

5. Sabtu, 27

Maret 2016

Perubahan pola

eliminasi urin b.d

oliguria

1. Memantau pengeluaran

urine, catat jumlah dan

warna saat dimanadiuresis

terjadi.

2. Memantau/ hitung

keseimbangan intake dan

output selama 24 jam .

7. Mempertahakan duduk atau

tirah baring dengan posisi

semifowler selama fase akut.

8. Memantau TD dan CVP (bila

ada)

9. Mengkaji bising usus. Catat

keluhananoreksia, mual,

distensiabdomen dan

Neneng

Page 16: Intervensi cor

konstipasi.

10. Konsul dengan ahli diet.

EVALUASI

No Dx Hari/Tanggal/Pukul Evaluasi TTD

1 Selasa, 29 Maret

2016

16.00 WIB

S : Klien mengatakan tidak lagi

sesak napas

O : PaO2 dan PaCO2dalam batas

normal (PaO2 :80-100mmHg,

PaCO2: 35-45 mmHg)

A : masalah teratasi

P : terminasi tindakan

Neneng

2. Selasa, 29 Maret S : Pasien mengatakan bahwa Neneng

Page 17: Intervensi cor

2016

16.00 WIB

sudah dapat bernafas normal

dan tidak sesak nafas lagi

O : RR pasien dalam batas

normal

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi dan

pasien pulang

3. Selasa, 29 Maret

2016

16.00 WIB

S :

- Klien mengatakan sudah

tidak mual dan muntah,

- Klien mengatakan nafsu

makan sudah kembali,

- Klien mengatakan sedikit

lemas

O:

- Klien tampak sedikit lemas,

- Klien menghabiskan

Neneng

Page 18: Intervensi cor

makanannya,

- IMT dan BB normal

- TTV normal

A : Masalah teratasi

P : Hentikan Intervensi

4. Selasa, 29 Maret

2016

16.00 WIB

S : pasien mengatakan dapat

merasa lemas saat beraktivitas

O : pasien melakukan aktivitas

tanpa alat bantu

A : masalah teratasi

P : terminasi tindakan

Neneng

5. Selasa, 29 Maret

2016

16.00 WIB

S : pasien mengatakan tidak

mengalami kesulitan saat

buang air kecil

O : intake dan output cairan

dalam rentang normal

Neneng

Page 19: Intervensi cor

A : masalah teratasi

P : terminasi tindakan

DAFTAR PUSTAKA

Boughman, Diane C & Hackley, Joann C. 2000. Buku Saku Keperawatan Medical Bedah. Jakarta: EGC

Hisyam. 2012. Tatalaksana Penyakit Respirasi dan Kritis Paru, Jilid 1. Bandung: PERPARI

Nanda. 2009. Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifika. EGC: Jakarta

Smeltzer, suzanna. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Egc: Jakarta.

Wilkinson, Judith. M.2002.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria NOC .EGC:Jakarta